Психосоматические расстройства

5.1. Формы патологий

 

В отличие от психических манифестаций, характерных для шизоф­рении, заболевание может проявляться в телесных изменениях. При этом важную роль могут играть не только такие исследованные медици­ной причины заболеваний, как бактерии или раковые клетки, но и пси­хические факторы.

 

Классические психосоматические заболевания

 

Сюда относятся кропотливо исследованные и определенные Фран­цем Александером (1950) и его сотрудниками из Чикагского института психоанализа семь «канонизированных» заболеваний, а именно: 1) ожи­рение или похудение, 2) бронхиальная астма, 3) основная (эссенциальная) гипертония, 4) нейродермит и другие кожные заболевания, 5) тиреотоксикоз (гиперфункция шитовидной железы), 6) диабет (сахарная болезнь), 7) ревматический артрит (суставный ревматизм).

Однако прогрессивные медики пришли к выводу, что, вообще, поч­ти все заболевания следует рассматривать как, в некотором смысле, психосоматические, поскольку в любом случае действуют психические факторы, а именно:

а) вторично, как психическая реакция на органически обусловлен­ное заболевание. Здесь логично говорить о «соматопсихических» забо­леваниях, поскольку болезненный процесс является первоначально соматическим, т. е.» имеет физическую, телесную природу и только вто­рично охватывает психическую область;

б) первично-психические причины ведут к физическим наруше­ниям, т. е. непосредственно к «психосоматическим» нарушениям.

В разговорной речи можно обнаружить множество ссылок на психи­ческие причины телесных недомоганий.

Стоит только потрудиться вспомнить постоянно возникающие в обы­денной жизни те или иные обороты речи. Например: «повесить нос» (насморк), «у меня от этого сердце сжимается» (удушье), ото для меня удар» (сердечный удар), ото нелегко проглотить» (затруднения при глотании), «мне это не по нутру», «злоба заела», ото необходимо пере­варить» (недуги живота и кишечника), «я стал желчным», «позеленел от злости», «она рвет и мечет» (болезни желчного пузыря или связанные с желчью), «наделал в штаны», «я его уделаю» (различные нарушения стула), «засело в печенках» (различные болезни печени) и т.д.

Манера людей держать себя также отмечена в бытовом простона­родном языке: «бесхребетный человек», «ему хребет перебили», «не гни спину», «у него много за плечами». Что касается головы, то мы ее задираем, можем быть сыты по горло, кому-то бывает не сносить голо­вы. Встречаются твердолобые, одни разбивают себе голову, другие прыгают выше нее или получают — по той или иной причине — голов­ную боль.

Теперь можно было бы рассмотреть поочередно различные психосо­матические расстройства или сделать общий свод того, как развивалось знание о психосоматических нарушениях; можно было бы также после­довательно ознакомиться с психосоматическими концепциями наибо­лее известных специалистов в данной области. Но поскольку такой путь чересчур обширен и пространен, я решился на сравнительное краткое субъективное обозрение важнейших психоаналитических аспектов психосоматических нарушений.

Кое-что нам уже известно: при рассмотрении истерии и конверсион­ных неврозов было установлено, что вытесняемые представления — невыносимые сознанием — способны приводить к многообразным необъективизируемым телесным недомоганиям. Поэтому и истерические расстройства в широком смысле этого слова — нарушения психосома­тические.

В отличие от психосоматических заболеваний при истерии не уда­ется установить нарушение физических телесных функций. В научно-популярном смысле речь при истерии и конверсионных неврозах идет о «внушенных» расстройствах, т. е. о нарушениях, которые в действи­тельности наличествуют лишь в мыслях и фантазиях пациента. Собст­венно, «недомогание» спроецировано на тело и переживается в нем таким образом, как если бы оно было «реально».

Функциональные нарушения

 

Как гласит само понятие, функциональное нарушение или — на языке медицины —«вегетативная дистония» или «вегетативно-функциональное расстройство» является фактически расстройством деятельности внутренних органов. Сюда, среди прочего, относятся уча­щенное или замедленное дыхание, учащенное или замедленное сердце­биение, чрезмерно активная или ослабленная работа кишечника, повы­шенный или пониженный кровоток, судороги желчного пузыря, суже­ние кровеносных сосудов, пониженная или повышенная функция органов внутренней секреции таких, как щитовидная железа или поло­вые железы.

Подобные расстройства очень распространены; 50% из всех случа­ев общей медицинской практики, 25% всех заболеваний в медицинской клинике относятся к этим типам заболеваний. От них более или менее страдает 12% населения (Schepank. 1987). Стойко непрекращающимся или рецидивирующим симптомам часто соответствуют не только внутри-психические причины или конфликты, но доказать причинно-следст­венные связи между функциональным нарушением, с одной стороны, и внутренними конфликтами, с другой стороны, достаточно трудно.

