Для определения психологических особенностей пациента и имеющихся у него психических изменений, в том числе патологического характера, в общемедицинской практике используется прежде всего клинический метод, основой которого является наблюдение и целенаправленная психологическая беседа.
Указанный метод в психологии разработан школой Ж.Пиаже на основе метода психиатрического обследования, которым Пиаже первоначально овладел в клинике Е.Блейлера. В отечественной психологии, преимущественно в патопсихологии, последователями Пиаже в использовании клинического метода являлись Л.С.Выгодский Б.В.Зейгарник.
Основой метода является клиническая беседа, позволяющая изучить не только внешние признаки, структуру и содержание психических проявлений, но и понять генез многих из них, наметить методы коррекции выявленных нарушений. Психологи образно называют метод клинической беседы умственной «перкуссией» и «аускультацией». При помощи этого метода можно обследовать и психически здоровых людей, что позволяет выявить мнимую патологию (индуцированные, симулятивные нарушения).
Проведение клинической беседы сопряжено для врача с рядом трудностей. Одна из главных трудностей и одновременно недостаток клинической беседы заключается в искушении врача или клинического психолога повести пациента за собой, косвенно своими вопросами и комментариями внушить ему те или иные собственные мысли, касающиеся отдельных его психических проявлений, психического состояния в целом, возможных причин, вызвавших эти проявления и состояние.
Клиническая беседа не имеет строго структурированной схемы, она всегда индивидуальна. Врач должен иметь лишь общий план беседы, который может меняться в зависимости от особенностей контакта с пациентом, его ответов. Беседа обычно включает выслушивание жалоб пациента, сбор анамнестических сведений, наблюдение за ним, формулировку первичной гипотезы имеющихся расстройств или заключение об их отсутствии, объяснение предстоящих диагностических и лечебных мероприятий. В беседе должны задаваться не только прямые вопросы, но и косвенные (прожективные), вопросы общего характера. Существуют моменты, касающиеся личной (интимной) жизни пациента, состояния его здоровья, прогноза, о которых нельзя сразу спрашивать прямо, чтобы не нанести моральную или психическую травму пациенту и чтобы он не ушел от ответа. Надо суметь в процессе беседы подвести его к значимым и болезненным для него вопросам, чтобы он заговорил о них сам или согласился обсуждать актуальную тему по инициативе врача, отвечая на вопросы последнего.
Врачу важно в процессе беседы постараться соединить два, на первый взгляд, взаимоисключающих момента: дать свободу пациенту в выражении своих переживаний, своего мнения по вопросам, касающимся состояния его здоровья, в том числе психического, и при этом умело направлять беседу, с тем, чтобы не упустить ничего важного.
В беседе имеет значение не только вербальное (речевое) общение, но и мимическое. Врач должен улавливать выражение глаз пациента, его мимические реакции, которые часто бывают весьма красноречивы и достаточно информативны. При этом он должен в определенной степени контролировать свою мимику. Одинаково негативно могут восприниматься пациентом как отсутствие эмоциональных и мимических реакций у врача (маска отрешенности или безразличия), так и чрезмерно бурные реакции, будь то возмущение, удивление, восхищение, которые не всегда уместны, а иногда и просто недопустимы. Во время беседы врач должен быть доброжелательным, но в то же время сохранять необходимую дистанцию.
Грамотно построенная клиническая беседа, помимо получения необходимых сведений о пациенте, оценки его общего и психического состояния, личностных качеств, несет в себе мощный психотерапевтический потенциал и определяет эффективность дальнейших взаимоотношений врача и больного.
Беседа врача с пациентом (в последнее время ее часто называют медицинским интервью) обычно начинается с приветствия, которое должно соответствовать возрасту, полу, социальному статусу пациента и подкрепляться невербальными знаками внимания и уважения -рукопожатием, кивком головы, улыбкой и т.д. При первой встрече с пациентом необходимо представиться ему.
В процессе беседы с больным врач должен получить сведения, касающиеся истории жизни и заболевания (анамнез), выслушать жалобы больного, чтобы предварительно оценить характер болезненного состояния. Начинать беседу целесообразно с общих вопросов. Следует, особенно при выяснении жалоб больного, избегать суггестивных (подсказывающих, внушающих ответ) вопросов типа «У Вас бывает...», особенно если пациент повышенно внушаем, склонен к ипохондрии либо проявляет тенденции к аггравации или симуляции. Несмотря на дефицит времени, часто мешающий всестороннему изучению врачом пациента, необходимо дать последнему возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. При сборе анамнеза возможны две крайности: неуправляемый монолог больного или ограничение врачом его высказываний (он не может рассказать то, что он считает важным). В первом случае врач теряет много времени и не получает при этом нужной ему информации, во втором — больной остается неудовлетворенным, так как его не выслушали.
