Психологические особенности больных с различными заболеваниями

Актуальность темы: Одной из особенностей соматических заболеваний является возникновение психологической реакции у заболевшего человека на собственную болезнь. Тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. Существует феномен «объективной» и «субъективной» тяжести болезни. Так, субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни». Объективная тяжесть болезни — информация о летальности, обусловленной заболеванием, вероятность инвалидизации и хронификации болезненного процесса. Формирование психологического реагирования на заболевание сочетается со специфическими особенностями психического состояния пациентов: реакция на заболевание зависит от особенностей самой болезни (течение, успешность лечения и исход) и от индивидуально-психологических особенностей заболевшего человека.

Цель обучения (общая цель):Уметь распознавать особенности психологического реагирования пациентов на различные заболевания.

Конкретные цели – уметь:	Цели исходного уровня – уметь:
1. Выбирать из даных анамнеза сведения, отражающие личностные качества пациентов до заболевания.	1. Применять навыки общения с пациентами, собирать анамнестические даные, жалобы, проводить объективное обследование больных в соответствии с с принципами медицинской этики и деонтологии (кафедры пропедевтики внутренних болезней, хирургии, педиатрии, истории медицины, основы права, философии)
2. Оценивать объективную тяжесть заболевания на основании жалоб, объективного исследования и данных консультативных заключений.	2. Проводить психодиагностическое исследование (курс медицинской психологии)
3. Выявлять особенности психологической реакции на заболевание и факторы, влияющие на ее формирование	3. Определять тип отношения к болезни (курс медицинской психологии)

 

Для оценки исходного уровня знаний предлагается выполнить следующие задания:

 

Задание №45. Больной К., 45 л., страдающий хроническим гастритом, был обследован методикой для определения типа отношения к болезни и выявлен дисфорический тип внутренней картины болезни. Врач, проводивший исследование, на вопрос пациента о результатах порекомендовал обратиться за консультацией к психиатру. Оцените этико-деонтологический аспект действий врача в данном случае:

A) Действия врача неправильные по форме, содержанию и не соответствуют деонтологическим принципам

B) Действия врача неправильные по смыслу, но не нарушают деонтологические нормы

C) Действия врача правильные по смыслу и соответствуют деонтологическим нормам

D) Действия врача неправильные только в деонтологическом отношении.

E) ---

 

Задание №46. Пациентка, 23 лет. Два месяца назад получила черепно-мозговую травму, несколько минут была без сознания, затем в течение нескольких часов отмечалась тошнота и однократная рвота. На следующий день после травмы появились судорожные пароксизмы с частотой раз в неделю, протекавшие с потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, прикусом языка. Какие дополнительные исследования следует назначить в данном случае?

A) ЭЭГ

B) РЭГ

C) КТ

D) МРТ

E) УЗИ сосудов

 

Задание №47. Патопсихолог исследовал пациента К.25 лет с помощью методики Зунга. Какую психическую функцию исследовал врач?

A) Эмоции

B) Внимание

C) Память

D) Мышление

E) Восприятие

 

Задание №48. Пациентка 18 лет на приеме у психиатра с родителями, которые обеспокоены тем, что дочь большую часть времени проводит в постели, отказывается посещать институт, грубит им и периодически бывает агрессивна. В последнее время появилось новое увлечение: читает только литературу религиозного содержания, посвященную теме сатанизма, одевается во все черное с символикой дьявола. Однажды устроила ночью жертвоприношение котенка в своей комнате. Какую методику Вы бы использовали в данном случае?

A) Дженкинса

B) Леонгарда-Шмишека

C) Пиктограмм

D) Зунга

E) Спилбергера

Задание №49. Пациент Ю., 56 л. наблюдается у онколога по поводу рака сигмовидной кишки 4 стадии. Трезво оценивает свое состояния без склонности как преувеличивать его тяжесть, так и без недооценки тяжести болезни. Стремится активно содействовать лечению, точно выполняя все предписания лечащего врача. Старается не обременять своих близких тяготами ухода за собой. Определите тип отношения к болезни

A) Тревожный

B) Гармоничный

C) Меланхолический

D) Сенситивный

E) Анозогнозический

 

Если при выполнении приведенных выше заданий возникли затруднения, необходимо обратиться к следующей литературе:

1. Вiтенко Н.В. Загальна та медична психологiя. К., 1996,

стор.76-89.

2. Василенко В.Х. Внутренние болезни. М., 1978, стр. 22-31, 46-54, 68-79.

