Патопсихология

Патопсихология (от греч. pathos — страдание, болезнь) — ветвь клинической психологии, изучающая закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развивающихся областей психологии. Основателем отечественной патопсихологии явилась Зейгарник — ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога.

Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Ее научная и практическая деятельность была продолжена учениками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спиваковской, Николаевой, Тхостовым, Братусь.

Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. Хотя патопсихология большее применение получила в психиатрической клинике в настоящее время ее методические приемы используются не только в психатрии. Учет сдвигов в психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, личностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирургических клиниках и др. областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых специальностей и специализаций, так как профессиональное общение психолога с людьми не исключает встречу с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в особенности ряда ее областей проблема как вопрос о норме, т. е. нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, где под нормой понимается «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получают развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» — это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом дефицитарность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например синдромоообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности про явлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (т. е. структура) сам их психических процессов.

Из ряда психопатологических синдромов важное значение в клинике (Блейхер, Крук) имеют следующие:

— шизофренический, или диссоциативный (F20—F29 по МКБ–10) симптомокомплекс — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.,) изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

— психопатический (личностно-аномальный) (F60—F69 по МКБ–10) симптомокомплекс — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимното типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43 по МКБ–10);

— органические (экзо- и эндогенный) (F00—F09 по МКБ–10) симптомокомплексы — складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления, неустойчивости эмоций, снижения критических способностей (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз (I67.2 по МКБ–10), последствия черепно-мозговых травм (F06 по МКБ–10), токсикомании (F13—F19 по МКБ–10) и другие болезни, а также «эндогенно-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40 по МКБ–10), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31 по МКБ–10);

— олигофренический симптмокомплекс (F70—79 по МКБ–10) — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23 по МКБ–10).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее проблематику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии, психологического знания в целом.

Особенности и задачи патопсихологического исследования.Патопсихологический эксперимент представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций. Таким образом психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения больного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывается необходимость проверки наличия связи между независимой переменной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменой. При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при котором экспериментатор воздействует на независимую переменную и фиксирует полученные результаты, и эксперимент, при котором изменения происходят вне связи с деятельностью экспериментатора (например, наблюдение за нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях. Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серьезные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.

В большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие того и другого элементов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Рубинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной; 2) наиболее часто применяемый — варьирование деятельности больного; 3) изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармакологических препаратов. Следует иметь ввиду подобное разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте. Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации исследования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики,

— оценке структуры и степени нервно-психических расстройств,

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения,

— исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза,

— оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии,

— экспертной работе,

— психокоррекционной работе.

Участие патопсихолога в решении задач дифференциальной диагностики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных патопсихологического исследования приобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении (F21 по МКБ–10) от неврозов (F40—F48), психопатии (F60—F69), патологических развитий личности (F60—F69) и органических заболеваний головного мозга (F00—F09, при распознавании стертых или «маскированных» депрессий (F38), диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль для квалификации состояния больного (при различных видах экспертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, при профориентации и при проведении психокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач патопсихолог с помощью психологических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

В зависимости от целей исследования подход к проведению эксперимента может меняться и соответственно будет сужаться или расширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчеркнуть, что исследование структуры и степени нарушений должно быть всеобъемлющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные стороны в структуре целостной личности, рассматриваемой в конкретной жизненной ситуации.

Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростковых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического разви­тия и его аномалий — степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно свя­зан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно-приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Таким образом, патопсихологическое исследование не только способствует лучшему пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего здесь имеют дело с двумя вопросами: о причи­нах неуспеваемости и при отставании психического развития (F84.9 по МКБ–10) — о его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков, — с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием олигофрении (F70—F79 по МКБ–10), так и с другими причинами: педагогической запущенностью, последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихолог может квалифицированно оценить не только степень и характер задержки умственного развития, но исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообразности обучения в санаторной школе или необходимости направления ребенка во вспомогательную школу или специализированное учреждение. Такое исследование может также помочь обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития процессуальное, психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Исследование личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза. Получение данных для функционального диагноза, играющего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия патопсихолога и придающих психологическому обследованию специфическую направленность. Функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его взаимосвязи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств. Наряду с нозологическим, синдромальным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговременный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В структуре функционального диагноза выделяются три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеризующий личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения) и социальный (отражающий реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбидного опыта). Психологический эксперимент строится по принципу моделирования определенной предметной деятельности. При установлении функционального диагноза он ориентируется на выявление прежде всего тех особенностей психики больного, психических процессов и свойств личности, которые имеют особое значение для социальной и профессиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения структуру и степень нервно-психических расстройств, патопсихолог способствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении же психологического и социального аспектов патопсихологу должна принадлежать ведущая роль.

Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности лечения. Применение психологических методов для учета динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (при малосимптомных вариантах заболевания или диссимуляции болезненных переживаний), либо при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить обнаружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Выявление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемости, психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, установка на определенный вид лечения и т. д.) в соответствующих случаях позволяет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых случаях такого рода перемены, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной определенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии. Во всех случаях обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методик, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для учета эффективности терапии. Речь идет об исследовании отношения больного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуальная в тех случаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной и психосоциальным воздействиям терапии, и оно для врача неясно. Получение таких сведений тем более необходимо при выписке больного с назначением так называемой поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Информация, предоставленная психологом может помочь врачу определить наиболее адекватную тактику в этих вопросах.

Участие в экспертной работе. Психологическое обследование является важным элементом экспертиз (медико-педагогической, врачебно-трудовой, военно-врачебной и судебно-психиатрической и др.), в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам.

Участие клинического психолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе. Реабилитация больных, понимаемая как широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимосвязано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального статуса больных, требует деятельного участия патопсихолога и предоставляет наиболее широкие возможности проявления им своих профессиональных знаний и навыков. Важной формой организации этой работы является реабилитационная бригада, в которой руководящая роль врача реализуется при равноправном участии различных других специалистов в сотрудничестве с ним. Врач и патопсихолог, сотрудничая в реабилитационной бригаде со специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в ее работу не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под различным углом зрения, с позиций специальностей, взаимно дополняя друг друга.

При этом врач отражает, в том числе и с учетом данных психологического исследования, клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психолог больше сосредоточивается на личностном (и межличностном) подходе к больным и к отношениям в терапевтическом коллективе при проведении восстановительного лечения. Выполняя самостоятельнее функции, патопсихолог должен обеспечивать также соответствующей информацией других членов реабилитационной бригады, оценивать со своих профессиональных позиций поступающую от них информацию и использовать ее для повышения эффективности согласованной работы бригады.

В свете сказанного задачи психолога в работе по реабилитации психически больных в основном можно свести к следующему:

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, получение данных для функционального диагноза и динамическая коррекция их с учетом задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах их динамики в процессе психопедагогической и социотерапевтической работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношение больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации терапевтической среды.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтической среды в психиатрических учреждениях, так и на способы и возможности реабилитации лиц, перенесших психические заболевания, и совместное с психиатрами проведение мер, способствующих изменению влияний среды в нужном направлении.

5. Непосредственное участие в проведении лечебно-приспосо-бительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы. (См. главу 17 и др.).

Методы патопсихологического исследования в клинике. Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляются задание или ряд заданий, специально подобранных и имеющих прицельную направленность, а процесс и результаты их выполнения, рассматриваемые с учетом отношения испытуемого к исследованию, его реакций, комментариев, словесного отчета и т. п., используются для заключений о тех или иных характеристиках его психической деятельности.

Такое исследование служит инструментом более тонкого психопатологического анализа, способствующего обнаружению на­рушений или уточнению их структуры. Оно позволяет также получить диагностически значимую информацию за счет экспериментальных данных, лежащих вне плоскости психопатологического анализа.

Наконец, оно должно дать представление о ненарушенных сторонах психической деятельности, свойствах личности и системе ее отношений.

Применяемые для этого методы можно разделить на стандар­тизованные и нестандартизованные.

