НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Нейропсихологаческий анализ нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга

 

КЛАССИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК

основано в 2002 году по инициативе ректора

МГУ им. М. В. Ломоносова

академика РАН В. Л. Садовничего

и посвящена

250-летию Московского университета

 

КЛАССИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК

Редакционный совет серии:

Председатель совета ректор Московского университета В. А. Садовничий Члены совета:

Виханский О. С, Голиченков А. К., Гусев ДМ. В., Добреньков В. И., Донцов А. И., Засурский Я. Н., Зинченко К). П. (ответственный секретарь), Камзолов А. И. (ответственный секретарь), Карпов С. П., Касимов Н. С, Колесов В. П., Лободанов А. П., Лунин В. В., Лупанов О. Б., Мейер М. С., Миронов В. 13. (заместитель председателя), Михалев Л. В., Моисеев Е. И., Пушаровский Д. Ю., Раевская О. В., Ремнева М. Л., Розов Н. X., Салецкий А. М. (заместитель председателя), Сурин А. В., Тер-Минасова С. Г., Ткачук В. А., Третьяков Ю. Д., Трухин В. И., Трофимов 13. Т. (заместитель председателя), Шоба С. А.

 

Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 3

Е. Д. Хомская

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

4-е издание

Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов, обучающихся по направлению «Психология» и специальностям «Психология» и «Клиническая психология»

 

Е^ППТЕР®

Москва ■ Санкт-Петербург ■ Нижний Новгород ■ Воронеж ■ Новосибирск ■ Ростов-на-Дону ■ Екатеринбург ■ Самара ■ Киев ■ Харьков ■ Минск

Печатается по решению Ученого совета МГУ им. М. В. Ломоносова Евгения Давыдовна Хомская

Нейропсихология: 4-е издание Серия «Классический университетский учебник»

Рецензенты:

Соколов E. H., доктор биологических наук, профессор

Чуприкова Н. И., доктор психологических наук, профессор

Главный редактор Е. Строганова

Зам. главного редактора (Москва) Е. Журавлёва

Заведующая редакцией (Москва) Т. Калинина

Литературный редактор В. Пахальян

Художник Н. Биржаков

Корректоры Н. Витько, И. Горбунова

Верстка О. Сергеева

ББК 88.485я7 УДК 616.8(075)

Хомская Е. Д.Х76 Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. — (Серия «Классический

университетский учебник»).

ISBN 5-469-00620-4

В четвертом, исправленном, издании учебника излагаются основы нейропсихологии — одной из нейронаук,

возникшей на стыке психологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) и созданной в нашей стране

работами А. Р. Лурия и его учеников. В настоящее издание включено более подробное рассмотрение

основных тенденций развития современной нейропсихологии, анализ ее многовалентности, широкого

спектра теоретических и практических задач, что необходимо для подготовки современных специалистов в

области клинической психологии.

© ЗАО Издательский дом «Питер», 2005

© МГУ им. М. В. Ломоносова, художественное оформление, 2004

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было

форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

ISBN 5-469-00620-4

ООО «Питер Принт», 194044, Санкт-Петербург, пр. Б. Сампсониевский, дом 29а.

Лицензия ИД № 05784 от 07.09.01.

Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции OK 005-93,

том 2; 95 3005 — литература учебная.

Подписано к печати 09.07.05. Формат 60х90 1/16. Усл. п. л. 31. Доп. тираж 3500 экз. Заказ № 1695.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «Типография Правдв 1906».

195299, Санкт-Петербург, Киришская ул., 2

Тел.: (812)531-20-00, (812) 531-25-55

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

Предисловие

Уважаемый читатель!

Вы открыли одну из замечательных книг, изданных в серии «Классический университетский

учебник», посвященной 250-летию Московского университета. Серия включает свыше 150

учебников и учебных пособий, рекомендованных к изданию Учеными советами факультетов,

редакционным советом серии и издаваемых к юбилею по решению Ученого совета МГУ.

Московский университет всегда славился своими профессорами и преподавателями,

воспитавшими не одно поколение студентов, впоследствии внесших заметный вклад в развитие

нашей страны, составивших гордость отечественной и мировой науки, культуры и образования.

Высокий уровень образования, которое дает Московский университет, в первую очередь

обеспечивается высоким уровнем написанных выдающимися учеными и педагогами учебников и

учебных пособий, в которых сочетаются как глубина, так и доступность излагаемого материала. В

этих книгах аккумулируется бесценный опыт методики и методологии преподавания, который

становится достоянием не только Московского университета, но и других университетов России и

всего мира.

Издание серии «Классический университетский учебник» наглядно демонстрирует тот вклад,

который вносит Московский университет в классическое университетское образование в нашей

стране и, несомненно, служит его развитию.

Решение этой благородной задачи было бы невозможным без активной помощи со стороны

издательств, принявших участие в издании книг серии «Классический университетский учебник».

Мы расцениваем это как поддержку ими позиции, которую занимает Московский университет в

вопросах науки и образования. Это служит также свидетельством того, что 250-летний юбилей

Московского университета — выдающееся событие в жизни всей нашей страны, мирового

образовательного сообщества.

Ректор Московского университета академик РАН,

профессор

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 12

Оглавление

Предисловие к третьему изданию ................................................................................... 8

Раздел I Нейропсихология: теоретические основы и практическое значение

Глава 1. Нейропсихология и ее место в ряду социальных и биологических наук .................... 12

Глава 2. Теория системной динамической локализации высших психических функций ........... 35

Глава 3. Основные принципы строения мозга ..................................................... 54

Глава 4. Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия ........ 78

Глава 5. Нейропсихология и практика ................................................................. 100

Глава 6. Отечественная нейропсихология — нейропсихология нового типа ........... 116

Раздел II. Нейропсихологаческий анализ нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга

Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии.. 126 Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства.

Зрительные агнозии .................................................................................... 145

Общие принципы работы анализаторных систем ....................................... 145

Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства ............ 148

Гностические зрительные расстройства .......................................................... 153

Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии ........... 166

Кожно-кинестетический анализатор. Сенсорные кожно-кинестетические расстройства ......... 166

Гностические кожно-кинестетические расстройства ................................. 174

Глава 10. Сенсорные и гностические слуховые расстройства.

Слуховые агнозии ........................................................................................ 179

Слуховой анализатор. Сенсорные слуховые расстройства ...................... 179

Гностические слуховые расстройства ............................................................... 186

Глава 11. Нарушения произвольных движений и действий.

Проблема апраксий ..................................................................................... 192

Двигательный анализатор: афферентные и эфферентные механизмы.

Элементарные двигательные расстройства....192

Нарушения произвольных движений и действий ....................................... 206

Глава 12. Нарушения произвольной регуляции высших психических

функций и поведения в целом ................................................................. 212

Глава 13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга.

Проблема афазий ......................................................................................... 225

Глава 14. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

Проблема амнезий ....................................................................................... 253

Глава 15. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга ........... 273

Глава 16. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга ......... 288

Раздел III Нейропсихологаческий анализ нарушений эмоционально-личностной сферы и сознания при локальных поражениях мозга

Глава 17. Эмоционально-личностная сфера и сознание как проблемы нейропсихологии ...... 308

Глава 18. Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных

поражениях мозга ......................................................................................... 326

Глава 19. Нейропсихологический подход к изучению нарушений

сознания при локальных поражениях мозга ..................................... 343

Раздел IV Нейропсихологаческие синдромы при локальных поражениях мозга Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических

функций ........................................................................................................... 364

Проблема факторов в нейропсихологии ......................................................... 364

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых

отделов больших полушарий ................................................................... 382

Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких

подкорковых структур мозга ................................................................... 404

Послесловие ........................................................................................................................ 422

Приложение 1. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и

эмоционально-личностной сферы .................................................................................................... 441

Приложение 2. Опросник для оценки ситуативной тревожности (по методике Спилбергера—Ханина) ...... 467

Приложение 3. Опросник для определения личностной тревожности (по методике Спилбергера— Ханина)...469

Приложение 4. Опросник для оценки сниженного настроения (по методике Зунга) ............. 471

Приложение 5. Опросник для оценки эмоциональности как черты

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 13

личности (по методике Е. А. Ольшанниковой и Л. А. Рабинович) ................ 473

Литература ........................................................................................................................... 475

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 14

Моему дорогому учителю

Александру Романовичу Лурия

посвящаю

Предисловие к третьему изданию

Публикация третьего издания учебника вызвана рядом соображений. Как известно, общую ситуацию, сложившуюся в нашей стране за последние годы, можно охарактеризовать как критическую. Российское общество продолжает переживать острый социальный кризис (экономический, политический, нравственный и др.), и реального улучшения пока нет. В связи с этим социальный запрос на психологическую помощь населению высок и продолжает расти. Клиническая психология — основная психологическая дисциплина, отвечающая этим запросам, включая нейропсихологию, — в 2000 году выделена в отдельную специальность, и эта специальность в России, как и в других странах, стала приобретать массовый характер. В Москве и других городах России стали открываться новые государственные и негосударственные учебные заведения, готовящие специалистов по клинической психологии. Соответственно возросла и потребность в учебной литературе, необходимой для этих целей. Второе издание учебника «Нейропсихология» вышло сравнительно небольшим тиражом, явно недостаточным с точки зрения этих потребностей. Таким образом, основным мотивом, побудившим нас взяться за третье издание учебника, было желание увеличить его тираж.

Второй мотив — улучшение дизайна издания, приближение его к современным стандартам, принятым в международной практике. В настоящее издание внесены изменения: в формат, расположение материала, в выделение основных положений и др. В разные разделы учебника включены цитаты из основных публикаций А. Р. Лурия, что облегчает понимание материала и знакомит читателя с первоисточниками нейропсихологии, характером и стилем работ А. Р. Лурия.

Кроме того, выпуск третьего издания учебника позволил автору учесть последние события, произошедшие в нейропсихологии с момента выхода второго издания. Прежде всего это II Международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия, состоявшаяся в Москве в сентябре 2002 года — знаковое событие не только для отечественной, но и для мировой нейропсихологии¹.

По сравнению с I Международной конференцией памяти А. Р. Лурия, прошедшей в Москве в 1997 году, которая собрала около 400 специалистов из 18 стран, II Международная конференция 2002 года вызвала еще больший интерес. В ней приняли участие более 600 специалистов из 38 стран мира. Помимо Московской международной конференции в связи со 100-летним юбилеем А. Р. Лурия за рубежом был проведен также ряд национальных и международных конференций. Наиболее крупными из них были Международные Луриевские чтения (Дания), международная конференция «Лурия сегодня» (Германия), специальное заседание V Международного конгресса по культурологии и теории деятельности (Нидерланды), конференция «Мозг и психика» (Италия) и ряд других. Эти форумы наглядно демонстрируют рост интереса международной научной общественности к луриевскому научному наследию, и прежде всего — к нейропсихологии. Мы сочли необходимым включить некоторые материалы перечисленных конференций в соответствующие разделы учебника.

Анализ этих материалов показывает, что современная нейропсихология имеет особый статус среди клинико-психологических дисциплин. Это быстро развивающаяся область знаний, которая характеризуется несколькими векторами развития. С одной стороны, это выход за пределы неврологической клиники в другую клиническую реальность (включая психосоматические заболевания); с другой — это применение нейропсихологических знаний в педагогике; кроме того, это распространение нейропсихологического подхода на изучение психики здоровых лиц (низкой, средней, высокой и одаренной нормы). Особый вектор развития современной нейропсихологии — в ее объединении с психофизиологией в контексте проблемы «психофизиологические механизмы психических процессов и состояний». Существуют и другие направления развития современной нейропсихологии (кроскуль-

¹ См.: «А. Р. Лурия и психология XXI века». Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия. Тезисы докладов. — М., 2002. А также сборник докладов под тем же названием, вышедший под редакцией Т. В. Ахутиной и Ж. М. Глозман в 2003 году.

турное, психогенетическое, нейролингвистическое и др.). Все это указывает на интенсивную

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 15

дифференциацию как важную особенность современного этапа развития нейропсихологии.

В настоящее издание включены более подробное рассмотрение основных тенденций развития современной

нейропсихологии, анализ ее многовалентности, широкого спектра теоретических и практических задач, что

необходимо для подготовки современных специалистов в области клинической психологии.

Автор и редактор надеются, что настоящий учебник будет с интересом принят не только специалистами в

области клинико-психологических дисциплин (и прежде всего нейропсихологами), но более широким

кругом читателей (психологами различного профиля, педагогами, медицинскими работниками,

физиологами, психогенетиками, лингвистами и др.).

Большую благодарность за помощь в подготовке настоящего издания учебника автор выражает Татьяне

Борисовне Калининой — руководителю проектов психологической редакции Издательского дома «Питер» и

Елене Владимировне Ениколоповой — старшему научному сотруднику кафедры нейро- и патопсихологии

факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

Е. Д. Хомская Москва, 2003 г.

От редакции

Раздел I. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Глава 1. Нейропсихология и ее место в ряду социальных и

Биологических наук

подготовили почву для формирования новой дисциплины — нейропсихологии. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 20-40-е годы XX века в разных… интенсивно — в нашей стране.

Глава 2. Теория системной динамической локализации высших

Психических функций

В понятийном аппарате нейропсихологии можно выделить два класса понятий. Первый — это понятия, общие для нейропсихологии и общей психологии; второй… ♦ высшая психическая функция; ♦ психическая деятельность;

Глава 3. Основные принципы строения мозга

Мозг как субстрат психических процессов представляет собой единую суперсистему, единое целое, состоящее, однако, из дифференцированных отделов (участков или зон), которые выполняют различную роль в реализации психических функций.

Это главное положение теории локализации высших психических функций человека опирается не только на сравнительно-анатомические, физиологические данные и результаты клинических наблюдений, но и на современные сведения об основных принципах строения мозга человека. Что такое мозг как субстрат высших психических функций? Какие отделы мозга играют ведущую роль в их реализации?

Все данные (и анатомические, и физиологические, и клинические) свидетельствуют о ведущей роли коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. Кора больших полушарий (и прежде всего, новая кора) является наиболее дифференцированным по строению и функциям отделом головного мозга. В недавнем прошлом коре больших полушарий придавалось исключительное значение, ее считали единственным субстратом психических процессов. Эта точка зрения подкреплялась учением об условных рефлексах И. П. Павлова, считавшего кору больших полушарий единственным мозговым образованием, где могут замыкаться условные связи — основа психической деятельности.

Подкорковым структурам отводилась вспомогательная роль, за ними признавались прежде всего энергетические, активационные функции. Однако по мере накопления знаний о подкорковых образованиях представления об их участии в реализации различных психических процессов изменились. В настоящее время общепризнанной стала точка зрения о важной и специфической роли не только корковых, но и подкорковых структур в психической деятельности при ведущем участии коры больших полушарий. Эти представления подкрепляются материалами стереотаксических операций на глубоких

структурах мозга и результатами электрической стимуляции различных подкорковых образований (Я. П. Бехтерева, 1971, 1980; В. М. Смирнов, 1976 и др.), а также клиническими наблюдениями за больными с поражениями различных подкорковых структур (А. Р. Лурия, 1974а; Л. И. Московичюте, А. Л. Кадин, 1975; Л. И. Московичюте и др., 1982б; Т. Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 34

1983; Я. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985; С. Б. Буклина, 1998; 1999, Г. Н. Болдырева, Н. Г. Манелис, 1998 и др.)!

Таким образом, все высшие психические функции имеют и горизонтальную (корковую), и вертикальную (подкорковую) мозговую организацию.

Следует, однако, отметить, что эти два аспекта мозговой организации высших психических функций изучены в разной степени. Значительно лучше изучены корковые механизмы психической деятельности, в меньшей степени — подкорковые структуры и их роль в обеспечении высших психических функций, однако и в этой области за последние годы в нашей стране достигнуты существенные успехи, главным образом благодаря работам академика Н. П. Бехтеревой, ее коллектива и сотрудников Института нейрохирургии РАМН. Важнейшим достижением современных нейроморфологических исследований является утверждение нового подхода к изучению принципов организации мозга. Этот подход объединяет, с одной стороны, тщательное изучение микроструктуры разных мозговых образований (клеток, синапсов и др.) с использованием современных прецизионных технических методов исследования, с другой — общие представления об интегративной системной работе мозга как целого. Данный подход, развиваемый Институтом Мозга РАМН, открывает широкие возможности для анатомического обоснования нейропсихологических знаний о функциях мозга. Понимание соотношения мозга и психики существенно зависит от уровня анатомических знаний, от успехов нейроморфологии. Современные методы исследования строения мозга (электронная микроскопия, цитохимия, регистрация работы отдельных клеток и др.) позволяют не только обнаруживать статические характеристики нервных элементов, но и фиксировать их функциональные динамические изменения, что дало основание для выделения новой дисциплины — функциональной нейроморфологии (Э. Я. Попова и др., 1976; О. С. Адрианов, 1983 и др.). В ее русле открываются широкие возможности для понимания не только общей, но и индивидуальной изменчивости мозга, индивидуальных особенностей мозговой организации психических процессов.

Как известно, головной мозг (encephalon) — высший орган нервной системы — как анатомо-функциональное образование может быть условно подразделен на несколько уровней, каждый из которых осуществляет собственные функции.

I уровень — кора головного мозга — осуществляет высшее управление чувствительными и двигательными функциями, преимущественное управление сложными когнитивными процессами.

II уровень — базальные ядра полушарий большого мозга — осуществляет управление непроизвольными движениями и регуляцию мышечного тонуса.

III уровень — гиппокамп, гипофиз, гипоталамус, поясная извилина, миндалевидное ядро — осуществляет преимущественное управление эмоциональными реакциями и состояниями, а также эндокринную регуляцию.

IV уровень (низший) — ретикулярная формация и другие структуры ствола мозга — осуществляет управление вегетативными процессами (Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников, 1996).

Головной мозг подразделяется на ствол, мозжечок и большой мозг.

Как анатомическое образование большой мозг (cerebrum) состоит из двух полушарий — правого и левого

(hemisphererum cerebri dextrum et sinistrum); в каждом из них объединяются три филогенетически и

функционально различные системы:

1 ) обонятельный мозг (rhinencephalon);

2) базальные ядра (nuclii basales);

3) кора большого мозга (cortex cerebri) — конвекситальная, базальная, медиальная. В каждом полушарии имеется пять долей:

1) лобная (lobus frontalis);

2) теменная (lobus parietalis);

3) затылочная (lobus occipitalis);

4) височная (lobus temporalis);

5) островковая, островок (lobus insularis, insule) (рис. 1, А, Б и рис. 3, А, Б; цветная вклейка).

Как известно, у человека по сравнению с другими представителями животного мира существенно больше развиты филогенетически новые отделы мозга, и прежде всего кора больших полушарий. Кора большого мозга (cortex cerebri) — наиболее высокодифференцированный раздел нервной системы — подразделяется на следующие структурные элементы:

♦ древнюю (paleocortex);

♦ старую (archeocortex);

♦ среднюю, или промежуточную (mesocortex);

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 35

♦ новую (neocortex).

У человека новая кора — наиболее сложная по строению — по протяженности составляет 96 % от всей поверхности полушарий. Наиболее типична для человека новая шестислойная кора, однако в разных отделах мозга число слоев различно. По морфологическим критериям выделены разные цитоархитектонические поля, характеризующиеся различным строением клеток (рис. 2, А, Б; цветная вклейка).

Наибольшее признание получила цитоархитектоническая карта полей Бродмана, согласно которой выделяется 52 поля. В пределах многих полей выделены подполя (рис. 4, А, Б).

В пределах новой коры у человека наибольшее развитие получили ассоциативные отделы. Одновременно отмечаются усложнение и дифференцировка ассоциативных таламических ядер, подкорковых узлов, а также филогенетически новых отделов мозгового ствола. Существенно более развиты у человека по сравнению со всеми представителями животного мира, включая и высших приматов, лобные доли мозга — как их корковые отделы, так и подкорковые связи.

Ассоциативные отделы коры больших полушарий у человека не только больше по занимаемой площади, чем проекционные (в абсолютных и относительных размерах), но и характеризуются более тонким архитектоническим и нейронным строением. Применение современных математических критериев совершенства организации мозга (созданных на основе использования оптико-электронных устройств и ЭВМ) подтвердило следующее:

♦ предположение о более высокой степени клеточной организации ассоциативных полей по сравнению с филогенетически более старыми проекционными областями коры;

♦ факт большей упорядоченности структурной организации лобных отделов коры левого полушария у правшей по сравнению с теми же отделами правого полушария (О. С. Адрианов, 1979; «Методологические аспекты...», 1983 и др.).

На основании анализа новых экспериментальных данных, полученных в Институте Мозга РАМН и в других научных учреждениях, а также обобщения огромного литературного материала О. С. Адриановым (1983 и др.) была разработана концепция структурно-системной организации мозга как субстрата психической деятельности. В соответ-

Рис. 4. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга:

А — конвекситальная кора; Б — медиальная кора. Цифрами обозначены отдельные корковые поля; цифрами и буквами — подполя (по данным Института Мозга РАМН)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 36

ствии с этой концепцией деятельность мозга обеспечивается проекционными, ассоциативными,

интегративно-пусковыми и лимбико-ретикулярными системами, каждая из которых выполняет свои

функции.

Проекционные системы обеспечивают анализ и переработку соответствующей по модальности

информации.

Ассоциативные системы связаны с анализом и синтезом разномодальных возбуждений.

Для интегративно-пусковых систем характерен синтез возбуждений различной модальности с

биологически значимыми сигналами и мотивационными влияниями, а также окончательная трансформация

афферентных влияний в качественно новую форму деятельности, направленную на быстрейший выход

возбуждений на периферию (т. е. на аппараты, реализующие конечную стадию приспособительного

поведения).

Лимбико-ретикулярные системы обеспечивают энергетические, мотивационные и эмоционально-

вегетативные влияния.

Все перечисленные выше системы мозга работают в тесном взаимодействии друг с другом по принципу

либо одновременно, либо последовательно возбужденных структур.

Работа каждой системы, а также процессы взаимодействия систем имеют не жестко закрепленный, а

динамический характер. Эта динамика определяется особенностями поступающих афферентных импульсов

и спецификой реакции организма. Динамичность этих взаимоотношений проявляется на поведенческом,

нейронном, синаптическом и молекулярном (нейрохимическом) уровнях. Условием, способствующим этой

динамичности, является свойство мультифункциональности (или функциональной многозначности),

присущее различным системам мозга в разной степени.

Согласно концепции О. С. Адрианова (1976, 1979, 1983, 1999), различным образованиям и системам мозга в

разной степени свойственны две основные формы строения и деятельности: инвариантные, генетически

детерминированные и подвижные, вероятностно-детерминированные. Эти представления хорошо

согласуются с идеями Н. П. Бехтеревой (1971, 1980 и др.) о существовании «жестких» и «гибких» звеньев

систем мозгового обеспечения психической деятельности человека.

Таким образом, в соответствии с концепцией О. С. Андрианова, несмотря на врожденную, достаточно

жесткую организацию макроконструкций и макросистем, этим системам присуща определенная

приспособительная изменчивость, которая проявляется на уровне

микроструктур (микроансамблей, микросистем) мозга. Доказательства этого получены при исследовании мозга на синаптическом, субмикроскопическом и молекулярном уровнях и составляют содержание функциональной нейроморфологии как особого направления исследования мозга. Пространственные и временные изменения микроансамблей мозговых систем зависят от внешних и внутренних влияний. В целом каждая микросистема, входящая в ту или иную макросистему, динамична по следующим признакам:

♦ структуре нервных и глиальных клеток;

♦ их метаболизму;

♦ синаптическим связям;

♦ кровоснабжению,

т. е. по тем элементам, из которых она складывается.

Эта динамичность микросистем — важнейшее условие реализации как простых, так и более сложных

физиологических процессов, лежащих в основе психической деятельности.

Известно, что число исходных типов нервных клеток сравнительно невелико, однако характер объединения

нейронов в микро- и макроансамбли, их расположение, связи с друг с другом и другими ансамблями

позволяют формировать бесчисленное количество вариантов связей, входящих в макросистемы с

различными индивидуальными характеристиками.

Таким образом, в организации мозга можно вычленить как общие принципы строения и функционирования,

присущие всем макросистемам, так и динамически изменяющиеся индивидуальные особенности этих

систем, определяемые индивидуальными особенностями составляющих их микросистем.

Установлено, что головной мозг человека обладает значительной изменчивостью.

Различают этническую, половую, возрастную и индивидуальную изменчивость.

Этнические различия, сохраняющиеся от поколения к поколению, относятся к общему весу (массе)

головного мозга, его размерам, организации борозд и извилин. Считается, однако, что средний вес мозга,

свойственный одной этнической группе, — весьма условный показатель, так как индивидуальная

изменчивость может перекрывать средние величины. Масса мозга коррелирует с весом тела и формой

черепа.

Установлены различия между мужским и женским мозгом: 1375 г для мужчин и 1245 г для женщин —

средние показатели веса мозга евро-

пейца. С возрастом масса мозга и морфологическое строение отдельных структур и проводящих волокон (мозолистого тела, передних комиссур и др.) изменяются, причем у женщин эти изменения менее заметны, чем у мужчин. С момента рождения головной мозг постепенно увеличивается и достигает максимальной массы к 20 годам; после 50 лет происходит постепенное уменьшение массы мозга (примерно на 30 г каждые

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 37

10 лет жизни).

Описана значительная индивидуальная морфологическая изменчивость мозга. Это относится и к массе

мозга, и к другим его характеристикам. Современная нейроанатомия признает существование пороговых

значений веса мозга: по одним данным, минимальная масса мозга равна 900 г; по другим — 750-800 г (С. В.

Савельев, 1996).

При объеме мозга 246-622 см (микроцефалия) наблюдается явное снижение умственных способностей.

Максимальная масса мозга здорового человека равна 2200-2300 г. Еще большая масса, как правило,

является следствием патологического процесса (гидроцефалии и др.).

Помимо веса индивидуальные морфологические различия относятся и к организации мозга. Существует

высокая изменчивость в строении поверхности полушарий переднего мозга, что отражается в изменчивости

строения его борозд и извилин. По данным Института Мозга РАМН, существуют индивидуальные варианты

не только строения борозд и извилин, но и расположения цитоархитектонических полей (рис. 5, А, Б, В).

Достаточно велика индивидуальная изменчивость и подкорковых образований, что не связано ни с объемом

мозга, ни с полом, ни с национальной принадлежностью. Так, объем подкорковых ядер (скорлупа, хвостатое

ядро и др.) у разных людей может различаться в 2-3 раза.

Таким образом, современные нейропсихологические представления о мозге как субстрате психических

процессов должны учитывать не только общие характеристики его строения, но и фактор большой

изменчивости, вариативности его морфологических показателей.

Весьма важным принципом структурной организации мозга как субстрата психической деятельности

является также принцип иерархической соподчиненности различных систем мозга, соответственно которому

уменьшается число степеней свободы каждой нижележащей системы и осуществляется управление одного

уровня иерархии другими, а также контроль за этим управлением на основе прямых и обратных связей.

Вместе с тем подобная иерархия допускает определенную избыточность в структурной организации мозга за

счет вовлечения в ту или

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 38

Рис. 5. Варианты расположения цитоархитектонических полей на поверхности мозга

Человека

иную его функцию большого числа нервных элементов, что приводит к повышению… мозга и служит основой для компенсации функций при его поражениях. Принцип иерархии систем, как и

Рис. 9. Структурно-функциональная модель интегративной работы мозга (по А.

Р.Лурия, 1970):

А) I блок — регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга, — включающий ретикулярные структуры

ствола, среднего мозга и диэнцефальных отделов, а также лимбическую систему и медиобазальные

отделы коры лобных и височных долей мозга: 1 — мозолистое тело, 2 — средний мозг, 3 — теменно-затылочная борозда, 4

— мозжечок, 5 — ретикулярная формация ствола, 6 — крючок, 7 — гипоталамус, 8 — таламус;

Б) II блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, — включающий основные анализаторные

системы (зрительную, кожно-кинестетическую, слуховую), корковые зоны которых расположены в задних отделах больших

полушарий: 1 — премоторная область, 2 — прецентральная извилина, 3 — центральная извилина, 4 — моторная область,

5 — префронтальная область; В) III блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической

деятельности, — включающий моторные, премоторные и префронтальные отделы мозга с их двухсторонними связями.

Обозначения те же, что и на рис. 9, Б

Данный блок мозга регулирует два типа процессов активации:

♦ общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний;

Из произведений А. Р. Лурия

Современная наука пришла к выводу, что мозг как сложнейшая система состоит по крайней мере из трех основных устройств, или блоков. Одиниз них, включающий системы верхних отделов мозгового ствола и сетевидной, или ретикулярной, формации и образования древней (медиальной и базальной) коры, дает возможность сохранения известного напряжения (тонуса), необходимого для нормальной работы высших отделов коры головного мозга; второй(включающий задние отделы обоих полушарий, теменные, височные и затылочные отделы коры) является сложнейшим устройством, обеспечивающим получение, переработку и хранение информации, поступающей через осязательные, слуховые и зрительные приборы; наконец, третий блок(занимающий передние отделы полушарий, в первую очередь лобные доли мозга) является аппаратом, который обеспечивает программирование движений и действий, регуляцию протекающих активных процессов и сличение эффекта действий с исходными намерениями. Все эти блоки принимают участие в психической деятельности человека и в регуляции его поведения; однако тот вклад, который вносит каждый из этих блоков в поведение человека, глубоко различен, и поражения, нарушающие работу каждого из этих блоков, приводят к совершенно неодинаковым нарушениям психической деятельности». (А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — Т. 2. — М.: Педагогика, 1970.-С. 16-17.)

♦ локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления высших психических функций.

Первый тип процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме

работы мозга, с изменением уровня бодрствования.

Второй тип процессов активации — это преимущественно кратковременные фазические изменения в

работе отдельных структур (систем) мозга.

Разные уровни неспецифической системы вносят свой вклад в обеспечение длительных тонических и

кратковременных фазических процессов активации:

♦ нижние уровни неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола и среднего мозга) обеспечивают преимущественно первый генерализованный тип процессов активации;

♦ расположенные выше уровни неспецифической системы (диэнцефальный, лимбический и особенно корковый) связаны преимущественно с регуляцией кратковременных фазических, избирательных форм процессов активации;

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 42

♦ медиобазальные отделы коры лобных долей больших полушарий обеспечивают регуляцию избирательных селективных форм процессов активации, которая осуществляется с помощью речевой системы (А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, 1969; Е. Д. Хомская, 1972, 1978; «Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.).

Первый тип процессов активации связан преимущественно с работой медленно действующей системы регуляции активности, в изучение которой большой вклад внесли работы Н. А. Аладжаловой (1962, 1979). Второй тип процессов активации обеспечивается механизмами быстродействующей активационной системы, регулирующей протекание различных ориентировочных реакций, изучение которых в нашей стране связано прежде всего с именем E. H. Соколова и его сотрудников (E. H. Соколов, 1958, 1974, 1997; Н. Н.Данилова, 1985, 1998 и др.).

Неспецифические структуры первого блока по принципу своего действия подразделяются на следующие типы:

♦ восходящие (проводящие возбуждение от периферии к центру);

♦ нисходящие (проводящие возбуждение от центра к периферии).

Восходящие и нисходящие отделы неспецифической системы включают и активационные, и тормозные

пути. В настоящее время установлено, что активационные и тормозные неспецифические механизмы

являются достаточно автономными и независимыми по своей организации на всех уровнях, включая и кору

больших полушарий.

Анатомические особенности неспецифической системы состоят прежде всего в наличии в ней особых

клеток, составляющих ретикулярную (сетчатую) формацию и обладающих, как правило, короткими

аксонами, что объясняет сравнительно медленную скорость распространения возбуждения в этой системе.

Однако в неспецифических структурах обнаружены и длинноаксонные клетки, участвующие в механизме

быстрых активационных процессов.

Корковые структуры первого блока (поясная кора, кора медиальных и базальных, или орбитальных,

отделов лобных долей мозга) принадлежат по своему строению главным образом к коре древнего типа,

состоящей из пяти слоев.

Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит, как уже говорилось

выше, прежде всего в регу-

ляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на котором осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности. Этот аспект работы блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания — общего, неизбирательного и селективного, — а также сознания в целом. Внимание и сознание с энергетической точки зрения связаны с определенными уровнями активации. С качественной, содержательной точки зрения они характеризуются набором различных действующих систем и механизмов, обеспечивающих отражение разных аспектов внешнего и внутреннего мира.

Помимо общих неспецифических активационных функций, первый блок мозга непосредственно связан с процессами памяти (в их модально-неспецифической форме), с запечатлением, хранением и переработкой разномодальной информации. Решающее значение этого блока в мнестической деятельности подтверждено многочисленными наблюдениями за больными с поражением срединных неспецифических структур мозга, причем высшие уровни этих структур связаны преимущественно с произвольными формами мнестической деятельности (А. Р. Лурия, 1974а, 1976; Я. К. Киященко и др., 1975; Ю. В. Микадзе, 1979 и др.). Первый блок мозга является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний (наряду с другими мозговыми образованиями). Лимбические структуры мозга, входящие в этот блок (область гиппокампа, поясной извилины, миндалевидного ядра и др.), имеющие тесные связи с орбитальной и медиальной корой лобных и височных долей мозга, являются полифункциональными образованиями. Они участвуют в регуляции различных эмоциональных состояний, прежде всего сравнительно элементарных (базальных) эмоций (страха, удовольствия, гнева и др.), а также мотивационных процессов, связанных с различными потребностями организма. В сложной мозговой организации эмоциональных и мотивационных состояний и процессов лимбические отделы мозга занимают одно из центральных мест. Этот блок мозга воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.

Таким образом, первый блок мозга участвует в осуществлении любой психической деятельности, особенно в процессах внимания, памяти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом.

Второй блок — блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т. е. исходящей из внешней среды) информации — включает основные анализаторские системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации, необходимой для осуществления высших психических функций. Модально-специфические (или лемнисковые) пути проведения возбуждения имеют иную, чем неспецифические пути, нейронную организацию, им присуща четкая избирательность, проявляющаяся в реагировании лишь на определенный тип раздражителей.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 43

Все основные анализаторные системы организованы по общему принципу: они состоят из периферического

(рецепторного) и центрального отделов.

Периферические отделы анализаторов осуществляют анализ и дискриминацию стимулов по их физическим

качествам (интенсивности, частоте, длительности и т. п.).

Центральные отделы анализаторов включают несколько уровней, последний из которых — кора больших

полушарий.

Центральные отделы анализируют и синтезируют стимулы не только по физическим параметрам, но и по

сигнальному значению. В целом анализаторы — это аппараты, подготавливающие ответы организма на

внешние раздражители. На каждом из уровней анализаторной системы происходит последовательное

усложнение процессов переработки информации. Максимальной сложности и дробности процессы анализа

и переработки информации достигают в коре больших полушарий. Анализаторные системы

характеризуются иерархическим принципом строения, при этом нейронная организация их уровней

различна.

Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих черт, позволяющих объединить ее в

единый блок мозга. В ней выделяют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию» (по терминологии И. П.

Павлова), или первичные, вторичные и третичные поля (по терминологии А. В. Кэмпбелла). К ядерным

зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии — третичные поля. В ядерную зону

зрительного анализатора входят 17, 18 и 19-е поля, в ядерную зону кожно-кинестетического анализатора —

1, 2, 3-е, частично 5-е поля, в ядерную зону звукового анализатора — 41, 42 и 22-е поля,

из них первичными полями являются 3, 17 и 41-е, остальные — вторичные (рис. 4, Л).

Первичные поля коры по своей цитоархитектонике принадлежат к коникортикальному, или пылевидному,

типу, который характеризуется широким IV слоем с многочисленными мелкими зерновидными клетками.

Эти клетки принимают и передают пирамидным нейронам III и V слоев импульсы, приходящие по

афферентным проекционным волокнам из подкорковых отделов анализаторов.

Так, первичное 17-е поле коры содержит в IV слое крупные звездчатые клетки, откуда импульсы

переключаются на пирамидные клетки V слоя (клетки Кахала и клетки Майнерта). От пирамидных клеток

первичных полей берут начало нисходящие проекционные волокна, поступающие в соответствующие

двигательные центры местных двигательных рефлексов (например, глазодвигательных). Эта особенность

строения первичных корковых полей (рис. 10) носит название «первичного проекционного нейронного

комплекса коры» (Г. И. Поляков, 1965).

Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»),

согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа)

соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной.

Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от

функциональной значимости этого участка. Так, область fovea представлена в 17-м поле коры значительно

более широко, чем другие области сетчатки.

Первичная кора организована по принципу вертикальных колонок, объединяющих нейроны с общими

рецептивными полями. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими реле-

ядрами таламуса.

Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров

стимулов определенной модальности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на

соответствующий стимул по специфическому типу (не проявляя признаков угасания реакции по мере

повторения стимула).

Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием клеток,

переключающих афферентные импульсы IV слоя на пирамидные клетки III слоя, откуда берут свое начало

ассоциативные связи коры. Этот тип переключений носит

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 44

Рис. 10. Системы связей первичных, вторичных и третичных полей коры

(по Г. И. Полякову):

I — первичные (центральные) поля;

II — вторичные (периферические) поля;

III — третичные поля (зоны перекрытия анализаторов). Сплошной линией выделены системы проекционных (корково-подкорковых) проекционно-ассоциативных и ассоциативных связей коры; пунктиром — другие связи.

1 — рецептор; 2 — эффектор; 3 — нейрон чувствительного узла; 4 — двигательный нейрон; 5, 6 — переключательные нейроны спинного мозга и ствола; 7-10 — переключательные нейроны подкорковых образований; 11, 14 — афферентные

волокна из подкорки; 13 — пирамида V слоя; 16 — пирамида подслоя III; 18 — пирамиды подслоев III₂ и III; 12, 15, 17 — звездчатые клетки коры

название «вторичного проекционно-ассоциативного нейронного комплекса». Связи вторичных полей коры с подкорковыми структурами более сложны, чем связи первичных полей.

К вторичным полям афферентные импульсы поступают не непосредственно из реле-ядер таламуса, как к первичным, а из ассоциативных ядер таламуса (после их переключения). Иными словами, вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные.