3. Маклаков А.Г. Общая психология . – СПб., 2000, 592с.

 

 

Содержание обучения

В этой главе приведены данные о психологических особенностях больных с различными соматическими заболеваниями, сгруппированными по традиционно принятым в медицине дисциплинам: хирургические, терапевтические, инфекционные, гинекологические и др. Учитывая особую значимость онкологической патологии, данная группа освещена отдельно.

Терапевтическая патология.Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. В данный раздел включено освещение вопросов психологии больных c собственно терапевтической, а также с эндокринной и неврологической патологией.

Ситуация наличия хронического соматического заболеванияпровоцирует развитие психологического кризиса. Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания, отрыв от привычного социального окружения, возможность калечащей операции, инвалидность приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восстановления здоровья, названному А.Ш.Тхостовым «сдвигом цели на мотив». При прогрессировании хронической болезни меняется вся система отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности.

Различные заболевания способствуют формированию специфических психологических изменений, обусловленных локализацией патологического процесса, длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома и т.д. Таким образом, можно говорить об условной разнице психических изменений при той или иной соматической патологии.

Наряду с общими закономерностями влияния болезни на личность, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R.Johnson назвал «социокультуральной символикой сердца», связанный с придающимся сердцу значением. У больных отмечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга интересов, эгоцентричность, а также обидчивость и несдержанность. Наиболее частыми типами отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический.

Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. В литературе описаны часто встречающиеся у больных диабетом следующие личностные черты: эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность. Также имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных преморбидных личностных особенностей у больных диабетом: сочетание шизоидных черт характера с «параноической готовностью» (S.Elhardt), явную или скрытую тревожность, беспокойство, черты нервозности.

В последние годы появилось большое количество работ о негативном влиянии гипогликемии на когнитивную функцию.

Отмечается, что на формирование психических расстройств оказывают влияние тип сахарного диабета, его длительность и степень тяжести, а начало заболевания в детском и подростковом возрасте и длительное (больше 8-9 лет) течение болезни создают предпосылки для патологического развития личности больных диабетом. Доказанным можно считать факт, что частота встречаемости психопатологических синдромов зависит также от типа сахарного диабета. При сахарном диабете 1 типа (инсулинозависимом) преимущественно присутствует астено-депрессивный и истероформный синдромы и истерический вариант изменения личности, а при сахарном диабете 2-го типа (инсулиннезависимом) чаще встречаются астенический и астеноипохондрический синдромы, а также обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты патологического развития личности. Важное место среди психических расстройств при сахарном диабете занимают «нарушения пищевого поведения» в виде анорексии и булимии.

Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Считается, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога приводят к напряжению скелетных мышц и способствуют образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловленным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряжением мышц торса, прямой и «одеревенелой» спиной. Из психологических особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетливость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений. В структуре личности человека, заболевшего остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов, которые внешне проявляются в формировании осанки.

Как правило, у больных с неадекватным двигательным стереотипом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обнаруживается эргопатический, неврастенический и тревожный типы реагирования на заболевание, при адекватном двигательном стереотипе — гармоничный. При этом наблюдается два различных пути влияния психологических факторов на течение остеохондроза. Патогенным, с одной стороны, оказывается анозогнозически-эргопатическая реакция человека с поведением, демонстрирующим малую значимость проявлений болезни, желание собственными силами справиться с болями и скованностью, «разработать» движения. С другой стороны, патогенным оказывается и преувеличение значимости проявлений болезни с формированием неадекватного беспокойства и тревоги. Среди факторов, определяющих тип психического реагирования на остеохондроз, важным оказывается представление об этом заболевании, как о тяжелом страдании. Отмечается высокий рейтинг остеохондроза как серьезной патологии по сравнению с другими заболеваниями у пациентов с неадекватным двигательным стереотипом.

Хирургическая патология.В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается влияние «операционного»стресса (предоперационного и послеоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога.

Необходимость проведения оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если необходимость выполнения тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Психологическая готовность больного к терапевтическим и хирургическим мероприятиям кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у пациента с острой хирургической патологией — к будущему.

Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, которые связаны с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные паллиативные способы. Пациент с психологической стратегией «стремления к успеху» самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и в отношении к риску его ухудшить в процессе лечения. «Не было бы хуже» — принципиальная психологическая позиция пациента, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии раскаиваться за собственное решение произвести операцию. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть» — позиция другой группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операцию ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть лучшим, чем у вторых.

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на операцию. Послеоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, с сопоставлением ожиданий и реальности.

