Расстройства психических процессов

Расстройства сенсорно-перцептивной сферы.Сенсорный образ содержит в себе информацию о месте действия раздражителя и об отдельных модальных свойствах действующего объекта, перцептивный образ — информация о локализации в пространстве воспроизводимого объекта, о его форме, величине и модальных характеристиках.

Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый и неосознаваемый характер и влиять на особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что существенным образом отражается на процессах диагностики и лечения.

Расстройства ощущений (чувствительности) широко представлены в клинике нервных болезней и описываются в руководствах по неврологии. Что же касается нарушений восприятия, то они являются предметом описания в общей психопатологии. Не останавливаясь на хорошо известной их семиологии при нервно-психических расстройствах, приведем лишь результаты ряда исследований, расширяющих наши знания о нарушениях ощущений и восприятия главным образом в медико-психологическом плане, в частности, в связи с задачами патогенетической и дифференциальной диагностики.

В области пограничных состояний наибольший интерес представ­ляют исследования расстройств чувствительности у больных неврозами и неврозо-подобными состояниями, возникающими при органическом поражении лимбических систем (Шогам). Им показано, что семиология расстройств чувствительности у больных неврозами в настоящее время значительно отличается от традиционно описываемой в классической литературе, в том числе и в учебниках. В клинике современных неврозов гомогенные анестезии уступили место фрагментарным вариантам по типу полос, лент, пятен и т. п.; часто встречающееся прежде одновременное нарушение разных видов чувствительности сменилось диссоциированными вариантами с преимущественным изменением болевой чувствительности; гипальгезии и гипестезии по частоте и выраженности уступили место гиперальгезиям, гиперестезиям.

Изучение в сравнительном плане особенностей чувствительности у практически здоровых людей показало, что на патоморфозе расстройств чувствительности у больных неврозами сказались сдвиги функционального состояния сенсорных систем, обнаруживаемые и у здоровых (заострение, утончение дискриминативных видов чувствительности, уменьшение диапазона прочности адаптационных механизмов болевой чувствительности и др.) в силу изменения функционального тонуса неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса и других церебральных образований, участвующих в обеспечении общей чувствительности, возможно, под влиянием возрастающего напряжения жизни.

В качестве характеристик общих особенностей расстройств чувствительности при неврозах выступают их нестабильность, отсутствие четкой локализации, незначительная выраженность вегетативных и трофических расстройств, яркость окраски переживаний либо, напротив, отсутствие активных жалоб, когда нарушения чувствительности выявляются лишь при объективном исследовании. Нарушения «схемы тела» у больных неврозами отличаются менее выраженными эмоциональным компонентом и образностью, сопровождаются неуверенностью больного в их существовании. При сравнении психосенсорных нарушений у больных с органической патологией лимбической системы и неврозами у последних выявлена большая тусклость, мягкость, большая степень отчуждения и меньшая интериоризация переживаемых ощущений. При органических заболеваниях головного мозга, сопровождающихся раздражением неспецифических структур межуточного мозга, медиальных и базальных отделов лобных и височных долей, отмечено выраженное заострение контактной чувствительности, которое обозначили как «синдром эпикритической гиперестезии», связанный с гиперактивацией сенсорных систем. Для современной клиники неврозов весьма типичны нарушения болевой чувствительности. Если потеря болевой чувствительности в настоящее время встречается относительно редко, то усиление болевого чувства и так называемые «психогенные» боли часты у больных с различными формами неврозов.

Исследование особенностей нарушений восприятия при неврозах представляет самостоятельный интерес для выяснения их психологических механизмов и имеет общепсихологическое значение, в частности способствуя изучению роли личностного фактора в восприятии (Рубинштейн, Мясищев, Зейгарник и др.). При изучении особенностей восприятия больных неврозами учитывалось их личностное отношение к объекту и зависимость восприятия от интеллекта (Гильяшева). Больным предъявлялись изображения предметов, различающихся по степени эмоциональной значимости для испытуемых. Более эмоционально-значимые изображения чередовались с менее значимыми или нейтральными. Время экспозиции начиналось с подпорогового и увеличивалось постепенно до момента правильного узнавания объектов. После эксперимента испытуемому предлагалось перечислить по памяти предъявлявшиеся изображения.