Ведь внутренние конфликты относятся к норме человеческого су­ществования, в целом. Если же удается установить хронологическую взаимосвязь между самим конфликтом и его проявлением в том или ином симптоме, то доказательность такой причинно-следственной зави­симости значительно возрастает. Например, результатом нанесенного человеку оскорбления может стать насморк, после сообщения, что нас выселяют, возможны желудочные колики; разочарование в любви спо­собно привести к сердечной боли; утрата близкого человека часто вызы­вает расстройство желудка и т. д. Виктор фон Вайцзекер, который ввел в медицину субъектно-ориентированный подход, постоянно задавался вопросом: «Отчего именно сейчас?» — вопросом, напоминающим о бо­лезненном переживании, которое непосредственно предшествовало первому появлению телесного осложнения. Еще сложней распознать причинно-следственные связи, когда причины, вызывающие болезнь, выглядят столь ничтожными, что не представляются правдоподобной причиной возникшего психосоматического заболевания. По мнению психоаналитиков в этом случае сказывается приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на обиду определенным органом или системой органов. Есть свидетельства в пользу существования даже от­части унаследованной, а отчасти появившейся в результате идентифика­ции восприимчивости определенных органов в духе некой традиции» (Organ-Tradition). Так, к примеру, в определенной семье на стрессы реагируют сердечными осложнениями, а в другой — желудочными.

5.2. Психосоматический процесс

Выбор органа

 

Сложнейший вопрос в психосоматике — это бессознательный выбор органа, и ответить на него не так-то просто. Однако, используя логичес­кий подход, можно несколько прояснить проблему. Например, предрас­положенность к кожным заболеваниям может возникнуть либо из-за чрезмерной заботы о коже младенца, либо в результате полного отсутст­вия всякой заботы. Здесь подразумеваются сверхтревожные, нервозные отцы и матери. Легко представить, что постоянные споры членов семьи во время еды нарушают процесс усвоения пищи и ведут к расстройствам в области желудка или кишечника. Не лишено смысла и предположение, что доведенное до аффектации воспитание ребенка в духе чистоты, кото­рое осуществляет подверженная экстремальной чистоплотности мать, нарушает работу выделительных функций. Сложнее усмотреть причину астматических заболеваний у детей в том, что доминирующая мать дей­ствует таким образом, словно «отнимает» у них воздуха.

Экзистентный страх и базисный конфликт

 

Если вникнуть поглубже в чувства больных людей, мы коснемся скрытого за симптомами экзистентного страха, от которого эти люди страдают, страха, который и качественно, и количественно отличается от сигнального невротического страха и означает для пораженных им людей утрату существования (Verlust der Existenz) или смерть.

Экзистентный страх — это ключ к пониманию психосоматических заболеваний. Он является результатом базисного конфликта, заключа­ющегося в экзистентной угрозе самости (Selbst), исходящей от злока­чественной интроекции (malignes introjekt). от которой самость отча­янно защищается (базисный конфликт — Basis-konflikt).

 

Стадии психосоматического процесса

 

Однако отдельные стадии «психосоматического процесса» не так-то просто проследить, поскольку большинство людей склонно, следуя европейской традиции, представлять все с точки зрения разделения между душой и телом. В действительности же душа и тело составляют нераздельное единство и реагируют в согласии друг с другом. Все дока­зательства для этого легко обнаружить у детей: они одновременно и переживают страх (душевно), и реагируют на него (телесно) учаще­нием сердцебиения, потливостью и дрожью.

Однако в процессе социализации человек учится подавлять телес­ную сторону психосоматического реагирования. Хотя это отнюдь не означает, что наше тело перестает реагировать на страх. Аффекты рав­ным образом относятся и к душе, и к телу. Печаль, отчаяние, беззащит­ность. бессильная ярость и т. п.,— все это относится к обоим началам Аффекты обладают свойством накапливаться в психике и могут, освобо­дившись вследствие нарцистической обиды (обратите внимание на выражение: в немецком языке «Kraenkung» — обида, оскорбление, и — «Krank machen» — делать больным), в любое время активизироваться.

Чтобы глубже понять суть психосоматических заболеваний необхо­димо наряду с психо-логикой (Psycho-logik) души обратить внимание на сомато-логику (Somato-Logik) тела. Иными словами, мы должны выучить язык тела (Koerpersprache).

Вспомним о приведенных вначале выражениях, имеющих отноше­ние именно к языку тела. Во многих случаях телесную симптоматику невозможно немедленно перевести на вербальный язык. В одном из случаев в моей практике мне потребовалось немало времени, прежде чем я понял, что регулярно возобновлявшиеся у пациента после пере­рыва в терапии обострения сердечных приступов и мигрени являются выражением укоров и атак направленных против меня, т. е. против важного участника отношений, от которого зависит наличие (или отсут­ствие) душевного равновесия. В этом случае в «переносе» был регрес­сивно оживлен стереотип детских отношений: психоаналитик восприни­мался как мать. которая покидала ребенка в качестве наказания. Тогда реакцией моего пациента на оставленность вполне возможно, мог быть сердечный приступ и головные боли, ведь ребенок экзистентно зависит от реального присутствия близкого человека. Существуют взрослые, реагирующие на оскорбление, как дети, точно их тело и душа вовсе и не отделялись друг от друга под влиянием социализации.