Беседа должна быть управляемой. Однако в начале следует дать больному некоторое время для свободного изложения своих проблем. За это время врач сможет уже составить приблизительное впечатление о характере, интеллекте и культурном уровне человека. Далее следует направлять беседу в нужное русло для получения необходимых сведений. Врач должен уметь тактично и вовремя прерывать многословного пациента, задавать уточняющие вопросы. При этом не следует злоупотреблять медицинской терминологией. Для того чтобы тональность и форма беседы шли в нужном ключе, необходимо уметь слушать пациента, демонстрируя свое внимание к его высказываниям мимикой, кивком головы, короткими фразами. Выражение лица, тембр и сила голоса врача должны изменяться в соответствии с эмоциональным состоянием больного и содержанием беседы.
При психологической оценке жалоб следует учитывать манеру и последовательность их изложения. Имеет значение то, как предъявляются жалобы: с робостью, неловкостью, застенчивостью, тревожной напряженностью или, наоборот, спокойно, открыто, излишне «обнаженно». Если жалобы больного не соответствуют представлению врача о его состоянии, то надо искать причины этого. Важно, как больной их интерпретирует, на чем больше акцентирует внимание. Во время выслушивания и оценки жалоб выясняется, как больной реагирует на свои патологические ощущения. Исходя из этого, врач может составить представление об особенностях внутренней картины болезни и таким образом выяснить, как больной понимает, переживает свою болезнь: адекватно, недооценивает, преувеличивает, воспринимает как угрозу жизни и т.д.
При оценке анамнестических сведений важно учитывать наследственность больного. Следует выяснить особенности социальной среды, в которой находился больной в течение жизни, взгляды на болезни, существовавшие в ней. В одних семьях болезнями часто пренебрегают, в других им уделяется повышенное внимание. В последнем случае легче формируются патологические реакции личности на болезнь.
Результаты изучения анамнеза жизни и болезни дополняются обследованием пациента. При осмотре, помимо специальных методов, позволяющих выявлять соматическую патологию, важное значение имеет наблюдение за больным. Оценивают поведение, высказывания, касающиеся болезни, которые позволяют судить о его психическом состоянии и отношении к заболеванию.
Определяя психологические особенности больного, врач в первую очередь оценивает его интеллект, эмоционально-волевые качества и поведение. Об интеллекте судят в частности по умению оперировать имеющейся информацией, по способности логично излагать свои мысли, соблюдать последовательность в суждениях. Следует обращать внимание на отсутствие системы в изложении какой-либо информации, поверхностный анализ фактов, необоснованные умозаключения. Оценка интеллекта позволяет определить способность пациента к интрапсихической переработке болезненных проявлений, т.е. к их истолкованию и созданию собственной концепции болезни. Представления об эмоционально-волевых качествах пациента складываются из оценки преобладающего фона настроения, его стабильности; имеют значение склонность к пессимизму, слезливость, раздражительность, импульсивные действия или, наоборот, оптимизм, спокойствие. Эмоциональное состояние больного находит отражение в вегетативных реакциях (вазомоторные реакции, наличие или отсутствие общего и дистального гипергидроза, устойчивость или лабильность пульса и др.). Отношение больного к заболеванию, как уже отмечалось, в значительной мере проявляется в его поведении, в частности в реагировании на предложения о проведении сложных диагностических исследований, оперативных вмешательств и т.д.
Обследование не следует сопровождать комментариями диагностического характера, особенно с использованием медицинских терминов и сленгов. Подлинное отношение к болезни позволяет выявить также наблюдение за больным во время его пребывания в лечебном учреждении. Анализируются переживания, которыми он делится с врачом, медперсоналом, родственниками, отдельные поступки и поведение в целом. Постоянно уточняется психологическое состояние больного, чему помогают регулярные беседы с его родными и близкими, данные клинического наблюдения. Обращается внимание на мимику, жестикуляцию, манеру держаться, отвечать на вопросы. Выясняется, как он соблюдает режим, каковы его взаимоотношения с соседями по палате и персоналом, как участвует в жизни отделения. Изучается отношение к ситуации, сложившейся в результате заболевания. Оно может быть гиперболизированным с акцентом на тех симптомах или последствиях заболевания, которые суживают профессионально-трудовые и другие возможности или ведут к их утрате. Психологический кризис, связанный с болезнью, может стать причиной появления суицидальных тенденций в поведении больного.