Вторичные корковые поля функционально объединяют разные анализаторные зоны, осуществляя синтез

раздражений и принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов

психической деятельности.

Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находятся вне «ядерных зон» анализаторов. К

ним относятся верхнетеменная область (поля 7-е и 40-е), нижнетеменная область (39-е поле), средне-

височная область (21-е и 37-е поля) и зона ТРО — зона перекрытия височной (tempralis), теменной

(parietalis) и затылочной (occipitalis) коры (37-е и частично 39-е поля). Цитоархитектоника этих зон

определяется в известной степени строением соседних ядерных зон анализаторов.

Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т. е. переключение

импульсов от клеток II слоя к клеткам III слоя (средним и верхним подслоям). Третичные поля не имеют

непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с другими корковыми

зонами.

Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществляются сложные надмодальностные

виды психической деятельности — символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди

третичных полей коры задних отделов больших полушарий имеет зона ТРО, обладающая наиболее

сложными интегративными функциями.

Третий блок — блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности

— включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли

характеризуются большой сложностью строения и множеством двусторонних связей с корковыми и

подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее

корковыми и подкорковыми связями.

Как уже говорилось выше, медиальные и базальные отделы коры лобных долей входят в состав первого —

энергетического — блока мозга. Конвекситальная кора лобных долей мозга занимает 24 % поверхности

больших полушарий. В ней выделяют моторную кору (агранулярную — 4, 6-е поля и слабогранулярную —

8, 44, 45-е поля) и немоторную (гранулярную — 9, 10, 11, 12, 46, 47-е поля). Эти области коры имеют

различные строение и функции. Моторная агранулярная лобная кора составляет ядерную зону

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 45

двигательного анализатора и характеризуется хорошо развитым V слоем, содержащим моторные клетки-пирамиды.

Различные участки 4-го первичного поля двигательного анализатора, построенного по соматотопическому принципу, иннервируют разные группы мышц на периферии. В 4-м поле представлена вся мышечная система человека (и поперечно-полосатая, и гладкая мускулатура). Раздражая различные участки 3-го и 4-го полей, У. Пенфилд и Г. Джаспер (1958) уточнили конфигурацию «чувствительного» и «двигательного» человечков — зон проекции и представительства различных мышечных групп (рис. 11, А, Б).

Рис. 11. Схема соматотопической проекции общей чувствительности и двигательных функций в коре головного мозга (по У. Пенфилду):

А — корковая проекция общей чувствительности;

Б — корковая проекция двигательной системы.

Относительные размеры органов отражают ту площадь коры головного мозга,

соответствующие ощущения и движения

с которой могут быть вызваны

Как видно из рис. 11, Б, «двигательный» человечек имеет непропорционально большие губы, рот, руки, но маленькие туловище и ноги — в соответствии со степенью управляемости теми или иными группами мышц и их общим функциональным значением. «Чувствительный» человечек в целом повторяет строение «двигательного» (рис. 11, А).

В V слое 4-го поля содержатся самые большие клетки ЦНС — моторные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути. В 6-м и 8-м полях коры V слой менее широк, но по типу своего строения (наличию пирамид в V и III слоях) эти поля также относятся к моторным агранулярным корковым полям.

44-е поле (или «зона Брока») имеет хорошо развитые V и III слои, моторные клетки которых управляют

оральными движениями и движениями речевого аппарата.

Прецентральная моторная и премоторная кора (4, 6, 8-е поля) получает проекции от вентролатеральных ядер

зрительного бугра; префронтальная конвекситальная кора является зоной проекции мелкоклеточной части

ДМ (дорсомедиального) ядра таламуса. В прецентральной (моторной) и премоторной коре берут начало

пирамидный и экстрапирамидный пути. Эти области коры тесно связаны с различными базальными

ганглиями: стриопаллидарной системой, красным ядром, Льюисовым телом и другими подкорковыми

звеньями экстрапирамидной системы.

Префронтальная конвекситальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших

полушарий и с симметричными отделами коры лобных долей другого полушария.

Таким образом, многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры

лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой

различной афферентации, а с другой — осуществления различного рода регуляторных влияний.

Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании

замыслов и целей психической деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами

отдельных действий, а также всего поведения в целом.

Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А. Р. Лурия, предполагает,

что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической деятельности

осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга.

Согласно современным представлениям о психической деятельности, ее структура и процесс протекания

может выглядеть следующим образом:

♦ она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов;

♦ затем эти мотивы, намерения, замыслы превращаются в определенную программу (или «образ результата») действительности, включающую представления о способах ее реализации;

♦ после чего она продолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций;

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 46

Из произведений А. Р. Лурия

Каждый акт поведения — целенаправленное действие, процесс восприятия, запоминания или мышления — опирается на совместную работу этих трех функциональных блоков, причем каждый из них обеспечивает свою сторону нужного процесса. Эти факты стали ясными из длительного систематического анализа тех изменений в психических процессах, которые наступают в результате локальных поражений тех или иных отделов мозга, возникающих в результате травм, опухолей или местных кровоизлияний.

Поражения аппаратов первого блока (стволовых отделов мозга, аппаратов медиальной коры или лимбической области) приводит к модально-неспецифическому снижению тонуса коры и делает избирательное, селективное протекание психической деятельности невозможным или очень трудным.

Поражение аппаратов второго блока (вторичных отделов левой височной или теменно-затылочной области) существенно нарушает условия, необходимые для приема и переработки информации, причем каждое из этих поражений приводит к отчетливым модально-специфическим (зрительным, слуховым, пространственно-кинестетическим) нарушениям, а поражения этих аппаратов левого полушария коренным образом ограничивают возможность переработки соответствующей информации при помощи языка, ==>

♦ завершается психическая деятельность фазой сличения полученных результатов с исходным «образом результата». В случае несоответствия этих данных психическая деятельность продолжается до получения нужного результата.

Эта схема (или психологическая структура) психической деятельности, многократно описанная в трудах А. Н. Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В. П. Зинченко, 1967; К. Прибрам, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков» может быть соотнесена с мозгом следующим образом.

1. В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно первый блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической деятельности. Первый блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической деятельности (переживание успеха-неуспеха).

Из произведений А. Р. Лурия

► Наконец, поражение аппаратов третьего блока (лобных отделов мозга), не изменяя общего тонуса коры и не затрагивая

основных условий процесса приема информации, существенно нарушает процесс ее активной переработки, затрудняя

процесс возникновения намерений, программирования действий, препятствует стойкой регуляции и контролю за их

протеканием.

Легко видеть, что каждая из этих форм поражений мозга устраняет то или иное условие, необходимое для нормального

протекания сознательной деятельности, и приводит к ее дезинтеграции, к распаду организованно работающих

функциональных мозговых систем.

Едва ли наиболее существенным является, однако, тот факт, что каждое из таких поражений нарушает сознательную

деятельность особым, специфическим образом, так что распады функциональных систем, возникающие в результате

снижения тонуса коры, в результате нарушения модально-специфических форм обработки информации или в результате

нарушения регулярной деятельности, резко отличаются друг от друга.

(А. Р. Лурия. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1975. -С. 47-48.)

2. Стадия формирования целей, программ деятельности связана преимущественно с работой третьего блока мозга, так же как и стадия контроля за реализацией программы.

3. Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второго блока мозга. Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации.

Данная общая схема функционирования мозга как субстрата сложных сознательных форм психической деятельности находит конкретное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушений высших психических функций, возникающих вследствие локальных поражений головного мозга.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 47

Глава 4. Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия

Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия — одна из наиболее актуальных в современном естествознании. В настоящее время она разрабатывается разными нейронауками: нейроанатомией, нейрофизиологией, нейробиологией и др. Весьма продуктивно она изучается и нейропсихологией. Локальные поражения мозга в качестве основной модели для нейропсихологических исследований открывают уникальные возможности изучения данной проблемы на человеке. Все возрастающее число публикаций, посвященных оценке функций левого и правого полушарий мозга у человека, их роли в различных видах психической деятельности, свидетельствует о широком научном интересе к этому направлению исследований.

Межполушарная асимметрия представляет собой одну из фундаментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных (В. Л. Бианки, 1975, 1989; О. С. Адрианов, 1979; С. Спрингер, Г. Дейч, 1983 и мн. др.). Однако, несмотря на сравнительно длительную историю изучения данной проблемы (ее начало можно отнести к 1861 году, когда П. Брока открыл «центр» речевой моторики в левом полушарии головного мозга) и огромное количество современных публикаций по различным ее аспектам (биологическим, морфологическим, физиологическим, экспериментально-психологическим, клиническим, лингвистическим и др.), сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полушарий и учитывающей действие как генетических, так и социокультурных факторов в ее формировании, пока не существует.

Фактические данные, полученные на разном клиническом и экспериментальном материале, многочисленны и нередко противоречивы. Можно сказать, что накопление фактического материала по данной проблеме явно опережает его теоретическое осмысление.

В настоящее время получено множество фактов о неравнозначности левого и правого полушарий головного мозга по различным показателям. Это и анатомические, и физиологические данные, и материалы наблюдений за больными, имеющими сходные поражения левого и правого полушарий. Анатомические данные, полученные Московским Институтом Мозга РАМН, а также результаты зарубежных авторов свидетельствуют, что уже у животных (крыс, кошек, обезьян и др.) имеются анатомические различия в строении левого и правого полушарий мозга. Наиболее отчетливы они в височной области. Так, было показано, что у шимпанзе и макаки-резуса длина Сильвиевой борозды в левом полушарии больше, чем в правом (О. С. Адрианов, 1976, 1983 и др.).

В Институте Мозга РАМН специально изучался вопрос о «структурных предпосылках» межполушарной асимметрии мозга человека (в соответствии с терминологией, введенной О. С. Адриановым). Еще в 30-40-е годы XX века сотрудники этого института (Е. П. Кононова, И. А. Станкевич, С. М. Блинков и др.) обнаружили следующие структурные различия полей правого и левого полушарий:

♦ общая площадь нижней лобной извилины (45-е поле) у правшей слева больше, чем справа;

♦ в нижнетеменных областях коры (39-е и 40-е поля) слева увеличены размеры коры в глубине борозд;

♦ островковая область слева больше, чем справа;

♦ задняя оперкулярная зона (или зона Вернике) в височной области в левом полушарии на одну треть больше, чем в правом (рис. 12, А, Б);

♦ отмечается морфологическая асимметрия сосудов средней мозговой артерии в левом и правом полушариях;

♦ длина левого полушария превышает длину правого более чем в 54 % случаев (по данным И. Н. Боголеповой, 1981);

♦ степень вертикальной упорядоченности поперечника коры, прежде всего III слоя (богатого ассоциативными связями), достоверно выше в корковых полях мозга человека по сравнению с высшими приматами и существенно выше в нижнелобных (44-е, 45-е поля) и височных (22-е, 41-е поля) областях левого полушария по сравнению с правым.

Изучение структуры полей коры у человека на нейронном уровне также выявило латеральные различия. Установлено, что:

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 48

Рис. 12. Анатомическая асимметрия коры мозга человека:

А — Сильвиева борозда, которая определяет верхнюю границу височной доли (1), поднимается

более круто в правом полушарии по сравнению с левым; 2 — височная область;

Б — верхняя часть височной доли (1 ) обычно значительно больше в левом полушарии по сравнению с правым. Эта

область в левом полушарии составляет часть зоны Вернике (2), играющей важную роль в мозговой организации речевых

процессов (по Н. Гешвинду)

♦ размеры нейронов III и IV слоев в 44-м и 45-м полях в левом полушарии больше, чем в правом;

♦ размеры гигантских пирамидных клеток Беца в V слое 4-го моторного поля в левом полушарии также превышают размеры этих нейронов в правом полушарии (R. С. Truex, M. В. Carhenter, 1964; «Asymmetrical...», 1978 и др.).

Имеются данные о морфологическом различии в организации левого и правого таламусов, а также левого и правого хвостатых ядер. Особенно четкая асимметрия строения наблюдается в ядрах таламуса, связанных с речевыми функциями (например, в заднем латеральном ядре, которое имеет проекции к задней височно-теменной и к нижнетеменной коре).

Таким образом, большинство исследователей убеждены в существовании морфологической основы функциональной асимметрии мозга,

которая является структурным основанием функциональных различий.

Межполушарная асимметрия мозга является также объектом многочисленных физиологических исследований, которые проводятся как у нас в стране, так и за рубежом.

Многими авторами изучаются ЭЭГ-проявления функциональной межполушарной асимметрии мозга как в состоянии покоя, так и во время психической деятельности. При изучении межполушарных различий ЭЭГ в состоянии покоя одни исследователи отмечают большую выраженность депрессии альфа-ритма в левом полушарии по сравнению с правым, другие считают альфа-компоненты спектра ЭЭГ относительно симметричными. Однако, по данным многих авторов, при интеллектуальной деятельности межполушарная асимметрия по показателям альфа-ритма усиливается. Большинство авторов утверждают, что во время интеллектуального напряжения альфа-ритм по амплитуде, индексу или суммарной энергии выражен в левом полушарии слабее, чем в правом. М. В. Сербиненко и Г. Н. Орбачевская (1977) выявили правостороннее доминирование альфа-депрессии при наглядно-образных формах деятельности и левостороннее — при вербальных. По данным А. Н. Соколова и его сотрудников (Е. И. Щебланова, 1980 и др.), у здоровых испытуемых наблюдаются различные паттерны межполушарной асимметрии (по показателям альфа- и бета-ритмов) при выполнении разных видов деятельности. При переходе от невербальных заданий к вербальным происходит уменьшение правополушарного доминирования реакции активации или смена правополушарного доминирования на левополушарное. Усиление межполушарной асимметрии биопотенциалов и связь паттернов активации с характером интеллектуальной деятельности были выявлены и при использовании показателей пространственной синхронизации биопотенциалов («Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.).

Важное место в физиологических исследованиях проблемы функциональной асимметрии полушарий занимает метод регистрации вызванных потенциалов (ВП). По данным Э. А. Костандова (1983, 1993), ВП в задних отделах правого полушария опережают по времени ВП в тех же отделах левого полушария. Это расценивается как доказательство осуществления в правом полушарии первичного зрительно-пространственного анализа стимулов. Уровень межполушарной асимметрии ВП (при прочих равных условиях) зависит от характера стимула и области регистрации ответа: при предъявлении как вербальных,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 49

так

и пространственно-структурных стимулов асимметрия ВП максимально выражена в височных областях коры. Асимметрия зрительных ВП на сложные стимулы (предметные изображения, наложенные друг на друга) обнаружена в теменно-затылочных и в премоторных областях мозга, причем при трудных для испытуемого заданиях степень асимметрии ВП возрастает («Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.). Асимметрия биоэлектрической активности левого и правого полушарий мозга в настоящее время изучается в разных научных центрах с использованием следующих новых современных методов:

♦ метода измерения локального мозгового кровотока;

♦ томографических методов (позитронно-эмиссионной, магнитно-резонансной томографии и др.);

♦ метода термоэнцефалоскопии и ряда других (см. H. H. Данилова, 1998).

Полученные современной психофизиологией данные свидетельствуют о том, что лево-правая асимметрия

биопотенциалов характерна для нормы и проявляется особенно четко в условиях психической деятельности

(рис. 13; цветная вклейка).

Асимметрия биопотенциалов является региональным свойством и зависит от характера выполняемой

деятельности. Безусловна связь типа и степени асимметрии биопотенциалов с индивидуальным «профилем»

латеральной организации мозга испытуемого (правшеством-левшеством).

Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого и правого полушарий мозга дают

богатый фактический материал о функциональной неравноценности полушарий. Начиная с открытия П.

Брока моторного «центра речи» в левой нижнелобной области и до настоящего времени клиника локальных

поражений головного мозга предоставляет все новые разнообразные доказательства функциональной

асимметрии полушарий. К ним относятся прежде всего следующие:

♦ многочисленные данные о появлении речевых нарушений (афазий) при поражении левого полушария (преимущественно у правшей);

♦ факты о ведущей роли левого полушария в осуществлении не только речевых, но и других связанных с речью функций.

Результаты этих исследований обобщены в работах А. Р. Лурия (1962, 1973 и др.), в которых на большом клиническом материале обосновывается функциональное значение различных отделов левого по-

лушария головного мозга в организации речи и других высших психических функций. Специальному анализу подвергались клинические материалы о связи между доминантностью полушария по речи и ведущей рукой. Выяснилось, что далеко не во всех случаях эти функции совпадают и что возникновение афазии при поражении левого полушария наблюдается не только у правшей, но и у некоторых левшей и амбидекстров.

Клинические наблюдения специфики нарушений психических функций при локальных поражениях левого и правого полушарий в последние годы подкрепляются и специальными исследованиями с использованием следующего инструментария:

♦ хирургических методов, направленных на «расщепление мозга» (рис. 14, А, Б);

♦ метода односторонней электрошоковой терапии;

♦ метода Вада (введение амитала натрия в одну из сонных артерий).

Эти методы открывают новые возможности для изучения функций левого и правого полушарий мозга и

роли объединяющих их комиссур (мозолистого тела и др.).

Таким образом, в настоящее время собран огромный эмпирический материал, подтвержденный данными

анатомии, физиологии, а также клиническими исследованиями, свидетельствующий о неравнозначности

структур и функций левого и правого полушарий головного мозга человека.

Развитие теории межполушарной асимметрии мозга происходило в несколько этапов.

На первом этапе многие ученые считали, что левое полушарие является полностью доминантным по

отношению к речи, мануальным функциям, а также другим высшим психическим процессам. Правому

полушарию отводилась второстепенная, подчиненная роль в реализации всех психических процессов (J. G.

Beaumont, 1974; «Lateralization...», 1977; E. A. Zillmer et al., 2001 и др.). Концепция левополушарной

доминантности была основана на положении об абсолютной противоположности функций левого и

правого полушарий мозга; при этом сама доминантность понималась как исключительная роль левого

полушария в обеспечении речи и других высших связанных с ней психических функций.

Накопление фактов относительно участия правого полушария головного мозга в речевой деятельности, а

левого — в невербальных,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 50

Рис. 14. Межполушарные связи:

А — основные межполушарные комиссуры:

1 — мозолистое тело,

2 — гиппокампальная комиссура, 3 — уздечка, 4 — задняя комиссура, 5 — связи четверохолмия, 6 — мозжечок, 7 — промежуточная масса, 8 — зрительная хиазма, 9 — передняя комиссура, 10 — линия рассечения комиссур мозга (по Р. У. Сперри);

Б — поступление зрительной информации от каждого глаза в оба полушария в норме (а), нарушение взаимодействия полушарий после рассечения хиазмы (б); прекращение взаимодействия полушарий после рассечения и других комиссур (в) (по Д. Брэдшоу и Н. Нетлетону)

Из произведений А. Р. Лурия

...вопрос о совместной работе левого и правого полушарий в осуществлении сложных форм психической деятельности человека является в настоящее время едва ли не наиболее дискутируемым в нейропсихологии.

Начиная с известного открытия Брока считалось, что левое (доминантное у правшей) полушарие связано с речью и оно обеспечивает протекание сложных форм психической деятельности человека, в которых речь играет решающую роль. Функция правого (субдоминантного у правшей) полушария оставалась неясной, и лишь отдельные разнообразные факты указывали на его тесную связь с осуществлением не связанных с речью процессов, в первую очередь с мозговой организацией процессов восприятия.

Однако за последние десятилетия накопилось большое число клинических и психологических фактов, которые заставляют пересмотреть это, в основном верное, положение.

Применяя значительно более точные методы (к которым относятся введения амитала натрия в левую и правую сонные артерии, позволяющее на краткий срок избирательно исключать из работы левое или правое полушарие, метод изучения дихотического слуха, дающий возможность точно оценивать доминантность полушарий, и др.), удалось установить, что доминантность левого полушария у правшей вовсе не столь абсолютна, как это считалось раньше. Было показано, что существует парциальная доминантность левого полушария и что люди, у которых левое полушарие доминантно по функциям речи, могут проявлять признаки доминантности правого полушария по другим показателям. Было обнаружено также, что диапазон людей, занимающих промежуточное место по степени доминантности левого полушария, значительно шире, чем это предполагалось, и что ==>

перцептивных формах психической деятельности пошатнуло концепцию абсолютной доминантности левого полушария. На смену ей пришли представления об относительной доминантности левого полушария (у правшей) по отношению к речевым функциям и опосредованным речью психическим процессам и относительной доминантности правого полушария в реализации невербальных гностических функций («Asimmetrycal...», 1978; M. P. Bryden, 1982 и др.).

В настоящее время проблема полушарной асимметрии мозга по отношению к вербальным и невербальным функциям изучается прежде всего как проблема функциональной специфичности полушарий, т. е. как проблема специфичности того вклада, который делает каждое

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 51

Из произведений А. Р. Лурия

► значительная часть людей, которые считают себя правшами, на самом деле должна быть отнесена к ним лишь частично. Эти факты заставили коренным образом изменить, казалось бы, прочно устоявшиеся взгляды. Возникли новые проблемы, подлежавшие исследованию, там, где многое представлялось ранее достаточно ясным. Нет нужды говорить о том, что правильное решение вопроса о степени доминантности полушарий имеет огромное практическое значение и что установление степени доминантности полушария определяет ту уверенность, с которой нейрохирург может оперировать на том или ином полушарии, не рискуя нарушить нормальное протекание высших психических процессов. Исследование функциональной роли обоих полушарий в осуществлении сложных форм психической деятельности имело, однако, и более глубокое теоретическое значение.

Факты, которые были получены за последние годы, показали, что мы должны отказаться от упрощенных представлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществляются только левым (у правшей) полушарием, в то время как другие (неречевые) — только правым полушарием.

Психологический анализ показал, что практически все психические процессы являются сложными по их функциональной организации, ибо они могут совершаться на разных уровнях (непроизвольном и произвольном, неосознанном и осознанном, непосредственном и опосредованном). Это позволяет достаточно обоснованно предполагать, что существует тесное взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого из них может ==>

полушарие в любую психическую функцию (А. Р. Лурия, Э. Г. Симерницкая, 1975; «Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995; «I Международная конференция...», 1998 и др.). Специфичность левого и правого полушарий по отношению к различным функциям (элементарным и сложным) изучена в разной степени. Если по преимуществу левосторонняя мозговая организация речевых функций, так же как и преимущественное участие правого полушария в обеспечении невербальных гностических процессов являются давно установленными фактами, то функциональная специфичность полушарий по отношению к другим познавательным и эмоциональным про-

Из произведений А. Р. Лурия

► меняться в зависимости от задачи, на решение которой направлена психическая деятельность, и от структуры ее организации.

Факты показали, что даже в речевых процессах есть такие уровни организации, для осуществления которых участие правого полушария представляется необходимым, и что в процессах зрительного восприятия можно выделить такие уровни организации, которые не могут быть обеспечены участием одного лишь правого полушария.

В прежних работах нашего коллектива этот новый подход был представлен лишь фрагментарно. К тем данным, которые продолжают полностью сохранять свою актуальность, относятся факты, говорящие о том, что поражения правого полушария значительно чаще сопровождаются нарушением непосредственного осознания человеком своего дефекта (симптом, известный в клинике под названием «анозогнозии»); к ним относятся и факты, указывающие на значительные различия в структуре нарушений зрительного восприятия, возникающих при поражениях левого и правого полушарий. Эти знания существенно пополнились после анализа тех изменений психических процессов, которые возникают при перерезке мозолистого тела. Материалы, полученные впервые Сперри и его сотрудниками, позволили изолированно наблюдать ту роль, которую играет каждое полушарие в осуществлении сложных форм психической деятельности человека; они дали мощный толчок к дальнейшему развитию исследований в этой трудной области науки. (Предисловие к книге Э. Г. Симерницкой «Доминантность полушарий». — М.-.МГУ, 1978.- С. 5-6.)

цессам изучена меньше. Недостаточно ясна и считавшаяся ранее безусловной связь между

ведущей рукой и ведущим по речи полушарием, поскольку целый ряд методов (например,

химическая инактивация одного полушария) показал, что и у левшей (как и у правшей) речевые

функции часто обеспечиваются преимущественно левым полушарием мозга.

В настоящее время можно считать установленными несколько основных положений, касающихся

межполушарной асимметрии мозга.

1. Межполушарная асимметрия головного мозга, понимаемая как различное по характеру и

неравное по значимости участие левого или правого полушарий в осуществлении психических

функций,

имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Как известно, выделяют моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них подразделяется на множество видов (Т. А. Доброхотова, Я. Я. Брагина, 1977; Я. Я. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1981; «Нейропсихологический анализ...», 1986 и др.). К моторной асимметрии относятся: ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и другие виды. Ведущей среди моторных асимметрий считается ручная; другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной асимметрией изучены пока недостаточно. К сенсорным формам асимметрии относятся: зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др. К «психическим» — асимметрия мозговой организации речевых и других высших психических функций (перцептивных, мнестических, интеллектуальных). 2. Анализируя соотношение только трех видов асимметрий (рука-глаз-ухо), А. П. Чуприков и его сотрудники (1994 и др.) выделили в нормальной популяции 8 вариантов межполушарной асимметрии мозга. Если учитывать другие виды моторных и сенсорных асимметрий, таких вариантов будет значительно больше. При оценке только элементарных моторных и сенсорных процессов может быть выделено множество вариантов нормальной функциональной асимметрии больших полушарий. Еще большее разнообразие вариантов асимметрии можно выявить, если учесть особенности всех высших психических функций.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 52

Представление о правшах (с ведущей правой рукой) как об однородной группе населения неправомерно. Существуют «чистые» правши (с ведущими правой рукой, ухом и глазом) и праворукие (у которых при ведущей правой руке ведущими ухом и/или глазом являются левые). Сложными и неоднородными представлены также группы левшей (с ведущей левой рукой) и амбидекстров (с ведущими обеими руками) («Нейропсихологический анализ...», 1986; Е.Д. Хомскаяидр., 1977; «I Международная конференция...», 1998; «II Международная конференция...», 2003).

Реальная картина асимметрий и их комбинаций в норме, по-видимому, очень сложна. Безусловно, «профили асимметрий» (т. е. определенные сочетания, паттерны асимметрий разных функций) весьма разнообразны. Их изучение — одна из важнейших задач современного естествознания, в том числе и нейропсихологии.

3. Каждая конкретная форма межполушарной асимметрии характеризуется определенной степенью, мерой. Учитывая количественные показатели, можно говорить о сильной или слабой асимметрии (моторной или сенсорной). Для точной характеристики степени выраженности той или иной асимметрии некоторые авторы пользуются таким показателем, как коэффициент асимметрии. Поэтому парциальные характеристики асимметрии должны быть дополнены количественными данными (Т.А.Доброхотова, Я. Я. Брагина, 1994; Е.Д. Хомская и др., 1997).

4. Межполушарная асимметрия мозга у взрослого человека — продукт действия биосоциальных механизмов. Как показали исследования, проведенные на детях (Э. Г. Симерницкая, 1985 и др.), основы функциональной специализации полушарий являются врожденными, однако по мере развития ребенка происходят усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Это подтверждается показателями биоэлектрической активности мозга, а также экспериментально-психологическими данными, в частности полученными с помощью методики дихотического прослушивания. Раньше других проявляется асимметрия биоэлектрических показателей в моторных и сенсорных, позже — в ассоциативных (префронтальных и заднетеменно-височных) зонах коры головного мозга. Имеются данные о снижении ЭЭГ-показателей асимметрии в старческом возрасте. Таким образом, существует возрастной фактор, определяющий характер межполушарной асимметрии мозга.

В целом проблема межполушарной асимметрии мозга, восходящая к работам неврологов конца XIX—

начала XX веков, в настоящее время разрабатывается с новых теоретических позиций и новыми методами.

Важное место среди научных дисциплин, исследующих эту проблему, занимает нейропсихология.

В современной нейропсихологии наметились два основных направления в изучении проблемы

межполушарной асимметрии мозга.

Первое направление — это экспериментальное изучение специфики нарушений отдельных (вербальных и

невербальных) психических функций при поражении симметричных отделов левого и правого полушарий

мозга. Сопоставление конкретных форм нарушений высших психических функций при левосторонних и

правосторонних патологических очагах позволяет выявить нейропсихологические симптомы, харак-

терные для поражения только левого, или только правого полушарий. Подобное сопоставление показало, в частности, что различные звенья мнестической деятельности связаны с работой разных полушарий. Так, звено отсроченного воспроизведения запоминаемого материала преимущественно связано с работой левого полушария, а непосредственного воспроизведения — с работой правого полушария. Нейропсихологическое изучение нарушений различных психических функций (памяти, интеллектуальной деятельности, произвольных движений и действий и др.) показало, что произвольный уровень управления психическими функциями реализуется преимущественно структурами левого полушария, а непроизвольный, автоматизированный — структурами правого полушария (у правшей). Описаны также латеральные особенности нарушений и других познавательных и эмоциональных процессов (Л. Я. Балонов, В. Л. Деглин, 1976; «Нейропсихологический анализ...», 1986, 1992; «I Международная конференция...», 1998; «II Международная конференция...», 2003 и др.).

Второе направление — сопоставление целостных нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении симметрично расположенных структур левого и правого полушарий. Этот путь исследования является традиционным для нейропсихологии. Как известно, нейропсихологическая синдромология первоначально развивалась на материале анализа особенностей нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях различных структур (преимущественно коры левого полушария). Основные нейропсихологические синдромы и их варианты, описанные в широко известных монографиях А. Р. Лурия «Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга» (1962, 1969, 2000), «Мозг человека и психические процессы» (1963, 1970), «Потерянный и возвращенный мир» (1971) и в ряде других, -это преимущественно синдромы поражения левого полушария головного мозга. Систематическое изучение нейропсихологических синдромов правого полушария началось сравнительно недавно. Различие левополушарных и правополушарных нейропсихологических синдромов очевидно, однако точная качественная квалификация и точная количественная оценка нарушений психических функций, возникающих при поражении тех или иных структур правого полушария, встречаются еще с рядом трудностей, что связано с недостаточной разработкой новых теоретических представлений и новых

методов, адекватных поставленной проблеме — функциональной специфичности правого полушария.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 53

Разработанные в нейропсихологии методы нейропсихологической диагностики адресуются главным образом к произвольным, осознанным и в значительной мере «оречевленным» (т. е. опосредованным речью) уровням реализации высших психических функций. Однако при анализе правополушарных симптомов и синдромов в ряде случаев требуются новые методические приемы, выявляющие характер реализации функций на непроизвольном или автоматизированном уровнях. Требуют дальнейшей разработки и методы изучения различных звеньев (этапов) психической деятельности, поскольку они по-разному связаны со структурами левого и правого полушарий. Подобный подход показал свою эффективность при изучении мозговой организации мнестической деятельности (Я. К. Киященко и др., 1975; Э. Г. Симерницкая, 1978; Ю. В. Микадзе, 1979; Я. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, 1982 и др.). В настоящее время он распространяется на изучение и других видов психических процессов. Однако в целом для определения специфики правополушарных синдромов необходима дальнейшая разработка проблемы природы нейропсихологических факторов, обусловливающих правополушарные нейропсихологические синдромы, что входит в общие теоретические задачи современной нейропсихологии.

Изучение межполушарной асимметрии, или межполушарных различий мозговой организации психических функций, составляет лишь одну сторону проблемы функциональной специализации полушарий. Второй, не менее важный, но менее исследованный аспект этой проблемы связан с изучением процессов межполушарного взаимодействия как основы осуществления разных, прежде всего высших психических функций. Однако если проблема функциональной специфичности больших полушарий, или межполушарной асимметрии мозга, привлекает внимание большого числа исследователей, то разработка проблемы межполушарного взаимодействия еще только начинается.

Для дальнейшего обсуждения данной проблемы вспомним некоторые анатомические особенности межполушарного взаимодействия.

Взаимодействие полушарий головного мозга обеспечивается комиссурными (спаечными) нервными волокнами (см. рис. 14). Левое и правое полушария объединяются тремя комиссурами, из которых самая большая — мозолистое тело (corpus callosum). Волокна мозоли-

стого тела соединяют все гомотопические области коры левого и правого полушарий (за исключением первичных проекционных полей). В мозолистом теле выделяют клюв, колено, или ствол, валик, а также передние (малые) и задние (большие) щипцы. В белом веществе полушарий волокна мозолистого тела расходятся веерообразно, образуя лучистость мозолистого тела (radiatio corpus callosi). Комиссуральные волокна, идущие в клюве и частично в колене мозолистого тела, соединяют аналогичные участки коры левой и правой лобных долей. Ствол (колено) мозолистого тела содержит волокна, соединяющие аналогичные участки коры центральных извилин, теменной и височной долей обоих полушарий. Валик мозолистого тела состоит из комиссуральных волокон, соединяющих кору затылочных и заднетеменных отделов левого и правого полушарий. Кроме мозолистого тела комиссуры проходят в составе передней спайки и спайки свода. Передняя спайка соединяет передние медиальные участки коры височных долей и супраростральные участки лобной коры обоих полушарий, а спайка свода (гиппокампова комиссура) — гиппокампальные образования, ножки свода, а также височную кору левого и правого полушарий. Изучение механизмов межполушарного взаимодействия значительно продвинулось после публикаций Р. Сперри, М. Газзаниги и их сотрудников (R, W. Sperry, 1966, 1968; M. S. Gazzaniga, 1970, 1987; M. Газзанига, 1974; M. S. Gazzaniga,]. E. Le Doux, 1978;.J. E. Bogen, 1995; «Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.), в которых описывались результаты пересечения мозолистого тела. Подобные операции, проводившиеся сначала на животных, а с 1961 года — на больных людях, позволили выявить роль разных комиссур в реализации психических функций.

Операция по перерезке комиссур (главным образом мозолистого тела) была разработана американскими нейрохиругами с целью хирургического лечения эпилепсии. Модель «расщепленного мозга» открыла широкие возможности для изучения механизмов межполушарного взаимодействия, а также работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирования. Исследование комиссуротомированных больных обнаружило у них целый комплекс нарушений высших психических функций, получивший в литературе название синдрома «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле, как указывают М. Газзанига, Р. Сперри и другие исследователи, нет каких-либо отчетливых изме-

нений темперамента, личности и общего интеллекта больного. Однако при специальном исследовании обнаруживаются характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные феномены, которые не встречаются при какой-либо другой патологии мозга. Эти данные и послужили основанием для выделения специального синдрома «расщепленного мозга».

Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения (т. е. проецируемые в правое полушарие), больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т. е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия. Аномия не имеет ничего общего с амнестической афазией, так как те же

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 54

объекты, «воспринимаемые» левым полушарием мозга (т. е. подаваемые в правое поле зрения или на правую руку), опознаются и называются правильно. Таким образом, аномия — это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием (т. е. предъявленных в левую половину поля зрения или на левую руку) у правшей.

Менее изучены в работах Р. Сперри и М. Газзаниги сенсорные звуковые феномены, характерные для синдрома «расщепленного мозга».

Речевые феномены проявляются и в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения (т. е. в правое полушарие), или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения (в левое полушарие), больной может прочесть и написать правильно. Однако исследователи отмечают, что правое полушарие хотя и является «неграмотным», но все же обладает определенными лингвистическими способностями. Если больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка — карандаш, сигарета — пепельница и т. п.). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у разных больных.

Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражаются в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). Нарушения реципрокных движений наблюдаются

и у обезьян с «расщепленным мозгом». Авторы указывают также на отключение внимания больного от

левой руки и в обыденных движениях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у больных с

«расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии-дизграфии. Если до операции больной мог писать

и рисовать обеими руками (правой — лучше, левой — хуже), то после пересечения мозолистого тела левой

рукой он может только рисовать, а правой — только писать. Это относится и к самостоятельному письму

или рисунку, и к копированию рисунка по образцу (рис. 15, А, Б).

Зрительно-конструктивная деятельность (в виде выполнения тестов на комбинирование кубиков и т. п.)

существенно лучше выполняется левой, а не правой рукой (как и рисунок). В этой деятельности, так же как

при письме и рисовании, отмечаются большие индивидуальные различия.

У больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном

реагировании на эмоционально значимые стимулы.

Симптомы «расщепленного мозга» динамичны, со временем выраженность описанных феноменов

уменьшается. И главное — у больных исчезают общие эпилептические припадки, для чего и производятся

операции по перерезке комиссур.

Изучение модели «расщепленного мозга» впервые со всей очевидностью показало, что полушария

головного мозга представляют собой единый парный орган, нормальное функционирование которого

возможно лишь при их взаимодействии.

В клинике локальных поражений головного мозга нарушения межполушарного взаимодействия возникают

при различных поражениях мозолистого тела (вследствие опухоли, кровоизлияния и т. д.), а также других

спаечных структур, объединяющих оба полушария. Симптоматика поражения мозолистого тела в целом

сходна с синдромом «расщепленного мозга». Специальное исследование больных с частичным рассечением

передних, средних и задних отделов мозолистого тела (вследствие операции по удалению артериовенозных

аневризм, локализованных в этих областях) обнаружило у них разные нарушения высших психических

функций (Л. И. Московичюте и др., 1982а, б и др.). Для всех больных с частичной перерезкой мозолистого

тела (как и для больных с комиссуротомией, описанных Р. Сперри и М. Газзанигой) характерны явления

аномии, игнорирование левой половины тела, левой половины зрительного пространства, явления

дископии-

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 55

Рис. 15. Влияние комиссуротомии на рисунок и письмо:

А — рисование куба до и после комиссуротомии: до операции больной (правша) может рисовать куб каждой рукой, после операции рисование куба правой рукой грубо нарушено (по M. S. Gazzaniga, J. E. Le Doux, 1978);

Б — синдром дископии-дизграфии и его динамика после пересечения задних отделов мозолистого тела (по Л. И. Московичюте и др., 1982б)

А

дизграфии. Особенностью последствий частичной перерезки мозолистого тела являются нарушения межполушарного взаимодействия лишь в одной модальности (зрительной, тактильной или слуховой). Модально-специфический характер этих нарушений зависит от места и объема перерезки волокон мозолистого тела (передние, средние, задние отделы). Так, при перерезке средне-задних отделов мозолистого тела возникает тактильная аномия в виде нарушения называния сти-

мулов при тактильном восприятии их левой рукой (при сохранности называния тех же объектов при ощупывании их правой рукой), что объясняется разобщением задних отделов больших полушарий. При более каудальной перерезке мозолистого тела нарушения межполушарного взаимодействия проявляются только в зрительной сфере, что иногда сочетается с гомонимной гемианопсией — выпадением полей зрения слева (чаще) или справа. Называние объектов, информация о которых поступает в правое полушарие, также невозможно. Больные могут писать только правой, а рисовать — только левой рукой, хотя до операции они могли выполнять эти действия обеими руками. Нарушение взаимодействия слуховых систем проявляется в виде невозможности воспроизведения слов, подаваемых в левое ухо (по методике дихотического прослушивания), и наблюдается при повреждении передних и средних отделов мозолистого тела. При частичном поражении только передних отделов мозолистого тела нарушается реципрокная координация движений и запаздывает время переноса кожно-кинестетической информации слева направо и наоборот — при его оценке по методике, разработанной С. М. Блинковым (1973).

