· Фамилия, инициалы
· Пол
· Возраст
· Дата
· Время
| . Самочувствие хорошее | 3 2 1 0 1 2 3 | Самочувствие плохое |
| 2. Чувствую себя сильным | 3 2 1 0 1 2 3 | Чувствую себя слабым |
| 3. Пассивный | 3 2 1 0 1 2 3 | Активный |
| 4. Малоподвижный | 3 2 1 0 1 2 3 | Подвижный |
| 5. Веселый | 3 2 1 0 1 2 3 | Грустный |
| 6. Хорошее настроение | 3 2 1 0 1 2 3 | Плохое настроение |
| 7. Работоспособный | 3 2 1 0 1 2 3 | Разбитый |
| 8. Полный сил | 3 2 1 0 1 2 3 | Обессиленный |
| 9. Медлительный | 3 2 1 0 1 2 3 | Быстрый |
| 10. Бездеятельный | 3 2 1 0 1 2 3 | Деятельный |
| 11. Счастливый | 3 2 1 0 1 2 3 | Несчастный |
| 12. Жизнерадостный | 3 2 1 0 1 2 3 | Мрачный |
| 13.Напряженный | 3 2 1 0 1 2 3 | Расслабленный |
| 14. Здоровый | 3 2 1 0 1 2 3 | Больной |
| 15. Безучастный | 3 2 1 0 1 2 3 | Увлеченный |
| 16. Равнодушный | 3 2 1 0 1 2 3 | Взволнованный |
| 17. Восторженный | 3 2 1 0 1 2 3 | Унылый |
| 18. Радостный | 3 2 1 0 1 2 3 | Печальный |
| 19. Отдохнувший | 3 2 1 0 1 2 3 | Усталый |
| 20. Свежий | 3 2 1 0 1 2 3 | Изнуренный |
| 21. Сонливый | 3 2 1 0 1 2 3 | Возбужденный |
| 22. Желание отдохнуть | 3 2 1 0 1 2 3 | Желание работать |
| 23. Спокойный | 3 2 1 0 1 2 3 | Озабоченный |
| 24. Оптимистичный | 3 2 1 0 1 2 3 | Пессимистичный |
| 25. Выносливый | 3 2 1 0 1 2 3 | Утомляемый |
| 26. Бодрый | 3 2 1 0 1 2 3 | Вялый |
| 27. Соображать трудно | 3 2 1 0 1 2 3 | Соображать легко |
| 28. Рассеянный | 3 2 1 0 1 2 3 | Внимательный |
| 29. Полный надежд | 3 2 1 0 1 2 3 | Разочарованный |
| 30. Довольный | 3 2 1 0 1 2 3 | Недовольный |