Можно утверждать, что послеоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления послеоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных ожиданиях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (M.Buxton).

В сфере акушерско-гинекологических состояний и патологии психологические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.

Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. Психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также «тревожные ожидания очередной менструации», возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Т.Я.Пшеничникова указывает, что бесплодие в браке является социальным, психологическим и часто физическим неблагополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психологические проблемы проявляются повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти жен психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей не высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимают после 3 лет бесплодного брака (Е.А.Волкович).

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие DX.Rosenfeld и E.Mitchell: удивление, горе, злость, изоляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция — это удивление переходящее в шок, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоответствия. Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.

Одним из важных вопросов при диагностике состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бесплодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения, Erikson предложен термин «генеративность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка — «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».

Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием: 1) незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, по-детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам; 2) агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность; 3) матереподобные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним; 4) женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам.

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но сопровождаются обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. Тяжесть вегетативно-сосудисгых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния. Диэнцефальные кризы, считающиеся наиболее тяжелым проявлением вегетативной дисфункции гипоталамической области, чаще сочетаются с тяжелой формой предменструального синдрома, хотя и при легкой форме они могут иметь место.

Во время появления болезненных симптомов предменструального синдрома женщина создает множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные, как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации все чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла все же иногда имеют тенденцию к заострению.

При легкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжелой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личностный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенного внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять любые их прихоти.

Нередко при предменструальном синдроме встречаются ипохондрические симптомы, которые могут быть представлены и при легкой, и при тяжелой формах. Проявляются они в повышенной мнительности больных за свое здоровье, преувеличением тяжести имеющихся симптомов. При этом некоторые женщины становятся назойливыми, готовыми жаловаться на свое самочувствие «каждому встречному». Следует отметить, что при тяжелой форме предменструального синдрома чаще не сами больные обращаются к врачам, а родственники, заметившие изменения в поведении женщин, приводят их на лечение, что может расцениваться теми, как оскорбление.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М.Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма.

Критериями физиологичности протекания климакса следует считать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы.

Картина климактерического синдромаскладывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Три аспекта патологического климакса встречаются в настоящее время в группах женщин, которые видят свою единственную задачу в рождении и воспитании детей и вдруг сталкиваются с «утратой функций»: 1) высокая значимость климактерического периода для личности как «поворота в жизни», 2) фиксирование внимания на физиологических процессах и 3) отрицательное восприятие этих ситуаций. Внезапно лишенные этой цели, они чувствуют, что их дальнейшая жизнь не имеет смысла.

Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом возможны различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом (Н.Prill): 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление.

Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих из них трудноразрешимыми в связи с нарушениями адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. У других в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе.

У женщин, которые стараются «защититься» от старения, часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином «мистификация действительности», так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением.

Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».

Всевозможные особенности психологического состояния женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адаптации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую — матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину — 28-30 недель – усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинамических процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активация корковых процессов, приводящая к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижается порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного или незапланированного ребенка, положительный или отрицательный настрой.

Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции — инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной. Основная черта третьего триместра — «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события.

Важной проблемой являются гестозы беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов (A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые, основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.

Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего материнства более характерна для старших женщин.

Онкологическая патология.Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства.

Наиболее эмоционально насыщенными для пациентов являются момент постановки и верификации диагноза, начало лечения и обнаружение пролонгации заболевания. Еще В.Н. Герасименко отмечал особенности психологического состояния онкологически больного в зависимости от периодов заболевания. Первый из них – поликлинический или диагностический, который начинается от момента первого контакта больного с онкологической службой: направление на консультативный осмотр онкологом, решение вопроса о необходимости специализированного противоопухолевого лечения в стационарных условиях. Этот этап является для пациентов наиболее психотравмирующим. Типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, ощущение полной безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. Иногда наблюдаются вспышки ярости, гнева, злобы, сопровождающиеся агрессией, направленной на ближайшее окружение. Как правило, на этом этапе проведение психотерапевтических мероприятий затруднительно в виду состояния пациентов – они практически недоступны какому-либо виду психотерапевтического вмешательства.