Нестандартизованные методы не унифицированы, отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии и программируются индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных нарушений психической деятельности и могут избирательно применяться для исследования тех или иных особенностей психических процессов в соответствии с поставленной диагностической задачей. Так, метод «формирования искусственных понятий» (Выготский) используется, например, для выявления отличительных особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга. Метод «классификации предметов» Гольдштейна широко применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения. В настоящее время клиническая психология располагает большим количеством таких методик, с достаточной полнотой описанных в соответствующих пособиях и руководствах.

В нестандартизованном варианте применяются многие методики исследования познавательных процессов (мышления, воспитания, памяти). В частности, для исследования нарушений мышления пользуются методами: «классификация», «предметных картинок», «исключение предметов», «исключение понятий», наборами пословиц, методикой Аха-Сахарова и др.; расстройства внимания и памяти исследуются с помощью корректурной пробы Анфимова-Бурдона, черно-красных цифровых таблиц Шульте-Горбова, методики Крепелина, Эббингауза, набора слогов и слов для исследования кратковременной памяти и т. п. Нестандартизованными также являются такие исследования личности как методики: «незаконченных» предложений, «попарных профилей», тематический апперцепционный тест (ТАТ) и др.

Основным при таком подходе к исследованию является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога строится не только и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполнения заданий. Это позволяет реализовать важный принцип психологического исследования, одновременное выявление и сопоставление нарушенных и сохранных сторон психической деятельности. При этом должны учитываться как поиски решения самим больным, так и его способность воспользоваться помощью экспериментатора. Задание предъявляется больному для выполнения в регламентированном или свободном режиме и при неопределенности результатов может тут же уточняться путем его видоизменения или введения дополнительных заданий. При таком исследовании ведущим является качественный анализ психической деятельности, основанный прежде всего на личном опыте патопсихолога, к квалификации которого предъявляются тем самым высокие требования. Совершенно необходима дифференциация подходов и формы предъявления заданий в зависимости от состояния больного, его интеллектуального и культурного уровня и от его отношения к исследованию.

В последние годы в диагностической работе все более широко используются также стандартизованные методики. О стандарти­зованных методах можно говорить в тех случаях, когда группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому. Таким образом приобретается возможность сопоставления способа и уровня выполнения их данным испытуемым и другими лицами. Стандартизованные методы можно также определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним так называемые интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности.

Строго говоря, тот или иной набор стандартизованных методов психологического исследования, так же, как при использовании нестандартизованных методов, подбирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической задачи. Однако способ анализа результатов, полученных по каждой отдельной методике, существенно отличается и основывается в случае применения стандартизованных методов главным образом на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных с патологией психики и на здоровых испытуемых. Стандартизованные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, т. е. иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и с достаточной точностью оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности (память, внимание и др.), т. е. иметь необходимый коэффициент валидности.

Принципы индивидуализации в выборе методов при использовании стандартизованных методик не могут применяться столь же гибко, как при нестандартизованных. Этому в известной мере препятствует жесткая запрограммированность таких методик как в отношении типа и последовательности предъявляемых заданий, так и в оценке полученных данных. С другой стороны, такая организация эксперимента заключает в себе и определенные преимущества, обеспечивая возможности сравнения результатов. Стандартизованные методики оказываются также более адекватными для решения диагностических задач в условиях дефицита времени, при массовых обследованиях и при необходимости групповой оценки испытуемых. В связи с задачами клинической диагностики тесты должны всегда применяться в комплексе с другими методами. Это дает возможность использовать — помимо контроля валидности на основе коэффи­циента, рассчитанного при создании теста — также и индивидуальный, клинический контроль. Следует с большей осторожностью относится как к «нормам», так и к коэффициентам валидности, рассчитанным не на основе той популяции, к которой принадлежит испытуемый, что имеет место при использовании зарубежных тестов без их надлежащей адаптации. Более того, хорошо известно, что и сами задания и нормы с течением времени теряют свою адекватность и нуждаются в периодической проверке. Таким образом, в клинике применение стандартизованных методик должно играть вспомогательную роль.