Таким образом, результаты нейропсихологических исследований показали, что мозолистое тело представляет собой дифференцированную систему, различные участки которой выполняют разные роли в механизмах межполушарного взаимодействия.

Другой особенностью синдрома частичной перерезки мозолистого тела является нестойкость появляющихся симптомов, т. е. сравнительно быстрое восстановление психических функций. Скорость восстановления различных функций неодинакова: сначала восстанавливается вербальная оценка тактильных стимулов, наносимых на левую половину тела, позже исчезают игнорирование левой половины зрительного поля и явления дископии-дизграфии (Л. И. Московичюте и др., 1982б).

Специальным направлением исследований проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия являются исследования закономерностей формирования парной работы полушарий в онтогенезе, начатые в нашей стране Э. Г. Симерницкой (1985) и ее сотрудниками. Теперь их продолжают Т. В. Ахутина, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Н. Г. Манелис, А. В. Семенович и другие. В работах Э. Г.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 56

Симерницкой было показано, что функциональная неравнозначность полушарий проявляется уже на самых ранних ступенях онтогенеза. У детей одностороннее поражение левого или правого полу-

шария приводит к различным по характеру расстройствам высших психических функций, как это наблюдается и у взрослых людей. Однако у детей речевые нарушения проявляются менее отчетливо, чем у взрослых, и в наибольшей степени страдают вербально-мнестические процессы. В ходе онтогенеза роль левого полушария в обеспечении речевых функций возрастает по мере изменения психологической структуры самой речевой деятельности (обучение грамоте, письму, чтению). В то же время поражение правого полушария в детском возрасте приводит к более грубым пространственным нарушениям, чем у взрослых. Для детского мозга характерна высокая пластичность, вследствие чего нейропсихологические симптомы поражения левого или правого полушария отчетливо проявляются лишь при быстро развивающихся патологических процессах или непосредственно сразу после поражения. Иначе протекают у детей и процессы межполушарного взаимодействия: при их нарушении вследствие патологического очага в мозолистом теле полный синдром «расщепленного мозга» не возникает, что объясняется неразвитостью структур, объединяющих левое и правое полушария. В то же время поражение гипоталамо-диэнцефальной области у детей дает более «богатую» симптоматику, чем у взрослых. Из-за позднего созревания мозолистого тела взаимодействие полушарий у детей происходит иначе, чем у взрослых, при более широком вовлечении экстракаллозальных комиссур.

Изучение закономерностей межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия проводилось и на детях с аутическими расстройствами (Я. Г. Манелис, 2000). Сравнительный анализ процесса формирования высших психических функций у здоровых детей и детей с аутизмом (5-10 лет) показал, что в норме существует определенная последовательность включения различных мозговых структур в общую интегративную деятельность мозга. Функции, связанные с работой правого полушария мозга, формируются раньше, связанные с работой левого — позже. Функции, обеспечиваемые задними мозговыми структурами (особенно правого полушария), формируются раньше, чем функции, обеспечиваемые передними лобными отделами. Таким образом, становление межполушарной асимметрии имеет возрастные особенности и происходит в разных отделах мозга по-разному.

Было показано, что важнейшим этапом формирования межполушарного взаимодействия является установление доминантности правой (или левой) руки, причем взаимодействие полушарий в разных

отделах мозга происходит по-разному. У детей с аутизмом наряду с функциональной недостаточностью в

работе задних отделов правого полушария и невыраженностью специализации полушарий наблюдается

несформированность межполушарного взаимодействия, что и лежит в основе этого заболевания.

У детей с трудностями в обучении (в виде явлений дизлексии-дизграфии и других) также обнаружены

нарушения динамики формирования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия и

функциональная недостаточность в работе разных отделов мозга (Я. К. Корсакова и др., 1997; Т. В. Ахутина,

1998; Н. Г. Манелис, 2000 и др.).

Таким образом, как показали нейропсихологические исследования здоровых и больных детей, в ходе

онтогенеза изменяются как функциональная специализация полушарий, так и механизмы их

взаимодействия. Следовательно, парная работа полушарий формируется под влиянием и генетических, и

социальных факторов.

В целом можно констатировать следующее.

1. Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в отечественной нейропсихологии разрабатывается с тех же теоретических позиций, что и другие проблемы, и прежде всего — с позиции теории системной динамической мозговой организации (или локализации) высших психических функций.

2. Знания о специфике работы левого и правого полушарий мозга и закономерностях их взаимодействия, полученные с помощью экспериментальных и клинических исследований, подтверждают справедливость основного положения этой теории, согласно которому в осуществлении любой психической функции — как относительно элементарной, так и сложной — принимает участие весь мозг в целом (и левое, и правое полушария), однако разные мозговые структуры и разные полушария выполняют различные роли в ее обеспечении.

3. В дифференцированном участии разных мозговых образований и разных полушарий в реализации психических функций и состоит системный характер мозговой организации психической деятельности. Ни одно из полушарий не может рассматриваться как доминирующее по отношению к какой бы то ни было психической деятельности или функции в целом. Каждое полушарие доминирует лишь по свойственному ему принципу работы, по

тому вкладу, который оно вносит в общую мозговую организацию любой психической деятельности. А. Р. Лурия считал, что нужно «отказаться от упрощенных представлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществляются только левым (у правшей) полушарием, в то время как другие (неречевые) — только правым полушарием; <...> существует тесное взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого из них может меняться в зависимости от задачи, на решение которой направлена психическая

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 57

деятельность, и от структуры ее организации» (А. Р. Лурия, 1978а. - С. 6).

Эти общие положения концепции системной динамической локализации высших психических функций находят свое подтверждение и дальнейшее развитие в нейропсихологических исследованиях, посвященных изучению проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

Глава 5. Нейропсихология и практика

Современный этап развития психологии характеризуется интенсивным внедрением психологических знаний

в практику. Решение разных практических задач методами психологии имеет большое значение не только с

точки зрения эффективности различных отраслей общественной практики — одним из важнейших

результатов слияния науки и практики является развитие самой психологической науки. Практические

задачи, выполняемые психологической наукой, в значительной степени стимулируют развитие

психологической теории. Таким образом, связь психологической науки с практикой обогащает и науку, и

практику, отвечая интересам общества в целом.

Охрана здоровья людей является одной из важнейших областей общественной практики, требующей

участия психологов, в том числе и специалистов в области нейропсихологии, что неоднократно обсуждалось

в психологической литературе (А. Р. Лурия и др., 1978; М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский, 1978; Б. Д.

Карвасарский, 1996, 2000; В. Н. Краснов, 1998; Ю. Ф. Поляков, 1998 и др.).

Помощь больному человеку — взрослому, ребенку — при самых различных заболеваниях мозга

(сосудистых, травматических, опухолевых и др.) в современных медицинских учреждениях оказывают не

только врачи, но и психологи. Тесную связь нейропсихологии с практикой здравоохранения можно

проследить с самых первых шагов ее становления.

Отечественная нейропсихология сформировалась как самостоятельная наука прежде всего под воздействием

потребностей практики — необходимости диагностики локальных поражений головного мозга и

восстановления нарушенных психических функций.

Уже первые нейропсихологические исследования, которые проводились в нашей стране Л. С. Выготским и

А. Р. Лурия в конце 20-х— начале 30-х годов XX века (в клинике нервных болезней им. Г. И. Россолимо в

Москве и в клиниках психоневрологического института в

Харькове), были направлены не только на изучение структуры нарушений психических процессов у больных, страдающих паркинсонизмом и речевыми расстройствами (афазией), но и на выяснение путей компенсации этих нарушений. Эти исследования показали, что у больных с афазией частное речевое расстройство ведет к сложным системным изменениям многих психических функций, а у больных с паркинсонизмом распад относительно «элементарного» уровня организации движений может быть в определенной мере скомпенсирован путем включения сложно опосредованных речевого и смыслового уровней организации движений. Таким образом, было установлено, что высшие психические функции могут нарушаться на разных уровнях и что существуют два основных типа нарушений психической деятельности:

♦ нарушения относительно «элементарных» уровней, которые могут быть скомпенсированы включением высших форм организации психической деятельности, связанных с речью;

♦ нарушения высших форм организации психических процессов и системно с ними связанных «элементарных» форм, требующие иных методов компенсации.

Это положение впоследствии вошло в концепцию восстановления высших психических функций, разработанную А. Р. Лурия и его учениками (А. Р. Лурия, 1948, 1962; Л. С. Цветкова, 1972, 1985; В. М. Шкловский, 1998 и др.).

В годы Великой Отечественной войны практические задачи, вставшие перед нейропсихологией, неизмеримо возросли. Возникла настоятельная необходимость в окончательной разработке методов нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга и нейропсихологических принципов восстановления нарушенных психических функций. В эти годы большой коллектив психологов под научным руководством А. Р. Лурия занимался изучением очаговых поражений мозга и разработкой методов восстановления речевых, двигательных и других функций. Этот период работы отечественных психологов нашел отражение в целом ряде публикаций (А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец, 1945; Э. С. Бейн, 1947; Б. В. Зейгарник, 1947, 1949 и др.). В годы войны А. Р. Лурия одновременно с огромной практической работой интенсивно разрабатывал проблемы мозговой организации речи, нарушений и восстановления речевых функций у больных с очаговыми поражениями мозга. Итогом изучения этих проблем явилась подготовка монографий «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948), вошедших в основной фонд отечественной нейропсихологии.

В годы становления нейропсихологии как самостоятельной научной дисциплины А. Р. Лурия пришел к твердому убеждению, являющемуся аксиомой для его учеников и последователей, что постоянное участие нейропсихологов в практической работе, тесное сотрудничество с невропатологами и нейрохирургами является основой поступательного развития нейропсихологии. Решение прикладных задач дает уникальную возможность для проверки нейропсихологических гипотез, что крайне необходимо для создания адекватных теоретических представлений о мозговой организации психических процессов, т. е. для развития

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 58

нейропсихологии как науки.

В эти же годы и сложилось тесное взаимодействие нейропсихологов с клиническими работниками — невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, — ставшее традиционным для отечественной нейропсихологии.

В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной степени было связано с состоянием неврологической и нейрохирургической служб. Возникла необходимость дополнить методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значительно большую информацию о нарушенных функциях мозга. Как известно, неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами топической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувствительных» и «двигательных» зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две трети ее — вторичные и третичные поля) с точки зрения классической неврологии являются «немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают сложные дефекты в виде нарушений высших психических функций (речи, разных форм восприятия, памяти, мышления, произвольных движений и др.). Анализ этих нарушений экспериментально-психологическими методами и стал основой нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А. Р. Лурия были разработаны нейропсихологические методы изучения высших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга («Схема нейропсихологического исследования», 1973; «Нейропсихологическая диагностика», 1994

и др.). Эти методы направлены на изучение познавательных психических процессов (речи, восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и эмоционально-личностных характеристик больного. Они позволяют охарактеризовать состояние изучаемых функций и тем самым — состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их протекание. В основу этих методов, которые, как уже указывалось выше, стали называться «луриевскими методами диагностики», была положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л. С. Выготским и А. Р. Лурия. Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т. е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома (т. е. определять зону поражения мозга).

Данные методы являются основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики. В настоящее время на основе «луриевских методов» создаются и апробируются на больных с различными локальными поражениями мозга новые методы нейропсихологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, памяти, эмоционально-личностной сферы; методы нейропсихологического обследования детей с локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-50-е годы XX века были внедрены сначала в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, где около 30 лет проработал А. Р. Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоящее время они широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов России, а также и за рубежом.

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных поражений головного мозга показало их высокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978 год, согласно результатам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР, правильность нейропсихологического диагноза подтверждалась в 95-97 % случаев. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных.

Как известно, эти методы были разработаны А. Р. Лурия преимущественно на материале травматических и опухолевых поражений голов-

ного мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы сейчас широко используются для изучения различных сосудистых поражений головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахноидальных кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симптоматику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений кровообращения (Л. И. Московичюте и др., 1982а и др.). Применение нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений мозговой ткани при инсультах (типа некроза), но и сравнительно тонких изменений, связанных с нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для топической диагностики в случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 59

при предынсультных состояниях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что нейропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях мозга наблюдается и в тех случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии.

Разработанные А. Р. Лурия нейропсихологические методы исследования оказались адекватными и для изучения многих мозговых заболеваний, сопровождающихся локальной симптоматикой: менинзоэнцефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, паразитарных заболеваний мозга и многих других.

Находят свое применение нейропсихологические методы и в стереотаксической клинике. Так, исследование больных с подкорковыми дискинезиями до и после стереотаксических операций показало большую перспективность использования нейропсихологических методов для контроля за эффективностью операций и выбора оптимальной хирургической тактики (определение структур, подлежащих деструкции). Специальную область применения нейропсихологических методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Как известно, методы нейропсихологической диагностики были разработаны для определения зоны поражения мозга у взрослых больных. Они предназначались для выявления системных нарушений уже сложившихся психических процессов и адресовались к уже сформированным функциональным системам. Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом

могут быть использованы и для нейропсихологического анализа последствий локальных поражений мозга у детей. Предпринятое еще в 70-е годы XX века в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко АМН СССР исследование больных детей выявило четкую специфику нейропсихологических синдромов в детском возрасте (Э. Г. Симерницкая, 1978, 1985 и др.). В исследованиях Э. Г. Симерницкой на материале 300 наблюдений установлено, что нейропсихологическая симптоматика в детском и взрослом возрасте четко различается:

♦ прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких случаях у детей до 6-7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-мнестические функции;

♦ роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает;

♦ разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных (прежде всего, пространственных) функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых;

♦ поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте (несформированность межполушарного взаимодействия).

В настоящее время методы нейропсихологического исследования детей все более широко внедряются в практику детских медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других городов. Детская нейропсихология в последние годы интенсивно развивается, что объясняется не только большим числом детей с теми или иными нарушениями психического развития, но и высокой эффективностью нейропсихологического подхода к их диагностике и коррекции. Наряду с «луриевскими методами диагностики» в нейропсихологии применяются и многие другие батареи методов (см., например, «The Neuropsychology Handbook», 1997); однако они не объединены в единую систему и не определяются единой концепцией.

Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием технических средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и венттикулографии, компьютерной томографии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического

исследования в общей системе диагностических мероприятий. На современном этапе развития медицины нейропсихологические методы исследования все больше начинают использоваться для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Как известно, нейропсихологические симптомы, отражающие функциональное состояние как всего мозга в целом, так и разных его отделов, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания различных психических процессов.

Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза — особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не располагает всеми техническими средствами для определения зоны поражения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего, компьютерной томографии).

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симптоматику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографических (в первую очередь, томографических) исследований (рис. 16, А, Б). Подобные расхождения неслучайны. Они указывают на то, что нейропсихологические симптомы возникают

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 60

не только при грубых органических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функциональных изменениях состояния мозговой ткани (т. е. при изменении физиологического режима их работы). Нейропсихологические методы исследования «чувствительны» к самым разным изменениям функционального состояния мозга, в частности к перифокальным нарушениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое состояние мозговых структур. Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших психических функций и их сопоставление с данными контрастной рентгено- и томографии позволит ответить на вопрос о границах «чувствительности» нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга. Наконец, методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связан-

Рис. 16. Компьютерный томограф:

А — схема устройства; Б — компьютерная томограмма. Видна большая зона патологического очага в средне-задних отделах левого полушария. Нейропсихологическая симптоматика указывает на вовлечение в патологический очаг и соседних теменно-затылочных, и височных отделов левого полушария

ных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и другими заболеваниями, имеющими органическую основу. Нейропсихологические исследования больных с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Я. К. Корсакова, 1998; В. Н. Краснов, 1998 и др.).

Особую область применения нейропсихологических методов составляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Найдин и др., 1982; Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции (Л. И. Московичюте и др., 1982а, б). В этих случаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или иного лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении экологических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у людей, участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской аварии), показал, что нейропсихологические методы позволяют выделить

больных «группы риска» (т. е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фармаколечения (Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.).

Диагностические возможности «луриевских методов диагностики» подтверждены и в наркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных зон коры больших полушарий у хронических алкоголиков по сравнению с контрольной группой больных (С. L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980).

Методы клинической нейропсихологии, разработанные А. Р. Лурия, в настоящее время нашли широкое практическое применение не только в России, но и за рубежом. В США, Дании, Финляндии, Швеции, Англии, Польше и других странах эти методы используются в неврологических и психиатрических клиниках для дифференциации неврологических (органических) и психических (неорганических, функциональных) заболеваний.

С помощью стандартизированных нейропсихологических методов исследования (C.J. Golden, 1978 и др.) можно дифференцировать самые разные контингента больных, прежде всего больных с мозговыми поражениями, а также и с другими заболеваниями, не затрагивающими мозг. При помощи дискриминантного анализа удалось отдифференцировать больных с мозговыми поражениями от контрольных больных с точностью до 93 % (С. L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980). Эти и другие зарубежные работы подтверждают высокие диагностические возможности нейропсихологических методов, разработанных в отечественной нейропсихологии. Несмотря на то что в этих работах отсутствует

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 61

качественный (факторный) анализ результатов, они убедительно свидетельствуют в пользу «луриевских методов диагностики» поражений мозга по сравнению с другими методами. Все это определяет возрастающую роль этих методов в современных неврологических, нейрохирургических и психиатрических учреждениях (для взрослых и детей).

В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаще стали использоваться различные психофизиологические методы исследования, направленные на изучение особенностей протекания биоэлектрической активности мозга во время выполнения когнитивных, эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений биоэлектрической активности мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространственной синхронизации биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполнения разных нейропсихологических тестов (на опознание объекта, различение сигналов, запоминание слов, цифр, решение арифметических

задач и т. д.) в норме и у больных с локальными поражениями мозга) позволяет определить психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких заболеваниях (Е. Д. Хомская, 1972, 1976,1978; «Проблемы нейропсихологии...», 1977; «Функции лобных долей...», 1982; «I Международная конференция памяти А. Р. Лурия», 1998 и др.). Данные методы положительно зарекомендовали себя в ряде трудных диагностических случаев, например при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, определении уровня поражения срединных неспецифических структур мозга, выявления особенностей формирования биоэлектрической активности в онтогенезе и др. Таким образом, важнейшим направлением практического применения различных нейропсихологических методов исследования (клинических и аппаратурных, в том числе и психофизиологических) является диагностическое направление.

Его цели — определение зоны поражения мозга и оценка динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Это направление успешно зарекомендовало себя как в отечественной практике, так и за рубежом.

Другим направлением практического применения нейропсихологии, получившим не меньшую известность, является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Данное направление разрабатывалось в отечественной нейропсихологии одновременно и в тесной связи с диагностическим. Как уже говорилось выше, в годы Великой Отечественной войны впервые в массовом масштабе начали использоваться нейропсихологические методы восстановления нарушенных психических процессов (прежде всего речи). В эти годы А. Р. Лурия с сотрудниками были разработаны теоретические основы и методика восстановительного обучения больных с травматической афазией и сформированы основные принципы восстановления высших психических функций человека, составившие теоретическую базу последующих научных исследований и практической работы в этой области (А. Р. Лурия, 1947, 1948). Эти принципы основаны на обще- и нейропсихологических представлениях о психологическом строении высших психических функций и их мозговой организации. Вопреки положениям о необратимости нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, выдвигавшимся сторонниками психоморфологической концепции, отечественная нейропсихология впервые заявила о принципиальной возможности воc-

становления нарушенных психических функций путем перестройки функциональных систем, на которых они базируются, замены нарушенных звеньев сохранными и т. д. Именно научный подход к выбору путей и методов восстановления высших психических функций отличает нейропсихологическую школу А. Р. Лурия от ряда зарубежных школ, пренебрегающих разработкой теоретических основ нейрореабилитации и использующих для восстановления нарушенных психических функций у больных с локальными поражениями мозга без достаточного научного обоснования методы, заимствованные из других областей практики.

В годы войны А. Р. Лурия и другими отечественными психологами (А. В. Запорожцем, Э. С. Бейн, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) разрабатывались научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — речевых, двигательных, гностических, интеллектуальных (А. В. Запорожец, С. Я. Рубинштейн, 1942; А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец, 1945; Э. С. Бейн, 1947 и др.). Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный тщательный нейропсихологических анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Только после этого анализа могут быть выбраны соответствующие программа и методика восстановительного обучения. В этот период был сформулирован ряд принципов восстановительного обучения:

♦ принцип опоры на сохранную афферентацию;

♦ принцип опоры на смысловое содержание речевой деятельности;

♦ принцип использования развернутого набора внешних средств с постепенным их «свертыванием»;

♦ «этапный» принцип и др. (А. Р. Лурия, 1948 и др.).

В настоящее время практическая работа по восстановлению нарушенных психических функций и реабилитации личности больного с помощью нейропсихологических методов проводится в ряде медицинских учреждений нашей страны. Основные московские центры: 1) Московский центр патологии

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 62

речи и нейрореабилитации (руководитель — профессор В. М. Шкловский); . 2) лаборатория экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, работающая на базе клиники нервных болезней I ММА им. И. М. Сеченова (руководитель — доктор психологических наук Т. В. Ахутина); 3) государственные и коммерческие медико-психологические центры, обслуживающие население (взрослых и детей).

Работа по восстановлению психических (прежде всего речевых) функций у больных с локальными поражениями мозга ведется и в ряде других центров Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и прочих городов России. Контингент больных, нуждающихся в восстановительном обучении, очень велик: это больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, операции по удалению опухолей головного мозга, разного рода аневризм и т. д. Как известно из неврологии, функции пораженного мозга могут восстанавливаться разными путями:

♦ с помощью различных фармакологических средств;

♦ путем постепенного спонтанного восстановления угнетенного функционального состояния мозга — по механизму диашиза (вследствие растормаживания инактивных нервных структур);

♦ путем спонтанного изменения межполушарных отношений в организации функции или замещения разрушенных участков мозговой ткани соседними (т. е. путем викариата);

♦ путем специальной перестройки мозговой организации функции (т. е. введения новых звеньев в функциональную систему, лежащую в основе психической функции) (А. Р. Лурия, 1948; 1962; Л. С.Цветкова, 1972, 1985).

Именно последний путь и является основным в нейропсихологии, хотя в восстановительной работе с

больными используются и фармакологические средства, улучшающие общее функциональное состояние

мозга (первый и второй путь); в процессе восстановления увеличивается, по-видимому, и роль областей,

симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (третий путь).

А. Р. Лурия и его сотрудники разработали методы перестройки функциональных систем. Были выделены

два типа перестроек функции: внутрисистемная (усиление роли сохранных звеньев функции или опора на

них) и межсистемная (включение в функциональную систему новых звеньев). К настоящему времени

отечественные нейропсихологи накопили большой опыт по разработке методов внутрисистемной и

межсистемной перестройки психических функций (особенно речевых).

В последние годы разработан и апробирован целый ряд новых методов восстановления речи:

♦ методы восстановления устной экспрессивной и импрессивной речи при разных формах афазии;

♦ аудиовизуальный метод;

♦ методы восстановления номинантивной функции речи;

♦ «предупреждающий метод» восстановления речи, эффективный на ранних стадиях заболевания;

♦ групповые методы работы с больными, обеспечивающие благоприятные условия для развития вербальной и невербальной коммуникации и ряд других.

Разработаны и внедрены в практику новые методы оценки эффективности различных способов восстановительного обучения (Л. С. Цветкова и др., 1979, 1981, 1997; В. М. Шкловский и др., 1982; М. Г. Храковская, 1998). Результаты практической работы по восстановлению речевых функций свидетельствуют о высокой эффективности этих методов. По результатам, полученным в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, лаборатории экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и в лаборатории восстановления речи Института неврологии РАМН, до 70-80 % больных, прошедших курс восстановительного обучения, обнаруживают определенное улучшение речевых функций.

Помимо речи в последнее время объектами восстановительной работы становятся и другие высшие психические функции: разные виды мнестической и интеллектуальной деятельности, личностные качества больного.

В Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко РАМН разработаны методы оценки спонтанного восстановления мнестических функций в процессе медикаментозного лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, а также методы их направленного восстановления (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Найдин и др., 1982 и др.). Это позволило выявить количественные и качественные особенности восстановления мнестических функций в результате применения разных способов лечения и рекомендовать наиболее оптимальные с точки зрения их компенсации.

Одной из наиболее сложных областей восстановительного обучения является восстановление отдельных аспектов интеллектуальной деятельности, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга. Однако и в этой области достигнуты определенные успехи. Установлено, в частности, следующее:

♦ процесс решения счетных задач (как одна из моделей интеллектуальной деятельности) в известной степени может быть скомпенсирован, если методы восстановительного обучения соответствуют локализации очага поражения и, следовательно, структуре нарушения процессов мышления;

♦ в случае поражения лобных долей мозга методы восстановительного обучения направлены на преодоление дефектов внимания, общей инактивности поведения, на восстановление мотивов и контроля за

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 63

своими действиями;

♦ в случае поражения теменно-затылочных отделов мозга восстановительное обучение направлено на преодоление нарушений пространственной ориентировки, пространственного восприятия, понимания логико-грамматических конструкций (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1985, 1995). Разработаны методы восстановления интеллектуальной арифметической деятельности (решение счетных задач) при разных формах акалькулии (первичной, вторичной), а также конструктивной деятельности при разных формах ее нарушений, что свидетельствует о принципиальной возможности целенаправленного компенсирующего воздействия и на интеллектуальные функции (Л. С. Цветкова, 1985, 1987). Получены доказательства возможностей целенаправленного воздействия и на эмоционально-личностные качества больных с локальными поражениями мозга. Для этой цели используются групповые занятия с больными. Несмотря на то что прямое назначение этих занятий — компенсация речевых нарушений, одновременно в процессе групповой терапии возникают изменения и в эмоционально-личностной сфере больных в виде уменьшения фобии речи, улучшения общего эмоционального состояния, формирования адекватных социальных установок (Л. С. Цветкова и др., 1979; Ж. М. Глозман, 1987; Л. С. Цветкова, 1997 и др.).

Все это показывает, что нейропсихологические методы диагностики локальных поражений головного мозга и методы восстановления нарушенных психических функций, основанные на современных нейропсихологических представлениях о системной динамической локализации высших психических функций, выдержали длительную и всестороннюю проверку практикой. Более того, в настоящее время все более расширяется спектр их применения, так как они адекватны во всех случаях, когда возникает необходимость в оценке локальных (системных) патологических изменений в работе мозга. Эта тенденция четко прослеживается как в России, так и за рубежом.

Наконец, существует еще одна из возможных областей практического применения нейропсихологических знаний, которую можно обозначить как нейропсихологических подход к изучению здорового человека. В настоящее время в этом направлении эффективно разраба-

тывается проблема вариантов межполушарной асимметрии в норме и корреляции между «профилем латеральности» (т. е. соотношением моторных и сенсорных функций, оцениваемых с помощью стимулов, адресующихся правой и левой сторонам тела) и высшими психическими функциями (разными видами восприятия, мышления, особенностями речевых процессов, произвольных движений и др.), а также эмоционально-личностными характеристиками (Е.Д. Хомская, 1996; Е.Д. Хомская и др., 1997; «I Международная конференция...», 1998; «II Международная конференция...», 2003). Уже первые исследования такого рода показали существование четкой зависимости между «профилем латеральности» и особенностями протекания высших психических функций: скоростью сенсомоторных реакций, динамическими характеристиками интеллектуальной деятельности, особенностями эмоционально-личностной сферы. Дальнейшее продвижение в этом направлении будет иметь безусловное значение для разработки новых психодиагностических методов изучения здорового человека, основанных на нейропсихологических представлениях о мозговой организации психических процессов. Итак, современная отечественная нейропсихология для решения практических задач пользуется широким набором различных методов — как клинических неаппаратурных, так и сложных аппаратурных (компьютерных, ЭЭГ и др.). Применяются как старые (классические), так и новые методы. Разработка новых методов идет в следующих направлениях.

1. В клинической нейропсихологии «луриевские методы диагностики» совершенствуются посредством введения количественных оценок — в виде балльной системы, применения различных математических методов обработки результатов исследования и т. д., что позволяет более точно оценивать исходное состояние психических функций и их изменение в процессе хирургического или фармакологического лечения. Идет разработка специальных методов исследования, предназначенных для решения конкретных задач. Так, для нейропсихологической диагностики лиц с пограничными психическими заболеваниями (с последствиями радиационного облучения и др.) разрабатываются специальные сенсибилизированные методы исследования когнитивных и двигательных функций, а также тесты для оценки эмоционально-личностной сферы.

2. Детская клиническая нейропсихология также обогащается новыми методами. К их числу относится батарея методов, разработанных

3. Г. Симерницкой (1991), Т. В. Ахутиной (1998), Н. Г. Манелис (2000) и другими авторами для диагностики детей с трудностями обучения («Лурия-90» и др.); ряд методов для оценки общего нейропсихологического статуса детей; специальные тесты для изучения пространственных

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 64

представлений у детей с отклонениями в развитии; тесты для оценки особенностей двигательной и эмоциональной сфер у детей и некоторые другие. Разрабатываются новые методы коррекции трудностей в обучении у детей, показывающие, что в связи с различиями психологического строения психических функций у взрослых и детей способы эффективного воздействия на эти функции различны. 3. В реабилитационной нейропсихологии создаются новые методы восстановления психических функций: внимания, памяти, интеллектуальных процессов. Разрабатываются различные приемы воздействия на личность больного, в частности методы невербальной коммуникации. Апробируются новые способы реабилитации больных с алалиями, заиканием (Ж. М. Глозман, 1987, В. М. Шкловский и др., 1994, 1998).

В целом, практическое применение нейропсихологических знаний в диагностике, восстановлении функций и реабилитации больных с различными патологиями ЦНС (как взрослых, так и детей) постоянно совершенствуется, и прежде всего это относится к методическому аппарату нейропсихологии.

Глава 6. Отечественная нейропсихология — нейропсихология нового

Типа

Решение междисциплинарной проблемы «мозг и психика» зависит от успехов многих нейронаук и в

значительной степени — от успехов нейропсихологии. На современном этапе изучения данной проблемы

есть все основания считать, что нейропсихологические представления о соотношении мозга и психики,

предложенные А. Р. Лурия, являются наиболее адекватными современному уровню знаний и наиболее

продуктивными по сравнению с другими нейропсихологическими концепциями.

Подводя итоги сказанному выше (см. гл. 1-5) следует определить наиболее существенные отличия

нейропсихологии, созданной А. Р. Лурия и его учениками, от других нейропсихологических школ, прежде

всего от западных.

А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, которая не имеет аналогов за рубежом.

Новизна и оригинальность луриевской нейропсихологии, отличающие ее от других нейропсихологических

школ, состоят в следующем.

1. Прежде всего — это непосредственная связь луриевской нейропсихологии с общепсихологическими идеями Л. С. Выготского и его школы. Это идеи о культурно-историческом генезе, опосредованности, системности и иерархическом строении всех психических процессов, и прежде всего высших психических функций, или «психологических систем» (где инвариантна лишь задача, а способы ее достижения вариативны). Единицей анализа психики и ее нарушений, согласно взглядам А. Р. Лурия и его учеников, являются именно высшие психические функции — сложные виды психической деятельности, системные по своему строению, прижизненно сформированные, опосредованные знаками-символами (прежде всего речью) и произвольно регулируемые.

Западная нейропсихология не имеет подобных тесных теоретических связей с психологией. Она берет свое начало из медицины и представляет собой своего рода «высшую неврологию», построенную на непосредственном сопоставлении нарушений психических процессов и поражений мозга. Психология обогатила ее преимущественно своими психометрическими количественными методами оценки психических дефектов. В качестве основной концепции в ней используется концепция «психологических способностей», понимаемых как целостные, далее неразложимые на элементы единицы психики. Именно они и являются в западной нейропсихологии объектами непосредственного сопоставления с работой мозга.

2. А. Р. Лурия предложил новый подход к решению проблемы «мозг и психика», в центре которого — идеи о системной (многозвенной, многоэтапной) психологической структуре высших психических функций и их системной мозговой организации. Согласно этому подходу каждая высшая психическая функция — как определенная психологическая система — реализуется с помощью сложных системных мозговых механизмов, или функциональных систем. Последние характеризуются большим числом афферентных и эфферентных звеньев, каждое из которых связано с определенным аспектом (параметром, звеном) высшей психической функции. Таким образом, с работой мозга сопоставляется не вся психическая функция как единое целое, а отдельные ее аспекты (параметры, звенья). Поэтому в качестве мозговой организации высших психических функций следует рассматривать не совокупность «мозговых центров», ответственных за различные психические функции (узкий локализационализм), и не мозг в целом как единообразно организованную массу, равноценную по своим возможностям во всех своих отделах (антилокализационизм). Мозговой основой высших психических функций являются дифференцированные по составу и способам работы системные мозговые образования, обеспечивающие различные компоненты (аспекты, параметры, звенья) психических функций. Эти положения вошли в созданную А. Р. Лурия новую теорию — системной динамической локализации высших психических функций человека.

3. А. Р. Лурия ввел новый для нейропсихологии способ анализа последствий локальных поражений головного мозга, известный как

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 65

синдромный (или факторный) анализ. Синдромный анализ нарушений высших психических функций непосредственно связан с теорией их системной динамической локализации. Его цель состоит в поиске основной причины нарушений (нейропсихологического фактора), определяющей весь характер синдрома. В соответствии с результатами синдромного анализа каждое нарушение высшей психической функции (восприятия, памяти, речи и др.), или нейропсихологический симптом, помимо количественной — степени выраженности симптома — получает также качественную характеристику. Благодаря синдромному анализу появилась возможность определять форму нарушения той или иной психической функции. Введение в нейропсихологию синдромного анализа, т. е. анализа структуры нейропсихологического синдрома, не просто обогатило ее теоретический аппарат, но и открыло широкие возможности для практического применения нейропсихологических знаний. 4. Положение об особых нейропсихологических факторах как основе нейропсихологических синдромов, разработанное А. Р. Лурия, принципиально изменило понимание соотношения мозга и психики и позволило преодолеть не только концепции узкого локализационизма и антилокализационизма, но и опровергнуть господствующие представления об исключительной роли коры больших полушарий как единственном субстрате высших психических функций. Хотя основные работы А. Р. Лурия по нейропсихологии были посвящены изучению роли коры и «ближайшей подкорки» в мозговом обеспечении психических процессов (преимущественно левого полушария), однако он показал, что в качестве нейропсихологических факторов — или синдромообразующих мозговых структур — могут выступать не только корковые структуры, но и различные подкорковые образования. Он ввел в нейропсихологию помимо «горизонтального» «вертикальный» принцип анализа мозговых основ психических процессов, показав, что подкорковые структуры мозга также могут быть синдромообразующими, т. е. выступать в качестве нейропсихологических факторов. При их поражении возникают особые подкорковые нейропсихологические синдромы. До А. Р. Лурия в науках о мозге господствовал взгляд на исключительную роль коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. Таким образом было установлено многообразие нейропсихологических факторов. Были описаны различные корко-

вые нейропсихологические синдромы и соответствующие им корковые нейропсихологические факторы и начато изучение ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (связанных преимущественно с поражением неспецифических срединных структур разных уровней).

5. В нейропсихологическую концепцию о работе мозга как субстрата высших психических функций А. Р. Лурия ввел физиологические процессы в качестве необходимого звена их мозговой организации. Его представления о нейропсихологических факторах включают не только конкретные мозговые структуры, но и происходящие в них физиологические процессы, обеспечивающие особые способы их работы (modus operandi). Он отрицал возможность непосредственного сопоставления психических явлений с мозгом (т. е. психоморфологический подход к решению проблемы «мозг и психика») и предлагал (вслед за И. М. Сеченовым, И. П. Павловым и другими физиологами) изучать системные физиологические механизмы, лежащие в основе нормального и патологического протекания психических процессов. Последовательная естественно-научная позиция в этом вопросе четко отличает отечественную нейропсихологию от всех зарубежных нейропсихологических концепций.

6. А. Р. Лурия предложил новую структурно-функциональную модель работы мозга как субстрата психических процессов, согласно которой мозг состоит из трех блоков:

♦ первый — энергетический, к которому относятся срединные неспецифические структуры мозга;

♦ второй — блок переработки внешней (экстероцептивной) информации, который объединяет структуры задних отделов больших полушарий;

♦ третий — блок программирования и контроля за психической деятельностью, который включает все структуры, расположенные кпереди от Роландовой борозды.

Реализация любой высшей психической функции осуществляется при участии всех трех блоков, каждый из которых выполняет в интегративной работе мозга свою специфическую роль. Эта модель работы мозга позволила по-новому подойти к анализу мозговых механизмов различных видов психической деятельности и разных стадий их осуществления (мотивации, намерения, программирования, исполнения программы, контроля за получен-

ным результатом). Открылась возможность соотнесения разных блоков мозга с разными звеньями (этапами) психической деятельности и, следовательно, возможность нового подхода к анализу ее нарушений.