Второй этап – поступление в онкологический стационар – заключается в адаптации пациента в отделении, знакомство с условиями пребывания, режимом отделения, медицинским персоналом и другими пациентами. На этом этапе наблюдается некоторое снижение интенсивности переживаний. Это, прежде всего, связано с формированием у пациентов психологической защиты: пациент допускает мысль о наличии у себя тяжелого соматического заболевания, возможно даже онкологического, успокаивая себя тем, что находится в специализированном стационаре под наблюдением квалифицированных специалистов, которые сделают все, чтобы помочь. Формирование таких установок, их стимулирование и поддерживание является на этом этапе важнейшим моментом психотерапевтического воздействия. Большую роль играют беседы разъяснительного характера лечащего врача с пациентом, осмотры, назначение и проведение различных исследований, консультативные осмотры другими специалистами. Это создает у пациента впечатление активного, тщательного, многостороннего, а главное интенсивного изучения состояния его здоровья, что в свою очередь является важнейшей предпосылкой успешности проводимой терапии. В случае, когда пациент какое-то время предоставлен сам себе и не задействован в диагностическом процессе, ухудшается психическое состояние, утяжеляется степень имеющейся психогении. Это связано, главным образом, с изменившимся содержанием переживаний: страх неизбежной и тяжелой смерти сменяется нетерпением, желанием как можно скорее подвергнуться радикальному лечению, и пролонгация диагностического этапа кажется пациенту «преступной тратой драгоценного времени», так как может быть упущен уникальный момент – время, когда опухоль может быть радикально удалена. Самыми тяжелыми для пациента являются первые дни пребывания в стационаре, когда происходит адаптация к изменившимся условиям.

Третий этап – предоперационный или предтерапевтический – охватывает период от момента информирования пациента о дне начала противоопухолевой терапии (дне оперативного вмешательства, начала химиотерапии и лучевой терапии) до наступления собственно этого дня. При получении информации о дате операции у некоторых больных возникает негативное к ней отношение: появляются мысли о недостаточно реализованных других видах противоопухолевой терапии. Подобные переживания невольно провоцируются уже прооперированными пациентами, имеющими калечащие последствия от подобного рода терапии. Основной задачей психотерапевтического воздействия на данном этапе является успокоение пациентов путем индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию жизненных установок.

Четвертый этап – послеоперационный (у пациентов, которым проводилось оперативное вмешательство) – от момента завершения операции до восстановления способности к самообслуживанию. Характерной особенностью данного этапа является редукция выраженности всех негативно окрашенных эмоциональных переживаний пациентов. Для большинства пациентов операция является временным психологическим облегчением состояния – своего рода переломным моментом, после которого пациента ждет выздоровление. Психотерапевтическая коррекция на этом этапе направлена на формирование и поддержание позитивных психологических установок пациента.

Пятый этап – выписка – от момента подготовки пациента к выписке и охватывает дальнейшее пребывание дома. Этот этап производит обманчивое впечатление самого легкого из всех этапов пребывания пациентов в онкологическом стационаре, поскольку пациенты испытывают чувство облегчения, когда после стольких эмоциональных потрясений они выписываются домой. Однако большинство пациентов также испытывают неуверенность в своем будущем, сомнительным представляется возобновление прежней трудовой деятельности, тревожна перспектива возвращения домой в качестве инвалида. В высшей степени психотравмирующими являются предположения пациентов о неполном, частичном выздоровлении, об отсутствии эффективных радикальных средств лечения, необходимость дальнейшего наблюдения онкологами и продолжения противоопухолевой терапии путем адьювантной химио- и лучевой терапии. Подобная информация должна преподносится пациенту максимально щадяще с соблюдением психотерапевтической направленности беседы лечащим врачом.

Общей чертой выделенных периодов является неопределенность исхода ситуации и тревожное ожидание личностью грядущих событий. Такую ситуацию пациент не может сам разрешить, поскольку ее исход ему неподвластен.

На любом этапе лечения у больного имеются психологические защитные ресурсы, помогающие адаптироваться к сложившейся ситуации, и они должны быть использованы в психотерапевтической работе с этими пациентами. Факторы, которые помогают психологической адаптации или препятствуют ей, были изучены и оценены в исследованиях Maguire & Howell. Среди них – факторы адаптации, обусловленные болезнью, больным человеком, обществом, и факторы, предрасполагающие к плохой адаптации. К факторам адаптации, обусловленным болезнью, относятся, прежде всего, стадия заболевания, локализация опухоли, основные клинические симптомы и прогноз заболевания; требуемое лечение, побочные эффекты терапии и возможные осложнения; изменение структуры и функции тела. К факторам адаптации, обусловленным самим больным человеком, можно выделить следующие: интраперсональные (эмоциональные, философские, религиозные влияния и убеждения); социальные (человек в обществе, общественное положение, семейный статус, наличие детей); интерперсональные (семья и внутрисемейные взаимоотношения, друзья, социальная поддержка); психологические взаимоотношения с медицинским персоналом. К факторам адаптации, обусловленным обществом, относятся следующие: открытое обсуждение диагноза или его секретность; знание возможности и вариантов лечения и прогноза. Среди факторов, препятствующих адаптации, необходимо отметить социальную изоляцию, низкий социально-экономический статус, пессимизм в отношении к жизни, отсутствие надежды на выздоровление, недавние потери, стрессы, психологические травмы, ригидность приспособляемости, сопутствующие психические заболевания, употребление психоактивных веществ.