При определенной постановке задач исследования может оказаться эффективным дифференцированное применение стандартизованных тестов и нестандартизованных методов психологической диагностики. Это можно пояснить на примере использования так называемых проективных методов в число которых входят как стандартизованные, так и нестандартизованные методики. Они основаны на предъявлении испытуемому малоструктурированного, перцептивно неоднозначного материала, который интерпретируется испытуемым в аспекте его предыдущего жизненного опыта и ожиданий, с точки зрения актуальной системы отношений, потребностей, ценностных ориентаций и т. д. Это позволяет психологу придти к соответствующим заключениям об особенностях психики больного, его личности и значимых отношениях. В частности, порядок предъявления заданий и анализа результатов по проективному методу составления испытуемым рассказов по заданным ключевым словам или по рисункам с неопределенным содержанием (по типу ТАТ) могут быть гибко индивидуализированым в зависимости от поставленной диагностической задачи, например, в целях выявления скрытых бредовых переживаний, диссимулируемых суицидальных тенденций и т. п. С другой стороны, для выяснения структуры отношений больных в психокоррекционной группе целесообразно применение стандартизованных методик, в частности, метода так называемого семантического дифференциала.

Наиболее часто в диагностической работе применяются различные варианты личностных опросников, проективные методы (определения фрустрационной толерантности, пятна Роршаха, семантический дифференциал и др.) и стандартизованный набор психологических тестов для исследования интеллектуальной деятельности (для взрослых и для детей). Следует учитывать, что практически все нестандартизованные методики могут быть стандартизованы. А с другой стороны, большинство субтестов, входящих в стандартизованные методики, можно использовать в нестандартизованном варианте для качественного анализа обнаруживаемых особенностей психической деятельности.

Кроме названных здесь патопсихологических методов и методов изучения личности и ее отношений в норме и в патологии, для решения некоторых диагностических задач, особенно в гериатрической и детской практике, применяются нейропсихологические методики. Эти методики направлены на исследование особенностей речи, зрительного, слухового и слухо-речевого гнозиса; они помогают также выявить особенности нарушений кратковременной и долговременной памяти, в частности, ее модальностно-специфические расстройства, при которых преобладает патология памяти определенной модальности — зрительной, тактильной, слуховой и слухо-речевой. Наиболее распространены нестандартизованные варианты нейропсихологических методик. Однако последние годы предпринимаются попытки их стандартизации.

При выборе психологических методик необходимо учитывать.

1. Если целью исследования является дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии, то выбор методик определяется особенностями предполагаемого нарушения. Для многократных исследований в ходе лечения избираются методики, располагающие значительным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Принимать во внимание образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методике образования сложных аналогий.

З. Учитывать особенности контакта с больным. Например, при обследовании больных с нарушением деятельности слухового анализатора используются задания, рассчитанные на зрительное восприятие.

В процессе исследования методики обычно применяют по возрастающей сложности — от более простых — к сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают проявлений псевдодеменции, агравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются испытуемыми нарочито неверно.

Для проведения исследования патопсихолог должен располагать необходимым «арсеналом» методик с учетом всех рассмотренных выше требований.

Особое внимание требуется при использовании оригинальных методик или модификаций уже известных. В этих случаях должна быть уточнена не только теоретическая возможность применения данной методики, но и необходима ее апробация на статистически достоверной группе обследуемых для подтверждения правильности предположения о направленности этой методики на изучение данной психической функции и надежности полученных результатов.

Основатель отечественной патопсихологии Зейгарник, учитывая всю сложность проведения патопсихологического эксперимента в клинике, отмечала, что этот эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики. Экспериментальные данные должны быть надежны, статистическая обработка материала должна быть использована там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.

Подчеркивая, что основным принципом построения патопсихологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного, она отмечала, что важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслил, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Анализ ошибок (именно анализ, а не только установление), возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической деятельности больных. Клиническому психологу важно также учитывать замечание Зейгарник, что построение экспериментально-психолотического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это тем, что процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушились только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Вместе с тем, патопсихологический эксперимент, возможно полно выявив структуру измененных форм психической деятельности больного, должен также предоставить данные о ее сохраненных сторонах. Это особенно важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Порядок проведения патопсихологического исследования. Психологическое исследование складывается из следующих этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и конкретизация задачи исследования. Задачи перед патопсихологическим исследованием ставятся врачом, который должен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требующих при­менения психологических методов. Формулируя задачу, врач сообщает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов. Психолог, знакомясь с историей заболевания, особенностями психического состояния больного, вопросами, которые ставит врач, конкретизирует для себя задачу исследования, продумывает его ход, выбор методик и порядок их предъявления. Врач должен соответствующим образом объяснить больному цели психологического исследования и содействовать выработке у него положительных мотиваций для работы с психологом.

