Медицинская помощь при психосоматических расстройствах должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии (модель интегрированной медицины, по В. Н. Козыреву). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль над терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармакотерапию или психотерапию. Предполагается, что психиатр, работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом.
Назначение психотропных препаратов.
Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и ерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома.
Психофармакологические средства используются в основном исходя из соображений лечебного характера в следующих случаях:
- при необходимости преодоления вегетативных и функциональных нарушений, поддерживаемых психическим напряжением и конфликтными ситуациями;
- в тех случаях, когда основное заболевание сопровождается массивными функциональными нарушениями и пациент болезненно реагирует на основное заболевание;
- при так называемых психосоматических заболеваниях;
- когда соматическому заболеванию сопутствуют выраженное состояние страха, напряженность, подавленное настроение, отсутствие побуждений, утомляемость;
- когда вегетативные и соматические побочные явления, вызываемые психотропными препаратами, могут быть использованы для лечебного влияния на некоторые болезненные симптомы;
- при так называемой адаптации к больничным условиям.
Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом:
- широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (чаще депрессивные), ипохондрические, астенические, алгические, соматовегетативные расстройства;
- благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным, негативным воздействием на соматические функции;
- хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);
- малая выраженность или отсутствие седативных эффектов — сонливость в дневное время, нарушение внимания;
- низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;
- безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
Психотерапевтические методики, используемые в лечении соматических заболеваний.
Часто применяемые и общепризнанные методы психотерапии, используемые в лечении психосоматических расстройств:
1. Методы с использованием биологической обратной связи. В их основе лежит использование отрицательной обратной связи. Суть его в том, что недоступные в обычных условиях произвольной регуляции функции организма могут стать контролируемыми при использовании специальных инструментов, информирующих пациента о состоянии различных органов и систем. Информация при этом может касаться температуры и электрической проводимости кожи, силы мышечного напряжения, артериального давления, частоты сердечных сокращений и т.д. Посредством биологической обратной связи пациент обучается способности регулировать один или несколько таких параметров, влияя тем самым на симптомы заболевания.
2. Гипнотерапия. Гипнотерапия применяется практически при любых видах хронических соматических заболеваний. После того как пациент погрузится в гипнотический сон, следует проводить внушение, направленное на устранение того или иного симптома.
3. Релаксация и аутотренинг. Cуществует множество методов релаксации и аутотренинга. С помощью релаксации достигается урежение частоты сердечных сокращений, увеличение периферического кровотока, улучшение нервно-мышечной проводимости, общее успокоение. Большинство методов релаксации базируется на так называемой «прогрессирующей релаксации». Пациент последовательно расслабляет крупные мышечные группы, начиная от стоп по направлению к голове или наоборот. Расслабление следует сочетать с самовнушением тяжести и тепла в мышцах. Формулы самовнушения рекомендуется произносить мысленно в ритме дыхания (например, при каждом выдохе). Для тренировки способности к релаксации В. Леви рекомендовал делать простейшие движения (сгибание-разгибание) последовательно во всех суставах, фиксируя внимание на разнице в ощущениях сокращения мышц и их расслабления.
4. Систематическая десенсибилизация. Метод систематической десенсибилизации был внедрен в медицинскую практику J. Wolpe. Он основан на принципе контробусловливания, согласно которому человек может преодолеть тревогу, связанную с той или иной ситуацией или объектом, путем постепенного приближения к пугающей ситуации, находясь в психофизиологическом состоянии, способствующем подавлению тревоги. В ходе процедуры больной достигает состояния полной релаксации, а затем подвергается воздействию стимулов, вызывающих тревогу, начиная от самого нейтрального и заканчивая наиболее угрожающим. Как правило, больной не ставится буквально в вызывающую тревогу ситуацию; врач просто внушает ему соответствующие сцены. Негативная реакция тревоги подавляется состоянием релаксации. Когда пациент привыкает расслабляться в процессе внушения угрожающих сцен, он сохраняет спокойствие и в реальной жизненной ситуации.