По наблюдениям Е. Kübler-Ross в поведении онкологических больных можно выделить несколько этапов психологической переработки той жизненной ситуации, в которой они оказались. Установлено, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции: отрицание или шок; гнев; «торговля»; депрессия и принятие.

Первая стадия (отрицание или шок) очень типична. Пациент не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Отрицание действует как психологический защитный механизм, предохраняющий сознание от невыносимых мыслей и переживаний. Пациент начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте пациент может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу.

Вторая стадия (гнев) характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, обращённой на врачей, общество, родственников. Больного охватывает гнев: он может вылиться в ярость, возмущение или зависть к тем, кто здоров.

Третья стадия — это попытки «выторговать» как можно больше дней жизни у самых разных инстанций, попытка заключить сделку с судьбой.

На четвёртой стадии пациент понимает всю тяжесть своей ситуации. Как правило, наступает депрессия: впадает в отчаяние и ужас, у него опускаются руки, перестаёт бороться, теряет интерес к житейским проблемам, оставляет свои обычные дела, отдаляется от людей, закрывается дома и оплакивает свою судьбу.

Пятая стадия — это наиболее рациональная психологическая реакция, но до неё далеко не каждый доходит. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы, несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких. Лишь немногим больным удается дожить до заключительной стадии - принятия.

Следует отметить, что вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую.

Вследствие сочетания перечисленных патогенных для психики факторов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при других соматических заболеваниях, так как ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль, что в свою очередь обусловливает специфические психологические особенности пациентов с онкологической патологией.

Семейная поддержка является важнейшим и принципиальнейшим фактором в приспособлении больных с онкологической патологией. Роль семейных взаимоотношений возрастает в случаях появления у онкологически больных психологических проблем и психических расстройств. Адаптация больных к новому для них статусу онкологически больного эффективнее проходить в семьях, строящихся по принципу сплоченности. Причем, лица, получающие химиотерапию, нуждаются в «более теплом отношении в семьях» по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии у жен существенна роль психологической помощи со стороны мужа больной. Отмечена значимость сексуально-эстетического фактора, способного вызывать неадекватные реакции мужа и спровоцировать появление психогенных психических нарушений. Однако мужская роль оказывается зачастую существенной лишь в качестве подтверждения негативных ожиданий больных, основанных на рефлексивном стиле мышления, присущем онкологическим больным, который базируется на изменениях самооценки в связи с заболеванием.

Особый интерес представляет вопрос о влиянии психических переживаний, расстройств и преморбидных характерологических особенностей человека на протекание онкологического процесса. H.J.Eysenck в работе «Рак, личность и белки» приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномальное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает H.Eysenck, тревога и нейротизм защищают от рака. Острый стресс, снижая эффективность иммунной системы, способствует возникновению рака. Увеличение уровня кортикостероидов, которое имеет место при депрессии, снижает клеточный иммунитет и способствует развитию рака. АКТГ, связанный с тревогой и нейротизмом, наоборот, способствует укреплению защитных сил организма. Особо акцентируется внимание на том, что индивидуальные различия и генетические факторы могут оказывать существенное влияние на проявление соответствующих показателей.

Меланхолия и депрессия, по мнению P.Revidi, способствуют возникновению злокачественных опухолей. Существует психологическая «подготовленность почвы» к развитию рака. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет «пассивное самоубийство» в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов могут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака молочной железы. Анорексия, бессонница, неуверенность в себе, психические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 до 15 лет. Рак, подчеркивает P.Revidi, можно рассматривать как болезнь адаптации к стрессу и иммунодепрессии. Раку молочной железы часто предшествуют длительные депрессии. Эти больные чаще бездетны и в сексуальном плане более заторможены.