7. Применение луриевского теоретического подхода к изучению проблемы мозговой организации высших психических функций позволило по-новому рассмотреть проблему классификации их нарушений — одну из основных в нейропсихологии. А. Р. Лурия разработал новую классификацию нарушений речи (афазий), произвольных движений и действий (апраксий), памяти (амнезий), внимания, интеллектуальных процессов. По-новому были интерпретированы и гностические нарушения (агнозии). В основе этих классификаций и интерпретаций лежит единый факторный принцип анализа дефектов, т. е. выделение различных форм нарушений высших психических функций в соответствии с нарушенным нейропсихологическим фактором. Этот подход дает возможность систематизировать уже известные нарушения психических функций и открывает пути для классификации других психических дефектов, имеющих органическую

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 66

морфофункциональную основу.

8. А. Р. Лурия разработал новые методы изучения нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, известные как «луриевские методы нейропсихологической диагностики». Они представляют собой систему тестов (часть из них — оригинальные), направленных на оценку состояния различных психических процессов (когнитивных и двигательных) и позволяющих определить характер их нарушений и, следовательно, поражение соответствующей области мозга. «Луриевские методы нейропсихологической диагностики», непосредственно связанные с его пониманием мозговой организации психических процессов, дают возможность определить качественную специфику нарушений высших психических функций, а не только констатировать их наличие и степень выраженности. Этим они отличаются от многочисленных западных батарей тестов, имеющих психометрическую основу и ориентированных на количественную оценку нарушений, а не на их качественный анализ. Примат качественного анализа нарушений над количественным нередко ставится в вину луриевским методам, однако до сих пор — по всеобщему

признанию — они являются наиболее эффективными методами топической диагностики (по сравнению со всеми другими). Введение количественных критериев в луриевскую диагностическую

систему — актуальная задача современной отечественной нейропсихологии, требующая нетривиального подхода. Пока различные попытки стандартизировать «луриевские методы нейропсихологической диагностики» существенным успехом не увенчались.

Можно выделить и другие отличия луриевской нейропсихологии от западных направлений, относящиеся как к теоретическим положениям, так и к методическому аппарату.

А. Р. Лурия создал не только отечественную нейропсихологию нового типа, но и научную школу, состоящую из его непосредственных учеников и учеников второго и третьего поколений, работающих как в России, так и в других странах. «Ядро» этой школы составляют сотрудники кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова (организованной А. Р. Лурия в 1966 году), а также нейропсихологи, работающие в разных медицинских учреждениях Москвы (в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко, в Центре психического здоровья РАМН, в Институте неврологии РАМН, в НИИ психиатрии МЗ РФ, в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, медико-психологических консультациях и др.) и ряда других городов России.

Как известно, научная школа — особое, весьма ценное и сравнительно редкое явление в науке. Далеко не каждый выдающийся ученый оставляет научную школу, что объясняется не только объективной значимостью его научных взглядов, но и его личными качествами. А. Р. Лурия сочетал в себе и высокий научный авторитет, и выдающиеся способности Учителя, воспитателя молодежи. Он всегда трудился вместе с коллективом сотрудников, аспирантов и студентов. На протяжении почти 50 лет работы в области нейропсихологии он воспитал многих учеников. Некоторые из них работают в других областях психологии, но большинство сохранило верность своим интересам и составило луриевскую нейропсихологическую школу. В эту школу входят не только отечественные, но и зарубежные ученые из разных стран: США, Англии, Финляндии, Франции, Польши, Дании и др. Учениками А. Р. Лурия являются и многие нейропсихологи, работающие теперь за пределами России в странах СНГ. В основном это его бывшие сотрудники или студенты, аспиранты и стажеры, учившиеся в свое время на факультете психологии МГУ имени М. В. Ломоносова и подготовившие под его руководством диссертации, а также их ученики. Всех их объединяет не только признание высокого научного авторитета своего учителя, но — главное — общее понимание основных проблем

нейропсихологии и способов их решения. Школа А. Р. Лурия сложилась при его жизни и продолжает

работать после его кончины¹.

В 80-е и 90-е годы XX века нейропсихологи луриевской школы, составляющие ее «ядро» — сотрудники

факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и связанных с ним учреждений Москвы (а также ряда

других городов России), - продолжали работать в русле луриевских идей в научном, методическом,

практическом и учебно-педагогическом направлениях.

Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия — одна из немногих психологических отечественных школ,

выдержавших испытание временем. Она отвечает всем международным критериям научных школ, к числу

которых относятся следующие:

♦ объединение представителей школы общими научными идеями, признанными и российским, и мировым научным сообществом;

♦ значительный и оригинальный вклад представителей школы в соответствующую область знания;

♦ постоянное пополнение школы новыми кадрами посредством учебно-педагогической деятельности;

♦ тесная связь с различными областями практики, высокий социальный запрос на практическое применение соответствующих знаний.

К этим критериям можно добавить высокий научный потенциал и эвристичность научных идей, объединяющих представителей школы, их способность к саморазвитию.

Луриевская нейропсихологическая школа интенсивно развивается, открывая все новые и новые перспективы научной и практической деятельности.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 67

Высокая оценка научного наследия А. Р. Лурия и его школы была дана на I и II Международных конференциях памяти А. Р. Лурия, которые состоялись в Москве в сентябре 1997 и 2002 года. На этих конференциях, в которых участвовали представители многих стран, обсуждались различные аспекты научного творчества А. Р. Лурия и его роль в развитии психологической науки, прежде всего нейропсихологии. Многие ведущие иностранные ученые (К. Прибрам, Г. Гудласс, М. Коул, Д. Таппер, А. Пуанте, П. Шонле и др.) говорили о большой популярности работ А. Р. Лурия и ее росте в последние годы. Память об

¹ См.: Хомская Е. Д. Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия // Вопросы психологии. — 1997. — № 5.

А. Р. Лурия переживает сейчас на Западе «второе рождение» (подобно памяти о Л. С. Выготском). В США, Германии, Англии, Франции и других странах растет новое поколение нейропсихологов, осваивающих луриевское научное наследие и оценивающих преимущества его подхода к решению нейропсихологических проблем перед другими подходами. Если при жизни А. Р. Лурия высокий международный авторитет проявлялся прежде всего в виде многочисленных переводов его работ на разные языки и их переизданий, которые предназначались для сравнительно узкого круга специалистов, то теперь идеи А. Р. Лурия стали широко использоваться в западной нейропсихологии как в практической, так и в научно-исследовательской работе. Как отмечали американские участники I конференции, большое влияние идей А. Р. Лурия на западную нейропсихологию проявляется и в высоком ежегодном индексе цитирования его работ. По данным Д. Таппера (1998), в североамериканских, британских, канадских научных журналах по психологии А. Р. Лурия цитируется в два раза чаще, чем другие российские психологи. В разных странах работы А. Р. Лурия рекомендуются для лиц, изучающих нейропсихологию (для построения специальных учебных программ). Во многих учебных заведениях, готовящих нейропсихологов, труды А. Р. Лурия входят в список обязательной литературы.

За рубежом высоко оцениваются два основных аспекта научного наследия А. Р. Лурия в области нейропсихологии. Это теоретическая основа предложенного А. Р. Лурия подхода к изучению проблемы «мозг и психика» и разработанные им методы нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. По мнению ведущих западных нейропсихологов, А. Р. Лурия внес в нейропсихологию четкие «метатеоретические перспективы», разработав новую психологическую доктрину, восходящую к работам Л. С. Выготского и его школы, определенную общепсихологическую платформу, которой не существует в западной нейропсихологии. На современном уровне развития нейропсихологии эту доктрину заново оценили западные исследователи; произошло «новое прочтение» луриевских работ, чему способствовали усилившиеся контакты между представителями луриевской школы и западными нейропсихологами.

Практические нейропсихологи Америки и Европы высоко ценят методы луриевского нейропсихологического исследования. На базе луриевского методического подхода в 90-е годы XX века на Западе были разработаны различные батареи тестов: «Луриевское нейропсихологическое обследование» (LNR), нейропсихологическая батарея

«Лурия-Небраска» (LNNB), «Нейропсихологическая оценка детей» (NPSY) и другие, — в которых делаются попытки совместить луриевский (качественный) и психометрический (количественный) подходы к топической диагностике локальных поражений головного мозга. Одной из наиболее известных на Западе является версия стандартизации «луриевского нейропсихологического обследования», предложенная А. Кристенсен¹.

Однако следует отметить, что многим практическим психологам за рубежом более известны «луриевские методы нейропсихологической диагностики», чем его теоретические работы.

В целом, научное наследие А. Р. Лурия оказало существенное влияние не только на теоретические основы и методический арсенал современной западной нейропсихологии, но и на разработку ряда конкретных направлений, таких как афазиология, нейролингвистика, нейропсихология памяти, изучение проблемы вербальной регуляции поведения (проблемы функций лобных долей), на реабилитационное направление и ряд других², что позволяет говорить о мировом значении достижений А. Р. Лурия и его школы.

¹ Этот вариант стандартизации луриевских методов был опубликован на западе А. Кристенсен еще при жизни А. Р. Лурия. Сам он считал его упрощенным, не полностью отражающим его подход к диагностике локальных поражений головного мозга.

² Подробнее см.: I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: РПО, 1998, а также «Тезисы...» этой конференции (М.: РПО, 1997); «А. Р. Лурия и психология XXI века». Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия. Тезисы докладов. — М., 2002, а также сборник докладов под тем же названием, вышедший под редакцией Т. В. Ахутиной и Ж. М. Глозман в 2003 году.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 68

Раздел II. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ

ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии

Как уже говорилось выше (см. гл. 2), в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии можно выделить два класса понятий:

♦ вошедшие в нейропсихологию из общей психологии;

♦ сформированные в самой нейропсихологии.

Среди понятий первого класса центральное место занимает понятие «высшие психические функции». Именно высшие психические функции рассматривались Л. С. Выготским и А. Р. Лурия как основная психическая реальность, которую следует сопоставлять с работой мозга. Принципы соотношения психики и мозга были сформулированы А. Р. Лурия в виде теории системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций. Как известно, луриевская концепция мозговых основ психики, основанная на понятии «высшие психические функции», оказалась более адекватной современным анатомическим и физиологическим знаниям о работе мозга, более продуктивной по сравнению с другими теоретическими построениями в этой области и — что очень важно — более эффективной при анализе конкретных нарушений различных психических процессов, возникающих вследствие очаговых поражений головного мозга. Большое значение, которое имеет понятие «высшие психические функции» для отечественной нейропсихологии, требует более подробного его рассмотрения.

Термин «высшие психические функции» был введен в психологию Л. С. Выготским, который различал «элементарные» (или «натуральные») и «высшие психические функции» (логическое мышление, логическая память, произвольное внимание, запоминание, речь и др.). Л. С. Выготский считал, что в отличие от «натуральных» психических процессов, свойственных и животным, высшие психические функции представляют собой специфически человеческие формы психики. На основе диалектико-материалистической методологии Л. С. Выготским

была разработана теория культурно-исторического развития психики человека и общественного, культурного, социального формирования высших психических функций в онтогенезе. Эта теория является основной в его творчестве, и ценность ее состоит прежде всего в противопоставлении идей общественно-исторического генеза психики идеям «натурализма» в его разных формах. Л. С. Выготским и его коллективом (в который входили сначала А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьев, а затем А. В. Запорожец, Л. И. Божович, Н. Г. Морозова, Л. С. Славина и Р. Е. Левина) были проведены многочисленные экспериментальные исследования динамики формирования высших психических функций у детей (памяти, произвольного внимания, конструктивного и вербального мышления, речи и др.) с помощью знаков и символов. Эти исследования, выполненные в 20-30-е годы XX века, положили начало развитию ряда самостоятельных отраслей отечественной психологической науки: детской, педагогической психологии, дефектологии, нейропсихологии и др. Группу сотрудников, а также его учеников и последователей позже стали называть школой Выготского. Проблемы, которые ими разрабатывались, не потеряли своей актуальности и в настоящее время; центральной среди них является проблема генеза, строения, механизмов реализации, нарушений и компенсации высших психических функций.

Л. С. Выготским и его сотрудниками было показано, что первоначально элементарные психические функции у детей опосредуются с помощью различных знаков, символов и главным образом речи и изменяют свое строение в процессе деятельности и общения. По его мнению, они «интеллектуализируются», «оречевляются» и «волюнтаризируются», т. е. включаются в механизмы мышления, речи и произвольного управления. Таким образом, в процессе развития в онтогенезе происходят качественные изменения и в структуре отдельных высших психических функций, и в межфункциональных связях и отношениях. В результате возникают новые межфункциональные структуры, или новые группировки психических процессов, которые Л. С. Выготский и называл высшими психическими функциями, или психологическими системами.

Высшие психические функции — специфические для человека психологические образования, подчиняющиеся иным закономерностям, чем элементарные функции.

Согласно Л. С. Выготскому, существует не только культурно-историческая, общественная линия развития психики, но и биологическая, физиологическая. Он считал, что в онтогенезе, с одной стороны, про-

исходит усвоение ребенком языка, культурных эталонов, знаний, а с другой — изменение различных нервных аппаратов, обеспечивающих протекание этих формирующихся психических образований. А. Р. Лурия, как известно, был соратником и последователем Л. С. Выготского. Их объединяла прежде всего общепсихологическая платформа, единые представления о предмете психологической науки, о высших

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 69

психических функциях как специфически человеческих формах психики.

В 20-е годы XX века А. Р. Лурия совместно с Л. С. Выготским разрабатывал теорию культурно-

исторического развития психики человека. Позже — на протяжении всей своей научной деятельности — он

развивал идеи Л. С. Выготского о системном строении высших психических функций, их социальной,

общественно-исторической детерминации, их опосредованности (главным образом речью), произвольности,

осознанности.

А. Р. Лурия сумел конкретизировать декларируемые в общей психологии положения, теоретически и

экспериментально доказать справедливость концепции высших психических функций, выдвинутой Л. С.

Выготским.

Положение о системности — как важнейшей характеристике высших психических функций — А. Р. Лурия

развивал в своих исследованиях, посвященных системным закономерностям развития этих функций в

онтогенезе, системным принципам их мозговой организации и нарушений при локальных поражениях

мозга, а также системным закономерностям их восстановления.

Как показал А. Р. Лурия, системное строение высших психических функций проявляется в сложном —

одновременно устойчивом и подвижном — составе их компонентов, при котором выполняемая задача

остается инвариантной, а средства для ее достижения — вариативными. Системные закономерности

развития высших психических функций состоят в том, что каждый этап развития психики ребенка

характеризуется изменением системы средств, на которые опирается та или иная функция, с одной стороны,

и изменением системы межфункциональных отношений между различными психическими функциями — с

другой. Системные закономерности мозговой организации, нарушений и восстановления высших

психических функций составляют, как известно, основное содержание нейропсихологических исследований

А. Р. Лурия, доказавшего справедливость положенных в их основу теоретических постулатов высокой

точностью нейропсихологической топической диагностики.

Положение о социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций А. Р. Лурия развивал и теоретически, и экспериментально.

В 30-е годы XX века в своих совместных с Л. С. Выготским работах {Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, 1930,1931) он обосновывал идею качественного изменения познавательных процессов под влиянием культурно-исторического опыта, зафиксированного в языке и других знаковых системах, а также в предметах труда и искусства. Позже во многих работах он развивал положение о том, что каждая высшая психическая функция — не врожденная «способность», полностью обусловленная наследственно закрепленной организацией мозга, а сложное прижизненное образование, формирующееся только в процессе овладения языком и «присвоения» культурно-исторического опыта человечества. Высшие психические функции формируются под влиянием предметного мира, который имеет общественное (культурно-историческое) происхождение, а образующиеся в процессе психического развития рефлекторные связи отражают эту объективную реальность. Необходимым условием формирования высших психических функций у ребенка является его общение со взрослыми. Действия, сначала разделенные между ребенком и взрослым, затем становятся способом индивидуального поведения, что также свидетельствует о социальном генезе высших психических функций (А. Р. Лурия, 1958, 1970, 1971б, 1973, 1979 и др.). В 20-е годы XX века проблема социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций изучалась А. Р. Лурия совместно с Л. С. Выготским на детях, развивавшихся в разных социальных условиях. Было установлено, что речевые процессы у деревенских и городских детей различаются по ряду параметров, в частности по характеру ассоциаций.

В 30-е годы XX века А. Р. Лурия изучал особенности структуры и содержания психической деятельности у взрослых людей, живших в разных социальных условиях. В своей монографии «Об историческом развитии познавательных процессов» (1974) он обобщил результаты экспериментальной работы, проводившейся в 1930-1931 годах в Средней Азии и посвященной анализу особенностей познавательных процессов жителей разных территорий Узбекистана. Исследовались вербальные и невербальные функции (гностические, интеллектуальные); способы обозначения и классификации геометрических фигур, формы и цвета объектов; процессы абстрагирования, решения словесных задач, а также способность к самоанализу. Обнаружено следующее:

Из произведений А. Р. Лурия

Факты, которые были получены в нашем исследовании и которые представляют фрагмент более обширной работы, позволяют прийти к существенным выводам, имеющим большое значение для понимания природы и строения познавательных процессов человека.

Они убедительно показали, что структура познавательной деятельности на отдельных этапах исторического развития не остается неизменной и что важнейшие формы познавательных процессов — восприятие и обобщение, умозаключение и рассуждение, воображение и анализ своей внутренней жизни — имеют исторический характер и меняются с изменением условий общественной жизни и овладением основами знаний.

Исследование, проделанное нами в уникальных и неповторимых условиях перехода к коллективным формам труда и культурной революции, показало, что с изменением основных форм деятельности, с овладением грамотой и с переходом на новый этап общественно-исторической практики возникают капитальные сдвиги в психической жизни человека, которые не ограничиваются простым расширением его кругозора, но которые создают новые мотивы деятельности и существенно изменяют структуру познавательных процессов.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 70

Основная черта наблюдаемых сдвигов сводится к тому, что если в условиях относительно простых форм хозяйства и почти сплошной неграмотности решающую роль играли соответствующие формы практики с доминирующей ролью непосредственного наглядно-действенного опыта, то с переходом к коллективному труду, новым формам общественных отноше- ==>

♦ у жителей отдаленных деревень — неграмотных, не вовлеченных в общественные социальные формы жизни — отсутствуют типичные зрительные иллюзии. Мышление их носит образный конкретный характер, а при решении логических задач наблюдается тенденция использовать лишь свой собственный личный опыт;

♦ у жителей других территорий Узбекистана — грамотных, ведущих иной социальный и экономический образ жизни — результаты были сходны со среднестатистическими.

Эти и ряд других особенностей познавательных процессов, свойственных первой категории жителей Узбекистана, показывают, что не только содержание, но и структура познавательных процессов в значительной степени определяются социально-общественными, культурными условиями жизни.

Из произведений А. Р. Лурия

► ний и с овладением основами теоретического знания структура психических процессов радикально меняется.

Наряду с элементарными наглядно-действенными мотивами поведения формируются новые мотивы, складывающиеся в

процессе коллективного труда, совместного планирования трудовой деятельности и овладения основами школьных

знаний. Эти сложные мотивы, выходящие за пределы конкретной практической деятельности, принимают форму

сознательного планирования своего труда, возникают интересы, выходящие за пределы непосредственных впечатлений и

воспроизведения конкретных форм практики. В сферу этих мотивов включаются планирование будущего, интересы

коллектива и, наконец, ряд важнейших вопросов культуры, тесно связанных с усвоением грамоты и вхождением в новую

область теоретических знаний.

Тесно связаны с этим вхождением в новые сферы общественного опыта коренные сдвиги в протекании познавательной

деятельности; познавательные процессы в строении психических процессов. Основные формы познавательной

деятельности начинают выходить за пределы закрепления и воспроизведения индивидуального практического опыта и

перестают носить только конкретный, наглядно-действенный характер. Познавательная деятельность человека начинает

входить в более широкую систему общечеловеческого опыта, сложившегося в процессе общественной истории и

отложившегося в языке.

(А. Р. Лурия. Об историческом развитии познавательных процессов. — М.: Наука, 1974. -С. 163-164.)

Таким образом, А. Р. Лурия сумел экспериментально доказать положение об общественно-исторической, культурной детерминации высших психических функций. Эта работа положила начало новому направлению в психологии — исторической, или «кросскультурной», психологии. В исследованиях А. Р. Лурия специальный раздел был посвящен изучению биологических основ психики. Положение о биологической детерминации высших психических функций разрабатывалось А. Р. Лурия в нескольких направлениях.

Вслед за Л. С. Выготским он считал абсолютно неприемлемым сведение детерминант психического развития человека к действию только социальных или только биологических факторов (он отрицал также и теорию «двух факторов»). А. Р. Лурия утверждал, что нельзя резко разделять эти факторы, так как не существует «чисто биологи-

Из произведений А. Р. Лурия

Мы полагали, что генетический вклад в интеллектуальную деятельность будет более четко отражаться в решении задач, не требующих специальных знаний, а не в таких задачах, решение которых связано с приобретенными в обучении сведениями. Мы предположили, что у растущего ребенка влияние наследственности на интеллектуальную деятельность будет больше проявляться при решении первого типа задач. Мы предположили, что среди детей младшего возраста, для которых культурное влияние играет еще подчиненную роль, однояйцевые дети будут давать сходные результаты в решении задач. Но по мере того как культурно детерминированные формы обработки информации приобретают все большее значение, социальные факторы будут оказывать большее влияние на психические процессы, чем генотип. Таким образом, у детей старшего возраста одинаковая среда приведет к сходству интеллектуальных процессов при решении задач, требующих опосредствованных, испытывающих влияние культуры познавательных способностей, даже если дети генетически различны. (А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. - М.: МГУ, 1982. - С. 72-73.)

ческих» психических процессов, которые бы не подвергались влиянию социальной, общественной формы жизни человека. В статье «О месте психологии в ряду социальных и биологических наук» (1977) он отмечал, что «...высшие формы сознательной деятельности человека <...> конечно, осуществляются мозгом и опираются на законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаимоотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг, и поэтому попытки вывести законы этой сознательной деятельности из самого мозга, взятого вне социальной среды, обречены на неудачу» (А. Р. Лурия, 1976б, с. 75).

В то же время А. Р. Лурия категорически выступал против редукционизма в решении вопроса о роли биологического фактора в психике человека, в каких бы формах он ни проявлялся (рефлексология, физиологическая психология, бихевиоризм), так же как и против социологизаторских концепций, отрицавших важную роль биологических детерминант психики (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1970, 1973 и др.). Для выявления роли наследственных (генетических, биологических) и средовых (социальных, культурных)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 71

факторов в психическом развитии человека А. Р. Лурия было проведено сравнительное изуче-

Из произведений А. Р. Лурия

Давались задачи на запоминание, хорошо изученные А. Н. Леонтьевым в его исследованиях по развитию памяти. Мы предъявляли детям девять геометрических фигур и затем просили опознать их в серии из тридцати четырех фигур. Невербальное визуальное запоминание и опознание, требующиеся для выполнения этого задания, отражают действия естественного генетического фактора в процессах памяти.

В следующем задании каждому ребенку предъявлялось по одному пятнадцать трудных для запоминания слов. Испытуемого просили припомнить все эти слова после предъявления всей серии. Это задание могло быть выполнено или путем простого, непосредственного запоминания слов, или путем использования для запоминания сложных опосредованных процессов. Например, испытуемый мог придумать слово, помогающее ему припомнить каждое из предъявленных слов, или мог вызвать у себя образ, помогающий припомнить нужное слово. Мы полагали, что при выполнении этого задания могли проявиться и естественные, и культурные факторы. Однако сложность задачи создавала впечатление, что в этих случаях естественные процессы доминируют у всех детей, кроме самых старших и наиболее развитых.

В третьем задании мы просили каждого ребенка запомнить другую серию из пятнадцати слов. Предъявляя ребенку каждое слово, мы сопровождали его картинкой, которую он мог использовать как вспомогательный символ для запоминания слова. Эти картинки не были прямо связаны со словами, так что ребенку, чтобы запомнить слова, приходилось устанавливать между ними искусственные связи. (А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. - М.: МГУ, 1982. - С. 73-74.)

ние психических процессов у монозиготных и дизиготных близнецов. Анализировались перцептивные, мнемические, речевые и конструктивные функции. Близнецам разного возраста предъявлялись задания, различные по степени участия в них «естественных» (наследственных) и «культурных» (социальных) факторов. Получено три основных результата:

♦ у монозиготных близнецов результаты исследования сходны в большей степени, чем у дизиготных;

♦ продуктивность невербального запоминания геометрических фигур у монозиготных близнецов младшего и старшего возраста сходна; следовательно, биологический фактор проявляется независимо от возраста;

Из произведений А. Р. Лурия

Мы обнаружили, что структура невербального запоминания геометрических фигур была сходна как в старшей, так и в младшей группе. Почти никто из наших испытуемых не пользовался какими-либо логическими операциями при запоминании геометрических фигур. В отличие от этого качественный анализ задания, в котором каждое слово, предъявляемое детям, сопровождалось картинкой, дал совершенно другие результаты. Большинство детей младшего возраста запоминали слова так же непосредственно, как они запоминали геометрические фигуры в первом задании или устно предъявляемые слова во втором. Они не умели использовать вспомогательные стимулы для установления логической связи между картинками и словами, подлежащими запоминанию. (А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. — М.: МГУ, 1982. — С. 74-75.)

♦ результаты опосредствованного запоминания у старших детей выше, чем у младших, и зависят от обучения, следовательно, с возрастом усиливается действие социального фактора.

«Естественные» — невербальные — формы запоминания более сходны у монозиготных близнецов по

сравнению с дизиготными, несмотря на сходство социальной среды. Опосредованные — «культурные» —

формы различались только у монозиготных близнецов младшего возраста, у старших результаты были

почти одинаковы.

Особенно отчетливо эта закономерность проявилась в конструктивной деятельности. Даже при сходстве

генетической основы эта сложная форма невербального мышления обнаруживает четкую зависимость от

влияния среды (т. е. от способов формирования этой деятельности).

Таким образом, А. Р. Лурия были получены экспериментальные доказательства генетической

обусловленности высших психических функций, различного влияния генетического и социального факторов

в разных возрастных группах, увеличения роли социального фактора с возрастом.

Положение о речевой опосредованности высших психических функций разрабатывалось А. Р. Лурия с

разных точек зрения. Подробно анализируя динамику формирования различных психических функций у

здоровых и умственно отсталых детей, он показал, что участие речи является обязательным условием

нормального развития психических функций в онтогенезе и что у умственно отсталых детей эта

закономерность нарушается. При этом подчеркивалось, что

Из произведений А. Р. Лурия

У детей старшего возраста процесс запоминания качественно изменялся и путь установления прямого сходства между словом и картинкой заменился запоминанием при помощи установления между ними логических связей. (А. Р. Лурия. Этапы пройденного пути. — М.: МГУ, 1982. — С. 75.)

«...включение системы речевых связей в значительное число процессов, которые раньше имели

непосредственный характер, является важнейшим фактором формирования высших психических функций,

которыми человек отличается от животного и которые тем самым приобретают характер сознательности и

произвольности» (А. Р. Лурия, 1962, с. 32).

В целом, согласно его определению, «...высшие психические функции человека с точки зрения современной

психологии представляют собой сложные рефлекторные процессы, социальные по своему происхождению,

опосредованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования»

(1962, с. 29).

Таким образом, можно констатировать общность позиций А. Р. Лурия и Л. С. Выготского по всем

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 72

аспектам проблемы высших психических функций. Они рассматривали высшие психические функции как сложные системные образования, отличающие человека от животных, активно выступая за культурно-историческое и против «натуралистического» (как и против идеалистического или «спиритуалистического») понимания их природы. Совпадали их взгляды и на роль социального и биологического факторов в развитии высших психических функций. По их мнению, не только сложные, но и относительно элементарные психические функции изменяются под влиянием языка и социальной среды (что на примере звуковысотного слуха было доказано, в частности, работами А. Н. Леонтьева). Эти общие представления о природе, путях формирования, особенностях высших психических функций вошли в основной теоретический фонд отечественной психологической науки и дали начало развитию многих «частных» психологических дисциплин, в том числе и нейропсихологии.

Как считали Л. С. Выготский, А. Р. Лурия и их последователи, существуют два основных пути изучения высших психических функций:

1) анализ закономерностей их формирования в онтогенезе;

2) анализ закономерностей их нарушения при различных формах патологии мозга.

А. Р. Лурия показал несомненную плодотворность изучения высших психических функций (их структуры, состава звеньев, уровневой организации, пластичности, механизмов компенсации и др.) на материале локальных поражений головного мозга, что и позволило ему создать новую дисциплину — отечественную нейропсихологию. Выбор локальных очаговых поражений головного мозга в качестве основной патологической модели в значительной степени обеспечил успех нейропсихологических исследований, проводившихся им и его сотрудниками, поскольку только при точной верификации локального поражения той или иной мозговой структуры можно выявить ее роль в общей мозговой организации исследуемой психической деятельности.

Разрабатывая теоретические основы нейропсихологии, А. Р. Лурия существенно обогатил представления о высших психических функциях новым пониманием их мозговой основы. Он более широко и в новом контексте стал использовать в нейропсихологии понятие «функциональная система», разработанное в физиологии П. К. Анохиным (1968, 1971 и др.). Уточняя содержание понятия «функция», А. Р.Лурия пришел к выводу, что между физиологическими и высшими психическими функциями существуют как сходство, так и различие. По его мнению, любые физиологические функции (такие, например, как пищеварение или дыхание), так же как и высшие психические функции, нельзя представлять упрощенно как отправления той или иной ткани (или органа). Каждая функция — это сложная функциональная система, состоящая из многих звеньев и реализующаяся при участии многих сенсорных, моторных и иных нервных аппаратов. Подобным образом организованы функциональные системы, осуществляющие не только вегетативные и соматические процессы, но и те, которые управляют движениями, включая и самые сложные — произвольные, как об этом свидетельствуют работы Н. А. Бернштейна (1947, 1966 и др.). Характеризуя основные черты физиологических функциональных систем, А. Р. Лурия отмечал, что они имеют сложное строение, включая множество афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов, обладающих большой подвижностью, гибкостью, вариативностью.

Сходной особенностью обладают и функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, или сложных

сознательных форм психической деятельности. С физиологическими функциями их объединяет наличие множества афферентных и эфферентных звеньев, имеющих высокую изменчивость и подвижность. В то же время он подчеркивал, что функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, неизмеримо сложнее по организации. Этот тип функциональных систем он называл «высшими, или сложнейшими, функциональными системами».

Введение в нейропсихологию представлений о сложных функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций потребовало пересмотра и проблемы их локализации. По мнению А. Р. Лурия, «...совершенно естественно, что такие психические процессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление, письмо, чтение и счет, не являются изолированными и неразложимыми "способностями" и не могут рассматриваться как непосредственные "функции" ограниченных клеточных структур, "локализованные" в определенных участках мозга» (1973, с. 72-73). Следовательно, высшие психические функции как сложнейшие функциональные системы «не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» (там же, с. 74).

Функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций помимо более сложного состава обладают и большей пластичностью, гибкостью, взаимозаменяемостью звеньев по сравнению с системами обеспечения физиологических функций. Это их свойство особенно наглядно проявляется при компенсации нарушений высших психических функций. Именно оно легло в основу концепции А. Р. Лурия о нейропсихологических механизмах восстановления нарушенных психических функций. Как показали многочисленные нейропсихологические исследования, такое восстановление

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 73

достигается за счет перестройки соответствующих функциональных систем.

А. Р. Лурия (1948, 1962 и др.) выделил два типа перестроек — внутрисистемные и межсистемные, благодаря которым нарушенная функция начинает осуществляться с помощью новых звеньев. При перестройке функциональных систем помимо замены пораженных звеньев сохранными происходит также перевод психического процесса на

более высокий, осознанный уровень реализации или включение его в другую систему смысловых связей (т. е. в другую функциональную систему). Справедливость этой концепции была многократно доказана нейропсихологическими работами, посвященными восстановлению нарушенных функций, главным образом речи (Л. С. Цветкова, 1972, 1985; Т. В. Ахутина, 1975, 1989; Ж. М. Глозман, 1987 и др.). Наконец, функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, не появляются в готовом виде в момент рождения ребенка, а формируются постепенно, проходя ряд последовательных стадий. Первоначально высшие психические функции появляются на основе относительно элементарных сенсорных и моторных процессов. Эта «чувственная основа» отчетливо выступает лишь на ранних этапах развития функциональных систем, обеспечивающих осуществление высших психических функций. Затем она «свертывается», что и составляет одну из важнейших закономерностей формирования этих функциональных систем (и их отличие от физиологических). Таким образом, состав звеньев (афферентных и эфферентных) и их взаимная связь внутри функциональных систем, реализующих высшие психические функции, с возрастом изменяются. Следовательно, на разных этапах онтогенеза функциональные системы, являющиеся мозговыми механизмами высших психических функций, имеют различную структуру.

Иными словами, мозговая организация (или локализация) высших психических функций имеет динамический характер. Из этого следует, что последствия поражения одних и тех же мозговых зон в разном возрасте будут различны, что и доказано, в частности, работами в области детской нейропсихологии (Э. Г. Симерницкая, 1985 и др.).

В целом, как указывали Л. С. Выготский и А. Р. Лурия, при поражении определенного участка мозга на ранних этапах онтогенеза преимущественно страдают высшие по отношению к нему структуры и процессы (вследствие их недоразвития); на стадии уже сложившейся психической функции — низшие структуры и процессы (вследствие их распада). А. Р. Лурия отмечал, что «...нарушение относительно элементарных процессов чувственного анализа и синтеза, необходимого, например, для дальнейшего формирования речи, имеет в раннем детстве решающее значение, вызывая недоразвитие всех функциональных образований, которые надстраиваются на его основе. Наоборот, нарушение этих же форм непосредственного, чувственного анализа и синтеза в зрелом возрасте, при уже сложившихся высших

функциональных системах, может вызвать более частный дефект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связей» (1962, с. 34).

А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию идею «вертикальной» (уровневой) организации высших функциональных систем. Хотя свою основную монографию по нейропсихологии он назвал «Высшие корковые¹ функции и их нарушения при локальных поражениях мозга»², в предисловии к первому изданию он отмечает, что использует термин «высшие корковые функции» вместо «высшие психические функции» потому, что «так принято говорить в неврологической литературе» (поскольку он предполагал, что среди читателей этой книги будет много невропатологов). Однако далее он подчеркивает: «...мы <...> ясно понимаем, что высшие психические процессы являются функцией всего мозга и что работу мозговой коры можно рассматривать лишь в тесной связи с анализом более низко расположенных нервных аппаратов» (А Р. Лурия, 1962, с. 3). Рассматривая сложную «вертикальную» организацию функциональных систем, обеспечивающих протекание высших психических функций, А. Р. Лурия ссылается на работы Г. Джексона (H.Jackson, 1932), считавшего, что каждая психическая функция представлена в ЦНС как минимум трижды (на спинальном, или стволовом, уровне, на уровне сенсорных и моторных отделов коры головного мозга и в лобных долях), а также на работы Н. А. Берштейна (1947, 1966), показавшего многоуровневую организацию двигательной системы человека.

Концепция А. Р. Лурия о высших функциональных системах как механизмах, обеспечивающих реализацию высших сознательных форм психической деятельности, является непосредственным развитием и конкретизацией идей Л. С. Выготского (1960) о локализации психических функций с помощью сложных межцентральных связей и отношений.

Разрабатывая проблему «высшие психические функции как функциональные системы», А. Р. Лурия, как известно, ввел в нейропсихологию новое понятие — фактор. Определяя сущность синдромного анализа, он отмечал, что при поражении определенного звена функциональной системы возникают первичные нарушения психических процессов, непосредственно связанные с работой этого звена (или с его «собствен-¹ Курсив мой. — Примеч. авт. ² Эта монография выдержала несколько изданий на разных языках. На Русском языке она была опубликована в 1962 (1-е изд.), в 1969 (2-е изд.) и в 2000 (3-е изд.) годах.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 74

Из произведений А. Р. Лурия

Любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, реализация которой обеспечивается целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга, каждый из которых вносит свой вклад в обеспечение этой функциональной системы. Это практически означает, что функциональная система в целом может нарушаться при поражении большого числа зон, причем при различных локальных поражениях она нарушается по-разному. Последнее положение связано с тем, что каждая зона мозга, участвующая в обеспечении функциональной системы, ответственна за свой фактор, и его устранение приводит к тому, что нормальное осуществление функции становится невозможным. (А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 84.)

ной функцией»), и вторичные нарушения, возникающие по законам системной организации функций и зависящие от первичных. Пораженное звено функциональной системы, вызывающее целый комплекс нарушений психических функций (или целостный «нейропсихологический синдром»), обозначалось А. Р. Лурия как фактор. Обнаружение этого патологического звена, или фактора, и является целью синдромного (или факторного) анализа (подробнее см. в гл. 20).

Согласно представлениям А. Р. Лурия, в качестве фактора может выступать только звено, общее для нескольких функциональных систем. Это происходит потому, что функциональные системы, обеспечивающие реализацию разных психических функций, имеют в своем составе и специфические, и общие звенья, т. е. как специальные, так и общемозговые механизмы. Поражение именно этих общих звеньев и приводит к одновременному нарушению нескольких психических функций по одному основанию (радикалу), связанному с пораженным звеном. В таких случаях страдает определенный параметр (аспект) психических функций. Синдромный анализ позволяет выделить общее пораженное звено ряда функциональных систем (фактор) и по соответствующему нейропсихологическому синдрому определить зону поражения мозга.

Согласно концепции А. Р. Лурия, каждая высшая психическая функция «опирается» на несколько разных факторов, поэтому ее нарушения могут быть различны по качеству (форме) в зависимости от того, какой именно фактор поражен.

Введение в нейропсихологию понятия «фактор» существенно обогатило прежние представления о мозговых механизмах высших пси-

Из произведений А. Р. Лурия

Тщательный нейропсихологический анализ синдрома и той двойной диссоциации, которая возникает при локальных

поражениях мозга, позволяет приблизиться к структурному анализу самих психологических процессов и выделить те

факторы, которые входят в одни группы психических процессов и не входят в другие.

Как мы увидим далее, это позволяет вплотную подойти к решению вопроса о внутреннем составе психологических

процессов, который оставался неразрешимым в условиях обычного психологического исследования, и таким образом

разделить, казалось бы, различные формы психической деятельности.

(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 86.)

