Состояние психических функций и болезнь

 

Актуальность темы: Роль психики больного в успешном проведении лечебно-диагностических мероприятий неоценима. Психическое состояние человека зачастую обусловливает особенности течения заболевания, определяет прогноз и успех лечебных воздействий. Правильный подход врача к пациенту, основанный на знании его индивидуально-психологических качеств, а также особенностей протекания его психической деятельности во время заболевания является гарантией правильного распознавания и понимания динамики болезненного процесса. Влияние врача на больного в процессе лечения, его высказывания и внушения могут коренным образом видоизменить картину болезни и в значительной мере изменить ее течение. Этим определена актуальность изучения данной проблемы.

Цель обучения (общая): Уметь исследовать психическое состояние больного с использованием методов медицинской психологии и оценивать влияние болезни на психические процессы.

Конкретные цели – уметь:	Цели исходного уровня:
1.Определять влияние болезни на ощущения, восприятие, внимание, эмоционально-волевую сферу;	1. Собирать анамнестические данные, выявлять жалобы, проводить объективное принципам медицинской этики и деонтологии (каф. пропедевт. Тер)
2.Оценивать во время беседы особенност и познавательных психических процессов, речи, интеллекта, эмоционально-волевой сферы;
3.Оценивать влияние особенностей интеллекта и нарушенной речи на лечебно-диагностический процесс
4. Определять влияние болезни на формирование нозогений;
5. Оценивать во время беседы состояние сознания и самосознания с учетом знания их уровневой структуры и критериев ненарушенного сознания;
6. Исследовать психические процессы с использованием психологических методик;

 

 

Для оценки исходного уровня знаний предлагаются следующие задания:

Задание №14. Больная 21 г., предъявляет жалобы на ноющие боли внизу живота и в поясничной области, общую слабость, болезненное мочеиспускание. Объективно: гиперстенического телосложения, кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, Т тела 36,9 ºС. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, шумовой мелодии не определяется. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 75 уд./мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больной для установления диагноза?

A) Общий анализ крови, биохимический анализ крови, цистоскопия

B) Общий анализ крови и мочи, внутривенная урография

C) Общий анализ крови и мочи, определение креатинина и мочевины крови

D) Общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому, КТ почек

E) Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства

 

Задание №15. Больной 23 лет предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, возникшие сразу после перенесенной черепно-мозговой травмы. Врач-терапевт во время объективного обследования не выявил патологии со стороны внутренних органов. АД 110/50 мм рт.ст., пульс 93 уд./мин. Врач назначил сдачу анализов крови и мочи, предположил диагноз: сотрясение головного мозга – и назначил соответствующее лечение. Достаточно ли данных для постановки диагноза в данном случае?

A) Недостаточно. Необходимо провести рентгенографию черепа и назначить консультацию невропатолога в плановом порядке

B) Достаточно

C) Недостаточно. Необходимо провести УЗИ внутренних органов и исследовать внутричерепное давление

D) Недостаточно. Необходимы консультации невропатолога, травматолога и снятие ЭЭГ головного мозга

E) Недостаточно. Необходимы консультации невропатолога, окулиста, хирурга, проведение КТ головного мозга для дифференциальной диагностики и выявления возможных осложнений

 

Если при выполнении приведенных выше заданий возникли затруднения, необходимо обратиться к следующей литературе:

1. Вiтенко Н.В. Загальна та медична психологiя. - К., 1996, стор.76-89.

2. Василенко В.Х. Внутренние болезни. - М., 1978, стр. 22-31, 46-54, 68-79.

3. Маклаков А.Г. Общая психология. – СПб., 2000, 592с.

 

Психическая деятельность человека включает психические свойства, психические процессы и психические состояния. К психическим процессам, позволяющим человеку познавать окружающую действительность относят: ощущение, восприятие, мышление, память и внимание. Эти процессы называют познавательными. Кроме того, к психическим процессам относятся эмоции (чувства), мотивационно-волевая сфера, речь, интеллект (ум), представление, воображение, сознание (Приложение 3).