Среднее время узнавания изображений предметов у больных неврозами статистически достоверно превышало соответствующие показатели у здоровых испытуемых. Причем это отличие определялось не столько временем минимальных экспозиций, необходимых для узнавания, сколько возрастанием времени максимальных экспозиций, наблюдавшемся у больных. Анализ увеличения времени узнавания позволил установить у большинства больных связь его с индивидуальной эмоциональной значимостью изображаемых объектов. Эта индивидуальная значимость определялась на основе последующего отчета испытуемого, поведения и высказывания во время опыта, в некоторых случаях устанавливалась в дополнительных исследованиях с помощью проективных методов (ТАТ), находила подтверждение в сопоставлении с анамнезом жизни и болезни.

Роль эмоционального отношения проявлялась также в содержании ошибок узнавания, когда изображение одного объекта принималось за другое, индивидуально значимое. Так, больная С. приняла изображение кошелька за подушку (танатофобия, страх задохнуться в постели), больная Р.— изображение птиц за ножи (страх перед хирургической операцией), больная Н. в изображении конверта увидела дом (семейно-бытовой конфликт в связи с отсутствием достаточной жилплощади) и т. д.

Изучалась также взаимосвязь процесса зрительного восприятия у больных неврозами с уровнем их интеллекта. Тахистоскопическое исследование времени восприятия относительно простых объектов зависимости его от уровня интеллекта не обнаружило. Однако при восприятии и осмыслении сложных изображений (ТАТ) выявлялась зависимость содержания воспринимаемого от низкого уровня интеллекта испытуемого — недостаток интеллекта при условии эмоционального отношения приводил к более грубым ошибкам восприятия. У больных шизофренией при наличии общей тенденции к увеличению времени узнавания объектов также наблюдалась, хотя и реже, чем при неврозах, зависимость увеличения времени опознания от эмоционального отношения к объекту. Отклонение времени от средней величины было в этих случаях значительно больше, чем у больных неврозами, что следует учитывать в связи с проблемой так называемой «эмоциональной тупости» больных шизофренией.

В свете приведенных данных, представляют интерес результаты исследований, проведенных Костандовым. При изучении особенностей восприятия эмоционально-значимых слов у людей, совершивших противоправные дейст­вия, установлено, что в 2/3 случаев пороги опознания эмоционально-значимых слов оказались выше, а у 1/3 испытуемых ниже, чем пороги опознания эмоционально-нейтральных слов. Объясняя эти результаты, Симонов предлагает оценивать их с учетом мотивации, формирующей эмоциональное напряжение. Преобладание мотивов самосохранения, боязни разоблачения и наказания, возможно, способствует появлению защитных психологических механизмов с характерным для них повышением порогов восприятия, и, напротив, доминирование чувства раскаяния и вины может сопровождаться понижением порогов восприятия. Нередко сосуществование мотивов первого и второго типов делает вполне возможным колебание порогов восприятия в обе стороны у одного и того же испытуемого на протяжении одного и того же эксперимента.

В связи с приведенным выше необходимо отметить, что в 40-х гг. в американской психологии были начаты исследования, в которых восприятие рассматривалось как избирательный процесс, определяющийся и объективными качествами внешнего стимула, и мотивационными факторами, прошлым опытом личности. Результатом этих исследований явилось, в частности, понятие «перцептивной защиты» — повышения порогов восприятия применительно к объектам, могущим приводить к нарастанию тревоги, эмоционально-аффективного напряжения. Хотя указанное направление исследований в области восприятия испытывало на себе влияние гештальт-психологии, с одной стороны, и психоанализа, с другой, оно, тем не менее, как отмечает Зейгарник, заслуживает внимания, поскольку еще раз свидетельствует о необходимости признания процесса восприятия как активной «пристрастной» деятельности. В то же время в этих исследованиях содержание личностного компонента восприятия практически суживается до агрессивных тенденций и чувства тревоги; из психологического анализа выпадает деятельность личности, сформировавшиеся в ее процессе социальные мотивы, их иерархия, содержание и смыслообразующая функция. Заслуживает внимания, что исследование восприятия у больных неврозами многочисленными методиками, без специального учета личностного фактора, значительных нарушений функции восприятия не выявило.