хических функций, различных формах их нарушений и нейропсихологическом синдроме. Это понятие можно рассматривать как центральное в теоретическом аппарате всей отечественной нейропсихологии. Итак, в школе Л. С. Выготского можно выделить два направления исследований высших психических функций.

Первое направление — психологическое, изучающее высшие психические функции как сложные психологические системы, характеризующиеся своей логикой возникновения и развития, согласно которой они имеют культурно-историческое происхождение, социально детерминированы в онтогенезе и при формировании сначала опираются на внешние, а потом на внутренние опоры, т. е. «свертываются», что происходит вследствие процесса их интериоризации. Согласно данной логике, социальный генез, опосредованность, осознанность, произвольность — важнейшие характеристики высших психических функций, а деятельность, труд, общение — необходимые условия их формирования. Второе направление исследований высших психических функций — собственно нейропсихологическое. Оно посвящено изучению их мозговой организации (в основном на материале локальных поражений головного мозга). Данное направление изучает высшие психические функции как особые (высшие) функциональные системы. Эти функциональные системы, включающие множество совместно работающих зон мозга, и являются конкретными мозговыми механизмами высших психических функций. Они обладают рядом специфических черт, отличающих их от физиологических функциональных систем. К ним относятся:

Из произведений А. Р. Лурия

Итак, каждая сознательная психическая деятельность представляет собой сложную функциональную систему, которая может нарушаться в разных звеньях и страдать при различных по локализации поражениях головного мозга (но по-разному); в ее состав включены различные факторы, изучение которых открывает новые пути для нейрофизиологического анализа внутреннего строения психических процессов.

Наблюдения над изменениями психических процессов, возникающими при локальных поражениях мозга, могут действительно стать одним из наиболее существенных источников наших знаний о мозговой организации психической деятельности. Однако правильное использование этого метода возможно лишь при условии отказа от концепции прямой локализации психических процессов в коре головного мозга и замены этой классической задачи другой, требующей анализа того, как именно меняется психическая деятельность при различных локальных поражениях мозга и какие именно факторы вносит каждый из аппаратов головного мозга в построение сложных форм психической деятельности. (А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии. — М.: Academia, 2002. — С. 87.)

♦ более сложная структура (большее число звеньев и более сложный характер их взаимодействия);

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 75

♦ большая пластичность, изменчивость и взаимозаменяемость звеньев;

♦ большая зависимость от прижизненных условий формирования, что ведет к возможности перестройки этих систем.

Различные звенья этих систем, общие со звеньями других функциональных систем, ответственны за разные

параметры (аспекты) высших психических функций, поэтому их поражение приводит к различным по

форме нарушениям психических функций, т. е. к различным нейропсихологическим синдромам.

Данная нейропсихологическая логика исследования высших психических функций тесно связана с

общеисихологической, однако она составляет совершенно самостоятельное направление, которое входит в

контекст проблематики «мозг и психика».

Оценивая вклад А. Р. Лурия в изучение высших психических функций, следует отметить, что он

разрабатывал оба рассмотренных выше направления. Им были существенно развиты общепсихологические

идеи Л. С. Выготского о высших психических функциях как сложных

психологических системах, имеющих культурно-историческое происхождение. Однако главной заслугой А. Р. Лурия в изучении этой проблемы являются его работы по нейропсихологии, обогатившие современные науки о мозге новыми знаниями о функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций. Анализируя особенности нарушений разных видов психической деятельности (восприятия, памяти, речевых процессов, мышления и др.) при различных локальных поражениях мозга, он раскрыл роль многих общих звеньев функциональных систем в реализации психических функций, обосновал концепцию нейропсихологических факторов и построил общую модель работы мозга как субстрата психических процессов.

А. Р. Лурия не считал эту работу завершенной, подчеркивая, что нейропсихология находится лишь в самом начале пути, который должен привести ее к полному познанию мозговых основ психики. Он отмечал, что для успешного продвижения в этом направлении необходимо дальнейшее тщательное исследование различных конкретных форм нарушений психических процессов (с привлечением клинических, экспериментально-психологических, психофизиологических и других методов). Накопленный в современной отечественной нейропсихологии материал о конкретных формах нарушений различных высших психических функций при локальных поражениях мозга дает серьезные основания для утверждения о справедливости теоретических положений указанной концепции и — главное — ее основного постулата о том, что закономерности работы мозга как субстрата психики принципиально соотносимы с психологическими закономерностями, которым подчиняются высшие психические функции. Высшие психические функции — это не абстрактная категория, а психологическая реальность, которая может быть сопоставлена с работой мозга, и механизмами их осуществления являются особые (высшие) функциональные системы. Если в 30-50-е годы XX века в нейропсихологии в качестве мозговых основ высших психических функций рассматривались относительно абстрактные «межфункциональные связи» (Л. С. Выготский) или «функциональные органы» (А. Н. Леонтьев), то работы А. Р. Лурия и его сотрудников обогатили эти понятия реальным конкретным содержанием. Реальность и достоверность представлений отечественной нейропсихологии о функциональных системах как мозговых основах высших психических функций, как уже говорилось выше, подтверждается, с одной стороны, высокой точностью нейропсихологической топической диагностики, а с другой — большой эвристичностью нейропсихологических знаний, их хорошей

«приложимостью» к различным областям практики, например к практике диагностики и коррекции школьной неуспеваемости. Таким образом, теоретические представления общей психологии о высших психических функциях как сложных формах психической деятельности, направленной на решение определенных психологических задач, нашли в отечественной нейропсихологии убедительное подтверждение. Как отмечал А. Р. Лурия, в категорию высших психических функций «...входит большой диапазон явлений, начиная от относительно элементарных процессов восприятия и движения и кончая сложными системами речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, и высших форм интеллектуальной деятельности» (1962, с. 34-35). Эти разные формы психической деятельности и были объектами специальных многолетних нейропсихологических исследований самого А. Р. Лурия и его сотрудников в 40-70-е годы XX века (А. Р. Лурия, 1947, 1948, 1962, 1963, 1970, 1973, 1974б, 1975б, г, в, 1976, 1979; «Лобные доли...», 1966; «Нейропсихологические исследования», 1969-1979; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функции лобных долей...», 1982 и мн. др.). Их изучение в школе А. Р. Лурия было подчинено единой стратегии синдромного анализа, т. е. поиску связанных с определенной локализацией поражения мозга нейропсихологических симптомов и синдромов и обусловливающих их факторов и их квалификации с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций. На материалах этих исследований были разработаны важнейшие разделы отечественной нейропсихологии: нейропсихология восприятия (зрительного, слухового, тактильного), нейропсихология памяти, внимания, нейропсихология речи, мышления, а также произвольных движений и действий. Общим в интерпретации всех нарушений высших психических функций были теоретические представления об их системной психологической организации, их системной мозговой основе (в виде определенных морфофизиологических функциональных систем) и факторном принципе классификации этих нарушений.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 76

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства.

Зрительные агнозии

Общие принципы работы анализаторных систем

гностических расстройств, возникающих при поражении разных уровней основных анализаторных систем. Во всех главах этого раздела мы кратко остановимся на основных принципах… и рассмотрим вклад каждого из уровней той или другой анализаторной системы в мозговую организацию

Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства

мире он получает через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций человека трудно переоценить. Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу.

Гностические зрительные расстройства

При электрическом раздражении 18-го и 19-го полей возникает не локальное, точечное возбуждение, как при раздражении 17-го поля, а активация широкой… Из исследований, проведенных на человеке У. Пенфилдом, Г. Джаспером (1959) и… Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 80

Рис. 22. Копирование рисунков больным с предметной зрительной агнозией

(«ассоциативной» агнозией). Правильно копируя рисунки, больной не может их узнать (по А. Рибенсу и Д. Бенсону)

вания изображений; причем, как правило, они возрастают на несколько порядков. Если здоровый человек

воспринимает простые изображения за 5—10 мс (без фонового стирающего изображения), то у больных

время опознания простых изображений возрастает до 1 с и больше. Таким образом, при зрительных

агнозиях наблюдается совсем другой режим работы зрительной системы, что и вызывает большие

сложности в переработке зрительной информации.

Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой

зрительной сферы». В особенно грубой форме она наблюдается при двухстороннем поражении затылочно-

теменных отделов мозга. Однако и при одностороннем поражении эти нарушения также выражены

достаточно отчетливо.

При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных

признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; они

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 82

перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные признаки объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света. Описанию подобного нарушения посвящена книга А. Р. Лурия «Потерянный и возвращенный мир» (1971), где рассказывается о больном, в прошлом топографе, получившем ранение затылочно-теменной области левого полушария мозга.

В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается способность рисовать (при относительной сохранности способности копировать изображение). Они не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить. Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария (рис. 23, а, б). В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия, когда больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение одной (чаще левой) стороны (рис. 24).

Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т. е. «праксис позы». Такие больные не могут скопировать позу, пока-

Рис. 23. Рисунки больных о оптико-пространственной агнозией:

А — рисунки куба больными с поражением правой затылочно-теменной области мозга; Б — рисунки больных с поражением левой теменной области мозга (по Т. Ш. Гагошидзе, 1984)

занную им экспериментатором; не знают, как расположить руку по отношению к своему телу; у них отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровым людям, и это затрудняет копирование поз по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками).

С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Эти больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например не могут постелить покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т. п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют «апрактоагнозией».

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 83

Рис. 24. Копирование рисунков больным с поражением задних отделов правого полушария, имеющим одностороннюю оптико-пространственную агнозию.

Больной игнорирует левую сторону рисунков (по С. Спрингеру и Г. Дейчу)

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают

трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки, Больные не могут различить

правильно и неверно написанные буквы (например:К,М, Р,Чи др.), и

это задание может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных

признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с зеркальными пространственными

признаками, как правило, отражают общий дефект пространственной ориентировки в объектах.

Особой формой зрительных агностических расстройств является буквенная агнозия. В чистом виде

буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их

назвать. У них распадается навык чтения (первичная алексия).

Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложных пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не понимают» буквы и не могут читать.

Такая форма агнозии, как правило, встречается при поражении левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сферы» (у правшей).

Цветовая агнозия также представляет собой самостоятельный тип зрительных гностических расстройств. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых (цветовая слепота или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, т. е. быть связанными с поражением как сетчатки, так и подкорковых и коркового звеньев зрительной системы. Известно, что цветоощущение возникает при действии трех различных типов колбочек (сетчаточных детекторов), которые чувствительны к различным цветам: сине-зеленым, красно-зеленым и желтым. Эта способность колбочек быть реактивными на определенные цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т. п.).

Известны нарушения цветоразличения, связанные с поражением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта.

Цветовая агнозия, в отличие от нарушений цветоразличения, является нарушением высших зрительных функций. В клинике описаны нарушения цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранного цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например, соотнести цвет с определенным предметом и наоборот; они не могут вспомнить, каков цвет апельсина, моркови, елки и т. д. Больные не могут назвать предметы определенного конкретного цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете, и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 84

классификации цветов, что связано не с трудностями различения цветов, а с трудностями их категоризации. Известно, что человек воспринимает огромное количество оттенков цветов,

но названий цветов (категорий) сравнительно мало. Поэтому в обычной жизни здоровый человек постоянно

решает задачу на категоризацию цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у

больных с цветовой агнозией.

Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Долгое время она была известна как

синдром Балинта. Эта форма нарушения зрительного гнозиса проявляется в том, что больной одновременно

не может воспринимать двух изображений, так как у него резко сужен объем зрительного восприятия.

Больной не может воспринять целое, он видит только его часть (или части).

Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть все изображение

последовательно? Это происходит потому, что синдром Балинта всегда сопровождается сложными

нарушениями движений глаз, которые называются «атаксия взора».

Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, постоянно находясь в

движении. Это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может

рассматривать объект последовательно. Предполагается, что причиной симультанной агнозии является

слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на узколокальные очаги возбуждения. Связь

синдрома Балинта со стороной поражения и локализацией очага внутри «широкой зрительной сферы» пока

не установлена.

Лицевая агнозия — особая форма нарушений зрительного гнозиса, которая проявляется в том, что у

больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках

и т. п.).

При грубой форме лицевой агнозии больные не могут различить женские и мужские лица, а также лица

детей и взрослых; не узнают лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей (включая и самых

близких) только по голосу. Лицевая агнозия четко связана с поражением задних отделов правого полушария

(у правшей), в большей степени — нижних отделов «широкой зрительной сферы».

В целом вопрос о связи разных форм зрительных агностических расстройств со стороной и зоной поражения

затылочно-теменных отделов мозга окончательно не решен. Многие авторы указывают, что различные

формы зрительных агнозий проявляются особенно отчетливо при повреждении комиссуральных волокон

валика мозолистого тела, соединяющих 18-е и 19-е поля левого и правого полушарий головного мозга.

Особый интерес для понимания механизмов зрительных агнозий представляют исследования движений глаз (регулируемых III, IV и VI парами черепно-мозговых нервов) при различных формах нарушения зрительного восприятия. Нарушения зрительного гнозиса коррелируют с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие объекта. Это могут быть явления инактивности движений глаз, глазодвигательные персеверации (рис. 25, А), игнорирование одной стороны зрительного поля (рис. 25, Б) и др.

Вопрос о роли движений глаз в нарушениях зрительного гнозиса является дискуссионным. Согласно одной точке зрения движения глаз, обводящие контур объекта, — обязательный механизм зрительного восприятия (А Л. Ярбус, 1965 и др.). Однако, как показали исследования, многие формы зрительных агнозий протекают при сохранной глазодвигательной активности.

В литературе, посвященной проблеме зрительных агнозий, дискутируется также вопрос о роли височных отделов мозга в их происхождении. По мнению одних авторов, нарушения зрительного гнозиса возникают не только при затылочно-теменных очагах, но и при поражении нижневисочных отделов больших полушарий; другие авторы отрицают эти данные, давая им иное объяснение. Все это говорит о большой сложности проблемы мозговой организации зрительного восприятия.

В целом, как показывают клинические наблюдения, нарушения зрительного гнозиса неоднородны. Характер агнозии зависит, по-видимому, и от стороны поражения мозга, и от расположения очага в пределах «широкой зрительной сферы», и от степени вовлечения в патологический процесс комиссуральных волокон, объединяющих задние отделы левого и правого полушарий. Важно отметить, что разные формы нарушений зрительного гнозиса встречаются изолированно. Это свидетельствует о существовании раздельно, автономно функционирующих каналов, перерабатывающих разные типы зрительной информации. Однако всегда следует помнить, что разные формы зрительного восприятия не реализуются только с помощью специальных зрительных каналов; во всех случаях в осуществлении высших зрительных функций (или зрительной гностической деятельности) принимает участие весь мозг в целом, все его три основных блока, как это следует из теории системной динамической локализации высших психических функций. Поэтому нарушения зрительного гнозиса могут возникать, например, при поражении лобных долей мозга; тогда они имеют вторичный характер и обозначаются как псевдоагнозии.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 85

Рис. 25. Движения глаз при нарушениях зрительного восприятия:

А — траектория движений глаз при рассматривании лица девочки:

а — здоровый испытуемый, б — больной с менингеомой фалькс-тенториального угла слева, снижена частота движений

глаз, в — больной с менингеомой мозжечкового намета супратенториального расположения слева,

зацикливание» взора на отдельных деталях изображения;

Б — движения глаз при чтении текста:

а — текст, предъявлявшийся для чтения, разделенный на два столбца, б — траектория движений глаз здорового человека,

в — больного с поражением теменно-затылочно-височных отделов правого полушария, г — больного с поражением задне-

теменно-затылочных отделов левого полушария, д — больного с двухсторонним поражением заднелобных областей мозга,

больше слева

(по Т. В. Тимофеевой и А. Д. Владимирову)

Таким образом, нейропсихологические данные подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как многоканальный аппарат, одновременно перерабатывающий разнообразную зрительную информацию, различные «блоки» (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или лиц, или цветов, или букв, или пространственно-ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия при локальных поражениях мозга дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.

Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии

Кожно-кинестетический анализатор.

Сенсорные кожно-кинестетические расстройства

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 86 является основой движений всех видов.

Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора.

Представлены эфферентные нейроны с длинным аксоном: 1 — окончания чувствительных нервных волокон в коже и в мышцах; 2 — чувствительные периферические нейроны межпозвоночных узлов; 3 — переключательные ядра в продолговатом мозгу; 4 — переключательные (реле) ядра в зрительном бугре; 5 — кожно-кинестетическая зона коры; 6 — двигательная зона коры; 7 — путь от двигательной зоны коры к двигательным «центрам» головного и спинного мозга (пирамидный путь); 8 — эффекторный нейрон спинного мозга; 9 — двигательные нервные окончания в скелетных мышцах {по Г. И. Полякову, 1965)

а также ощущений давления. Возникает потеря дискриминационной чувствительности и ощущений позы в противоположной части тела; реже — частичные изолированные нарушения в разных участках тела (своего рода «чувствительные скотомы»).

Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора.

Гностические кожно-кинестетические расстройства

Теменная область коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены еще далеко не полностью. Анализ… Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей… Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 90

Глава 10. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховые

Агнозии

Слуховой анализатор.

Сенсорные слуховые расстройства

♦ рецептор (кортиев орган улитки); ♦ слуховой нерв (VIII пара); ♦ ядра продолговатого мозга;

Рис. 28. Схема строения слухового анализатора.

Слуховая система имеет не только много уровней, но и большое число перекрестных комиссур, благодаря которым каждое

ухо проецируется в оба полушария мозга:

1 — мозолистое тело; 2 — комиссура нижних бугров четверохолмия; 3 — комиссура Пробста

Кождеарные ядра

Левое ухо Л/ *1

теризуется большим количеством звеньев. Это существенный факт, определяющий особенности работы

слуховой системы. Существуют и другие анатомические особенности слухового анализатора.

Слуховая система очень древняя. Она сформировалась первоначально как система анализа вестибулярных

раздражений, и только постепенно из нее выделилась специальная подсистема, занимающаяся анализом

звуков. Однако принцип работы вестибулярной и слуховой систем в целом остался одним и тем же. Он

основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на

нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха).

История возникновения слухового анализатора зафиксирована не только в общем принципе работы

вестибулярной и слуховой систем, но и в тесном анатомическом единстве их организации. Как известно,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 93

периферическая часть слуховой системы находится в лабиринте — там же, где находятся и периферические

рецепторы, воспринимающие вестибулярные раздражения, сигнализирующие о положении тела в

пространстве. Анатомическое сходство этих двух систем состоит и в том, что VIII пара черепно-мозговых

нервов, которые передают возбуждения, идущие от кортиевого органа, содержит не только слуховые

волокна, но и волокна, передающие вестибулярные раздражения. Это хорошо известно из клиники, так как

при поражении слухового нерва возникают как вестибулярные, так и слуховые симптомы (головокружение

и одностороннее нарушение слуха).

Как известно, звук характеризуется четырьмя основными физическими параметрами, которым

соответствуют определенные физиологические параметры слуховых ощущений.

Первым физическим параметром звука является частота звука; ей соответствует физиологическое

качество, которое определяет высоту звука.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки широкого диапазона—от 16-20 до 16 000-20 000 Гц (по

данным разных авторов). Этот разброс характеризует большие индивидуальные различия слуховой

чувствительности у разных людей (в зависимости от возраста и др.). Звуки ниже 16 Гц (инфразвуки) и выше

20 000 Гц (ультразвуки) ухом человека не воспринимаются — в отличие от многих животных.

Известно, что существует зона максимальной чувствительности к определенным частотам, которая

охватывает от 1000 до 3000 Гц. Это именно тот диапазон, в котором в основном происходит речевое

общение людей.

Вторым физическим параметром является интенсивность звука; ей соответствует физиологический

параметр — громкость звука.

Третий параметр — длительность. Он одинаково обозначается и в физических, и в физиологических

единицах.

Четвертым, не менее важным параметром звуковых раздражений является звуковой спектр. Обычно звуки

не являются одиночными, т. е. состоящими из одного-единственного компонента; как правило, это набор

различных компонентов — тонов или обертонов (т. е. тонов, которые находятся в кратном отношении к

основному тону). Весь звуковой спектр стимула определяет такой физиологический параметр, как тембр

звука.

Слуховой анализатор способен не только анализировать звуки по частоте, интенсивности, длительности и

тембру, т. е. выполнять непосредственно функцию анализа различных физических качеств звуко-

вого стимула, но и участвовать в ориентации в пространстве. Мы знаем, что ориентировка в пространстве

— чрезвычайно сложная функция, в которой принимают участие различные анализаторные системы.

Основной системой, обеспечивающей пространственную ориентировку, является зрительная. Однако и

другие анализаторы также вносят свой вклад в эту функцию.

Вклад слухового анализатора в пространственную ориентировку очень существенен, что особенно четко

проявляется у слепых людей, которые хорошо ориентируются в пространстве преимущественно с помощью

звуковых раздражений.

С помощью слуховой системы определяется направление звука; это означает, что звуковое пространство

характеризуется такими же пространственными координатами, как и зрительное:

♦ левая-правая сторона;

♦ верх-низ;

♦ направление, угол отклонения звука от средней линии;

♦ степень удаленности источника звука от слушателя.

Две последние характеристики — направление и степень удаленности звука — также дают человеку сведения о пространственных характеристиках источника звука.

Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одно очень существенное свойство: на ее основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы:

♦ неречевой слух, т. е. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах);

♦ речевой слух, т. е. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков).

Эти две системы имеют общие подкорковые механизмы. Однако в пределах коры больших полушарий они различаются. Это хорошо известно из нейропсихологических исследований, показавших (на материале локальных поражений головного мозга), что при поражении левой и правой височных областей коры наблюдаются различные симптомы. Речевой слух как способность к анализу звукового состава слов родного или других языков нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой — правой (у правшей).

Речевой слух неоднороден. В нем выделяют фонематический слух, т. е. способность различать фонемы, или смыслоразличительные зву-

ки данного языка, на которых основан звуковой анализ отдельных звуков речи, слогов и слов, и интонационные компоненты, специфические для каждого языка. Так, интонационные особенности построения английской фразы совершенно иные, чем русской. Существуют и индивидуальные особенности

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 94

интонаций. С помощью интонаций передается большой объем информации: не только нормативные

признаки данного языка, но и эмоциональное содержание высказывания, и, конечно, отношение самого

субъекта к тому, что именно он говорит. Эта интонационная характеристика речевого сообщения имеет

много общего с музыкальным слухом. Неслучайно она нарушается отдельно, независимо от

фонематических особенностей речи, преимущественно при правосторонней локализации поражения мозга

(у правшей).

Остановимся подробнее на неречевом слухе и его нарушениях при поражении разных уровней слуховой

системы.

Как уже говорилось выше, слуховая система характеризуется большим количеством звеньев (см. рис. 28).

Слуховой путь насчитывает не менее шести нейронов, следовательно, в нем происходит значительно

больше переключений, чем в других анализаторных системах.

Важно отметить также, что слуховая афферентация от одного рецептора (в отличие от зрительной и кожно-

кинестетической) поступает не только в противоположное, но и в ипсилатеральное полушарие. Далее почти

на всех уровнях слуховой системы (начиная с продолговатого мозга) происходит частичный перекрест

слуховых путей, что обеспечивает интегративный характер слуховой афферентации. Наконец, слуховая

афферентация — как и афферентации других модальностей — участвует в различных безусловных

рефлексах (рефлексах равновесия и др.).

Периферическую часть слуховой системы составляет кортиев орган, находящийся в улитке (часть

внутреннего уха), откуда берет начало VIII пара черепно-мозговых нервов.

Кортиев орган представляет собой лабиринт, расположенный внутри улитки, который содержит наружные

и внутренние слуховые клетки, погруженные в эндолимфу. Эти клетки являются специализированными

чувствительными рецепторами, трансформирующими механические волновые колебания в электрические

сигналы. При звуковых колебаниях они приходят в движение, что и приводит к возникновению нервного

импульса. В зависимости от того, какова частота колебания, возбуждаются слуховые клетки,

расположенные в разных местах кортиевого органа, что и создает ощущение различной высоты звука.

Раздельное представительство звуков имеется не только на периферическом уровне в кортиевом органе, но и на всех других уровнях слуховой системы, включая и кору больших полушарий. Первичное 41-е поле височной коры принципиально организовано так же, как и первичное зрительное 17-е поле или первичное тактильное 3-е поле: в разных его участках представлены различные участки звуковой тон-шкалы. Тонотопическая организация присуща всей слуховой системе, начиная от кортиева органа улитки, и кончая первичным 41-м полем коры больших полушарий.

При поражении кортиевого органа (вследствие воспалительных или травматических процессов, в частности из-за болезни Миньера) у человека нарушается нормальное восприятие громкости звуков; они или вызывают ощущение боли, или вообще не воспринимаются. В клинике выделяют две основные формы снижения слуха:

♦ первая из них связана с патологическими процессами в среднем ухе (кондуктивная глухота);

♦ вторая — с патологическими процессами во внутреннем ухе (невральная глухота).

Последняя возникает при поражении кортиева органа (а также улиткового нерва). Для нее характерно «явление рекрутмента» — неожиданное появление сильного звукового ощущения (вплоть до болевых ощущений) при плавном нарастании интенсивности звука.

VIII пара черепно-мозговых нервов — очень короткий участок слуховой системы. При поражении VIII нерва (например, при невриномах), который имеет в своем составе и вестибулярные, и слуховые волокна, возникают определенные симптомы, позволяющие однозначно диагностировать поражение этого уровня слуховой системы. К ним относятся различные посторонние звуковые ощущения: шорохи, писк, скрежет и т. п. — и одновременно с ними головокружение. При этом больной хорошо понимает, что реального внешнего источника этих звуков нет, они возникают в его собственном ухе. Иными словами, эти ощущения воспринимаются больным как слуховые обманы. Полная перерезка VIII нерва приводит к полной глухоте на соответствующее ухо.

Следующий уровень слуховой системы — продолговатый мозг (дорсальные и вентральные кохлеарные ядра, где находится второй нейрон слухового пути). В продолговатом мозге происходит первый перекрест путей слуховой системы (переход большинства волокон, несущих слуховую афферентацию, из кохлеарных ядер в ядра верхней оливы и трапециевидного тела своего и противоположного полуша-

рия), откуда в составе боковой петли слуховая афферентация попадает в средний мозг, где находятся

следующие переключательные ядра слухового пути.

Уровень продолговатого мозга, где находятся несколько ядер, связанных со слуховой рецепцией, очень

важен для организации разнообразных безусловных рефлексов, в которых принимают участие звуковые

ощущения: рефлекторных движений глаз в ответ на звук, старт-рефлексов в ответ на опасный звук и ряда

других безусловных моторных актов, связанных со звуком.

Поражение этого уровня слуховой системы не вызывает нарушений слуха как такового, но ведет к

симптомам, связанным с рефлекторной сферой.

Еще одно звено слуховой системы — мозжечок, представляющий своего рода коллектор, собирающий

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 95

самую различную афферентацию, прежде всего проприоцептивную. Однако в мозжечок поступает и зрительная, и слуховая афферентация. Последняя также имеет большое значение для выполнения основной функции мозжечка — регуляции равновесия. Таким образом, слуховая система, наряду с вестибулярной, участвует и в такой важной функции, как поддержание равновесия.

Важным звеном слуховой системы является средний мозг (нижние бугры четверохолмия). Нижние и верхние бугры четверохолмия тесно взаимодействуют. Здесь на уровне среднего мозга происходят переработка слуховой информации, а также интеграция слуховой и зрительной афферентаций. В области среднего мозга существует частичный перекрест слуховых путей и часть слуховой информации поступает в противоположное полушарие. Именно этот уровень слуховой системы прежде всего участвует в биноуральном слухе, т. е. в способности одновременно оценивать и удаленность, и пространственное расположение источника звука, что делается с помощью сопоставления ощущений, поступающих от левого и правого ушей. Нарушение биноурального слуха является основным симптомом поражения среднего мозга (нижних бугров четверохолмия).

Медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ), как известно, входит в состав таламической системы, представляющей собой важнейший коллектор различного рода афферентаций, в том числе и слуховой. В разных участках МКТ представлены разные участки тон-шкалы. При поражении МКТ возникают различные нарушения работы слуховой системы, которые, к сожалению, недостаточно хорошо описаны в клинической литературе. Они выражаются прежде всего в снижении

способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения, а также в появлении слуховых галлюцинаций.

Следующий уровень — слуховое сияние (пучок Грациоле) — волокна, которые идут из MKT к 41-му первичному полю коры височной области мозга. Слуховое сияние — достаточно большой по протяженности участок слуховой системы, который довольно часто поражается тем или иным патологическим процессом (опухолями, травмой и т. д.); при этом отмечается снижение слуха на противоположное ухо. Имеются указания и на появление в этих случаях (как и при поражении МКТ) слуховых галлюцинаций.

Предполагается, что слуховые галлюцинации (как и зрительные) связаны не с поражением таламического или надталамического уровней слуховой системы, а с раздражением этих областей. В отличие от элементарных звуковых обманов, которые возникают при поражении слухового нерва, в этих случаях появляются сложные слуховые симптомы в виде окликов, бытовых, музыкальных звуков и т. п., т. е. в виде «оформленных», имеющих смысл звуковых образов. Последняя инстанция слухового пути — 41-е первичное поле коры височной области мозга, организованное по топическому принципу, — расположено в извилине Гешеля, в глубине височной коры, и не выходит на поверхность. Во время электрического раздражения первичной слуховой коры больные слышат простые звуки (высокой или низкой частоты), но не слова. Очаг поражения, расположенный в 41-м ноле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация поступает одновременно в оба полушария (преимущественно — в противоположное полушарие). Однако при этом появляются другие симптомы.

По данным ряда авторов (Г. В. Гершуни, 1967; А. В. Бару, Т. А. Кара-сева, 1973 и др.), корковый уровень слуховой системы связан прежде всего с анализом коротких звуков (меньше 4 мс), что проявляется в виде невозможности восприятия и различения коротких звуков при его поражении; причем этот симптом характерен для поражения как левой, так и правой височных областей (рис. 29, А, Б).

Все описанные выше нарушения относятся к относительно элементарным сенсорным слуховым расстройствам.

Гностические слуховые расстройства

и 22-е поля). В клинической и нейропсихологической литературе многократно описаны нарушения слуховых функций, возникающие при поражениях ядерной… При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария… Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 96

А

звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают быть для больных носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. В этих случаях наблюдается принципиально такое же нарушение, какое возникает и при зрительной агнозии, когда при полной сохранности остроты и полей зрения нарушается способность понимать увиденное (рис. 30, А, Б, В).

Подобные случаи сравнительно редки. Выраженная слуховая агнозия наблюдается при обширном поражении правой височной области, описаны случаи грубой слуховой агнозии при двухстороннем поражении височных областей мозга. По данным некоторых авторов, слуховая агнозия наблюдается при поражении не только субдоминантного, но и доминантного (левого для правшей) полушария. Чаше встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти. Дефекты слуховой памяти проявляются в специальных экспериментах, показавших, что такие больные, способные различать звуко-высотные отношения, не могут выработать слуховые дифференцировки, т. е. запомнить два (или больше) звуковых эталона. У больных с височными поражениями нарушается также способность к различению звуковых комплексов разной сложности, особенно состоящих из серии последовательных звуков (Я. Я. Трауготт и др., 1982 и др.).

При поражении височной области мозга возникает аритмия. Ее симптомы, хорошо изученные А. Р. Лурия и его сотрудниками (А. Р. Лурия, 1947, 1962, 1963; М. Климковский, 1966 и др.), состоят в том, что больные не могут правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, которые предъявляются им на слух.

В качестве эталонов больным предъявляются наборы звуков (пачки), чередующихся через разные промежутки (или сгруппированных в определенные структуры по 2-3-4-5 звуков в пачке); внутри пачки отдельные удары акцентируются. Больной должен уловить структуру ритмов и «узор» стимулов внутри пачки.

Различение и воспроизведение подобных элементарных ритмических структур для любого здорового человека не представляет никаких сложностей. Больные с поражением височных областей мозга, как правило, не способны оценить количество звуков: они либо переоценивают, либо недооценивают количество ударов, не различая, сколько звуков было в пачке и как они чередовались друг с другом. Эта проба выявляет дефект сенсорной слуховой памяти как таковой, а также дефект различения последовательных комплексных стимулов.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 97

Рис. 30. Нарушение неречевого слуха у больных после односторонней

Электрошоковой терапии.

альтернативной форме; — ответы на прямые вопросы; в — распределение ответов различного типа при опознании мелодий:

Глава 11. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема

Апраксий

Двигательный анализатор: афферентные и эфферентные механизмы.

Элементарные двигательные расстройства

Современные психологические представления о произвольных движениях сложились в борьбе как с идеалистическим подходом, так и с… Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными… относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица ног, всего туловища, т. е. обширнейший класс движений. …

Пирамидная система.

произвольные движения; начинается от моторных клеток Беца, находящихся в V слое моторной коры (4-е поле), продолжается в виде корково-спинномозгового, или пирамидного, тракта,… противоположную сторону в области пирамид и заканчивается на мотонейронах спинного мозга (на 2-м

Экстрапирамидная система

действий. Экстрапирамидной системой называются все двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга (рис. 32; цветная вклейка). Как уже говорилось выше, пирамидная система не является единственным механизмом, с помощью

Рис. 33. Стриопаллидум и его эфферентные связи, базальный аспект.

Хвостатое ядро (с. caudatus), скорлупа (putamen) и бледный шар (pallidum), составляющие единую систему (striapallidum), тесно связаны с глубокими структурами: зрительным бугром, гипоталамической областью, красным ядром, черной субстанцией и корой головного мозга (по О. Криигу)

Subthalamic

Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля), расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т. е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления паре-

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 104

Рис. 34. Организация моторных функций на спинальном уровне:

А — латеральный и вентромедиальный пути;

Б — окончание латерального и вентрального путей на мотонейронах передних отделов спинного мозга и на промежуточных

нейронах промежуточной зоны;

В — проекция промежуточных нейронов на мотонейроны и проекция мотонейронов на мускулатуру тела.

Латеральная система проецируется на дистальную мускулатуру, а вентро-медиальная — на проксимальную. 1 —

латеральный кортико-спинальный тракт; 2 — рубро-спинальный тракт; 3 — медиальный тракт; 4 — латеральный ретикуло-

спинальный тракт; 5 — вестибуло-спинальный тракт; 6 — медиальный ретикуло-спинальный тракт; 7 — текто-спинальный

тракт; 8 — вентральный кортико-спинальный тракт; 9 — промежуточная зона; 10 — вентральная зона; 11 —промежуточные

(вставочные) нейроны; 12 — мотонейроны; 13 — пальцы; 14 — руки; 15 — тело (по Л. Лауренсу и Д. Куперсу)

зов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры. Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими неврологическими симптомами поражение коркового звена экстрапирамидной системы дает также нарушения сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.

Рис. 35. Различные системы афферентаций чувствительных (кинестетических) и двигательных (кинетических) отделов коры (по Д. Пейпецу)

При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы) возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 105

выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных поражений мозга наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной стороне (гемипарезы).

При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид — единственной зоне, где пирамидный и экстрапирамидный пути анатомически обособлены, — произвольные движения реализуются только с помощью экстрапирамидной системы. В 40-е годы XX века эксперименты по пересечению пирамид проводились английским физиологом С. Тоуэром на обезьянах. Оказалось, что обезьяна способна выполнять целый ряд сложных движений (захватывания, манипуляции с предметами и др.). Однако в подобных случаях движения становятся менее дискретными (т. е. более грубыми). В захватывании предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движени-

ях, где требуется участие всех мышц (типа прыжка), что характерно для моторики обезьян, исчезают точность и координированность. Подобные нарушения движений протекают на фоне повышения мышечного тонуса.

Эти данные свидетельствуют о том, что пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дискретных, пространственно-ориентированных движений и в подавлении мышечного тонуса. Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных двигательных расстройств. Эти расстройства можно подразделить на динамические (т. е. нарушения собственно движений) и статические (т. е. нарушения позы). При поражении коркового уровня экстрапирамидной системы (6-е и 8-е поля премоторной коры), который связан с вентролатеральным ядром таламуса, бледным шаром и мозжечком, в контралатеральных конечностях возникают спастические двигательные нарушения. Раздражение 6-го или 8-го полей вызывает повороты головы, глаз и туловища в противоположную сторону (адверзии), а также сложные движения контралатеральных руки или ноги. Поражение подкорковой стриопаллидарной системы, вызванное различными заболеваниями (паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика, опухолями, кровоизлияниями в область базальных ядер и др.), характеризуется общей неподвижностью, адинамией, трудностями передвижения. Одновременно появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы — гиперкинезы. У таких больных наблюдаются и нарушение тонуса (в виде спастичности, ригидности или гипотонии), составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов (в виде усиления тремора — гиперкинезов). Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.

В настоящее время разработаны хирургические (стереотаксические) и консервативные (фармакологические) методы лечения паркинсонизма. Суть первых состоит в разрушении одной из «больных» экстрапирамидных структур (например, вентролатерального ядра таламуса) и прекращении патологического возбуждения, циркулирующего по замкнутым экстрапирамидным путям. В зависимости от формы паркинсонизма разрушают также либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра или скорлупы). Зона паллидума (бледный шар) имеет отношение к регуляции медленных плавных движений и к поддержанию тонуса (позы), в то время как зона стриатума (скорлупа и хвостатое ядро) в большей степени

связана с физиологическим тремором, переходящим при патологии в гиперкинезы.

Избирательное поражение зоны паллидума (более древней части, чем стриатум) может привести к атетозу

или хореоатетозу (патологическим волнообразным движениям рук и ног, подергиванию конечностей и т.

д.). Эти заболевания хорошо изучены и описаны в неврологических руководствах.

Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще одним видом двигательных симптомов —

нарушением мимики и пантомимики, т. е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения

могут выступать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие

непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), либо в форме насильственного смеха, плача

или насильственной ходьбы, бега (пропульсии). Нередко у этих больных страдает и субъективное

'переживание эмоций.

Наконец, у таких больных нарушаются и физиологические синергии — нормальные сочетанные движения

разных двигательных органов (например, размахивание руками при ходьбе), что приводит к

неестественности их двигательных актов.