Чувственное познание (сенсорно-перцептивная деятельность) включает два психических процесса: ощущение и восприятие, физиологической основой которых являются функции анализаторов, состоящих из периферического отдела (рецептор), проводящей части и центрального (коркового отдела), а также функции коры головного мозга.

Ощущением называют форму непосредственного отражения в сознании человека отдельных свойств предметов и явлений реальной действительности. Это начальный, самый элементарный акт психической деятельности, результат воздействия информации на органы чувств. Ощущения свойственны и животным, и человеку. Примеры ощущений: красный, круглый, острый, гладкий, соленый, кислый и т.п.

По контакту с раздражителем выделяют дистантные ощущения (обонятельные, зрительные, слуховые) и контактные ощущения (кинестетические, вкусовые, тактильные).

По расположению рецептора выделяют: интероцептивные ощущения – ощущения, сигнализирующие о внутреннем состоянии организма; проприоцептивные ощущения – сигнализируют о положении различных частей тела в пространстве; экстероцептивные ощущения – сигнализируют о различных характеристиках внешнего мира.

Влияние болезни на изменение ощущений: Необычные внутренние ощущения часто оказываются первыми сигналами о болезненных изменениях в организме, а описание их составляет большую часть жалоб больного. Качественные характеристики интероцептивных ощущений, звучащие в жалобах больного (боль - ноющая, колющая, сжимающая, тупая; жжение; зуд и т. п.), способствуют более глубокому пониманию врачом состояния пациента и во многом определяют диагностические моменты.

Изменения ощущений чрезвычайно многообразны и их следует учитывать во взаимоотношениях врача и больного. Так, у больных соматическими формами патологии (н-р инфекционных заболеваниях, интоксикациях) часто отмечается обостренная чувствительность к раздражителям обычной силы (гиперестезия), когда больного начинают раздражать громкие разговоры, хлопанье двери, свет из оконного проема и т.п. Такие состояния, как депрессия, оглушение могут сопровождаться низкой чувствительностью к привычным раздражителям (гипестезия), когда окружающие предметы лишены красок, выглядят блекло, расплывчато. Такие изменения в сфере ощущений преображают индивидуальную манеру поведения больного, привносят видоизменения в его представления о болезни и могут служить основанием для недооценки или неточной оценки состояния больного врачом.

Восприятие – это отражение в сознании человека предметов и явлений окружающего мира в целом, в совокупности всех их свойств при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств. Однако, образ восприятия не сводится к простой сумме ощущений. В каждое восприятие включаются функции мышления, эмоциональные компоненты, прошлый опыт.

Основными свойствами восприятия являются:

1. Предметность – проявляется в том, что объект воспринимается нами как обособленное в пространстве и во времени отдельное физическое тело.

2. Целостность – т.е. восприятие предмета в целом, в совокупности всех его свойств.

3. Константность – относительное постоянство величины, формы и цвета предмета при изменяющихся условиях его восприятия (например, при большем или меньшем удалении предмета от глаза).

4. Избирательность – проявляется в преимущественном выделении одних объектов по сравнению с другими.

5. Инвариантность – способность выделять постоянные, неизменные особенности объекта.

6. Осмысленность – осознание воспринимаемого предмета или явления, тесно связанное с мышлением и пониманием сущности предмета.

7. Структурность – восприятие абстрагированной от простой суммы ощущений обобщенной структуры.

Осязание – вид восприятия, складывающийся на основе тактильного и двигательного ощущений.

Эйдетизм – способность удержания исключительно четких и ярких образов виденных предметов.

Наблюдательность – способность замечать в воспринимаемом малозаметные, но существенные детали.

Влияние болезни на изменение восприятия: Болезненные изменения процессов восприятия, выступающие в форме иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, своевременно не распознанные врачом, могут внести дополнительные, иногда очень значительные осложнения в мироощущения больного, а, следовательно, и во взаимопонимание между врачом и пациентом. Более того, сложные изменения и расстройства восприятия нередко становятся основанием для неадекватной оценки болезненных переживаний, для гротескно усиленных (гипернозогнозия) или необоснованно недооцениваемых (анозогнозия) представлений больным изменений, происходящих в организме.

