Онкологическая патология

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинеко­логами, так и психиатрами и психологами.. Онкологический про­цесс выступает для психической деятельности в двух важных ас­пектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, тра­диционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психи­ческие нарушения психогенно-реактивного характера. С другой сто­роны (соматогенной), онкологическая патология может рассматри­ваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах,то велик риск развитиятак называемого психоэндокринного симптомокомплексасо специ­фическими клиническими проявлениями.

Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новооб­разования и рак (Kubler-Ross):

1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым пред­положением о наличии у пациента злокачественного новообра­зования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онко­логической патологии, преуменьшением тяжести своего состоя­ния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является оши­бочным.

2 фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диаг­ноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окру­жающих или себя (например, суицидальные).

3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фак­тов о наличии у пациента злокачественного процесса и необхо­димости длительного и интенсивного лечения в сочетании с “ве­дением торга” — “главное чтобы не было болей”.

4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздо­ровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.

5 фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболе­вания и выражается “примирением” больного с судьбой, приня­тием любого исхода и сопровождающееся безразличием по отно­шению к внешним и внутренним процессам.

Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вслед­ствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипу­ляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или форми­рованием определенного косметического дефекта.

Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психи­ки факторов у онкологически больных резко возрастает риск суи­цидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при он­кологических заболеваниях значительно превышает подобный по­казатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт лишний раз указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отли­чительные особенности психических переживаний при онкологи­ческих заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболе­ваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль.

Частота и выраженность психических реакций на онкологичес­кую патологию зависит во многом от локализации и характера бо­лезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других фак­торов (А.В.Гнездилов). Однако, не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психи­ческих нарушений. Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим за­болеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт харак­тера (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов).

Проявления психологических сдвигов и выраженность психи­ческих нарушений практически не коррелируют с тяжестью онко­логического заболевания, что демонстрирует связь между возник­новением, формированием и качественными характеристиками психических нарушений при онкологических заболеваниях с патофи­зиологическими механизмами, находящимися не в линейной зави­симости друг от друга. При этом заметной становится роль субъек­тивно-психологическая. Следует отметить, что поиск корреляций между тяжестью онкологического заболевания и тяжестью психо­логических переживаний беспредметен, поскольку, если оценить тяжесть рака позволяют количественные математические критерии (величина опухоли, стадия онкологического процесса, наличие изменений в лимфатической системе и характер метастазирования), то проанализировать и выразить количественно тяжесть психологи­ческого состояния или психопатологических симптомов и синдро­мов представляется затруднительным (даже психотическое наруше­ние позволительно назвать лишь условно тяжелее непсихотическо-го), что связано с вовлеченностью в процесс личности с ее экзис­тенциальными параметрами априорно неподдающимися “учету и контролю”. Вследствие этого можно считать нецелесообразным ука­зание на глубину психогенных реакций у онкологически больных трех видов: реакции легкой, тяжелой и средней степени. Даже суи­цидальные попытки по сути не могут отражать объективной тяжес­ти состояния, т.к. в процессе психического переживания участвуют как минимум два агента: объективное событие и личность со специ­фикой отношения к событию.

Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболе­вания. Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап “поступления в клинику”, предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов).

Феноменологически клинические параметры представлены в сле­дующем виде. Для поликлинического (диагностического) этапа, на­чинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и опе­ративного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. Поданным Е.Ф.Бажина и А.В.Гнездилова, его частота со­ставляет 56%. При этом типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощуще­ние полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. Утех пациен­тов, преморбид которых отличается чертами стеничности и актив­ности в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте воз­никновения на “диагностическом” этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисуюрического синдрома, проявляю­щегося в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрач­ными, раздражительными, иногда без малейшего повода наблюда­ются вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождать­ся агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, со­трудников по работе, а также медицинский персонал). Зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дис-форические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадле­жит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симп­томатике Первые из этих реакций характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и “находят” особые “неполадки” в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т.п.

На следующем этапе — “поступления в клинику” происходит не­которое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в су­щественной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: “Я болен, возможно у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдени­ем квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь”. На этом этапе преобладающей является такая симптомати­ка как: тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая. Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отме­чается на следующем этапе — предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим стано­вится страх возможной гибели в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов) на этом этапе вы­являли параноидные расстройства в виде “бредоподобных идей преследования и отношения”.

На четвертом этапе — “послеоперационном” — резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное “психологическое облегчение”, а преобла­дающим психопатологическим синдромом становится астеноипохон-дрический.

Этап выписки из стационара не имеет специфических психопа­тологических феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состоя­ния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становит­ся резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то “расшевелить” больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, кото­рые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утра­чивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях боль­ного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями — инвалидизацией, утратой привлекательности и т.п. Особенно болез­ненны переживания, относящиеся к интимной сфере.