Последствия поражения других структур экстрапирамидной системы изучены в меньшей степени, за

исключением, конечно, мозжечка. Мозжечок представляет собой важнейший центр координации различных

двигательных актов, «орган равновесия», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов,

связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение

мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами

координации двигательных актов). Их описание составляет один из хорошо разработанных разделов

современной неврологии.

Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинного мозга сводится к нарушению функций

мотонейронов, вследствие чего выпадают (или нарушаются) управляемые ими движения. В зависимости от

уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на

одной или на обеих сторонах), причем все местные двигательные рефлексы осуществляются, как правило,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 106

нормально или даже усиливаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений также подробно рассматриваются в курсе неврологии.

Клинические наблюдения за больными, у которых имеется поражение того или иного уровня пирамидной или экстрапирамидной системы,

позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных, точных движений, полностью подчиненных произвольному контролю и хорошо афферентированных «внешней» афферентацией (зрительной, слуховой). Она управляет комплексными пространственно-организованными движениями, в которых участвует все тело. Пирамидная система регулирует преимущественно фазический тип движений, т. е. движения, точно дозированные во времени и в пространстве.

Экстрапирамидная система управляет в основном непроизвольными компонентами произвольных движений; к ним кроме регуляции тонуса (того фона двигательной активности, на котором разыгрываются фазические кратковременные двигательные акты) относятся:

♦ поддержание позы;

♦ регуляция физиологического тремора;

♦ физиологические синергии;

♦ координация движений;

♦ общая согласованность двигательных актов;

♦ их интеграция;

♦ пластичность тела;

♦ пантомимика;

♦ мимика и т. д.

Экстрапирамидная система управляет также разнообразными двигательными навыками, автоматизмами. В целом экстрапирамидная система менее кортиколизована, чем пирамидная, и регулируемые ею двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем движения, регулируемые пирамидной системой. Следует, однако, помнить, что пирамидная и экстрапирамидная системы представляют собой единый эфферентный механизм, разные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система, как эволюционно более молодая, является в известной степени «надстройкой» над более древними экстрапирамидными структурами, и ее возникновение у человека обусловлено прежде всего развитием произвольных движений и действий.

Нарушения произвольных движений и действий

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения… Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий,… История изучения апраксий насчитывает многие десятилетия, однако до настоящего времени эту проблему нельзя считать…

Рис. 36. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов

Головного мозга.

левой лобной доли: а — рисование круга, б — написание цифры 2, в — написание цифры 5; Б — персеверации движений при рисовании серий фигур у больного с… (по Л. Р.Лурия, 1963)

Глава 12. Нарушения произвольной регуляции высших психических

Функций и поведения в целом

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 109 которого ни одна сознательная психическая деятельность невозможна. Иными словами, произвольное управление возможно…

Кортикальными проекциями.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с:…

Глава 13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема

Афазий

Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией,

лингвистикой, физиологией, дефектологией, акустикой и др.).

В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм патологии речи, возникающих при

локальных поражениях мозга. Отечественная нейропсихология рассматривает эти нарушения с

общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия.

Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность,

подразделяющуюся на различные виды и формы.

Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как

процесс общения посредством языка.

Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции

человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у

ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в

развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.

Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных

самостоятельных видов (Я. И. Жинкин, 1964; А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1975, 1979 и др.), которые

характеризуются разным психологическим строением.

Экспрессивная речь

Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь

декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов) и наконец завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы… а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи); б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);

Рис. 39. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми

функциями:

А — «речевая зона» коры левого полушария: а — зона Брока, б — зона Вернике с _ «центр» зрительных представлений слов (по Д. Дежерину);

Б - области коры левого полушария, электрическое раздражение которых вызывает разные нарушения речи в виде ее остановки, заикания, повторения слов, моторных дефектов речи, а также неспособности назвать предмет (по У. Пенфилду, Л. Робертсу)

не получили экспериментального подтверждения. Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые после рождения только проявляются под влиянием речевых воздействий. Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка.

Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка, т. е. имеет свою фонематическую систему. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сочетания определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка. Фонемы — это различительные единицы звукового строя языка. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смысло-различительные, а другие — как несущественные с точки зрения смысла слов. В русском языке фонемами являются:

♦ все гласные звуки и их ударность. Это означает, что смена гласной или ее ударности приводит к смене смысла слова. Такие признаки, как длительность гласного звука, его открытость или закрытость, а также высота тона, не важны для понимания русской речи (в отличие, например, от немецкого языка, где смысл слова меняется в зависимости от длительности гласных, или вьетнамского языка, где различительным признаком является высота гласного звука). В русском языке десять гласных звуков (а, е, ё, и, ы, о, у, э, ю, я), которые обозначаются в письме десятью буквами; каждому из них соответствует определенная форманта, т. е. основная частота звука: самая высокая — у звука «и» (4000 Гц), самая низкая — у звука «у»

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 118

(250 Гц);

♦ согласные звуки, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость—глухость, твердость—мягкость (т. е. по месту и способу образования). В русском языке слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы). Фонемами являются и все остальные согласные, входящие в алфавит русского языка и различающиеся по нескольким фонематическим признакам (дизъюнктные фонемы).

Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных различающихся по одному или по нескольким признакам — по их звонкости (глухости) или твердости (мягкости), — меняет смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым, или фонематическим слухом — по отношению к русскому языку. Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности: устной речи, письму, чтению,— поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы. Ранняя потеря слуха (или врожденная глухота) ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте) в отличие от ранней потери зрения, которая не ведет к речевым расстройствам. Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку.

Речевой, или систематизированный, слух — весьма сложное образование. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи (А. Р. Лурия, 1962, 1968, 1975 и др.). Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий отнесения их к определенным буквам, т. е. речевой квалификации звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, равно 150-180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи как букву. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне — в форме квалификации звуков. При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-го полей) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля слухового анализатора, по классификации А. Р. Лурия, входят в зону Т₁, при поражении

которой возникает сенсорная афазия. Описанию случаев поражения этой зоны вследствие огнестрельного ранения посвящена монография А. Р.Лурия «Травматическая афазия» (1947). Основанием для выделения этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афазии (рис. 40, Л).

В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» — по имени немецкого невролога, впервые в 1874 году описавшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие поражения этой зоны (С. Wernieke, 1874).

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколько людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г—к—х» и «с—з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, т. е. вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.

В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда они правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название литеральных парафазий (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этой форме афазий распадается первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков), из которых оно складывается.

У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 119

фонематического слуха рас-

падается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранна артикуляция, им доступны любые оральные движения (по образцу).

Рис. 40. Расположение очагов поражения в левом полушарии мозга при различных

Формах

афазии: А — при сенсорной афазии; Б — при акустико-мнестической афазии; В — при моторной афазии; Г— при

семантической

афазии; Д — при эфферентной моторной афазии; E — при динамической афазии (по А. Р. Лурия, 1947)

В

Д

В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии,

когда для выявления сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные)

пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слов, на подсказку

слов, на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др. (см. Приложение).

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области,

расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора (рис. 40, Б). Это верхние отделы 21-го и частично

37-го полей, которые А. Р. Лурия относит к зоне Т₂. Акустико-мнестическая афазия как самостоятельная

форма афазии впервые описана А. Р. Лурия (1947). Раньше она обозначалась как амнестическая афазия.

Некоторые авторы продолжают употреблять это название до сих пор («Clinical Neuropsychology», 1993 и

др.).

При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно

воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен

запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой

памяти.

Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух десяти слов, не связанных

между собой по смыслу, шесть-семь слов (7±2). «Магическая» цифра 7, как известно, определяет объем

оперативной кратковременной памяти (в том числе и слухоречевой). У некоторых людей объем

кратковременной слухоречевой памяти достигает десяти-двенадцати слов, а иногда и больше.

У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до трех, а иногда и до

двух элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить длинную фразу,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 120

возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку ее понимание в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом и/или скоростью речевого сообщения.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий и др., т. е. нарушения речи амнестического типа. Их речь характеризуется скудностью, частыми пропусками слов (обычно существительных). Центральным симптомом является снижение объема запоминания, проявляющееся в различных пробах. В опытах на повторение и сохранение

серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок

воспроизведения, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических

процессов.

Вследствие акустико-мнестической афазии у больных снижается скорость переработки словесной

информации. Для правильного воспроизведения образца (слова, слога или буквы) им требуется предъявлять

задание медленно и с небольшими интервалами, так как в противном случае может возникнуть уже

вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала

отражают усиление процессов ретроактивного и проактивного торможения следов (А. Р. Лурия, 1968б,

1974а, 1975а, 1976 и др.).

Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и

забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов «дом, лес, стол, кот» больной

может повторить только последнее слово «кот»). Это торможение, направленное в ряду речевых элементов

(слов, слогов, букв) «назад».

Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо

элементы словесного последовательного материала кроме одного-двух первых слов. (Так, при предъявлении

той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом».) Это торможение, направленное в ряду

речевых элементов (слов, слогов, букв)«вперед».

Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции — лучшего

воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления.

Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой системы на мнестическом уровне.

Физиологические механизмы этих нарушений изучены пока недостаточно. Предполагается, что одним из

них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые, и прежние

(«побочные») следы воспроизводятся с равной вероятностью (А. Р. Лурия и др., 1967).

Нарушения нейродинамических процессов в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах

речевой деятельности: в устной активной речи, при повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной, и с акустико-мнестической афазией активно используют в

своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова

сопровождаются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой

дефект.

Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена. Другое афферентное звено речевой системы — зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности полушария и задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхностях мозга. В классической неврологии эта форма афазий носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, при которой больные неспособны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений — зрительных образов слов.

В исследованиях А. Р. Лурия (1975 и др.) и его сотрудников (Е. П. Кок, 1967; Л. С. Цветковой, 1985 и др.) установлено, что в этих случаях распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их наименованиями.

В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет четких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета. У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они хорошо ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них часто нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что в ряде случаев они не могут нарисовать даже элементарные предметы (например, стол, стул, дом и т. п.), что доступно любому здоровому человеку, не имеющему специальных художественных способностей и не обученному рисованию. Этот дефект связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Больные могут копировать рисунки, но не могут

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 121

рисовать предметы по инструкции, т. е. по памяти (А. Р. Лурия, 1962). Более грубо у этой категории больных страдает называние объектов при относительной легкости называния действий (А. Р. Лурия, 1947, 1962; «Проблемы афазии...», 1975, 1979 и др.).

Нарушение называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом; другие речевые функции страдают при этом вторично.

В целом, в соответствии с классификацией А. Р. Лурия, амнестическая афазия встречается в двух формах: в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии.

Очаги поражения в пределах левого полушария (у правшей), расположенные ниже, сопровождаются более грубыми нарушениями зрительного звена речевой системы. При поражении нижних отделов коры затылочных (или затылочно-теменных) областей левого полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо целых слов (оптическая вербальная алексия) (рис. 41). В основе этого расстройства лежит нарушение зрительного восприятия букв или слов. Таким образом, нарушение чтения в этом случае входит в синдром гностических расстройств. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария (у правшей) нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта. Реже встречается правосторонняя оптическая алексия.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы.

Рис. 41. Локализация ранений левого полушария головного мозга, при которой возникает оптическая вербальная алексия (по А. Р.Лурия, 1947)

Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры (рис. 40, В). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит какое-либо слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов) у взрослого. Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием; это, в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов, особенно у детей (А. Р. Лурия, 1947, 1962).

В результате можно констатировать, что на первых этапах формирования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов прослеживается очень четко.

На важную роль кинестетической речевой афферентации в нормальном функционировании всей речевой системы указывают данные изучения последствий поражения ее кинестетического афферентного звена. При выпадении артикуляционного звена речевой системы — кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 122

образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другие звуки — заднеязычные — образуются при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Звуки каждой из этих групп, различные по звуковым характеристикам, произносятся с помощью близких артикулем. При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы).

Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат», слово «слон», как «снол» или «слод» и т. п. Нарушение произношения слов является первичным симптомом поражения речевой системы, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики. Эти нарушения отчетливо проявляются при письме (рис. 42, А, Б).

Важно отметить, что такие больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимают их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии. Раньше предполагалось, что существует только одна форма моторной афазии. Некоторые авторы до сих пор придерживаются этой точки зрения. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата.

Рис. 42. Письмо под диктовку больного с афферентной моторной афазией:

А — при свободном языке; Б — при зажатом языке.

При ослаблении речевых кинестезий письмо нарушается (по А. Р.Лурия, 1963)

А Б

У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное выполнение разных оральных движений по инструкции, а также по показу. Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти движения не входят в состав речевой деятельности, они более просты, примитивны, тем не менее часто и такие движения распадаются вследствие общих трудностей произвольного управления оральным аппаратом. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. Нарушения только орального праксиса при сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении нижнетеменных отделов правого полушария (у правшей).

Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией проявляются в разных заданиях, например в задании повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков обычно выявляет артикуляционные дефекты даже у больных с тонкими симптомами моторной афферентной афазии.

Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также слов с сочетанием согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, чувствуют свою ошибку, но их язык как бы не подчиняется их волевым усилиям. При афферентной моторной афазии вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются и другие

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 123

формы речи. Как уже говорилось выше, у подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем даже при тонком речевом дефекте затруднение артикуляции ведет к ухудшению написания слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но сложные слова так же, как и в активной устной речи, произносятся неверно, с литеральными заменами¹. Семантическая афазия (или так называемая семантическая афазия — по А. Р. Лурия) возникает при поражении зоны ТРО (temporalis-parietalis-occipitalis) — области коры, находящейся на границе височных,

¹ Некоторые авторы выделяют как самостоятельную форму «проводниковую афазию». Однако А. Р. Лурия рассматривал ее как вариант афферентной моторной афазии.

теменных и затылочных отделов мозга: 37-го и частично 39-го полей слева (рис. 40, Г). Зона ТРО относится к третичным областям коры, или к заднему ассоциативному комплексу. Название «семантическая афазия» А. Р. Лурия считал неудачным, так как в этом случае распадается не вся речевая семантика, а лишь строго определенные семантические категории; в связи с этим А. Р. Лурия нередко обозначал ее «так называемая семантическая афазия» (А. Р. Лурия, 1962, 1975а, б и др.). Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при любой форме афазий, обозначение ее как семантической неправильно и по существу. Тем не менее это название вошло в литературу. Долгое время нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались как интеллектуальный дефект. Так, К. Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций, или общее снижение «абстрактной установки» (К. Goldstein, 1927). Таким образом, считалось, что это нарушение характеризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако при специальном анализе этого дефекта А. Р. Лурия удалось доказать, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные операции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций. Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений. Определяя основной дефект, характерный для больных с семантической афазией, А. Р. Лурия отмечал, что у них страдают симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Данный фактор также можно отнести к афферентным, но он, безусловно, имеет более сложную природу, чем все предыдущие, и связан с целым комплексом афферентаций, опосредующих у человека пространственные (гностические) и «квазипространственные» (интеллектуальные) функции.

Больные с семантической афазией не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. Это следующие конструкции.

♦ Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом», т. е. не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов.

♦ Слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространственные отношения.

♦ Сравнительные отношения. Больные не понимают предложений типа «ручка длиннее карандаша», «карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» (тест Бине). Понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т. е. симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипространственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание.

♦ Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т. д. Для больных эти выражения непонятны. Им понятны слова «мама» и «дочка» по отдельности, но не сочетание слов «мамина дочка», выражающее отношение между ними.

♦ Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т. п.

♦ Пространственные конструкции, например: «Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?» В этом случае больные не могут выбрать правильный ответ.

♦ Выражения, в которых имеются логические инверсии, например: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложений надо мысленно представить двух действующих субъектов.

♦ Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, например: «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями тоже непонятны больным.

♦ Предложения с «переходящими» глаголами, например: «Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?» Понимание всех перечисленных выше речевых конструкций, которые в большинстве случаев отражают «коммуникацию отношений», а не «коммуникацию событий», основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, т. е. способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 124

Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят также нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса.

Изучение расстройств понимания определенных грамматических конструкций при «так называемой семантической афазии» представляет большой интерес для современной лингвистики, поскольку помогает понять сущность тех вербально-логических операций, которые их объединяют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка.

Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентации (пространственной и «квазипространственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синтеза. Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы. Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны) — 44-го и частично 45-го полей (рис. 40, Д). Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазий нередко называется афазией Брока. При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, и целые фразы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. В таких случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, нет и четко выраженной оральной апраксии. Однако страдает собственно двигательная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи А. Р.Лурия (1947, 1962, 1973, 1975 и др.) описывал как нарушение «кинетической мелодии» речевого акта. Данная форма афазий входит в синдром премоторных нарушений движений (кинетической апраксии), когда центральным дефектом являются трудности переклю-

чения с одного движения на другое, т. е. невозможность выполнения серийных двигательных актов. Существует большое сходство между нарушениями речевой моторики и нарушениями движений рук, которые возникают при поражении премоторной области левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях нарушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются двигательными персеверациями, инертным повторением движений.

При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому — возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии.

Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов. Даже при тонких, стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т. п.).

Нарушения плавного протекания активной устной речи (дефекты ее автоматизированности) приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности: письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных условиях). Как известно, зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поэтому поражение зоны Брока отражается и на работе височных структур левого полушария, что приводит к трудностям восприятия устной речи (вторичный симптом).

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока спереди и сверху (рис. 40, Е). Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 году под названием «дефекта речевой инициативы».

Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.

Сначала было принято считать, что этот дефект — проявление общей адинамии, характеризующей всю психическую деятельность таких больных, в том числе и речевую сферу, и не является самостоятельной

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 125

формой афазий. Однако А. Р. Лурия (1947, 1962 и др.) впервые доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий. Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочинение на заданную тему (или рассказать его).

Один из методов, выявляющих этот дефект, — это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5-7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т. п. В этих случаях больные могут назвать 1-2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите семь красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («Красная книга, красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка» и т. д.). Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола (или 1-2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается У больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда больным труднее актуализировать существительные, чем глаголы.

Из произведений А. Р. Лурия

Мы могли убедиться в том решающе важном факторе, что локальные поражения мозга не вызывают общего, диффузного

нарушения речевой деятельности, а затрагивают лишь различные входящие в ее состав элементы, что и приводит к

дифференцированным формам речевых нарушений. Все эти факты убеждают в том, что данные нейропсихологии могут

быть использованы для лучшего понимания строения нормальной речевой деятельности.

Речевая деятельность человека проходит сложный путь, состоящий из нескольких этапов: мотива или потребности что-то

сказать; формирования общей мысли или первичной смысловой записи, подлежащей воплощению в речи, предикативное

строение которой позволяет перейти к развернутому речевому высказыванию с использованием фонематических,

лексических и семантических кодов языка, к порождению речевого сообщения.

Наблюдения показали, что те нарушения, которые возникают при локальных поражениях мозга, очень неоднородны.

При поражениях лобных отделов мозга или передних отделов речевой зоны нарушения проявляются в процессе

порождения речевого сообщения и сказываются главным образом на процессе воплощения исходного замысла в

развернутое высказывание. В этих случаях могут страдать либо мотивы высказывания, либо формирование общего

замысла, либо перевод этого общего замысла (или исходной семантической записи) в схему последовательного речевого

высказывания (что указывает на нарушение внутренней речи), либо, наконец, синтагматическое строение развернутого

речевого высказывания в целом.

Наоборот, поражение... «гностических» отделов коры оставляет незатронутым мотивы, исходную семантическую запись и

предикативную структуру связной синтагматически построенной речи, которая характерна для речевого высказывания

человека. В этих случаях страдает процесс овладения фонематическими, лексическими, семантическими или логико- ==>

Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предикативность. Согласно Л. С. Выготскому (1960), внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаголов). У больных с динамической формой афазий предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания (Я. И. Жинкин, 1964; А. Н. Соколов, 1968; А. А. Брудный, 1974; А. Р.Лурия, 1975б и др.). По данным Т. В. Ахутиной (1975, 1989б),

Из произведений А. Р. Лурия

► грамматическими кодами языка, что и приводит к нарушениям речевого высказывания.

Процесс понимания речи, или декодирования, воспринимаемого речевого сообщения идет обратным путем. Он начинается с восприятия готового развернутого высказывания. Локальные поражения задних отделов мозга могут приводить либо к распаду овладения фонематическим строением речи, либо к нарушению ее лексического состава, либо, наконец, к трудностям понимания тех сложных логико-грамматических структур, в основе которых лежит процесс превращения последовательно предъявляемой информации в симультанные схемы, требующие квазипространственной организации отношений элементов воспринимаемого высказывания.

При поражении передних отделов мозга, которые принимают непосредственное участие в формировании мотива, замысла высказывания, страдает понимание предикативной, синтагматически построенной речи, но может никак не измениться процесс овладения кодами языка: его фонематическим, лексическим, семантическим и логико-грамматическим строем. Все эти факты свидетельствуют о том, что отдельные системы коры головного мозга левого полушария, и прежде всего тех зон, которые принято называть речевыми зонами коры головного мозга, участвуют в обеспечении сложного процесса речевой деятельности на различных ролях.

Нейропсихологические данные позволяют расчленить тот в норме единый и неделимый процесс, которым характеризуется строение речевого высказывания, и выделить составные элементы, лежащие в его основе. Эти данные имеют огромное значение как для анализа мозговой организации речевого процесса, так и для психологии. Они привели к созданию новой отрасли науки — нейролингвистики, от дальнейшего развития которой можно ожидать очень многого. (А. Р. Лурия. Язык и сознание. - М.: МГУ, 1979. - С. 305-306.)

трудности речевого высказывания у таких больных связаны с нарушениями не только внутренней

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 126

речи как внутренней программы высказывания, но и процесса реализации этой программы во внешней речи. Больным с динамической афазией свойственны нарушения грамматической и синтаксической организации речи («Проблемы афазии...», 1975, 1979; Л. С. Цветкова, Ж. М.Глозман, 1978; «Афазия», 1984; Т. В. Ахутина, 1989б; Ж. М. Глозман, 1996 и др.). Аграмматизм у них проявляется в виде пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутости коротких и простых

Из произведений А. Р. Лурия

Мы уже говорили в первом разделе этой книги, что кодирование речевого сообщения опирается на два основных вида связи: на синтагматическую организацию связного высказывания, с одной стороны, и на парадигматическую организацию входящих в состав языка фонематических, лексических, морфологических, синтаксических единиц — с другой. Эти оба вида связи могут проявлять известную независимость друг от друга, и если при анализе основных единиц языка — системы фонем, систем лексических и семантических единиц — мы имеем дело с иерархически построенной (парадигматической) системой противопоставлений, то, наблюдая живое высказывание, начинающееся с мотива и замысла и воплощающееся в развернутой речи, мы можем до известной степени отвлекаться от используемых ею систем кодов (= языковых единиц) и делать предметом нашего анализа синтагматическую организацию речевого сообщения. Возникает естественный вопрос: в какой мере обе основные формы организации языка могут проявлять известную самостоятельность и опираются ли они на одни и те же или разные мозговые механизмы? Первым, кто поставил этот вопрос, был выдающийся современный лингвист Р. О. Якобсон; в ряде сообщений, опубликованных им за период ==>

предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже и др. Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций. В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существует пять афферентных и две эфферентные формы афазий. Каждая из этих двух типов афазий связана с нарушением соответствующего фактора (афферентного или эфферентного) и характеризуется своим «набором» нейропсихологических симптомов. Два типа речевых афазических расстройств выделяет и нейролингвистический подход к изучению афазий, составляющий особое направление в афазиологии. А. Р. Лурия, анализируя проблему афазий с позиций нейролингвистики, выделил две основных группы афазических расстройств. К первой он относил афазии, связанные преимуще-

Из произведений А. Р. Лурия

► с 1955 до 1966 год и объединенных в одно целое позднее (см. Р. О. Якобсон, 1971), он высказал предположение, что все

формы нарушений речи, возникающие при локальных поражениях мозга, могут быть разделены на два больших класса:

расстройства связного высказывания, или синтагматической организации речи, с одной стороны, и расстройства систем

кодирования понятий в слове при парадигматической организации языка — с другой.

В ряде публикаций автор этих строк пришел к близким положениям, показав, что обе указанные группы нарушений имеют в

своей основе различные по локализации поражения и что если поражения передних отделов речевых зон приводят к

нарушению связности высказывания, его синтагматической организации, то поражения задних отделов речевых зон коры

оставляют связность речи относительно сохранной, но приводят к ряду различных по своей основе нарушений кодов языка,

вызывая распад артикулярного и акустического строения языка и его семантической организации (Лурия, 1947, 1958, 1959,

1964, 1967а, б, 1968, 1970б, 1973б и др.)».

(А. Р. Лурия. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1975. - С. 54-55.)

ственно с распадом парадигматических основ речи, т. е. с распадом кодов языка (фонематических, артикуляционных, зрительных, пространственных). Это афазии, возникающие при поражении коры средне-задних отделов левого полушария (у правшей). Ко второй группе — афазии, связанные преимущественно с нарушением синтагматической организации речи, т. е. с трудностями построения фразы, высказывания. Это «передние» афазии, которые появляются при поражении коры передних отделов левого полушария (A. R. Luria, 1964; А. Р.Лурия, 1975б, в, 1979) (рис. 43, А, Б). Нейролингвистическое направление в изучении афазий открывает новые возможности для анализа как структурных особенностей языка, так и особенностей нарушений речи при локальных поражениях мозга.

Особое место в нейропсихологии занимает проблема псевдоафазий, возникающая в связи с тем, что в последнее время началось весьма интенсивное исследование функций глубоких структур мозга. Было обнаружено, что ряд глубоких подкорковых структур имеет непосредственное отношение к речевым процессам. В частности, к их числу относятся некоторые ядра таламуса, при поражении которых (или при

Из произведений А. Р. Лурия

Именно эти два момента — парадигматическое соотношение отдельных лексических значений, которое образует понятие и которое является актом «симультанного синтеза» отдельных элементов информации, и синтагматическое объединение отдельных слов в целые высказывания, выступающие как «серийная организация речевых процессов» (К. Лешли, 1951), являются двумя самыми общими психофизическими условиями, которые необходимы для превращения мысли в речь и для развертывания высказывания. (А. Р. Лурия. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1957.-С. 37.)

воздействии на них очага, расположенного вблизи) возникает особая форма речевых нарушений, не похожая

ни на одну из форм афазий.

Как известно, вентролатеральные ядра таламуса являются частой «мишенью» стереотаксических операций,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 127

которые производятся при лечении паркинсонизма (В. М. Смирнов, 1976; Н. П. Бехтерева, 1980 и др.). При воздействии на эти ядра таламуса левого полушария мозга одновременно с уменьшением моторных дефектов (гиперкинезов) возникают изменения в речевой сфере. Сразу после операции у таких больных наблюдаются симптомы речевой адинамии — в активной и повторной речи. Снижается объем слухоречевой памяти, иногда возникают трудности в понимании речи, особенно при увеличении объема речевого материала. Эти симптомы неустойчивы, колеблются и вскоре подвергаются обратному развитию. Подобный набор симптомов не свойствен ни одной форме афазий, что и дало основание А. Р. Лурия отнести эти речевые нарушения к псевдоафазическим.

Псевдоафазические дефекты речи могут возникнуть и при опухолях или сосудистых очагах поражения, располагающихся в глубине левого полушария (в средних его отделах) и не затрагивающих кору больших полушарий. В этих случаях возможны явления вторичной дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону». Однако эти нарушения речи протекают атипично, часто — в смешанной форме. Особый тип речевых расстройств составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия. Эти дефекты также не входят в группу афазий. Они проявляются лишь

Рис. 43. Нарушение операций, связанных с симультанным и сукцессивным синтезом

при поражении различных областей мозга:

А — при поражении задних (теменно-затылочных) и Б — при поражении передних (лобно-височных) отделов левого полушария. Столбики и цифры показывают количество больных, которые выполнили данные операции правильно (верхние) или ошибочно (нижние).

а — восприятие зрительных объектов; б — восприятие операции со сложными числами; в - понимание грамматических конструкций; г — операции со сложными числами; д — воспроизведение ритмов; e — воспроизведение серии движений; ж — воспроизведение серии слов или чисел; з — выполнение серий действий (по Л. Р. Лурия, 1975б)

в особых условиях (при назывании объектов, которые ощупываются левой рукой или «воспринимаются» правым полушарием посредством зрения или слуха) и не распространяются на все виды речевой деятельности, как в случае афазических расстройств.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стертые и в большей мере касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 128

речевых процессов в детском возрасте. Роль правого полушария в мозговой организации речи (у правшей) будет обсуждаться в гл. 18.

Глава 14. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

Проблема амнезий

прекратилось. Это общее определение памяти подходит к самым различным ее проявлениям. В… различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую (или нервно-

Рис. 45. Модально-специфические нарушения памяти у больных с поражениями

разных отделов мозга:

затруднения узнавания слухового (слоги, сплошная линия) и зрительного (бессмысленные фигуры, пунктир) материала у больных с поражением левой затылочно-теменной (А) и левой височной (Б) областей мозга. По оси абсцисс — последовательность опытов; по оси ординат — число правильно узнанных элементов (по Е. Н. Булгаковой, Н. К. Киященко, В. П. Фомину)

показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т. п.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориен-

Из произведений А. Р. Лурия

В качестве примера нарушений модально-специфической памяти при поражении левой теменно-затылочной области,

можно привести больного Засецкого из книги «Потерянный и возвращенный мир»:

«Ранение принесло непоправимый ущерб его мозгу, оно перечеркнуло его память, раздробило познание на множество

кусков. Лечение и время возвратили ему жизнь, положили начало работе над возвращением этого мира, который он

должен был собирать из маленьких кусочков — отдельных памяток. Они сделали его беспомощным умственным афазиком,

который должен был жить в своем новом беспамятном мире. Они заставили его начать титаническую работу над собой,

работу, источником которой была постоянная надежда возвратиться к жизни, стать полезным другим.

Но вот удивительный результат ранения: оно полностью пощадило мир его переживаний, мир его творческого энтузиазма,

оно оставило полностью сохранным его личность, личность человека, гражданина, борца!

Как беззаветно он борется за восстановление своего раздробленного беспамятного мира! Как остро он чувствует свои

огромные пробелы и свои маленькие, иногда столь трудно ощутимые успехи. И какое яркое ==>

тируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы. Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). Для поражения правого полушария мозга присущи другие формы модально-специфических расстройств памяти. В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный) слух — возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (например, лицам) — возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты. Как специальные формы модально-специфических нарушений памяти, связанные преимущественно с поражением теменно-затылочных отделов

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 135

правого полушария, возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

Из произведений А. Р. Лурия

► воображение сохранилось у него: как красочно он вспоминает свое детство, как ярко и образно описывает он леса и озера, как трогательно переживает он свои прогулки, каждую травинку, каждый цветочек...

И он продолжает так же тонко чувствовать людей, воспринимая их мотивы, оценивая их поступки, вместе с ними переживая

их беды и радуясь их достижениям.

Больной и лишенный речи-памяти, он продолжает жить жизнью своей страны, он остается ее гражданином.

И вот что особенно поразительно: он, потерявший свои знания, не способный сразу схватить значение грамматической

конструкции, бессильный перед задачей быстро подсчитать в уме несколько чисел, — он сохранил удивительное по

яркости эмоциональное воображение, тонкое умение представить себе людей с их столь разнообразными мотивами и

переживаниями.

Как ярко он представляет их и как удивительно тонко он анализирует их!» (А. Р. Лурия. Романтические эссе. — М.:

Педагогика-Пресс, 1996. — С. 228.)

Помимо двух основных типов амнезий, описанных выше, в нейропсихологии выделяется еще один тип мнестических нарушений, когда память страдает главным образом как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти, которые можно назвать псевдоамнезией, характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). Сама задача запомнить материал не может быть поставлена перед «лобными» больными, так как у них грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, т. е. страдает структура любой сознательной психической деятельности, в том числе и мнестической.

То, что больной «не принимает» задание, отнюдь не означает, что У него грубо нарушена память. Опыты показали, что на непроизвольном уровне память у этих больных может быть достаточно сохранной. Так, если больному показать несколько картинок, он легко узнает их среди многих других при непроизвольном пассивном узнавании. Однако если ему дается инструкция произвольно запомнить какой-либо материал (например, 10 слов), то активная мнестическая деятельность

Из произведений А. Р. Лурия

Мнестическая деятельность оказалась при ближайшем рассмотрении очень сложным психологическим процессом, в состав которого входит ряд компонентов и который может протекать на различных уровнях организации. Поэтому совершенно естественно, что нарушение мнестических процессов при различных по локализации поражениях мозга может протекать неодинаково и иметь различную психологическую структуру...

Поражения верхних отделов мозгового ствола, лимбической системы, поражения, распространяющиеся на стенки желудочка и нарушающие нормальную циркуляцию возбуждения по «кругу Пейпеца», вызывают общие или модально-неспецифические нарушения памяти. В стертых случаях они могут быть только намечены, равномерно проявляясь в наиболее сложных мнестических процессах различной модальности и выступая в повышенной тормозимости сенсомоторных, зрительных, словесных следов (преимущественно серий дискретных, не связанных друг с другом элементов). В случаях наиболее массивных поражений, когда патологическое состояние медиальных отделов полушарий распространяется и на диэнцефальные образования и протекает на фоне общемозговых дефектов (повышение внутричерепного давления, нарушения гемо- и ликвородинамики), эти общие нарушения памяти могут принимать форму корсаковского синдрома, протекать на фоне сновидного, онейродного состояния и очень часто -в связи с наблюдаемыми в этих случаях выраженными нарушениями тонуса коры — принимать форму колеблющихся, «флуктуирующих» состояний сознания с явлениями дезориентированности в месте и времени, а иногда и с явлениями конфабуляций.==>

оказывается нарушенной. Больной в лучшем случае воспроизводит 3-4 слова из 10, несмотря на многократное повторение материала. Возникает «плато» в кривой воспроизведения материала, очень характерное для данной категории больных. Оно свидетельствует об отсутствии у них какой-либо стратегии, обдуманного плана запоминания материала (рис. 46, А —Е).

В то же время при чтении списка слов, в котором имеются и эти 10 слов, больной легко узнает почти все слова, так как в этом случае от него не требуется активного произвольного воспроизведения. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память (непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная; последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных

Из произведений А. Р. Лурия

► Последние выступают особенно отчетливо в тех случаях, когда в процесс вовлекаются также медиальные отделы лобных долей мозга и когда снижение тонуса коры начинает протекать на фоне общей инактивности и нарушения критики (дефекты в оценке больным своего состояния)... и др.

Совершенно иные явления наблюдаются у больных с очаговыми поражениями конвекситальных отделов мозга.

Ни в одном из этих случаев (исключение могут составлять только массивные поражения лобных долей мозга, протекающие

на фоне выраженной общемозговой патологии, например гипертензионно-дислокационных явлений с влиянием на ствол)

мы не наблюдали общих нарушений «личностной» памяти, переходящих в расстройства ориентировки в месте и времени

и в нарушения сознания.

Дефекты мнестических процессов, которые возникают в этих случаях, выступали на фоне ясного сознания и носили либо

парциальный, модально-специфический характер, наблюдаясь в пределах лишь одной (зрительной или слуховой) сферы,

или были системно-специфическими, проявляясь с особенной отчетливостью лишь в одной (речевой) системе. Если

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 136

поражение располагалось в пределах левой височной области, оно ограничивалось нарушениями слухоречевой памяти и существенно не распространялось на зрительную и двигательную память; если очаг поражения смещался назад и захватывал образования затылочно-теменной области, нарушения памяти проявлялись в зрительно-пространственной сфере. Во всех этих случаях нарушения памяти по существу являлись продолжением или ==>

нарушена первично. Нарушения памяти как мнестической деятельности имеют генеральный характер, распространяясь на любой материал: вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный. Как уже говорилось выше, эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной психической деятельности в целом. Нужно сказать, что у «лобных» больных (особенно при двухстороннем поражении лобных долей) наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая, тактильная псевдоагнозия и др.), связанные с распадом любой произвольной познавательной деятельности (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; «А. Р. Лурия и современная психология», 1982; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Из произведений А. Р. Лурия

► переносом в мнестическую сферу соответствующих гностических расстройств и были лишь вариантами тех

затруднений кодирования информации, которые характерны для соответствующих видов поражений...

Существенное значение имеют изменения характера мнестических дефектов в зависимости от латерализации очага

поражения в левом (доминантном) или правом (субдоминантном) полушарии.

При расположении очага в левом (доминантном) полушарии нарушения мнестической деятельности, в которой у человека

существенную роль играет речь, принимали системно-специфический характер и выступали особенно резко при

выполнении мнестических заданий, связанных с речевой деятельностью. Типичным примером такой патологии являются

нарушение запоминания слухоречевых структур при поражениях левой височной области и их повышенная тормозимость;

однако естественно, что выраженные нарушения могут выступать здесь также и в удержании следов гностических или

праксических операций, в осуществлении которых у человека речь играет столь существенную роль....

Некоторые наблюдения, которыми мы располагаем, заставляют предполагать, что нарушения памяти, возникающие при

локальных поражениях правого полушария, выступают не только в сфере формирования и сохранения системы

аффективно-личностных отношений или в сфере непосредственной ориентировки в окружающем

(А. Р. Лурия. Нейропсихология памяти. — М.: Педагогика, 1974.-С. 189-197.)

Нейропсихологический анализ нарушений памяти является достижением отечественной нейропсихологии и прежде всего А. Р. Лурия. В ряде его монографий — «Высшие корковые функции...» (1962), «Маленькая книжка о большой памяти» (1968), «Нейропсихология памяти» (1974, т. 1; 1976, т. 2 и др.) — подробно описаны различные формы нарушений памяти при локальных поражениях мозга и дан их подробный нейропсихологический анализ. Нейропсихология памяти в последние годы продолжает разрабатываться в нескольких направлениях:

♦ изучается структура нарушений памяти, возникающих при разных по локализации очагах поражения;

♦ исследуется роль определенных мозговых структур в осуществлении разных по характеру мнестических процессов;

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 137

Рис. 46. «Кривые заучивания» серии из 10 слов у больных с грубым «лобным

синдромом»:

А—Е— разные больные. По оси абсцисс — порядковые номера опытов, по оси ординат — число удержанных слов (по Л. Р.Лурия, 1974а)

♦ анализируются особенности нарушений разных звеньев и этапов в структуре мнестической деятельности;

♦ исследуются особенности модально-неспецифических и модально-специфических нарушений памяти в детском возрасте и др.