Внимание– направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте или виде деятельности. Это процесс сознательного или бессознательного отбора одной информации, поступающей через органы чувств при одновременном игнорировании другой.

Свойства внимания:

1) избирательность – возможность успешной настройки (при наличии помех) на восприятие информации, относящейся к сознательной цели;

2) переключаемость – способность перевода сосредоточенности с одного объекта на другой без существенной потери свойства концентрации;

3) устойчивость – способность в течение длительного времени концентрировать внимание на каком-то объекте, предмете деятельности, не отвлекаясь и не ослабляя внимание;

4) объем – количество информации, которая одновременно способна сохраняться в сфере внимания человека.

В зависимости от участия воли в процессе сосредоточения выделяют следующие виды внимания:

- активное (произвольное) – возбуждение в коре головного мозга происходит с участием волевого усилия, вызвано самим человеком.

- пассивное (непроизвольное) – внимание сосредотачивается самопроизвольно, без дополнительного усилия со стороны человека; источником внимания являются непосредственно действующие извне раздражители.

Влияние болезни на изменение внимания: При соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией, астенией, сильными болевыми ощущениями внимание больного становится истощаемым, появляются трудности в длительной концентрации внимания, снижается объем внимания, появляется рассеянность. В процессе общения врача с пациентом, последний быстро истощается и устает от беседы. Таким больным требуется дополнительный отдых после незначительных физических или умственных нагрузок. Поэтому сбор жалоб и анамнестических сведений у данных пациентов будет продуктивным при проведении его в несколько этапов.

Память – психический процесс организации и сохранения прошлого опыта, делающий возможным его повторное использование в деятельности и возвращение в сферу сознания.

Основные функции памяти:

1) запоминание – процесс запечатления информации, протекающий как в произвольной, так и в непроизвольной формах;

2) сохранение – процесс длительного удержания в памяти информации;

3) воспроизведение – процесс произвольного или непроизвольного восстановления в памяти полученной ранее информации;

4) забывание – процесс, характеризующийся постепенным уменьшением возможности припоминания и воспроизведения информации. Считается, что забыванию в первую очередь, подвержена та информация, которая не играет существенной роли в дальнейшей деятельности человека.

По характеру психической активности, преобладающей в деятельности выделяют двигательную, образную (зрительную), словеснологическую (слуховую) и эмоциональную память.

В зависимости от характера целей деятельности, участия воли в процессе запоминания выделяют произвольную и непроизвольную память.

По продолжительности сохранения и закрепления информации выделяют кратковременную, долговременную и оперативную память.

Влияние болезни на изменение памяти:Снижение способности к запоминанию новой информации может иметь место как при соматической патологии (чаще при наличии в структуре болезни астенического синдрома), так и при банальном утомлении. Эти проявления обычно самостоятельно устраняются при выздоровлении или отдыхе, и не требуют специфической терапии. Необходимость в медикаментозной коррекции оправдана при наличии стойкого или прогрессирующего снижения памяти, обусловленного наличием органического заболевания головного мозга (церебральный атеросклероз, инсульт, тяжелая черепно-мозговая травма и др.) или нервно-психической патологии, где ведущим симптомом является нарушение мнестической сферы.

Мышление – психический процесс опосредованного и обобщенного познания окружающей действительности. Мышление способствует возникновению новых знаний и творчеству.

Выделяют следующие виды мышления:

1) Наглядно-действенное – наиболее простое, элементарное мышление, при котором познание реальности происходит в процессе взаимодействия человека с предметами. Например, ребенок, получив в подарок игрушку, не только рассматривает, ощупывает, пробует ее на вкус, но и спрашивает: „что это?”, и пытается произвести с ее помощью и при ее участии разнообразные действия. Извлекая опыт из данного взаимодействия, человек формирует представление о предмете (явлении) и может далее опосредованно и обобщенно познавать иные предметы и явления окружающего мира.

2) Наглядно-образное – процесс познания окружающей действительности происходит посредством преобразования образов восприятия в образы – представления.