Психосоматический процесс имеет следующие стадии:

1. Первоначально делается попытка справиться с оскорблением или обидой с помощью психической проработки:

а) в зрелом возрасте оскорблению по возможности противостоят или вероятным выяснением отношений с личностью, его нанесшей, или посредством соответствующей проработки неминуемого оскорбления, обиды;

б) вводят в дело невротические защитные механизмы, разумеется, ценой невротических симптомов, таких, как навязчивые мысли или фобические действия в виде избегания больших площадей или узких помещений;

в) в большинстве случаев защита охватывает всю личность в духе характерного невроза (Charakter-Neurose).

В одном случае пациент с навязчивым характером испытывал гнев на пережитое угнетение, страх защититься от него, поскольку это сули­ло еще большие страдания, а в дальнейшем — страх постоянно оставать­ся в проигрыше. Своим унижением, приспособлением под требования, идущие извне, пациент — посредством сформирования реакции» —защищался,от своего гнева. В другом случае, наблюдаемом Александ­ром Мичерлихом (Mitscherlich, 1967), речь шла о поваре, который с целью сохранения своего психического равновесия старался (и имел такую возможность) при малейшем голоде что-нибудь съесть или выпить. То, что равновесие в данном случае оказалось шатким, стало очевидным, когда ресторан заняли американские оккупационные войска, и командир выставил повара за дверь. Повар поначалу впал в ярость, однако, был вынужден «проглотить» свой гнев. Следствием стала язва желудка.

Впрочем, в возникновении язвы желудка играют роль и органичес­кие факторы, что показывают исследования Мирского (Mirsky, 1958);

он установил, что у людей, имеющих склонность к язве желудка, чрез­вычайно высок в крови уровень содержания пепсиногена. Правда, сам по себе этот высокий уровень пепсиногена еще не ведет к возникновению язвы желудка, что было также установлено Мирским в другом исследо­вании: молодой человек, имевший в крови повышенное содержание пеп­синогена, заболел язвой желудка лишь после того, как покинул отчий дом и пережил сильный психический стресс на новом месте. Испытуе­мые отбирались довольно просто: это были молодые люди. подлежав­шие призыву в армию. Там они все без исключения заболели спрогнозированной язвой желудка.

Таким образом, в начале психосоматического процесса обнаружива­ются стрессовые ситуации: разлука, переживание утраты и пр. Стресс труднопреодолим, когда человек, резервируя свою реакцию из детства, аппелирует к телесным областям, реагирующим слишком чувствитель­но на любую форму обиды. Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем, то наступает:

2. Стадия защиты (Phase der Abwehr). После первой фазы по­пытки невротического преодоления конфликта (Konfliktbewaltigung) наступает соматизация (Somatisierung), т. е. вовлечение тела в пато­логический процесс в форме функционального расстройства. Послед­нее бывает настолько выражено, что зачастую ведет к стадии (сле­дующей)

3. Психосоматического процесса (Phase des psychosomatischen Prozesses). На этой стадии пораженным оказывается тот или иной внутрен­ний орган (язва желудка, хроническое воспаление тонкой или прямой кишки (колит) и др.

 

Регрессивная и прогрессивная защита

 

Чего не хватает пациентам с психосоматическими расстройствами? Как порой и всем людям, пациентам не достает важного участника обще­ния или определенного идеала, которого они лишаются. По этой при­чине остаются непреодоленными чувства беззащитности и безнадеж­ности, поскольку для их компенсации была необходима помощь иде­ального или конкретного лица. Вовлеченное в психосоматический процесс тело. в принципе, может реагировать на это двумя способами:

а) искать помощи и обрести ее, оживляя регрессивным путем ран­ние детские состояния. Особенно отчетливо это видно, скажем, на при­мере лежащего в постели язвенного больного, когда вследствие необхо­димости соблюдения диеты он снова испытывает тот уход за собой, какого желал в детстве (регрессивная защита);

б) защищаться физически, телесно, привлекая для этого все име­ющиеся в запасе силы (прогрессивная защита), чтобы с успехом отра­зить возможные нападения. Однако это несет угрозу собственному существованию. Поэтому саккумулированная энергия и аффект гнева для исполнения защитных действий остаются неиспользованными. Они оказываются не отреагированными (abreagieren) и словно «застоявшимися» в теле. провоцируя потенциальный выход, который изначально нарушает системную деятельность внутренних органов, а в последую­щем приводит к тому или иному соматическому ущербу.