Среди этих работ значительное место занимают нейропсихологические исследования, посвященные вкладу левого и правого полушарий в процессы запоминания вербального и невербального материала (работы Э. Г. Симерницкой, Н. К. Корсаковой, Л. И. Московичюте, Ю. В. Микадзе, О. А. Кротковой и др.). Авторам удалось установить, что левое полушарие играет ведущую роль в произвольной мнестической деятельности (или в ее произвольных компонентах, звеньях),

в то время как правое полушарие доминирует в ее непроизвольных формах (компонентах, звеньях). В контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга изучаются и временные параметры осуществления произвольной мнестической деятельности. Непосредственное и отсроченное запоминание и воспроизведение также соотносятся со структурами правого и левого полушарий. Показано, что при непосредственном запоминании и воспроизведении в осуществлении мнестической деятельности прежде всего участвует правое полушарие, а при отсроченном запоминании и воспроизведении — левое (у правшей). При левосторонних поражениях непосредственное воспроизведение материала более сохранно, чем при правосторонних.

Разрабатываются также представления о разной роли левого и правого полушарий мозга в узнавании и воспроизведении вербального и невербального материала. Показаны латеральные различия в кодировании и запоминании информации (вербальной и невербальной) по ведущим и специфическим для каждого вида информации признакам. Так, для вербального материала ведущими являются смысловые характеристики, которые обеспечиваются преимущественно левым полушарием, а для невербального материала — перцептивные признаки, которые «кодируются» и «запоминаются» преимущественно структурами правого полушария (Ю. В. Микадзе, 1979 и др.). Быстро накапливаются новые данные о нарушениях памяти и в рамках детской нейропсихологии.

Новое и интенсивно развивающееся направление в нейропсихологии памяти — это изучение особенностей нарушений мнестических процессов (в том числе и латеральных различий) при поражении глубоких подкорковых областей мозга и при воздействии на эти структуры вследствие стереотаксических операций. Отчетливые латеральные различия в нарушениях мнестических процессов обнаружены и в этих случаях (см. гл. 22).

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 138

Перечисленные направления работ по нейропсихологии памяти свидетельствуют об интенсивном развитии этого раздела нейропсихологии когнитивных процессов, происходящем в русле как клинических, так и экспериментальных исследований.

Глава 15. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга

Как известно из курса общей психологии, внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного

психического процесса, так как оно не имеет своего содержания, продукта.

Внимание характеризует динамику любого психического процесса; это тот фактор, который обеспечивает

селективность, избирательность протекания любой психической деятельности — как простой, так и

сложной.

Проблема внимания — одна из сложных проблем психологии. В истории ее изучения были разные периоды.

Сравнительно недавно проблема внимания полностью игнорировалась многими психологическими

школами.

Однако вслед из этим периодом возникла чисто практическая необходимость в изучении внимания, что

было связано с рядом важных, сугубо практических задач, таких как служба наблюдения за движущимися

объектами, диспетчерская служба и др. Вновь появилась необходимость и в изучении проблематики,

которая уже была хорошо известна в психологии (свойств, объема, уровней внимания и т. д.).

Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оставаться весьма высоким, о чем свидетельствует

большое число публикаций на эту тему. Однако до сих пор в теоретическом осмыслении проблемы

внимания нет единства. Это отражается и в определении внимания как психического явления, и в трактовке

различных форм и уровней внимания и т. д. Раньше внимание трактовалось как исключительно сенсорный

феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т. е. как фактор, который способствует

избирательному протеканию процессов приема и переработки разного рода информации (О. С. Вудвортс,

1950 и др.).

Другая трактовка внимания представлена в работах С. Л. Рубинштейна (1940 и др.), где внимание

рассматривается как фактор, который

обеспечивает селективность протекания всех познавательных процессов. Таким образом, сфера действия внимания расширяется до познавательных процессов в целом.

А. Р. Лурия (1975а) дает еще более широкое определение внимания — как фактора, способствующего селективности протекания любых психических процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых. Из подобного понимания внимания следует, что существует несколько форм внимания, соответственно тем процессам, в которых оно реализуется. К этим формам относятся:

а) сенсорное внимание (зрительное, слуховое, тактильное и др.);

б) двигательное внимание, проявляющееся в моторных процессах, в их осознании и регуляции;

в) эмоциональное внимание, привлекаемое эмоционально-значимыми стимулами; следует отметить особые закономерности протекания этой формы внимания, ее тесную связь с памятью, с процессом запечатления информации (процессами импритинга);

г) интеллектуальное внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности (внимание к предмету обдумывания, к интеллектуальным операциям, с помощью которых реализуется сам процесс мышления).

Указанные четыре формы внимания изучены в разной степени.

Сенсорное внимание — одна из наиболее подробно изученных форм; все основные закономерности внимания были получены при изучении именно этой формы. Сравнительно хорошо изучено и двигательное внимание — его роль в регуляции движений и действий, навыков, автоматизированных актов. Однако эмоциональная и особенно интеллектуальная формы внимания изучены существенно меньше. Нейропсихологическое исследование разных форм нарушений внимания может дать важные сведения для выявления как общих закономерностей, свойственных всем формам внимания, так и специфических, характерных только для той или иной формы.

Как известно, существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Л. С. Выготский обозначает их как первичное и вторичное, считая, что первичное, непроизвольное внимание — то, с которым ребенок рождается; вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является прежде всего социально опосредованным типом внимания (Л. С. Выготский, 1960).

Известно, что произвольное внимание у взрослого человека направляется прежде всего речевыми стимулами, т. е. тесно связано с речевой системой. Это одно из важнейших положений психологии внимания, которое входит в теорию «умственных действий», в современные представления о формировании произвольного внимания у ребенка (Я. Я. Гальперин, 1959, 1976 и др.) и в представления о механизмах регуляции произвольных движений и действий (Я. А. Бернштейн, 1947, 1966). Этот раздел общей психологии внимания нейропсихология также уточняет и развивает своими исследованиями. Таким образом, изучение нарушений внимания (его разных форм, уровней) у больных с локальными

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 139

поражениями мозга не только составляет самостоятельный раздел нейропсихологии, но и открывает широкие возможности для разработки общепсихологических аспектов проблемы внимания. Нейропсихология внимания — сравнительно молодая область нейропсихологии. Еще совсем недавно считалось, что внимание не связано специально с какими-то определенными структурами мозга и что его нарушения (в виде ослабления, снижения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемости, резких колебаний и т. д.) свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга. Иными словами, полагали, что нарушения внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в топической нейропсихологической диагностике. Эта точка зрения связывала нарушения внимания (как и нарушения памяти) только с общемозговыми механизмами, с работой мозга как целого.

Однако нейропсихологические исследования последних лет доказали, что эта точка зрения несправедлива и что существуют два самостоятельных типа нарушений внимания.

Первый тип нарушений внимания можно обозначить как модально-неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые его формы и уровни. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), нарушения внимания проявляются в любой психической деятельности. Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

Модально-неспецифические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов — объектов внимания, обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга.

При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются быстрая истощаемость, резкое сужение объема внимания и нарушение его концентрации. Эти симптомы нарушений внимания проявляются в любом виде деятельности (сенсомоторной, гностической, интеллектуальной).

Феноменология такой формы нарушений внимания хорошо известна из литературы, в частности из описаний травматических поражений головного мозга («Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.). Так, при выполнении серийных счетных операций (например, задания на серийное вычитание или на серийное сложение) больные сначала дают быстрые и правильные ответы, затем латентные периоды ответов резко увеличиваются (по типу истощения), появляются ошибки и следует отказ от выполнения задания. Иногда возможен повторный «всплеск» активности, когда больной вновь начинает совершать счетные действия правильно. Наблюдение показывает, что принципиально счетная деятельность таким больным доступна. Однако ее длительное (несколько минут) серийное выполнение, требующее постоянного напряжение произвольного внимания, сталкивается с большими трудностями.

• Следует отметить, что у больных с поражением нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании при повышенной заинтересованности в результатах его выполнения. Так, обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты. Это свидетельствует о том, что у таких больных произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше. Следовательно, важнейшей характеристикой этого уровня поражения неспецифических структур является возможность компенсации нарушений внимания посредством обращения к высшим смысловым категориям или с помощью сопровождения действий громкой речью — способа, усиливающего речевую регуляцию деятельности («Лобные доли...», 1966 и др.).

К этой категории больных прежде всего относятся больные с разными травмами мозга (так как сотрясение мозга, как правило, вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола), а также с опухолями в области задней черепной ямки и с поражениями мозжечка (так как обычно в этих случаях оказывается давление на стволовые структуры

мозга). В целом это довольно большая группа больных, поступающих на лечение в неврологические и нейрохирургические клиники.

Следующий уровень поражения неспецифических структур — уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. Он, по-видимому, состоит из нескольких самостоятельных подуровней. Однако в настоящее время специфика поражения каждого из них изучена еще недостаточно подробно. При поражении этих неспецифических структур нарушения внимания, как правило, проявляются в существенно более грубых формах. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. Эти трудности проявляются и при выполнении двигательных актов, и при решении арифметических задач, и при выполнении вербальных заданий. Попытки поднять уровень активности этих больных, как правило, не дают стойкого результата. Компенсация или отсутствует, или длится очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип нарушений внимания со сниженными возможностями компенсации вследствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности. К этой группе больных относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области третьего желудочка, лимбической коры,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 140

гиппокампа. Эта группа клинически неоднородна: в ряде случаев у таких больных нарушения внимания сочетаются с нарушениями памяти и сознания (А. Р. Лурия, 1974а и др).

Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга — это уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Случаев подобных поражений довольно много, и они сравнительно хорошо изучены. К данной группе относятся и больные с массивными поражениями лобных долей мозга. Нарушения внимания у данной группы больных в известной степени противоположны тем, которые наблюдаются у больных с поражением нижних отделов ствола мозга.

У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельности. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, которые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто бы замечают все, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т. д.), но это бесконтрольная

реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности.

В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных с помощью обращения к непроизвольному

вниманию можно вызвать такие действия, которые нельзя получить, прямо адресуясь к произвольному

уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут по

словесной инструкции переводить взор (направо, налево и т. д.). Однако они переводят ero вслед за

реальным движущимся зрительным объектом (например, карандашом). Этот симптом, получивший в

клинике название «психический паралич взора», отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм

контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных

(«полевых») форм регуляции.

Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга

приобретает патологический характер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко

ослабленным произвольным и патологически усиленным непроизвольным вниманием. Обращение к

произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния

(«Лобные доли...», 1966; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Помимо нарушений внимания при поражении разных уровней неспецифической системы наблюдаются

нарушения и других психических процессов, которые будут рассмотрены далее (см. разд. IV).

Второй тип нарушений внимания обозначают как модально-специфические. Эти нарушения внимания

проявляются только в одной сфере (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например в

зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движений, и описываются клиницистами как явления

игнорирования тех или иных стимулов.

Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических

функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как интеллектуальные дефекты или

непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в

определенных ситуациях. При каких же ситуациях можно обнаружить этот симптом нарушения осознания

стимула определенной модальности (т. е. модально-специфические нарушения внимания)?

Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов наблюдается

преимущественно при оценке анализаторных функций методом предъявления двойных стимулов,

т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов. Зрительное невнимание. В зрительной сфере этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному, который концентрировал внимание на центральной точке, одновременно предъявлялось сразу два стимула. Больному предлагалось отвечать, какой из стимулов он заметил. При стандартной процедуре изучения полей зрения с помощью периметра больному предъявляется только один стимул (слева или справа) и определяется сохранность отдельно левой и отдельно правой половины полей зрения (в градусах).

Уже в подобной ситуации было обнаружено, что помимо нарушений полей зрения у больных иногда наблюдаются иные нарушения в виде «необращения внимания» на зрительные стимулы, которые показываются в одном поле зрения — чаще в левом (игнорирование). Однако этот симптом преимущественно проявляется при одновременном предъявлении раздражителей справа и слева. Тогда больной совершенно отчетливо отдает предпочтение одной стороне; он лучше замечает, например, правые, а не левые стимулы. Важно отметить, что если стимулы предъявляются отдельно только справа или только слева, то нередко разницы в их обнаружении не бывает, что свидетельствует против гностической природы этого дефекта (А. Р. Лурия, 1962; Е. П. Кок, 1967; С. В. Бабенкова, 1971; Т. А. Доброхотова и др., 1996а). Подобное невнимание к стимулам, предъявляющимся с одной стороны, связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, с необходимостью распределять внимание на большем объеме зрительных стимулов, что и выявляет потенциальную слабость внимания к левым или правым стимулам. Сходные нарушения зрительного внимания также можно обнаружить, когда больному предлагается рассмотреть сюжетную картинку с большим количеством действующих лиц и деталей и высказаться по поводу ее содержания. В таких случаях может четко проявляться симптом игнорирования одной стороны

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 141

изображения. Больные (правши) как бы «не замечают» того, что изображено слева на картинке (или в левом верхнем, в левом нижнем углу). Если общий смысл картинок можно понять, лишь рассмотрев левый верхний или нижний угол картинки, больные дают неверные ответы. В клинике локальных поражений головного мозга обычно встречается зрительное невнимание именно к левой стороне зрительного пространства как симптом поражения задних отделов правого полушария. Симптом игнорирования зрительных стимулов часто отражает легкую (или начальную) стадию поражения зрительных ана-

лизаторных структур и по мере дальнейшего развития заболевания может перейти в гностические расстройства или в одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию). Он связан со спецификой работы правого полушария в целом, с его отношением к такому явлению, как неосознание собственных дефектов, или анозогнозия.

Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука или два разных слова и просить больного точно сказать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо, и в той или иной степени игнорирует информацию, поступающую в другое ухо. Методика одновременного предъявления звуковых стимулов в оба уха (или методика дихотического прослушивания), предложенная Д. Кимурой (D.Kimura, 1961), оказалась весьма адекватной для изучения целого ряда проблем, и прежде всего для оценки латеральных особенностей слухового внимания и слухоречевой памяти.

Здоровые люди (правши) имеют определенную асимметрию слухового внимания к вербальным стимулам. В среднем нормальный человек (правша) слышит слова на 10-15 % лучше правым ухом, чем левым (D. Kimura, 1961, 1973 и др.) (рис. 47). Этот феномен получил название «эффект правого уха».

Рис. 47. Количество правильно воспроизведенных слов, предъявлявшихся по методу дихотического прослушивания на правое ухо (пунктирная линия)

и на левое ухо (сплошная линия) у здорового испытуемого. Результаты пятикратного исследования. Асимметрия слухового внимания проявляется в более высокой продуктивности воспроизведения слов, предъявленных на правое ухо («эффект правого уха»). Одновременно действует и «фактор края» — лучшее воспроизведение первых и последних элементов ряда (по Н. К. Киященко и др., 1975)

У больных с локальными поражениями мозга степень асимметрии резко возрастает (до 50-60 % и больше); иногда звуки, которые подаются с одной стороны, вообще не воспринимаются, хотя те же звуки (слова), предъявленные раздельно на одно правое или на одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом получил название симптома грубого игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано прежде всего с поражением слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария (рис. 48, А, Б).

Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны Г. Тойбером, одним из крупнейших неврологов XX века. Его работы, посвященные симптоматике поражений теменных долей мозга, широко известны (Я. L. Teuber, 1960, 1965 и др.). Г. Тойбер предложил методику двойной тактильной стимуляции, направленную на оценку тактильного внимания. Опыт состоит в том, что экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и правой) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений — одно или два. Прикосновение наносится локально двумя одинаково острыми пред-

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 142

Рис. 48. Воспроизведение слов, предъявленных одновременно на левое и правое ухо

у здоровых (белые столбики) и у больных с поражением левого (А) полушария (черные столбики) и правого (Б) полушария (серые столбики). Поражение левого полушария (А) приводит к нарушению слухового внимания и на правое, и на левое ухо; поражение правого полушария (Б) отражается лишь на воспроизведении слов, поступающих на левое ухо (т. е. в «больное» полушарие) (по Э. Г. Симерницкой, 1985)

метами (например, кончиками двух карандашей и т. п.). Прикосновения к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосновениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. В этих условиях часто можно видеть, что больной как бы «не замечает» прикосновения к одной руке (чаще к левой), когда даются два прикосновения одновременно, что является симптомом поражения правого полушария головного мозга (преимущественно правой теменной доли). Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явление игнорирования стимула не обнаруживается. Этот симптом свидетельствует о существовании специальной формы внимания к тактильным стимулам и возможности ее изолированного нарушения.

Двигательное невнимание

Таким образом, симптом двигательного игнорирования носит строго односторонний характер. Отключение внимания, неосознание собственного дефекта…

Психофизиологические исследования

и среднего мозга, в то время как произвольные формы внимания, несомненно, являются корковой функцией. У больных с поражением нижних отделов ствола и феноменологией нарушений… Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

Рис. 49. Изменение амплитудных значений различных частот спектра ЭЭГ во время действия индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей

у здорового испытуемого (усреднение эффекта действия первых пяти стимулов): А — абсолютные значения различных

частот спектра ЭЭГ:

а — частотный спектр ЭЭГ перед индифферентными звуками ( 1 ) и во время их действия (2), б — частотный спектр ЭЭГ

перед сигнальными звуками (1) и во время их действия (2); Б — те же данные, выраженные в процентах по отношению к

фону, принятому за 100 %. По оси абсцисс — частоты ЭЭГ, выделяемые анализатором Уолтера, по оси ординат —

амплитудные значения каждой частоты (в мм) записи пера анализатора. Пунктирная линия —действие индифферентных

звуков, сплошная линия — действие сигнальных звуков.

Реакция депрессии максимальна в диапазоне альфа-частот. Теменно-затылочное отведение слева (по О. П. Барановской,

Е. Д. Хомской, 1966)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 145

Рис. 50. Примеры изменений спектра ЭЭГ во время действия первых пяти индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей

у больных с поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга (I), с поражением других структур лобных долей (II) и с внелобными полушарными поражениями мозга (III). Обозначения те же, что и на рис. 49. Теменно-затылочное отведение «здорового» полушария (по Е. Д. Хомской, 1972)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 146

Рис. 51. Значения индекса локальной пространственной синхронизации (ПС):

А — в норме; Б — у больных с поражением лобных долей мозга s фоновых записях ЭЭГ и при выполнении тестов на внимание; а — лобные отделы мозга, б — теменно-затылочные отделы, в — левое полушарие, г — правое полушарие. 1 — фоновые данные; 2 — данные при выполнении тестов. Индекс ПС, изменяющийся у здоровых испытуемых в лобных отделах и в левом полушарии при напряжении внимания, у больных с поражением лобных долей мозга почти ареактивен (по Т. В. Слотинцевой, 1974)

отсутствует (или грубо нарушена) у больных с поражением лобных отделов мозга (рис. 51, Б) и сохранна в целом у больных с другой локализацией очага поражения.

Психофизиологическое исследование модально-специфических нарушений зрительного внимания методом вызванных потенциалов у больных с различными поражениями мозга показало, что их основой являются изменения локальных неспецифических активационных процессов в корковых зонах зрительного анализатора. При поражении коркового уровня того или иного анализатора отсутствует феномен локального изменения активационных процессов в соответствующих зонах коры во время восприятия стимула, что связано с патологией таламокортикальных связей в пределах данной анализаторной системы («Проблемы нейропсихологии...», 1977 и др.). Таким образом, психофизиологический анализ нарушений внимания у больных с локальными поражениями мозга указывает на различные физиологические механизмы произвольных и непроизвольных форм внимания и на участие в них разных структур головного мозга.

Глава 16. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. По словам А. Р. Лурия, «изучение мозговой организации мышления не имеет истории вообще» (А. Р. Лурия, 1962, с. 307). Причиной этому были и идеалистические представления о том, что «категориальные установки», «символические функции» или «логическое мышление» (по терминологии разных авторов) не могут иметь конкретных мозговых механизмов и их можно связывать лишь с мозгом как целым, и вульгарно-

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 147

материалистические представления о мышлении как выработке условных рефлексов по схеме «стимул—

реакция», и, конечно, сложность самой проблемы.

Как и во всех других разделах нейропсихологии, разработка проблемы мозговой организации мышления

зависит от взглядов на мышление как психическую функцию и от понимания общих принципов

соотношения психических функций с мозгом (т. е. представлений об их локализации).

Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную психическую деятельность,

направленную на решение определенной задачи, которая подчиняется всем законам психической

деятельности.

Мышление возникает лишь при наличии соответствующего мотива и постановке определенной задачи (под

которой в психологии понимается некая цель, появляющаяся перед субъектом в определенных условиях).

Мыслительная деятельность проходит ряд этапов, или стадий:

♦ стадию предварительной ориентировки в условиях задачи;

♦ стадию формирования программы и выбора средств решения задачи (т. е. стадию выработки общей стратегии ее решения);

♦ стадию непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи;

♦ стадию контроля за промежуточными и конечным результатами;

♦ стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

В качестве операций, которые используются в мыслительной деятельности, выступают различные

вербально-логические, числовые, наглядно-образные «умственные действия», сложившиеся в общественно-

исторической практике человека и усвоенные в процессе обучения.

В отечественной психологии мышление рассматривается как качественный скачок в континууме

познавательных функций, как процесс, имеющий опосредованный характер и культурный социально-

исторический генез.

Экспериментальные исследования по психологии мышления, проведенные многими авторами, показали, что

мышление как самостоятельная форма познавательной деятельности формируется постепенно, являясь

одним из наиболее поздних психологических образований. Как отдельные «умственные действия» или

операции, так и (тем более) мышление как деятельность определяются культурно-историческими факторами

(Л. С. Выготский, 1960; А. Н. Леонтьев, 1972, 1977; А. Р. Лурия, 1971, 1973, 1975б, в и др.). Мыслительная

деятельность в значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей развитой форме

представляет сложную интегративную деятельность, протекающую по особым, до конца не изученным

законам.

Один из способов познания нормальных закономерностей интеллектуальной деятельности, ее

психологической структуры, формы, временной последовательности стадий и т. д. состоит в изучении

особенностей ее нарушений при локальных поражениях мозга. В этой области нейропсихологии таятся

огромные возможности для разработки общепсихологических аспектов проблемы мышления.

В советский период немало сделано для изучения разных аспектов этой проблемы:

♦ проводились исследования генеза мышления, его структуры;

♦ анализировались различные формы мыслительной деятельности;

♦ изучалась роль генетического фактора в интеллектуальной деятельности;

♦ изучалась взаимосвязь мышления и речи, мышления и эмоций и др.

К классическим работам по психологии мышления относятся работы Л. С. Выготского, П. П. Блонского, А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубинштейна, А. Р. Лурия, Б. М. Теплова, А. В. Брушлинского и ряда других авторов, показавших продуктивность диалектико-материалистического подхода к мышлению как сознательной целенаправленной психической

деятельности. Важный вклад в изучение этой проблемы сделан О. К. Тихомировым и его сотрудниками. Тем не менее в психологии мышления как в общепсихологической проблеме остается много неизученных вопросов:

♦ недостаточно изучена связь интеллектуальной деятельности с другими познавательными процессами, а также с потребностно-мотивационной сферой субъекта, его личностными характеристиками;

♦ остаются нераскрытыми закономерности творческого интеллекта, «продуктивного мышления», процессов интуиции;

♦ недостаточно изучена проблема уровневой организации мышления, возможности рефлексии разных этапов интеллектуальной деятельности и др.

Многие из неизученных вопросов психологии мышления могут получить неожиданное освещение при анализе патологии мышления, связанной с локальными поражениями мозга.

В отечественной нейропсихологии давно пересмотрена точка зрения, согласно которой нарушения мышления не могут отражать определенную локализацию очага поражения, а характеризуют лишь заболевание мозга как целого, т. е. являются «неспецифическими симптомами». Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций показал, что нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов. А. Р. Лурия

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 148

(1962, 1969, 1973, 2000), описывая нейропсихологические синдромы поражения разных отделов левого полушария мозга (у правшей) — височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных, — выделяет несколько типов нарушений интеллектуальных процессов. В своей классификации нарушений мышления А. Р. Лурия опирался на факторный анализ интеллектуальных дефектов. При поражении левой височной области на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии интеллектуальные процессы не остаются интактными. Однако они страдают вовсе не в той мере, как это предполагали многие авторы, например П. Мари (P. Marie, 1906), который считал сенсорную афазию следствием первичных интеллектуальных расстройств или первичной деменции. Несмотря на нарушение звукового образа слов, их семантическая, или «смысловая», сфера, как правило, остается относительно сохранной, на что указывает, в частности, исследование Э. С. Бейн (1964), показавшей, что смысло-

вые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи больного с сенсорной афазией, возникают по законам категориального мышления. На это указывают и многие другие исследования, посвященные изучению абстрактного вербально-логического мышления при локальных поражениях мозга (А. Р. Лурия, 1962; «Проблемы афазии...», 1975, 1979; Л. С. Цветкова, 1985, 1995). В этих работах показана сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и логических отношений у таких больных. Особенно четко сохранность интеллектуальной деятельности выступает у этой категории больных при исследовании «невербального», наглядно-образного интеллекта. Больные с акустико-мнестической и сенсорной афазией могут правильно выполнять следующие действия:

♦ оперировать пространственными отношениями элементов;

♦ выполнять арифметические операции (в письменном виде);

♦ решать задачи на поиск последовательности наглядно-развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) и др.

Однако у них грубо нарушены те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в «неречевых» операциях, если требуется удерживать в памяти речевой материал. Поэтому у таких больных нарушены операции устного счета. Таким образом, у «височных» больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы (вследствие нарушений слухоречевой памяти). Частичная компенсация этих нарушений возможна лишь при опоре на наглядные зрительные стимулы. Подобная картина объясняется тем, что поражение височной области не ведет к полному разрушению речи, а лишь нарушает ее звуковую структуру (из-за выпадения или ослабления слухового фактора речевой системы). Семантическая сторона речи в значительной степени остается сохранной.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга, когда страдает «синтез отдельных элементов в группы» (по выражению И. М. Сеченова) и возникает целая совокупность дефектов, связанных с трудностями пространственного анализа и синтеза, интеллектуальная деятельность нарушается иным образом.

Эти нарушения связаны с выпадением (или ослаблением) оптикопространственного фактора. Больные обнаруживают трудности в тех интеллектуальных операциях, для решения которых необходимо вы-

деление наглядных признаков и их пространственных отношений. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктивный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса). Как известно, в этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых должна быть составлена требуемая конструкция. Задача состоит в том, чтобы, по выражению А. Р. Лурия, превратить элементы впечатления в элементы конструкции. У больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить общий план предстоящей деятельности, однако вследствие трудностей осуществления пространственных операций они не способны выполнить само задание (Т. Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Аналогичные трудности выступают у них и при решении арифметических задач. Выполнение арифметических действий для них невозможно из-за первичной акалькулии. Для этих больных характерны также трудности понимания определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, вследствие чего у них затруднено и выполнение тех задач, которые требуют понимания подобных речевых конструкций (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1995 и др.).

Таким образом, нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария (зоны ТРО) протекают в иной форме, чем при поражении височных отделов. В первую очередь при этом страдают наглядно-образные формы мышления, требующие выполнения операций на пространственный анализ и синтез, а также понимание семантики «квазипространственных» отношений, составляющее сущность «так называемой семантической афазии».

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга ведет к другим по характеру нарушениям интеллектуальной деятельности. Эти нарушения входят в состав премоторного синдрома, характеризующегося трудностями временной организации всех психических процессов, включая и

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 149

интеллектуальные. У данной категории больных наблюдается не только распад «кинетических схем» движений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»), свойственный здоровому взрослому человеку. Эти нарушения входят в хорошо описанный синдром динамической афазии. Нарушения динамики интеллектуальной дея-

тельности в виде замедленности процесса понимания рассказов, басен, арифметических задач и т. д. проявляются у больных уже при их прослушивании. Этот симптом особенно отчетливо наблюдается при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями или контекстными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти дефекты понимания, выступают нарушения внутренней речи. Иными словами, у этих больных нарушен не только процесс развертывания речевого замысла, лежащий в основе динамической афазии, но и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается нарушение динамики речевых процессов и как следствие — нарушение динамики вербально-логического мышления. Для данных больных характерно нарушение автоматизированных интеллектуальных операций в самых различных заданиях (арифметических, вербальных, наглядно-образных). Одна из их типичных ошибок — это стереотипные ответы, возникающие в случаях, когда требуется переключиться на новую операцию. Такого рода дефекты возникают и при решении арифметических задач, и при выполнении серии графических проб (типа «нарисовать круг под крестом»), и в других заданиях.

Таким образом, центральным дефектом интеллектуальной деятельности у больных с поражением премоторных отделов левого полушария являются нарушение динамики мышления, затруднения в свернутых «умственных действиях», патологическая инертность интеллектуальных актов. В то же время у них сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982с; Т. В. Ахутина, 1975; Л. С. Цветкова, 1995 и др.).

Поражение лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем их клиническая феноменология очень разнообразна: от грубых интеллектуальных дефектов до почти бессимптомных случаев. Эта противоречивость клинических наблюдений объясняется, с одной стороны, Действительным разнообразием «лобных» синдромов, что связано, по-видимому, и с индивидуальной изменчивостью функций лобных долей мозга, а с другой — недостаточной адекватностью использованных методик.

Нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга связаны в первую очередь с распадом самой структуры интеллектуальной (как и всякой другой) психической деятельности. Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование «ориентировочной основы действия» — у них либо полностью выпадает, либо резко

Из произведений А. Р. Лурия

Основной дефект, который мы могли наблюдать при поражении премоторных систем мозга: распад плавных кинетических схем движения, трудности переключения, инертность отдельных, раз возникших стереотипов, — отражается у таких больных также и на протекании интеллектуальных операций. У больных данной группы нарушается не столько содержание мыслительного акта (что может быть скорее связано с отчуждением смысла слов, с нарушением структуры понятий и т. п.), сколько динамика мыслительного процесса.

В психологических исследованиях последнего времени (А Н. Леонтьев, 1959; П. Я. Гальперин, 1959 и др.) была подробно изучена динамическая сторона мыслительных процессов. В этих исследованиях было показано, что то непосредственное «усмотрение отношений», которое Вюрцбургская школа считала исходным свойством мышления, на самом деле является лишь наиболее поздней фазой развития. Генетически мыслительная деятельность начинается с ряда развернутых внешних операций, которые постепенно сокращаются, автоматизируются и приобретают характер пластичных «умственных действий», осуществляемых благодаря внутренней речи.

Именно этот свернутый характер мыслительных операций, начинающий протекать как плавная, автоматизированная серия «умственных действий», по-видимому, претерпевает при поражении премоторных отделов коры головного мозга существенные изменения. Факт таких изменений отчетливо ==>

сокращается; больные не сопоставляют элементы задачи, не формулируют гипотезу, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения проявляются при выполнении как невербальных, так и вербально-логических задач. При решении конструктивных задач (типа складывания кубиков Кооса), требующих предварительной ориентировки в материале, его классификации и выбора нужных действий, больные сразу же начинают импульсивные действия, которые, естественно, не приводят к успеху. Однако если с помощью специальных приемов удается программировать поведение больного (дав ему список инструкций, которые необходимо последовательно выполнять), конструктивные задачи решаются правильно (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1995). При выполнении вербально-логических задач нарушения структуры интеллектуальной деятельности также проявляются у данных

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 150

Из произведений А. Р. Лурия

► выступает при внимательном анализе интеллектуальных операций у больных с поражением премоторных систем. Характерные нарушения выступают уже при понимании сложных смысловых систем: текста, содержания задач и т. д. В отличие от случаев поражения височных и нижнетеменных (или теменно-затылочных) отделов мозга больные с поражением премоторной области не проявляют трудностей в понимании непосредственных значений слов; нет у них и феномена «отчуждения смысла слова», а также дефектов в усвоении отдельных логико-грамматических (и прежде всего пространственных) отношений. Особенности мышления данных больных выступают лишь в том, что осмысление сложных логико-грамматических структур или содержания предложенной им задачи возникает у них не сразу, а лишь после длительных развернутых дезавтоматизированных операций. Эта замедленность процесса понимания особенно отчетливо выступает при предъявлении им относительно длинных отрывков, в которых имеются контекстные трудности. Так, например, смысл фразы: «Управляя страной, монарх опирается на господствующие классы, выполняя их волю» — не воспринимается больными сразу, и они должны длительно осмыслять ее, повторяя вслух и расставляя смысловые акценты. (А. Р. Лурия. Высшие корковые функции человека. — М.: Академический проект, 2000. — С. 204.)

больных достаточно демонстративно. Уже на стадии понимания определенного рода текстов (метафор, пословиц и т. д.), имеющих несколько значений (прямой и переносный смысл), когда необходимо сделать выбор хотя бы из двух альтернатив, больные с поражением лобных долей мозга оказываются несостоятельными, так как не могут «затормозить» побочные альтернативы. Еще большие трудности возникают у них при анализе относительно сложного литературного текста, требующего активной ориентировки, размышления. В этих случаях больные часто понимают тексты неправильно.

При попытках воспроизвести после прочтения короткие рассказы, басни (например, «Курица и золотые яйца», «Галка и голуби» и т. п.) больные с массивным поражением лобных долей мозга повторяют лишь отдельные элементы текста, включают в него посторонние рассуждения и не могут ответить на вопрос, в чем же мораль рассказа.

Еще сложнее больным пересказать текст, если его нужно воспроизвести после прочтения второго (интерферирующего) текста. В этом

случае при пересказе первого текста у них появляются контаминации (смешение двух рассказов). В основе трудностей понимания текстов лежат нарушения избирательности семантических связей, бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций. Подобные нарушения особенно характерны для больных с поражением медиальных отделов лобных долей мозга.

Таким образом, одна из существенных особенностей патологии мышления у больных с поражением лобных долей мозга — это нарушение операций с понятиями и логическими отношениями. При сохранности понимания сравнительно простых вербально-логических отношений (типа «часть—целое», «род—вид»), аналогий и способности оперирования с ними больные могут правильно совершать эти операции лишь в ситуации, препятствующей появлению побочных ассоциаций.

Нарушение избирательности логических операций побочными связями отчетливо проявляется и в задачах на классификацию предметов (или на образование понятий); логический принцип классификации не удерживается и заменяется ситуационным (А. Р. Лурия, 1962, 1963; «Лобные доли...», 1966; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Как показали исследования А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой (1966), интеллектуальные нарушения у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и при решении арифметических задач. Не обнаруживая первичных дефектов счета и каких-либо трудностей в выполнении упроченных в прошлом опыте частных арифметических действий, больные не могут выработать нужную «стратегию» или план решения задачи. Требуемые интеллектуальные операции, подчиненные общему плану, заменяются фрагментарными импульсивными действиями, случайными манипуляциями с числами. Вследствие дефекта осознания своих ошибок больные не могут их корректировать. Некоторой компенсации можно достигнуть, если предложить им жесткую программу действий (список инструкций).

Особые трудности испытывают больные с поражением лобных долей мозга при выполнении серийной интеллектуальной деятельности в виде цепи однородных действий (типа устного сложения или вычитания). Подобные серийные счетные операции требуют удержания в памяти промежуточных результатов и общей инструкции, а также сохранности механизмов контроля и регуляции интеллектуальной деятельности. В этих заданиях больные соскальзывают на стереотипные ошибочные ответы или упрощают задачу.

Итак, при поражении лобных префронтальных отделов мозга нарушения мышления имеют сложный характер. Они возникают вслед-

ствие нарушений самой структуры интеллектуальной деятельности, а также из-за инертности, стереотипии раз возникших связей, общей интеллектуальной инактивности, нарушений избирательности семантических связей.

В монографии «Высшие корковые функции...» (1962, 1969, 2000) А. Р. Лурия впервые в нейропсихологии описал результаты «факторного анализа» нарушений мышления, выделив четыре самостоятельные формы интеллектуальных дефектов, каждая из которых связана с поражением определенной области мозга (с

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 151

нарушением определенного фактора).

При поражении височной области левого полушария интеллектуальные дефекты возникают вследствие

нарушений модально-специфических факторов: слухоречевого гнозиса или слухоречевой памяти, — что

ведет к вторичным нарушениям и вербально-логических, семантических операций.

При теменно-затылочных очагах поражения первично страдает другой модально-специфический фактор —

оптико-пространственный анализ и синтез, и, как следствие, нарушаются наглядно-образные,

конструктивные формы мышления, а также вербально-логические операции, основанные на понимании

«квазипространственных» отношений.

При поражении премоторных отделов левого полушария нарушается фактор временной, динамической

организации интеллектуальной деятельности, вследствие чего появляются интеллектуальные персеверации,

штампы, стереотипы; распадается автоматизированность речевых «умственных действий». Кроме того,

нарушается и избирательность семантических связей как следствие нейродинамических нарушений

следовой деятельности («уравнивания следов»).

При поражении префронтальных отделов лобных долей мозга (особенно при массивных «лобных»

синдромах) на фоне общей аспонтанности, адинамии страдают программирование и контроль за любой, в

том числе и интеллектуальной, деятельностью (независимо от ее содержания) при сохранности отдельных

частных «умственных действий». Таким образом, в этих случаях в интеллектуальных нарушениях

участвуют два фактора: фактор активации и фактор программирования и контроля.

В монографии «Основы нейропсихологии» (1973) А. Р. Лурия использовал иной принцип анализа

интеллектуальных нарушений при локальных поражениях мозга, взяв за критерий классификации формы

мышления: наглядное (конструктивное) и вербально-логическое (дискурсивное). Этот более традиционный

подход к изучению проблемы

патологии мышления также показал, что и наглядно-образные, и вербально-логические формы мышления (как и другие формы познавательной деятельности) нарушаются при самых разных локальных поражениях мозга, однако характер этих нарушений (их качественная специфика) при разной локализации патологического очага различен. Так, поражение префронтальных отделов лобных долей мозга ведет к дефектам программирования, к нарушениям регуляторного аспекта любой интеллектуальной деятельности (и наглядно-образной, и вербально-логической), а поражение теменно-затылочных структур отражается на операциональном аспекте разных форм интеллектуальной деятельности, основанной на пространственном и «квазипространственном» анализе и синтезе.