И наглядно-действенное и наглядно-образное мышление относятся к конкретному мышлению, связанному с конкретной ситуацией, не способному к широким обобщениям и отвлечениям.

3) Понятийное (абстрактное) - мышление, способное оперировать определенными отвлеченными, непосредственно не связанными с предметами или явлениями понятиями. Человек выполняет мыслительные операции в уме, используя приобретенные ранее понятия, суждения и умозаключения.

К основным операциям мышления относятся:

- анализ – операция по расчленению целого предмета, явления, ситуации на части и выявление составляющих их элементов.

- синтез – восстановление разбитого анализом целого, вскрывая более или менее существенные связи и отношения, выделенные анализом. Таким образом, анализ расчленяет проблему, а синтез по новому объединяет данные для ее разрешения.

- сравнение – установление сходства и различия предметов и явлений, позволяющих отнести объекты к одной группе.

- обобщение – способность выделить наиболее главное, существенное в познаваемом предмете или явлении.

- конкретизация – мыслительная операция, обратная обобщению: из общего определения понятия выводится суждение о принадлежности единичных вещей и явлений определенному классу.

- абстрагирование – опрерация выделения и фиксации устойчивых свойств предметов и явлений, которые в действительности не существуют; проявляется в способности личности мыслись отвлеченными категориями.

- построение суждений и умозаключений – заключительный этап мыслительного процесса, приводящий к новому знанию.

Влияние болезни на изменение мышления:У пациентов пожилого возраста вследствие атеросклеротических изменений, а также у лиц, имеющих достаточно серьезную органическую патологию головного мозга (эпилепсия, тяжелая травма черепа, хроническая интоксикация алкоголем, серия перенесенных инсультов) можно наблюдать замедление скорости ассоциативной деятельности, так называемая вязкость, тугоподвижность мышления. Для таких пациентов характерно чрезмерно подробное, детальное, обстоятельное изложение жалоб и анамнестических данных, что требует от врача терпеливого, внимательного отношения, необходимого не только для правильной постановки диагноза, но и для установления доверительных взаимоотношений с больным в процессе лечения. Наиболее глубокую дезорганизацию ассоциативной деятельности можно наблюдать у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, что более подробно изложено в разделе „общей психопатологии”.

Речь – специфически человеческая форма психической деятельности, использующая средства языка, находящаяся в единстве с мышлением и возникшая в процессе общественно-трудовой деятельности.

Влияние нарушенной речи на лечебный процесс.Одним из видов дефекта речи является заикание, частым клиническим признаком которого становится страх речи (логофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к нежеланию общаться с окружающими. Такие больные отличаются некоторой застенчивостью, стараются избегать длительного общения. Еще одним нарушением речи является мутизм (mutus – лат. молчание), который часто имеет место в детском и подростковом возрасте, и проявляется парализацией речевых центров в присутствии незнакомых людей, а во взрослом возрасте может являться одним из проявлений истерических расстройств.

Правильный психологический подход врача к данным пациентам, включающий эмпатийное сопереживание, доброжелательность, сдержанность, эмоциональную поддержку помогает установлению открытых, доверительных взаимоотношений в системе «врач-больной» и способствует более полному раскрытию больным своих жалоб, переживаний и ощущений. Это во многом определяет правильную оценку статуса больного, диагностику и лечение.

Интеллект (ум)не является частной функцией психической деятельности, а включает в себя совокупность всех познавательных процессов и является основой функционирования мышления. Психологи рассматривают интеллект, как совокупность врожденной скорости психических реакций и приобретенных знаний, умений, способность к логическому мышлению, оригинальности, находчивости. Природа интеллекта неизвестна.