Системный подход к анализу формирования пограничных пси­хических расстройств при онкологических заболеваниях позволил В.Я.Семке и А.Н.Гузеву разработатьмодель психосоматических со­отношений с выделением трех уровней адаптации: биологического (соматогенного), конституционально-типологического (личностного) и психологического (психосоциального). Авторы выделили также пары синдромообразующих факторов. Так, на уровне соматической адап­тации был выделен соматогенно-органический фактор и парный ему — фактор “соматические ресурсы адаптации”, при этом первый считался патогенетическим, второй — саногенетическим. На лично­стном уровне психологической адаптации соответственно — психо-социогенный фактор и фактор “внешние ресурсы адаптации”. С вы­делением перечисленных факторов авторам удалось создать модель в виде трехмерного образования, в которой на каждой оси представ­лена одна пара факторов. В процессе системного анализа пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями, а также больных с канцерофобическим синдромом В.Я.Семке и А.Н.Гузевым был получен континуум психосоматических соотношений, в котором на одном полюсе ведущим патогенетическим фактором вы­ступал психогенный (неврозы), а на другом — соматогенный (сами злокачественные новообразования). И еше один вывод оказался важным: у онкологически больных налицо изменение общей и нервно-психической реактивности, носящей достаточно универсальный ха­рактер для всех больных, не зависящий от их преморбидной лично­стной структуры и даже исходной аномалии личности, что позво­лило говорить о своеобразном патологическом развитии личности вследствие онкологической патологии.

Семейная поддержка является важнейшим и принципиальней­шим фактором в приспособлении больных с онкологической пато­логией. Роль семейных взаимоотношений возрастает в случаях появ­ления у онкологически больных психологических проблем и психи­ческих расстройств. Купирование психопатологических симптомов и синдромов и адаптация больных к новому для них статусу онколо­гически больного эффективнее проходить в семьях, строящихся по принципу сплоченности. Причем, лица, получающие химиотерапию, нуждаются в “более теплом отношении в семьях” по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии у жен существенна роль психологичес­кой помощи со стороны мужа больной. Отмечена значимость сексу­ально-эстетического фактора, способного вызывать неадекватные реакции мужа и спровоцировать появление психогенных психичес­ких нарушений. Однако мужская роль оказывается зачастую суще­ственной лишь в качестве подтверждения негативных экспектаций больных, основанных на рефлексивном стиле мышления, прису­щем онкологическим больным, который основывается на измене­ниях самооценки в связи с заболеванием.

Из социально-психологических факторов, влияющих на выра­женность психических переживаний и патогенез психических нару­шений при онкологической патологии, важным является “синдром изоляции”, а также характерологический преморбид. По мнению Е.Ф. Бажина и А.В.Гнездилова, среди онкологических больных могут быть выделены несколько основных групп по характерологическим параметрам. Группа “синтонных” лиц отличается в преморбиде та­кими чертами как сердечность, общительность, с преобладанием в преморбиде эмоциональных черт. Для них при заболевании раком характерны относительно адекватные формы психогений — астенодепрессивные и астеноипохондрические реакции, которые, как пра­вило, не достигают значительной степени выраженности и относи­тельно нестойки. Эти больные весьма чувствительны к психотера­певтическому вмешательству и сравнительно легко адаптируются. У тех пациентов, у которых в преморбиде отмечаются “циклоидные” черты, психогенные реакции сходны с реакциями синтонных, от­личаясь лишь глубиной и стойкостью. Группа “шизоидных” боль­ных характеризуется чертами замкнутости, отгороженности, сдер­жанности, преобладанием интеллектуализированных интересов. При развитии у них психогенных реакций отмечается склонность к об­разованию сверхценных и бредоподобных идей, аутизации, само­изоляции, суицидальных тенденций. Группе “возбудимых” в пре­морбиде присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, торпидность, вязкость, мелочность и педантичность. В условиях хронической болезни такие пациенты могут давать реакции в виде раздражительности, озлобленности, вплоть до агрессии. Больные с преморбидными “истероидными” чертами реагируют на болезнь как правило деперсонализационно-дереализационными симптомами, а тревожно-мнительные — обсессивно-фобическими.