Исследовались характеристики сенсорной сферы у лиц, страдающих психопатией, и изменения ее в зависимости от степени эмоциональной заинтересованности больных (Иваницкий). Для психопатов возбудимого круга характерной была повышенная лабильность сенсорных факторов перцепции с тенденцией к повышению чувствительности в условиях повышения же эмоционального тонуса. Перцептивные характеристики лиц с психопатиями тормозного круга, напротив, отличались ригидностью и понижением сенсорной возбудимости при тех же условиях.

При экспериментально-психологическом исследовании реактивной депрессии как наиболее распространенной формы реактивных психозов изучались особенности нарушения восприятия у больных с различными синдромами, определяющими клиническую картину заболевания: депрессивно-параноидным, астено-депрессивным и истеро-депрессивным. У всех больных выявлены расстройства различных видов восприятия: от нарушения элементарного узнавания предметов и их изображений до распознавания сложных наглядно-образных ситуаций и осмысления сюжетного материала. Для лиц с депрессивно-параноидным синдромом наиболее характерным было аффективное искажение восприятия с активным привнесением патологических переживаний. У больных с астено-депрессивным синдромом на первый план выступала фрагментарность восприятия с трудностью концентрации внимания и его переключаемости. При истеро-депрессивном синдроме восприятие испытуемых определялось их внушаемостью, характерными для этого синдрома были псевдоагностические включения — типа апперцептивной и симультанной агнозий.

Многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов посвящены исследованию сенсорной сферы у больных шизофренией. Во многих из них указывалось на ее интактность при этом заболевании. Однако эти представления были поколеблены работами, в которых установлены своеобразные нарушения сенсорной сферы у больных шизофренией с обманами восприятия, и, с другой стороны, выявлены закономерные нарушения восприятия при шизофрении без продуктивной симптоматики и сколько-нибудь выраженной патологии восприятия в клинической картине (Поляков, Бажин).

Особенности перцептивной деятельности у больных с вялым течением юношеской шизофрении без галлюцинаторно-параноидных расстройств изучались на основании учета характера изменений структуры процессов слухового и зрительного восприятия при определенных условиях проведения эксперимента. Последние включали в себя неопределенность предъявляемого стимула, неполноту стимульной информации, затрудняющей идентификацию стимула, решающее значение прошлого опыта при опознании стимульного материала. При указанном построении эксперимента выявлялись весьма типичные изменения процессов опознания зрительных и слуховых стимулов, выражавшиеся в том, что больные хуже, чем здоровые, опознавали те стимулы, которые являлись на основе прошлого опыта более ожидаемыми, и лучше узнавали стимулы, соответствующие образам, менее ожидаемым. Иными словами, при восприятии стимулов, характеризовавшихся высокой вероятностью, наблюдалось повышение порогов, а маловероятных — понижение порогов (по сравнению со здоровыми испытуемыми).

На основании этих данных Поляков приходит к выводу, что у больных шизофренией ввиду нарушения актуализации сведений из прошлого опыта происходит перестройка процессов восприятия, связанная с необходимостью учета и анализа большего объема стимульных признаков для правильного опознания объек­та. Такая перестройка свидетельствует о снижении оптимальности, экономичности протекания перцептивных процессов и может иметь патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при шизофрении.

Исследованиями Бажина показано, что для больных со слуховыми и зрительными галлюцинациями типичны определенные расстройства слуховой и зрительной функций. При использовании системы показателей, характеризующих относительно более простые и более сложные стороны деятельности анализаторов, установлено, что патологический процесс, сопутствующий галлюцинированию, охватывает как субкортикальный, так и кортикальный уровни деятельности анализаторов. В прегаллюцинаторном периоде выявлены расстройства лишь на субкортикальном уровне, при наличии галлюцинаций — изменения касались как субкортикального, так и кортикального уровня, в постгаллюцинаторном же периоде последовательно наблюдалось восстановление вначале на кортикальном, а затем и субкортикальном уровнях деятельности анализаторов. Представили интерес данные, свидетельствующие об отсутствии модальностно-специфических расстройств, характеризующих субкортикальный уровень деятельности анализаторов: как при слуховых, так и зрительных галлюцинациях они существенно не различались. Напротив, расстройства слуховой и зрительной функций, отражающие кортикальный уровень, оказались достаточно специфичными — они соответствовали клиническому виду галлюцинаций. Обращает на себя внимание также установленный факт, что как при эндогенных (шизофрения), так и при экзогенных психозах (острый и хронический алкогольный галлюцинозы, белая горячка) выявленные расстройства зрительного и слухового восприятия оказались в целом сходными, что может указывать на известную близость конечных механизмов галлюцинирования.