Резюмируя, следует сказать, что онкологические заболевания и психическое состояние пациентов имеют двухканальную связь. С одной стороны, онкологическая патология провоцирует появление разнообразных психических переживаний (от донозологических до выраженных клинических психопатологических), с другой стороны, в появлении онкологических заболеваний, а также вероятности излечения от них существенна роль психологического преморбида и типов психического реагирования на заболевание.

Дефекты тела и органов чувств.В силу особой значимости для любого человека существенных и заметных изменений внешности человека можно говорить о типичности и специфичности психологических девиаций при косметических дефектах, дефектах зрения, слуха и речи. Психологические особенности лиц с разнообразными дефектами схожи между собой и отличны от реакций на иные заболевания. Это обусловлено несколькими причинами, среди которых выделяется значимость социального статуса человека с каким-либо дефектом и отношением к нему в обществе, а также изменения личности в связи с нарушением познавательных процессов при дефектах органов чувств.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н.ДЛакосиной и Г.К.Ушакова, человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, избегают появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться.

Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений (В.М.Шкловский). Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключающую частое и длительное общение.

Психологические особенности слепых и глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушание, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект.

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к так называемым «калечащим операциям»: мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и т.п. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи.

Многие пациенты сексологического профиля, говоря о проявлениях собственной патологии, часто употребляют термин «дефект». Суть «сексуального дефекта» заключается в резком снижении самооценки человеком, у которого появились симптомы сексологических расстройств (аноргазмии, фригидности, импотенции). Как правило, у таких пациентов появляется два вида реакций. У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения и доминирует интрапунитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру — экстрапунитивный тип реагирования. Типичным является попытка скрывать наличие симптомов сексуальных проблем в силу их не престижности и стыда.

Близким к вышеописанному является «психический дефект» (в том числе интеллектуальный). Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров пациенты становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте реакции пациентов отмечаются гораздо реже по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом всей семьи. Вследствие этого родственники пытаются ограничить круг общения, живут в добровольной изоляции.

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Лица зрелого возраста более тяжело психологически будут реагировать на хронические инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д. Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые социально неприемлемые болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим. Список подобных заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими, в эту группу также могут быть отнесены заболевания, носящие оттенок субъективной «не престижности»: проктологическая патология, прерывание беременности.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

 

С целью оценки успешности усвоения вышеизложенного материала предлагается решить следующие задания:

 

Задание № 50. Пациент К. 48 л., страдает тяжелым соматическим заболеванием. Какой критерий включает понятие «объективная тяжесть болезни»?

A) Летальности

B) Психологической значимости

C) Болевой характеристики болезни

D) Внутренней картины болезни

E) Нозологии

 

Задание № 51. В отделении интенсивного сестринского ухода находится пациентка 72 лет, страдающая раком молочной железы в терминальной стадии, с выраженным болевым синдромом. Порог болевой чувствительности ниже:

A) У женщин

B) У мужчин

C) Различий не обнаруживается

D) У женщин с преобладанием фемининных свойств

E) У женщин с повышенной маскулинизацией

 

Задание № 52. На консультации у дерматолога мать с 12 летней девочкой, страдающей угревой болезнью. Мать обеспокоена тем, что дочь отказывается ходить в школу, потому что одноклассники ее дразнят, не хотят с ней общаться. Настроение ребенка снижено, заявляет, что она “безобразна”. Какая патология для подростков является наиболее тяжелой в психологическом отношении:

A) Сексуальные расстройства

B) Заболевания, изменяющие внешность

C) Онкологические заболевания

D) Инфаркт

E) Инсульт

 

Задание № 53. Пациентка Ф., 43 л., в течение последних 2-х месяцев регулярно посещает хирурга, настаивая на проведении оперативного вмешательства по поводу патологии желудка, не смотря на аргументированное заключение врачебного консилиума о нецелесообразности проведения данного вида лечения. Постоянное и непреодолимое желание человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни называется:

A) симуляцией

B) агравационным синдромом

C) ипохондрическим синдромом

D) синдромом Ашафенбурга

E) синдромом Мюнхаузена

 

Задание № 54. Пациентка С., 17 л., обратилась к психотерапевту по поводу страха речи. Логофобия встречается при:

A) шизофрении

B) сахарном диабете

C) заикании

D) гиперкинетическом синдроме

E) аутизме

 

Если Вы сомневаетесь в правильности решения или Вас что-то беспокоит, ёще раз прочитайте данный раздел информации и снова попробуйте решить задания. Только правильное их решение говорит о том, что информация Вами усвоена, и Вы можете переходить к изучению следующего материала.