Особый интерес представляет вопрос о влиянии психических переживаний, расстройств и преморбидных характерологических особенностей человека на протекание онкологического процесса. H.J.Eysenck в работе “Рак, личность и белки” приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномаль­ное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает H.Eysenck, тревога и ней-ротизм защищают от рака. Острый стресс, снижая эффективность иммунной системы, способствует возникновению рака. Увеличение уровня кортикостероидов, которое имеет место при депрессии, сни­жает клеточный иммунитет и способствует развитию рака. АКТГ, связанный с тревогой и нейротизмом, наоборот, способствует ук­реплению защитных сил организма. Особо акцентируется внимание на том, что индивидуальные различия и генетические факторы мо­гут оказывать существенное влияние на проявление соответствую­щих показателей.

Меланхолия и депрессия, по мнению P.Revidi, способствуют возникновению злокачественных опухолей. Существует психологи­ческая “подготовленность почвы” к развитию рака. По образному выражению автора, рак молочной железы нередко представляет “пассивное самоубийство” в результате чувства вины и депрессии. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов мо­гут быть отнесены к этиологическим факторам развития рака мо­лочной железы. Анорексия, бессонница, неуверенность в себе, пси­хические травмы могут привести к развитию рака в сроки от 1 до 15 лет. Рак, подчеркивает P.Revidi, можно рассматривать как бо­лезнь адаптации к стрессу и иммунодепрессии. Раку молочной желе­зы часто предшествуют длительные депрессии и дисфории. Эти боль­ные чаще бездетны и в сексуальном плане более заторможены.

Рак, считает K.Rodewig, является проявлением потери надежды на достижение жизненных целей. Это касается проблем сексуально­сти и брака, материнства в широком смысле этого понятия и связи с общими социальными проблемами. Оценивая эмоциональные фак­торы и выживаемость при раке молочной железы, B.Stoll подчеркивает, что больной дольше живет в том случае, если он настроен агрессивно, свободно выражает свои эмоции. В тех случаях, когда больной апатичен, подавлен, чувствует себя беспомощным, ситуа­цию считает безнадежной, срок его жизни сокращается.

Вопрос о специфичности психологических феноменов и психо­патологических нарушений при онкологических заболеваниях раз­личной локализации занимает исследователей в течение многих лет. По мнению А.В.Ромасенко и К.А.Скворцова, в течение длительной фазы развернутой болезни можно иногда усмотреть и специфику органов. Так, авторы считают, что при раке легкого наблюдается продолжительный латентный период болезненных ощущений и от­сутствие определенных явлений со стороны нервно-психической сфе­ры. Затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вместе с тем вялости. При экзофитном раке шейки матки определяются ощуще­ния внезапного постарения, в некоторых случаях появление сексу­альных перверсий, весьма резко ощущаемых в сновидениях. Рак печени, захватывающий и поджелудочную железу, сочетается с онирическими и гипнагогическими феноменами. Желудочно-кишеч-ный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.

Примерно треть злокачественных новообразований у женщин локализуется в гениталиях, а рак шейки матки является наиболее частым видом злокачественных опухолей женской половой сферы. К тому же доброкачественные опухоли гениталий значительно увеличивают число онкогинекологических больных По данным Т.Ю.-Мариловой, психогенные реакции чаще наблюдаются у женщин, страдавших в прошлом неврозами, вегетативной неустойчивостью. Наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У молодых женщин домини­рует страх потери детородной функции.

Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство по­тери женственности и как следствие — неполноценности и ущерб­ности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой боль­ной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью.

Исследование особенностей мотивационной сферы у больных раком молочной железы как в пред- и послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, спустя 3-5 лет, позволило Т.Ю.Мариловой выявить следующие психологические особенности этого контингента больных:

1) Заболевание раком молочной железы, создающее кризисную ситуацию для личности, приводит к изменению жизненной позиции, трансформирующей ее мотивационную сферу.Надиагностическом этапе, когда преобладает позиция обречен­ности, основным смыслообразующим мотивом является мо­тив выживания. Формируются и дополнительные, соответ­ствующие этому мотиву цели действий и поступков больных (“завершение дел, устройство детей”). На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здоровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится веду­щим. При этом он приобретает новый личностный смысл — социального выживания.На отдаленных этапах лечения, оп­ределяясь с установкой на самоутверждение, основным смыс­лообразующим мотивом становится мотив социального ста­новления.

2) Осознание больными заболевания, его последствий опосре-дуется отношением к ним ближайшего социального окруже­ния. Неадекватное отношение приводит к появлению тенден­ции разрыва социальных связей, контактов, уходу в болезнь.

3) Соответственно изменениям объективной позиции личности в системе социального окружения происходит изменение смыс­ловых образований и ценностей ориентации больных.