Таким образом, приведенные исследования, как и данные ряда других авторов, свидетельствуют о сенсорном характере галлюцинаций, связанном с участием в процессах галлюцинирования анализаторных систем.

Согласно гипотезе Рубинштейн, в возникновении и формировании слуховых галлюцинаций патогенетическую роль играет деятельность напряженного прислушивания больного человека. Человек не только слышит, он слушает, прислушивается. Именно ситуация тревожного прислушивания является определяющей для провоцирования обманов слуха. Это может объяснять и объединять различные обманы слуха, которые наблюдаются у здоровых лиц при крайне напряженном прислушивании, у больных с психическими заболеваниями и у лиц с нарушениями слуха. Хотя не все исследователи, работающие в данной области, согласны с подобной гипотезой, однако общее аффективное состояние больного: тревога, страх, напряженное ожидание чего-то плохого — и по другим данным оказывает существенное влияние на процесс слухового восприятия.

Так, Бажин, изучая влияние личностных факторов на процессы восприятия путем создания ситуации, где сигнал в той или иной степени искажен шумами, показал, что больные с алкогольными психозами с удивительным постоянством обычные, невыразительные, индифферентные словесные раздражители иллюзорно, ошибочно принимали за слова, приобретающие угрожающий или презрительный характер (зарисовка — за решетку, пушистый — ду­шить, снег—смерть, там—хам и т. п.). Представляет интерес, что у депрессивных больных содержание иллюзий отражало тему унижения, вины, т. е. соответствовало доминирующему аффекту.

Ряд исследований был посвящен определению особенностей сенсорной сферы у больных шизофренией с позиций учения о функциональной специализации полушарий головного мозга. Оказалось, что у больных шизофренией имеется патологическая гиперактивация слухоречевых зон, причем эффект преобладания правого уха отсутствует. Оба полушария играют сходную роль в опознании звуков речи, т. е. функции речевых центров выполняют структуры не только левого, но и правого полушария. Специфические же для правого полушария функции по опознанию невербальных стимулов у больных шизофренией угнетены. Полученные данные привлекаются авторами для объяснения характерного для этих больных сочетания богатства словарного запаса и абстрактных сведений с нарушением коммуникативных функций и трудностью адаптации к повседневным ситуациям.

В патологии восприятия внимание исследователей привлекают деперсонализационные расстройства. Вовин и Меерсон сообщают о результатах изучения особенностей зрительного восприятия у больных с различными типами деперсонализации. Первая группа была представлена больными с аутопсихической деперсонализацией, вторая — с сомато-, алло- и аутопсихической деперсонализацией (в противоположность больным первой группы характерной здесь была выраженная чувственная окраска, но с предъявлением в основном снижения уровня восприятия), у больных третьей группы, помимо деперсонализационных расстройств, типичных для предыдущих групп, отмечались более грубые расстройства психосенсорного синтеза в виде нарушения схемы тела, переживания уже виденного и др. При сравнении результатов исследования зрительного восприятия у больных этих трех групп оказалось, что у испытуемых, отнесенных к первой группе, зрительное восприятие отличалось неконкретностью и отвлеченностью (т. е. преобладали те стороны зрительного восприятия, которые связаны преимущественно с функционированием левого полушария); напротив, у больных второй группы зрительное восприятие характеризовалось чрезмерной конкретностью и наглядностью (и, следовательно, преобладали стороны зрительного восприятия, вероятно, в большей степени связанные с деятельностью правого полушария); у больных третьей группы полученные данные можно было интерпретировать как торможение функций правого полушария. У больных шизофренией без деперсонализационных расстройств явления утрированного преобладания обобщенной или конкретнообразующей стороны зрительного восприятия были выражены лишь незначительно.

Проблемой, ярко иллюстрирующей связь ощущений и эмоций — является проблема боли. Учитывая, что она одновременно имеет существенные для клинической практики психосоматические аспекты, представлялось целесообразным изложить ее в главе 14-й.