Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ........................................................................……………………………………
Äàòà ................................................…………………………….. Âîçðàñò ....................................…………
| Äà | Íåò | Äà | Íåò | Äà | Íåò | Äà | Íåò | Äà | Íåò | Äà | Íåò | ||||||