2. Проведение патопсихологического исследования. Успех исследования и достоверность его результатов в значительной мере зависят от отношения больного к исследованию и во многом определяются умением психолога установить контакт с больным, найти правильный тон в общении с ним. Лишь после того, как психолог убедится, что необходимый контакт установлен, что больной понял цель исследования и уяснил задание, можно приступать к проведению эксперимента. Задание должно быть содержательным, а инструкция четкой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведением больного и учитывать его при интерпретации результатов. Длительность непрерывного медико-патопсихологического исследования не должна превышать 2 час, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожилого и старческого возраста — 30–40 мин. Обычно в целом медико-психологическое обследование требует в среднем 3,5 — 4 час. Поэтому его приходится проводить в течение 2, а иногда 3 — 4 дней. Впрочем, при трудностях включения больного в исследование и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляекмых методик. Так, время исследования интеллектуальной деятельности с помощью стандартизованного набора может быть сокращено вдвое за счет предъявления только четных или нечетных заданий теста, результаты применения которых, как известно, высоко коррелируют между собой. Еще большие возможности для сокращения времени исследования представляют нестандартизованные методики.

Исследование должно проводиться в специально выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к поддержанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним ход исследования и общие его результаты, давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует информировать врача.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. При использовании большинства методик, как стандартизованных, так и нестандартизованных, первоначально производится количественная обработка данных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные промежутки времени при выполнении различных заданий, оценка написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровка записей. Только после такой предварительной подготовки психолог может приступить к качественному анализу результатов исследования, который предпринимается под углом зрения поставленных вопросов. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, вклю­чить дополнительные методики.

Количественная оценка данных, полученных стандартизованными методиками, облегчается заранее заданными способами выставления оценок за выполнение отдельных заданий, применением специальных трафаретов для упрощения суммирования оценок при большом их числе, использованием таблиц-матриц для графического представления полученных данных. Дальнейший анализ носит преимущественно качественный характер. Следует при этом помнить, что количественные оценки, полученные при использовании как стандартных, так и нестандартных методик, являются вероятностными, т. е. указывают лишь на большую вероятность наличия у больного снижения, например, интеллекта либо выраженной тревоги. И при окончательном заключении психолог должен учитывать всю сумму разнообразных факторов, включая образование больного, его состояние во время исследования, отношение к исследованию и т. д.

4. Описание результатов, заключение по медико-психологическому исследованию, пределы компетенции клинического психолога. Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить результаты исследования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический диагноз, и задачу исследования, сформулированную при направлении больного (например, уточнение предполагаемой диагностики шизофрении, психопатии или невроза; определение степени и структуры пси­хического снижения и т. д.) — заполняет в этом случае врач. Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему. Затем в сжатой форме приводятся результаты, полученные конкретными психологическими методиками, причем выводы в каждом случае иллюстрируются конкретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения больным различных заданий приводятся и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы профилей, полученные при использовании стандартизованных методик. Описание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной вопрос, поставленный перед психологическим исследованием. Другие данные приводятся постольку, поскольку они содержат дополнительную диагностически значимую информацию, полученную психологом и выходящую за рамки первоначально поставленной задачи В последнем разделе формируется заключение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать конкретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие характерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления, расстройства психической продуктивности без признаков истощаемости и т. д.; в других случаях психолог констатирует, например, равномерное снижение внимания и памяти, преимущественно кратковременной, лабильность волевого усилия, утомляемость. Однако, приходя к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или личностно-мотивационной сферы, характерных для отдельных заболеваний, психолог не вправе ставить диагноз, который относится к компетенции врача, основывающегося на учете всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результатов параклинических исследований, включая данные психологического эксперимента.

Пределы компетенции клинического психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то личностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируется им самим. Он играет также весомую роль и при определении клинико-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологическому исследованию.