Влияние особенностей интеллекта на лечебный процесс. Интеллектуальные особенности могут создавать трудности во взаимоотношении врача и больного. Наиболее значительные изменения интеллекта проявляются в состояниях разной степени выраженности олигофрении (врожденной интеллектуальной недостаточности) или деменции (приобретенного слабоумия). Малые степени недостаточности интеллекта приводят к неполному, неглубокому осмысливанию обстоятельств медицинского обследования и лечения, к трудности усвоения абстрактных категорий, суждений и умозаключений. Массивные состояния слабоумия вызывают беспомощность в решении даже простейших, обыденных вопросов жизни, в том числе и обстоятельств медицинского вмешательства. Больному со сниженным интеллектом необходимо умело и в доходчивой, простой форме излагать вопросы, инструкции и рекомендации. Особым видом остановки развития личности на ювенильной ступени является психический инфантилизм. Такие больные отличаются, в первую очередь, незрелостью эмоций, неустойчивостью настроения, плохо контролируемыми влечениями, недостаточностью сознательной и целевой активности, поверхностью суждений. Они легко попадают под чужое влияние, в силу своей психической незрелости склонны недооценивать тяжесть своего состояния, в связи с чем могут нарушать предписания врача, диету, общий внутрибольничный режим.

Эмоции –это субъективное отношение человека к объективной действительности и к самому себе, удовлетворенность или неудовлетворенность собственными действиями.

По степени удовлетворения или неудовлетворения потребности эмоции делятся на положительные (радость, счастье) и отрицательные (гнев, страх, злость).

По степени сложности различают эмоции биологические (низшие, протопатические), исходящие из подкорковых образований, связанные с удовлетворением или неудовлетворением жизненно важных потребностей и формирующиеся на основе инстинктов (пищевого, полового, оборонительного) и высшие (корковые, эпикритические), присущие только человеку эмоции, связанные с удовлетворением или неудовлетворением духовных потребностей: интеллектуальных (любознательность, пытливость), нравственных (чувство долга, совести, уважения, чести), эстетических (восприятие чего-то прекрасного и безобразного, созерцание произведений искусства).

Выделяют эмоции возбуждающие, повышающие жизнедеятельность и активность, – стенические (гнев, ярость, бурная радость) и понижающие жизнедеятельность астенические эмоции (горе, тоска, скука).

По механизму возникновения эмоции могут быть реактивными, то есть возникающими в ответ на какой-либо внешний раздражитель, и витальными – внутренне обусловленными, эндогенными.

По силе и длительности переживания эмоции делятся на эмоциональные реакции (аффект) и эмоциональные состояния (настроение, страсть).

Аффект – кратковременная и бурно протекающая эмоциональная реакция, сопровождающаяся двигательными и вегетативными проявлениями. Кратковременность данной реакции обусловлена ее высокой интенсивностью, вследствие чего происходит достаточно быстрое истощение нейрогуморального звена регуляции функций. Выделяют два вида аффекта – физиологический и патологический. Физиологический аффект адекватен ситуации, соизмерим с силой вызванного раздражителя, протекает на фоне ясного состояния сознания, вследствие чего эмоции и поведение полностью контролируются сознанием. Патологический аффект – протекает на фоне суженного состояния сознания, и поэтому неконтролируем с его стороны, он неадекватен самой ситуации и обстоятельствам, значительно интенсивнее, чем вызвавший его раздражитель, возникает на болезненной «почве», поведение не поддается управлению со стороны человека, завершается значительным истощением нервной системы и амнезией происшедшего.

Настроение – относительно длительное эмоциональное состояние, слабой или умеренной интенсивности. Ему присуща сравнительная устойчивость в течение довольно длительного периода времени.

Страсть – достаточно сильное и стойкое, длительное чувство, доминирующее в сознании, захватывающее и владеющее человеком. Сюда можно отнести страсть к коллекционированию, к антиквариату, к деньгам, к азартным играм. Ради удовлетворения своей потребности человек может нарушить закон, пойти на кражу, убийство.

Проблема неотреагированных эмоций. О задержанных (неотреагированных) эмоциях говорят в том случае, когда в силу тех или иных причин (чаще социальных) человек вынужден их подавлять.

Многие люди по разным причинам отрицают те части своего «я», которые они не способны принять, особенно часто это касается отрицательных эмоций или тех переживаний, которые ставят под угрозу престиж и положение личности в обществе. Они контролируют свои эмоциональные проявления, такие как гнев, страх, обида, доверие, любовь – и прибегают к другим заблокированным или неполным эмоциям, таким как озабоченность, уныние, смущение и др.