По данным американских врачей гистерэктомия — одна из са­мых часто проводимых в США глобальных операций. В Великобритании этот показатель в два раза меньше. Причем предполагается, что от 40 до 60% могут быть подвержены в течение жизни этому оперативному мероприятию. Главный интерес психологов заклю­чался в долго подчеркиваемой связи гистерэктомии с неблагопри­ятными психологическими последствиями. Подчеркивается как сим­волическая важность матки для женской самоконцепции женствен­ности, так и связьмежду преморбидными психологическими девиа­циями и гистерэктомией.

Выделяются следующие психосоциальные параметры, влияющие на психику женщин, перенесших радикальные онкогинекологичес-кие операции: символическое значение матки и отношение к ее полному удалению, понимание характера операции, понимание результатов операции как лечебного мероприятия при онкологичес­ком заболевании, изменение сексуального и эстетического статуса, отношение к стерильности и в связи с этим отношение к родствен­никам и мужу, а также экспектация их отношения к больной, понимание необходимости дальнейшей гормональной терапии и пр.

Существенную роль играют сексуальные расстройства при опу­холях половой сферы и после радикальных операций. Особо выде­ляются такие сексуальные симптомокомплексы как снижение ли­бидо и аноргазмия, возникающие в силу некоторых патофизиоло­гических и психологических механизмов — сухости влагалища, яв­лений уретрита, вследствие атрофии и других расстройств в уроге-нитальной области.

Ряд исследователей пытался выявить специфические особеннос­ти психопатологической картины в зависимости от объема опера­тивного вмешательства. Так, описывается, что после односторонней овариэктомии и гистерэктомии вегетативно-невротические синдро­мы встречаются в 22,9-80,8% случаев и зависят о времени, прошед­шего после оперативного вмешательства, возраста больных и даже стороны удаления яичника. В целом острое развитие (через 0,5-2 года после операции) максимально проявляется у женщин 30-40 лет, правосторонняя овариэктомия давала несколько более выра­женные клинические проявления (А.Н.Рыбалко).

Трюиз “рак излечивает неврозы” продолжает оказывать суще­ственное влияние на процесс диагностики и терапии пограничных психических расстройств у онкологически больных. Парадоксаль­ность ситуации заключается в том,что возникновение тревожных и фобических симптомокомплексов в структуре онкологических за­болеваний является правилом, а их диагностика исключением.

У значительного числа онкологически больных на различных эта­пах болезни высоко вероятно формирование тревожных и фобичес-ких расстройств. Нередко можно обнаружить уникальное психичес­кое состояние, суть которого заключается в том, что у пациентов, которые страшатся рака, в действительности обнаружен злокаче­ственный характер онкологического процесса. Т.е. диагностике кан-церофобии противоречит верификация рака. Традиционная дефи­ниция психиатрического термина (“навязчивый страх заболеть раком”) требует основываться на объективизации патологии (“рака быть не должно”). Однако, клинические наблюдения и анализ слу­чаев позволяют пересмотреть существующее положение. Значимым оказывается тот факт, что в силу традиций пациентки, как прави­ло, не осведомлены об истинном характере их заболевания. Следо­вательно, для них сохраняет актуальность тема вероятности возник­новения рака. В клинической картине заболевания преобладают на­вязчивые страхи о том, что врачи не до конца выявили причины и характер онкологической патологии и вследствие этого неэффек­тивно провели операцию. При усилении страхов больные неоднок­ратно обращаются к онкологам с просьбой повторить исследова­ния, перепроверить врачебные заключения других специалистов. В домашних условиях они постоянно вербализовывают свои страхи при обсуждении с родственниками, находят подтверждения своим догадкам в их реакциях.

Учитывая, что часть родственников также не посвящена врачами в тайну диагноза, некоторые из больных направляются по настоя­нию родственников и близких к психиатру. В тех же случаях, когда родные и близкие знают об истинном диагнозе нередко в моменты, когда пациенты требуют сообщить им истинный диагноз, родствен­ники в сердцах раскрывают тайну. Однако, у больных лишь на короткий промежуток времени возникает депрессивная реакция и исчезают фобии в ответ на высказывания родственников. После этого они вновь возобновляются, поскольку воспринимаются пациента­ми не как предоставление истинной информации, но как оскорбле­ние. Тревожно-фобическая симптоматика оказывается стойкой и те­рапевтически резистентной. Такой психопатологический феномен на­зван нами “канцерофобией у больных злокачественными новообразо­ваниями”.

Резюмируя, следует сказать, что онкологические заболевания И психическое состояние пациентов имеют двухканальную связь. С одной стороны, онкологическая патология провоцирует появление разнообразных психических переживаний (от донозологических до выраженных клинических психопатологических), с другой сторо­ны, в появлении онкологических заболеваний, а также вероятности излечения от них существенна роль психологического преморбида и типов психического реагирования на заболевание.