Некоторые психологи (К. Рождерс, Э. Шостром) призывают отказаться от манипулятивных паттернов поведения, честно и открыто проявлять свои чувства, отказаться от реагирования с позиции ожидания других людей. Подобное умение обращаться со своими эмоциями обеспечивает конгруэнтность между бессознательными, сознательными и коммуникативными процессами. Энергия неотреагированных эмоций на фоне несостоятельности психологической защиты может привести к перенапряжению, срыву адаптационных механизмов и вызвать психическое расстройство.

Влияние болезни на эмоциональное состояние человека.Эмоции могут существенно преображать облик больного и усложнять процедуру его взаимоотношений с медицинским работником. Некоторые соматические болезни сопровождаются состоянием депрессии – это одно из проявлений таких заболеваний как спастический и язвенный колиты. Эти больные часто подавлены, мрачны, малоактивны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость. Формируется пессимистический взгляд на обстоятельства жизни, чувство безысходности и нередко болезненно обостренная самокритика.

При подъеме настроения, которое выражается в эйфории (мнимое благополучие), все психические проявления больного приобретают более оживленный, ускоренный характер. На высоте таких состояний оценка больным обстановки оказывается поверхностной, фрагментарной. Сопутствующее субъективное чувство приятного, радужного настроения приводит к тому, что представления о собственных болезненных переживаниях сглаживаются, больной недооценивает свое состояние, критика к болезни понижается. В этом состоянии больные иногда нарушают режим приема медикаментов и общий режим отделения.

Наряду с такими растянутыми во времени состояниями измененной эмоциональности у отдельных больных приходится наблюдать аффекты (бурно протекающие эмоциональные изменения). На высоте этих состояний сознание нередко сужается, результатом чего оказывается неполная, несовершенная оценка ситуации, а в связи с этим – неправильные поступки и действия (патологический аффект).

При соматических заболеваниях, сопровождающихся изнурительным болевым синдромом, у пациентов могут отмечаться неврастеноподобные состояния, что проявляется раздражительной слабостью, лабильностью эмоций. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшей беседы. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоционально значимого характера для больного.

На фоне наличия соматического заболевания психическая деятельность пациентов может отреагировать появлением тревоги – то есть ожидания неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий. Наиболее ярко выражена тревога у больных кардиального профиля.

Эти данные указывают на то, что лечебно-профилактические мероприятия соматических заболеваний должны включать не только этиопатогенетическое лечение основного заболевания, но и нормализацию эмоционального фона, обусловленного соматическим состоянием в виде проведения психотерапевтических бесед (и других методов) и приема успокоительных, седативных средств.

Двигательно-волевая активность (поведение) человека детерминируется социальными и биологическими механизмами и складывается из отдельных действий: инстинктивных, волевых, автоматизированных.

Инстинкт – целенаправленная приспособительная деятельность, обусловленная врожденными механизмами и характеризующаяся постоянством ответных реакций на действие определенных раздражителей. На основе инстинктов формируются влечения, обеспечивающие реализацию биологических потребностей. Влечения являются филогенетически более старой функцией, чем воля и возникают на базе пищевого, оборонительного и полового инстинктов.

Воля – это сознательная и целенаправленная психическая активность, связанная с преодолением препятствий и регуляцией деятельности человека. Волевое действие – всегда действие сознательное, целенаправленное, посредством которого человек планово осуществляет стоящую перед ним цель, подчиняет свои движения, поступки сознательному контролю, изменяет окружающую действительность в соответствии со своим замыслом. Часто повторяясь, волевое действие превращается в автоматизированное.

Волевые процессы возникают при реализации какой-либо потребности, стремления, нужды в чем-либо. Но одно дело – испытывать стремление, а другое – его осознавать. В зависимости от меры осознания потребность выражается в виде:

Влечения – это неосознанное и беспредметное, не связанное с представлением цели стремление, которое либо не развивается, угасает, либо, становясь осознаваемым, реализуется в форме конкретного желания.

Желания – осознанная потребность, влечение, направленное на конкретный объект.