А. Р. Лурия считал, что анализ мозговой организации интеллектуальной деятельности только начинается и исследователям предстоит проделать еще очень много работы, прежде чем мозговые механизмы мышления будут полностью раскрыты. Однако он был убежден в плодотворности основного метода нейропсихологического исследования нарушений мышления — метода синдромного (факторного, системного) анализа.

Дальнейшее изучение нарушений мышления у больных с локальными поражениями мозга шло в нескольких направлениях.

С конца 60-х — начала 70-х годов XX века началось интенсивное изучение особенностей нарушений интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. К этим исследованиям побудили операции по расщеплению мозга, показавшие, что в условиях нарушения межполушарного взаимодействия левое и правое полушария по-разному «решают» разного рода задачи (R. W. Sperry, 1966, 1968, 1973; M. S. Gazzaniga, 1970, 1987 и др.). Как известно из истории изучения нарушений интеллектуальной деятельности в клинике локальных поражений головного мозга, интеллектуальные функции длительное время «приписывались» только левому полушарию. Первоначально, в соответствии с взглядами П. Мари (P. Marie, 1906), Г. Хеда (Н. Head, 1920), К. Гольдштейна (К. Goldstein, 1927) и других авторов, считалось, что нарушения интеллектуальной деятельности не только сопровождают афазию, но и являются первичными по отношению к речевым дефектам. Эти взгляды послужили обоснованием концепции тотального доминирования левого полушария во всех психических функциях и прежде всего — в интеллектуальных. Левое полушарие считалось доминирующим для концептуального мышления и рассматривалось по отношению к интеллекту-

альным функциям как эквипотенциальное целое. Правому полушарию отводилась роль подчиненного,

второстепенного, не принимающего никакого участия в интеллектуальной деятельности.

Однако позже — особенно под влиянием работ Р. Сперри и М. Газзаниги — начался пересмотр этой

концепции и все яснее стала вырисовываться роль правого полушария в интеллектуальных процессах. Стала

формироваться новая концепция парциального доминирования полушарий, согласно которой левое

полушарие принимает преимущественное участие в вербально-символических функциях вообще и в

вербально-символических формах интеллектуальной деятельности в частности, а правое — в

пространственно-синтетических. Как это не раз бывало и в других областях науки, новое оказалось хорошо

забытым старым. Еще Г. Джексон в конце XIX века неоднократно упоминал о том, что правое полушарие

играет важную роль в зрительном восприятии и пространственном мышлении.

В настоящее время эта точка зрения вновь получила признание. Многими авторами показано, что

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 152

существуют два основных типа нарушений пространственного мышления при правосторонних очагах поражения. В одних случаях нарушения в решении наглядно-образных задач связаны с нарушениями зрительного восприятия, зрительной памяти или с явлениями одностороннего игнорирования зрительного поля («Clinical Neuropsychology», 1993 и др.). В этих случаях интеллектуальные расстройства являются вторичными по отношению к относительно элементарным сенсорным, гностическим или мнестическим дефектам. В других случаях нарушается более высокий, абстрактный уровень анализа пространства и «квазипространственных» отношений, т. е. собственно пространственное мышление. Этого мнения придерживались О. Зангвилл и его сотрудники (О. Zangwill, 1960, 1964 и др.), и в настоящее время эту точку зрения разделяют ряд авторов.

Таким образом, согласно данным представлениям наглядно-образное, или пространственное, мышление связывается исключительно со структурами правого полушария головного мозга.

Существует, однако, другая, более прогрессивная точка зрения на мозговую организацию пространственного, или наглядно-образного, мышления, согласно которой эта форма мышления не может быть связана исключительно с правым полушарием, так же как и вербально-логическое мышление — только с левым полушарием. Так, исследование Г. Ратклифа и Ф. Ньюкомба (G. Ratcliff, F. Newcombe, 1973), направленное на уточнение роли правого и левого полушарий в «пространственном мысленном вращении», где использовался метод се-

рийной оценки положения правой и левой рук (на схематических рисунках), когда от испытуемого требовалось выполнить серию мысленных вращений изображения человека, показало, что больные с поражением задних отделов правого полушария делали в таких заданиях больше ошибок, чем больные с поражением тех же отделов левого полушария или контрольная группа больных. Авторы считают, что выявленные ими нарушения в пространственной переориентации зрительных стимулов, связанные преимущественно с поражением правого полушария, не могут быть объяснены за счет дефектов зрительного восприятия и памяти, а отражают нарушения пространственного мышления. Эти данные не только являются подтверждением представлений о том, что правое полушарие имеет преимущественное отношение к «мысленному вращению» объектов (т. е. к наглядно-образному мышлению), но и показывают, что в этой функции также принимает участие и левое полушарие, поскольку определенное количество ошибок допускали и больные с поражением его задних отделов. Следует, однако, отметить, что работа проводилась без учета доминантности полушарий испытуемых — фактора, который влияет на пространственное мышление.

Отрицание исключительной роли того или иного полушария в интеллектуальной деятельности, как известно, непосредственно связано с общими теоретическими представлениями, разработанными в отечественной нейропсихологии, и с конкретными экспериментальными наблюдениями за больными с поражением левого и правого полушарий, выполненными А. Р. Лурия и его сотрудниками (А. Р. Лурия, 1962; С. Г. Гаджиев, 1966; В. И. Корчажинская, Л. Т. Попова, 1977; М. Шуаре, 1982; В. Л. Деглин, 1996; О. П. Тратченко, 1998 и др.). Так, по данным Е. П. Кок (1967), нарушения зрительно-пространственных функций могут возникать при поражении как правого, так и левого полушарий, однако характер этих нарушений различен: для левосторонних поражений более характерны нарушения категориального анализа, а при правосторонних на первое место выступают нарушения непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений.

Эта точка зрения подтверждается работами по изучению пространственных представлений и наглядно-образного мышления у больных с поражением левого и правого полушарий головного мозга, проводившимися в отечественной нейропсихологии в последующие годы.

Согласно экспериментальным данным (Я. Я. Ченцов и др., 1980) левое и правое полушария мозга связаны с различными классами пространственных представлений: правое полушарие преимущественно

участвует в выполнении задач, требующих сохранности топологических пространственных представлений, а левое — координатных.

В. Л. Деглин (1984, 1996 и др.), изучая на модели унилатеральной электросудорожной терапии пространственные функции левого и правого полушарий, также различает разные классы пространственных представлений — перцептивные и концептуальные — и связывает их с работой правого (первый тип) и левого (второй тип) полушарий. Эти данные, а также ряд других («Функции лобных долей...», 1982; Э. Г. Симерницкая, 1985; «Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.) свидетельствуют о разных способах (разных стратегиях) переработки пространственной информации левым и правым полушариями мозга и, соответственно, о латеральных различиях мозговой организации пространственных интеллектуальных функций.

Подтверждением этого положения могут служить также результаты экспериментального нейропсихологического исследования особенностей наглядно-образного мышления у больных с поражением теменно-затылочных отделов левого и правого полушарий мозга (Т. Ш. Гагошидзе, 1984), в котором изучалась их способность к мысленному конструированию и к перевертыванию куба (т. е. к мысленному манипулированию объемными объектами и к конструктивной деятельности, а также к идентификации пространственных признаков трудно вербализуемых фигур) (рис. 52, А, Б).

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 153

В данном исследовании показано, что у больных с поражением правой теменно-затылочной области мысленное манипулирование объемными объектами и конструктивная деятельность нарушаются более грубо, чем у больных с поражением левой теменно-затылочной области. Отмечены латеральные различия в наглядно-образной интеллектуальной деятельности по всем использованным показателям: времени решения задач, количеству и характеру ошибок, влиянию подсказки. Больным с поражением правой теменно-затылочной области требовалось больше времени на выполнение заданий, чем левосторонним больным; количество ошибок у них было существенно больше (в 2,5 раза по одному заданию); у них преобладали более грубые пространственные ошибки (смешивались как вертикальная, так и горизонтальная плоскости и др.). У левосторонних больных было значительно больше самостоятельных правильных решений или исправлений после подсказки. Нарушения наглядно-образного мышления у правосторонних больных протекали на фоне более грубых нарушений других пространственных функций, чем у левосторонних больных.

Рис. 52. Примеры заданий на мысленное манипулирование объемными объектами:

А — задание на мысленное конструирование куба по развертке;

Б — задание на мысленное переворачивание куба на 90°, 180°, 270°. Требуется нарисовать получившуюся фигуру (по Т. Ш.

Гагошидзе, 1984)

Эти результаты согласуются с данными других исследователей, также отмечавших более грубые нарушения при выполнении зрительно-пространственных задач разной степени сложности больными с поражением правого полушария (особенно теменных отделов) по сравнению с левосторонними больными (Я. Hecaen, 1972; G. Ratcliff, F. Newcombe, 1973 и др.). Можно думать, что нарушения наглядно-образного мышления, возникающие при правосторонних и левосторонних очагах поражения, имеют разную природу. У первой категории больных они больше связаны с первичными нарушениями симультанного анализа и синтеза, с трудностями в интеграции непосредственно воспринимаемой пространственной информации, а у второй — преимущественно с трудностями динамической и категориальной организации наглядно-образной информации и интеллектуальной деятельности.

Изучение латеральных особенностей нарушений интеллектуальной деятельности у больных с локальными поражениями мозга без афазических расстройств проводилось и на моделях вербально-логической интеллектуальной деятельности. Анализ особенностей выполнения разных вербальных заданий (на актуализацию вербально-автоматизированных и неавтоматизированных речевых рядов, на вербально-

ассоциативные, вербально-логические операции; тестов на аналогии и классификацию) такими больными показал, что со стороной поражения связаны как динамические, так и структурные компоненты вербально-логической интеллектуальной деятельности (М. Шуаре, 1982; Е. В. Ениколопова, 1992). Однако для поражения левого полушария в большей мере характерны динамические (регуляторные и временные) нарушения в виде замены программ, трудностей сохранения последовательности операций, персевераций ответов, замедленности и малой продуктивности интеллектуальной деятельности во всех заданиях. У правополушарных больных динамические нарушения менее выражены, они чаще наблюдаются в виде потери программ, временной дезориентации деятельности и появления случайных, неадекватных ответов. Структурные (операциональные) нарушения вербально-логической деятельности у левосторонних больных проявляются в виде трудностей категоризации объектов (ситуационных, а не логических принципах классификации и др.) и переноса логических отношений, бедности семантических связей, семантических ошибок. У правосторонних больных на фоне более высокой продуктивности и скорости выполнения вербальных заданий структурные нарушения в вербально-логических видах деятельности тоже проявляются в виде трудностей нахождения категорий, в сугубо конкретных критериях классификации, в нарушениях

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 154

процессов обобщения; однако в целом эти нарушения менее выражены, чем у левосторонних больных (А. Р. Лурия, 1969; Е.Д. Хомская, К. Скакун, 1985; К. Скакун, 1986; О. П. Тратченко, 1998 и др.). Преимущественное отношение левого полушария мозга к динамическим аспектам интеллектуальной деятельности (вербальной, счетной и др.) отмечают и другие исследователи.

Латеральные различия обнаружены при экспериментальном изучении особенностей вербальных семантических связей у больных с поражением лобных долей левого и правого полушарий мозга. Как известно из клинических наблюдений, у таких больных при выполнении интеллектуальной деятельности (решении задач и др.) наблюдаются нарушения избирательности и устойчивости семантических связей в виде побочных ассоциаций, интеллектуальных стереотипов и т. д. Возникает вопрос о существовании латеральных различий в этих нарушениях. Для изучения этой проблемы использовалась методика определения обыденных понятий («дерево», «зима») в условиях активного и пассивного выбора слов-признаков. Исследование показало, что в норме значение слова характеризуется четкой структурой «семантического пространства» (или «семантического поля»), которая

складывается из семантического ядра, близкой и далекой периферии (рис. 53).

Эта структура семантических полей характерна как для активного, так и для пассивного способов определения понятий. У больных с поражением лобных долей мозга количество слов-признаков, используемых для определения понятий как в активном, так и — особенно — в пассивном вариантах выбора, существенно больше и ассоциативные связи со словом-понятием более «рыхлые», что свидетельствует о нарушении у них избирательности семантических связей уже на уровне отдельных понятий. Структура «семантического пространства» у таких больных также иная, чем в норме: при самостоятельном выборе (активном варианте) у них вообще отсутствует ядро понятия, а значимые слова-признаки распределяются по близкой и даже по далекой периферии. Грубые нарушения структуры семантических полей наблюдаются у них и в ситуации пассивного выбора слов-признаков понятия, которая провоцирует появление побочных ассоциаций. Нарушения избирательности и устойчивости вербальных семантических связей достоверно чаще наблюдаются у больных с поражением левой лобной доли и носят у них более грубый характер, чем у правосторонних больных (Е.Д. Хомская, К. Скакун, 1985; К. Скакун, 1986). Выявленные нарушения семантических связей при поражении лобных долей мозга (преимущественно левой лобной доли) представляют собой один из механизмов нарушений интеллектуальной деятельности у данной категории больных.

В целом исследования мозговой организации интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия еще далеки от завершения. Однако уже ясно, что левое или правое полушарие мозга не является исключительным «носителем» какой-то определенной формы мышления; можно говорить лишь об относительном преобладании участия одного из полушарий в том или ином виде интеллектуальной деятельности. При этом интеллектуальную деятельность нельзя рассматривать как некое единое целое — необходимо вычленять в ней отдельные компоненты (фазы, операции, аспекты и т. д.), соотнося их и с левым, и с правым полушариями мозга.

В нейропсихологии имеется еще одно направление в изучении мозговой организации мышления, связанное прежде всего с именами Н. П. Бехтеревой, M. H. Ливанова и ряда других авторов. Это направление посвящено изучению роли глубоких подкорковых структур мозга в интеллектуальной деятельности. Разрабатывая в целом проблему вертикальной мозговой организации высших психических

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 155

Рис. 53. Зоны семантической матрицы понятия «дерево»

у здоровых испытуемых (А) и у больных с поражением лобных долей мозга (Б) при активном и пассивном выборе слов-

признаков понятия «дерево»; I-II — семантическое ядро понятия, III-IV — близкая периферия семантического поля; V-VI —

далекая периферия семантического поля понятия.

Арабские цифры означают количество слов-признаков, соответствующих семантической зоне (по Е. Д. Хомской, К. Скакун,

1985)

функций, это направление внесло существенный вклад и в понимание мозговых механизмов процессов мышления.

Изучение роли глубоких структур мозга в реализации высших психических функций является новым этапом в развитии нейропсихологии. Существенный прогресс в этой области связан с внедрением в нейрохирургию стереотаксической техники, позволяющей изучать состояние психических функций до и после хирургического воздействия на определенные подкорковые структуры. Систематические исследования нейронной активности разных подкорковых структур при выполнении различных интеллектуальных заданий (счет в уме, припоминание слов по заданному правилу и др.) показали, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией целого ряда подкорковых структур («жестких» и «гибких» звеньев функциональных систем); при этом паттерны импульсной активности этих структур

в определенной степени отражают семантическое значение слов и вербально-логических операций и поэтому могут рассматриваться как нейрофизиологические «семантические коды» интеллектуальной деятельности (Я. Я. Бехтерева, 1971, 1980; В. М. Смирнов, 1976 и др.). Эти данные имеют принципиальное значение для понимания мозговой организации мышления. К указанному направлению работ относится и исследование, проведенное на больных, страдающих паркинсонизмом и мышечной дистрофией, подвергавшихся стереотаксической операции на VL-ядре зрительного бугра (Т. Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Опыты показали, что в первые 5-8 дней после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются снижение продуктивности и избирательности вербально-логической интеллектуальной деятельности, разного рода нарушения наглядно-образного мышления, понимания логико-грамматических структур, отражающих пространственные представления. Обнаружены и латеральные различия в нарушениях интеллектуальной деятельности: после левосторонней криоталамотомии преимущественно страдают речевые мнестико-интеллектуальные функции, после правосторонней — наглядно-образные формы мышления (а также другие пространственные функции). Латерально различные нарушения высших психических функций — вербальных и невербальных — обнаружены также при поражениях разных структур лимбической системы (поясной извилины, гиппокампа) (С. Б. Буклина, 1997а, 1998 и др.).

Работа по изучению нарушений мышления при поражении разных подкорковых структур находится еще в начальной стадии, однако полученные результаты свидетельствуют о важной специфической роли (различной в левом и правом полушариях) этих структур в мозговой

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 156

организации интеллектуальной деятельности.

В нейропсихологии началась разработка и других направлений в изучении мозговых механизмов

мышления: изучение мозговой организации интеллектуальной деятельности при синдроме

«расщепленного мозга»; при «чернобыльских» синдромах; анализ зависимости мозговой

организации интеллектуальных процессов от профиля латеральной организации моторных и

сенсорных функций и др. Однако эти направления еще не получили достаточного развития, и

поэтому подробно останавливаться на них было бы преждевременно.

Нейропсихология мышления — новая, но уже интенсивно разрабатываемая область

нейропсихологии, в которой можно ожидать интересных открытий в самое ближайшее время.

Раздел III. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ

И СОЗНАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 17. Эмоционально-личностная сфера и сознание как проблемы

Нейропсихологии

♦ к эмоционально-личностной сфере, в которой существенную роль играют врожденные (мало осознаваемые или неосознаваемые) и непроизвольные… ♦ к состояниям сознания — сложным интегративным сочетаниям «образа мира»… недостаточно. Следует отметить, что и в общей психологии указанные фундаментальные проблемы также относятся к числу…

Проблема сознания

Само сознание трактовалось Л. С. Выготским (1960) как сложное системное и смысловое образование, в формировании которого центральную роль играет… Из произведений А. Р. Лурия Основное положение Л. С. Выготского звучит парадоксально. Оно заключается в следующем: для того чтобы объяснить…

Глава 18. Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных

Поражениях мозга

Проблема мозговой организации эмоций имеет большое значение для современной нейропсихологии не только сама по себе, но и в связи с более широкой… В современной общей психологии эмоции рассматриваются как сложные… С позиций концепции деятельностной обусловленности всех психических явлений, включая и аффективные, эмоции…

Рис. 54. Взаимосвязи между корковыми и подкорковыми образованиями, имеющими преимущественное отношение к осуществлению витальных реакций и

Эмоциональных состояний.

этой взаимосвязи в настоящее время получило особую актуальность в свете… Таким образом, в любой познавательной деятельности — гностической, мнестической, интеллектуальной — эмоции, с одной…

Рис. 56. Эффективность воспроизведения эмоциональных

—и нейтральных

—слов после однократного предъявления серии из 10 слов у здоровых испытуемых и у больных с поражением лобных долей мозга (по Н.Я. Батовой, 1984)

При решении гностической задачи на определение и ранжирование эмоционального выражения лиц на фотографиях подавляющее большинство здоровых испытуемых адекватно оценивают знак эмоций разной интенсивности.

У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова. При решении гностической задачи на опознание и ранжирование эмоционально-выразительных лиц они преимущественно ошибаются при оценке эмоций одного знака.

При поражении правой лобной доли наблюдается предпочтение запоминания эмоционально-положительных слов и ошибочные ранжирование и интерпретация отрицательных эмоций. У больных с поражением левой лобной доли наблюдаются предпочтение негативных слов при запоминании, ошибочные ранжирование и интерпретация изображенных на картинке эмоционально-положительных состояний как отрицательных. Таким образом, нарушения эмоций по знаку обнаруживают связь со стороной поражения лобных долей мозга (рис. 57).

Интенсивность эмоций, оцениваемая методом ранжирования эмоционально-выразительных лиц, у больных с поражением лобных до-

Рис. 57. Количество ошибок интерпретации эмоционально-отрицательных

—и эмоционально-положительных

—выражений лиц

на фотографиях у здоровых испытуемых (а) и у больных с поражением преимущественно левой (б) и правой (в) лобной доли (по Н. Я. Батовой, 1984)

лей мозга также характеризуется патологическими особенностями. Все больные обнаруживают

«нечувствительность» к восприятию градаций эмоциональных состояний — в большей степени того знака,

который соответствует стороне поражения.

Важно отметить, что нарушения эмоций по знаку и интенсивности обнаруживаются и у тех «лобных»

больных, у которых при стандартном нейропсихологическом исследовании они не выявляются

(субклиническая форма патологии).

Самооценка своего эмоционального состояния, определяемая методом идентификации его с одним из

изображенных на фотографиях, у здоровых людей (в среднем по группе) соответствует положительному по

знаку эмоциональному состоянию средней интенсивности. У больных с поражением лобных долей мозга

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 170

адекватная самооценка своего эмоционального состояния нарушается. Идентифицируя свое эмоциональное состояние с одним из изображенных на картинке, больные, как правило, выбирают максимальное по интенсивности состояние. При этом больные с поражением левой лобной доли чаще выбирают в качестве тождественных своему состоянию изображения максимально отрицательных эмоций, а больные с правосторонними очагами — изображения максимально положительных эмоций (см. рис. 58, А—Г). Таким образом, в случае поражения левой и правой лобных долей можно говорить о существовании двух различных «эмоциональных синдромов», которые складываются из признаков нарушений эмоций по знаку, интенсивности и самооценке.

Рис. 58. Результаты идентификации своего эмоционального состояния с одним из

изображенных на картинке:

А — у здоровых испытуемых; Б — у больных с поражением правой лобной доли; В — с поражением левой лобной доли; Г — у больных с внелобными поражениями мозга; _— положительное, средней интенсивности эмоциональное состояние;

— положительное, максимальной интенсивности;

— отрицательное, средней интенсивности;

— отрицательное, максимальной интенсивности (по Н. Я. Батовой, 1984)

В то же время у контрольной группы больных (с внелобными полушарными очагами поражения) результаты исследования относительно сходны с нормальными показателями. Отличия состоят в более низкой продуктивности запоминания (из-за мнестических нарушений), в снижении скорости и продуктивности вербальной ассоциативной деятельности (из-за нейродинамических дефектов), в особенностях самооценки (что связано с ситуацией болезни). Однако основные закономерности эмоционального реагирования, выявленные в эксперименте на норме, оказались сохранными. Проведенное исследование показало, что существует принципиальная возможность объективного анализа работы отрицательной и положительной эмоциональных систем, отдельных параметров разных эмоций и соотнесения их с определенными мозговыми структурами (левой и правой лобными долями и др.).

Одним из важных направлений экспериментальной нейропсихологической работы, которая проводится в последнее время в клинике локальных поражений головного мозга, является изучение особенностей восприятия эмоциональных состояний с использованием метода распознавания их по голосу («Нейропсихологические исследования», 1981) или по зрительному изображению (Л. И. Вассерман и др., 1997). Показано, что распознавание эмоционально-просодических характеристик речи методом сравнения и опознания базальных эмоций по голосу отчетливо нарушается при височной фокальной эпилепсии (при поражении передних и медиобазальных отделов височной доли). Зрительное распознавание эмоциональных состояний по мимике с применением метода тахистоскопии использовалось в ряде экспе-

риментальных нейропсихологических исследований. Так, в работе И. Патаки (1981) с помощью унилатерального тахистоскопического предъявления изображений лиц («индифферентных», «схематических» и «эмоционально-выразительных») было установлено, что наибольшие трудности в распознавании эмоций по мимике испытывают больные с поражением правого полушария (правой височной доли).

Особое направление в исследованиях патологии эмоций составляют работы, в которых используются психофизиологические методы анализа — методы оценки спектров ЭЭГ, пространственно-временной синхронизации биопотенциалов, вызванных ответов, сверхмедленных потенциалов и др. К их числу относятся, например, исследования С. В. Квасовца (1977, 1982 и др.), посвященные изучению пространственной синхронизации биопотенциалов как показателя эмоций в норме и у больных с локальными поражениями мозга. Автору удалось установить, что пространственная синхронизация сверхмедленных колебаний потенциалов (СМКП) ЭЭГ отражает эмоциональное состояние испытуемых. Оказалось, что увеличение субъективной оценки отрицательного эмоционального состояния (при эмоциях неуспеха и болевых ощущениях) у здоровых людей связано с возрастанием синхронизации потенциалов, регистрируемых в лобных отделах мозга (особенно в левой лобной доле), с потенциалами, регистрируемыми в правой височной области. Саморегуляция отрицательной эмоции отражается в увеличении синхронизации потенциалов лобных (особенно правой лобной доли) и височных отделов мозга. Аффективный тонус

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 171

отражается в показателях синхронизации левых и правых височных отведений биопотенциалов. Особенности эмоционального состояния здоровых испытуемых, изучавшиеся с помощью проективного метода (оценки выражения лиц на фотографиях), коррелируют с фоновыми значениями показателей синхронизации лобных и правого височного отведений; увеличение этих показателей соответствует усилению отрицательных эмоций, уменьшение — усилению положительных эмоций. Некоторые личностные характеристики, определяемые с помощью опросника Кэттела (аффективность, эмоциональная устойчивость, экстраверсия), также коррелируют с динамикой соотношения показателей синхронизации СМКП. У больных с поражением левого полушария и преобладанием отрицательного эмоционального фона наблюдалось повышение синхронизации лобных и правого височного отведений, а у больных с поражением правого полушария и с общим позитивным эмоциональным фоном те же показатели уменьшались (С. В. Квасовец, 1977, 1982).

Таким образом, показатели пространственной синхронизации биопотенциалов, регистрируемые в лобных и височных отделах мозга, могут быть использованы для изучения эмоциональных состояний и их нарушений при локальных поражениях мозга.

Исследования психофизиологических коррелятов эмоциональных нарушений в клинике локальных поражений головного мозга пока единичны. Однако они открывают новые возможности для объективного анализа мозговой деятельности при разных формах эмоциональной патологии.

В настоящее время мы еще далеки от точного понимания всех психологических звеньев, всей психологической структуры различных эмоциональных реакций, состояний и эмоционально-личностных качеств. Современные психологические знания об этих психических явлениях пока не полны. Один из путей, который поможет раскрыть нормальные закономерности работы эмоционально-личностной сферы — это нейропсихологический путь изучения ее нарушений, который в конце концов позволит уточнить ее мозговую организацию.

В целом, как отмечал А. Р. Лурия еще в 1974 году в своем выступлении «Об отношении нейропсихологии к проблеме личности» («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999), в нейропсихологии назрела необходимость перехода от анализа отдельных психических процессов к изучению тех сложных форм поведения и деятельности человека, которые связаны с понятиями «эмоции» и «личность» (или «эмоционально-личностная сфера»), причем и в этой сложной области следует также придерживаться представлений о системной динамической организации психических явлений и их системной динамической локализации. Современная нейропсихология эмоций еще только формируется. Однако те экспериментальные исследования, которые уже выполнены по данной тематике, свидетельствуют о перспективности изучения эмоций с позиций луриевской концепции соотношения мозга и психики.

Глава 19. Нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга

Как уже говорилось выше (см. гл. 17), нейропсихология сознания — мало разработанная область нейропсихологии, центральной задачей которой является изучение мозговой организации сознания. Мозговые основы психических явлений, от элементарных до самых сложных, включая и сознание, — общая задача всех нейронаук, в том числе и нейропсихологии. Специфика нейропсихологического подхода к анализу мозговых основ психических явлений состоит в изучении данной проблемы на патологическом материале, и прежде всего на материале локальных поражений головного мозга с помощью психологических методов¹.

Наиболее богатый опыт в изучении патологии сознания накоплен, как известно, в «большой психиатрии», которая дала описания различных форм нарушений сознания при разных психических заболеваниях. Однако патология сознания наблюдается и при локальных поражениях мозга, поэтому изучение нарушений сознания и анализ их мозговых механизмов также входят в компетенцию нейропсихологии.

Проблема сознания — арена постоянной острой борьбы между сторонниками материалистического, естественно-научного понимания сознания как продукта работы мозга и сторонниками разных нематериалистических концепций сознания. Эта борьба никогда не прекращалась, а в последние годы — после появления методологического плюрализма чуть ли не во всех областях науки, включая и психологию, — она ведется особенно интенсивно².

¹ См.: Хомская Е. Д. Сознание как проблема нейропсихологии // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология, 1999. - № 4.

² См.: Хомская Е. Д. Методологические вопросы современной психологии // Вопросы психологии, 1997. — №

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 172

3.

А. Р. Лурия и представители его школы придерживаются в данном вопросе последовательных естественно-научных позиций, считая наряду с представителями других нейронаук, что сознание — как и другие психические явления — результат деятельности мозга.

Как известно, проблема сознания относится к числу наиболее сложных междисциплинарных психологических проблем. Ее изучением помимо психологии занимаются также философия, социология, психосемантика, нейрофизиология, психиатрия и другие дисциплины.

В современной общей психологии сознание рассматривается как высшая форма отражения действительности, высшая форма познания, возникшая у человека в процессе трудовой деятельности по мере формирования речи.

Согласно С. Л. Рубинштейну, впервые выдвинувшему принцип единства сознания и деятельности, сознание человека сформировалось в процессе созидания материальной и духовной культуры, так как в труде «цели человеческой деятельности отвлекаются от непосредственной связи с его потребностями и благодаря этому впервые могут быть осознаны как таковые. Деятельность человека становится сознательной деятельностью. В ходе ее и формируется, и проявляется сознание человека как отражение независимого от него объекта и отношение к нему субъекта» (С. Л. Рубинштейн, 1989. — Т. 1. — С. 169).

Согласно Л. С. Выготскому — убежденному стороннику представлений о первичности материи по отношению к сознанию, — проблема сознания принципиально важна для «новой психологии», являясь «камнем во главе угла» ее методологии. Л. С. Выготский придавал сознанию решающее значение в психическом статусе человека и обосновал новый взгляд на системную психологическую структуру сознания и высших психических функций; он призывал к конкретному объективному изучению сознания как психического явления (см. подробнее в гл. 17).

Согласно А. Н. Леонтьеву, «сознательное отражение в отличие от психического отражения, свойственного животным, — это отражение предметной действительности в ее отделенности от наличных отношений к ней субъекта, т. е. отражение, выделяющее ее объективные устойчивые свойства» (А. Н. Леонтьев, 1981, с. 272). По мнению А. Н. Леонтьева, сознание включает осознание не только внешнего мира, но и собственного внутреннего состояния, себя как субъекта психической деятельности, т.е. самосознание. В понятие «самосознание» входит и отношение субъекта к осознаваемым объектам. Структура сознания, согласно А. Н. Леонтьеву, включает в себя три компонента: чувственную ткань образа, значение и личностный смысл.

Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия и многие другие отечественные психологи указывали на тесную связь языка и сознания, отмечая, что формирование сознания в историческом плане и в онтогенезе неразрывно связано с развитием речи. Относительно связи языка и сознания в современной отечественной и зарубежной психологии существует две точки зрения. Одна из них состоит в утверждении, что осознание возможно только с помощью языка (т. е. сознание отождествляется с вербально-логическим мышлением). Так, Ф. Блум с соавторами (1988) считают, что осознанными являются только те психические процессы, которые подверглись переработке в языковой системе. Другая точка зрения признает возможность осознания не только с помощью символов (слов, знаков), но и с помощью образов. Иными словами, различаются два вида сознания: в виде «вербальной и невербальной осведомленности» (R.Jacobson, 1972; П. В. Симонов, 1993 и др.).

В современной психологии существуют и другие представления о сознании. До сих пор сторонники радикального бихевиоризма считают сознание эпифеноменом, т. е. второстепенным, сопутствующим поведению явлением, и изгоняют его из экспериментальной психологии. Другие психологи, вслед за У. Джеймсом, продолжают отождествлять сознание и внимание. Когнитивная психология разработала свой особый — информационный — подход к пониманию сознания. Представители «гуманистической», «христианской» психологии отрицают вместе с естественно-научной парадигмой саму возможность экспериментального изучения сознания и рассматривают его как надматериальное проявление духа, связанное с Богом (Космосом).

В современной отечественной психологии изучаются и другие аспекты проблемы сознания (Я. И. Чуприкова, 1985, 1999; А. Г. Асмолов, 1994; В. П. Зинченко, М. К. Мамардашвили, 1994; В. Ф. Петренко, 1988, 1997; Е. Ю. Артемьева, 1999 и др.).

Современная отечественная нейропсихология, созданная трудами А. Р. Лурия и его учеников, рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга.

В настоящее время нейропсихология еще очень далека от полного понимания мозговой организации сознания, что объясняется прежде всего большой сложностью самой проблемы, решение которой требует усилий многих наук, а также новых идей и новых технологий. Тем не менее в нейропсихологии (как и в медицине, с которой она тесно

сотрудничает) собран большой фактический материал о нарушениях сознания при локальных поражениях мозга, который имеет немаловажное значение для понимания проблемы в целом. Этот материал может быть

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 173

использован для построения общей нейропсихологической модели мозговой организации сознания. Феноменология нарушений сознания очень разнообразна.

Психиатрия выделяет различные формы нарушений сознания при разных психических заболеваниях в качестве непостоянных симптомов и в виде устойчивых выраженных психопатологических синдромов. В клинической психиатрии сознание определяется как «способность ориентироваться в окружающем мире, времени и собственной личности» («Клиническая психиатрия», 1999, с. 39). Это определение, как считает А. В. Снежневский, является «рабочим». К нарушениям сознания в психиатрии относятся такие явления (симптомы), как:

♦ различные расстройства ориентировки (в месте, времени);

♦ неосознание своего собственного состояния (себя, своей болезни);

♦ бред (бредовые суждения, не соответствующие действительности);

♦ галлюцинации (зрительные, слуховые, гаптические, обонятельные образы, часто устрашающего характера);

♦ конфабуляции (ложные воспоминания, где фигурируют и реальные, и вымышленные события);

♦ сумеречные состояния сознания и др.

Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами. Выделены различные психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими во всей клинической картине заболевания:

♦ делириозный синдром;

♦ корсаковский синдром;

♦ эпилептические синдромы;

♦ синдромы помрачения сознания;

♦ синдромы оглушенного сознания;

♦ синдром онейроидного состояния сознания и др.

В психиатрии делаются попытки связать нарушения сознания с патологическими процессами в определенных мозговых структурах. Для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения созна-

ния. К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, сенильная деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстройства и нарушения сознания связывают с атрофическими процессами в коре головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних). Так, при паркинсонизме обнаружена атрофия клеток черной субстанции и снижение содержания в ней дофамина. Органическая природа психических заболеваний, сопровождающихся нарушениями сознания, признается и для таких нозологических форм, как эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания. В соответствии с принятой классификацией, эти заболевания относятся к эгзогенно-органическим. Следует, однако, отметить, что по отношению к этим заболеваниям в психиатрии имеются только самые общие представления об их связи с поражениями мозга. Указывается лишь на общее атрофическое поражение клеток коры больших полушарий и/или подкорковых структур. Подобные необратимые психические заболевания обозначаются как «психоорганический синдром». Для объяснения органических причин возникновения психических заболеваний в современной психиатрии проводятся сопоставления особенностей течения болезни с морфологическими, биохимическими, иммунологическими, нейрофизиологическими и другими данными. Эти исследования относятся к «биологической психиатрии», изучающей биологические основы психических заболеваний. В целом, однако, и в биологической психиатрии пока еще нет четких представлений о биологических (органических) основах сознания, о его связи с мозгом. Существуют лишь различные гипотезы об атрофическом, генетическом, биохимическом, иммунологическом генезе психических заболеваний, включая и нарушения сознания. Наряду с генно-органическими в психиатрии выделяются психические расстройства, связанные преимущественно с социальными факторами. Предполагается, что они вообще не имеют какой-либо определенной органической основы.

Таким образом, в современной психиатрии пока еще нет общепринятых представлений о биологических основах нарушений сознания, однако накоплен огромный фактический материал на феноменологическом уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный характер осуществляющих его мозговых механизмов. , Изучением материального субстрата сознания занимается и современная нейрофизиология. По поводу конкретных «носителей» сознания в нейрофизиологии существует несколько точек зрения. Одна из них восходит к работам

У. Пенфилда и Г. Джаспера (1958), которые, проводя нейрохирургические операции, пришли к выводу, что за сознание «отвечает» «центрэнцефалическая система» — неспецифические мозговые структуры, расположенные в стволе мозга (преимущественно в области III желудочка). Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство в -эту область) приводит к немедленному «отключению» сознания. Представление о существовании единого центра (или нескольких центров) сознания разделяется

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 174

некоторыми авторами и в настоящее время.

Наиболее распространенными являются и представления о том, что сознание (как и мышление) осуществляется корой головного мозга. «Носителями» сознания считаются третичные ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Эта точка зрения в наиболее развернутом виде представлена в работах американского нейрофизиолога В. Маунткасла(1981 и др.). Согласно модели В. Маунткасла, конкретными механизмами сознания, понимаемого как высшая интегративная функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток (включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные в ансамбли. Те, в свою очередь, объединяются в более крупные единицы — модули (или модулярные колонки). Модули не только получают и перерабатывают информацию, но и функционируют в составе обширных петель, по которым информация передается другим кортикальным и субкортикальным структурам, а затем вновь возвращается в исходные образования. Эти петли обеспечивают сравнение текущей информации с имеющимися внутренними следами, что и составляет основу сознания.

В нейрофизиологии имеются и другие «структурные» теории сознания (см. обзор: Н. Н.Данилова, 1998). E. H. Соколов (1996) в качестве базальных нейронных механизмов сознания рассматривает особые нейронные конструкции — «гештальт-пирамиды», состоящие из нейронов разных уровней (простых, более сложных и одного гностического нейрона), которые активируются одним стимулом. Предполагается, что в акте сознания объединяются перцептивный, мнестический и семантический уровни отражения, каждому из которых соответствуют свои нейронные механизмы.

После операций по рассечению мозолистого тела, выполненных Р. Сперри и его коллегами (R. W. Sperry et al, 1964; R. W. Sperry, 1966, 1968, 1973 и др.), появилась новая трактовка мозгового субстрата сознания — представление о существовании у человека двух сознаний: левополушарного и правополушарного. Согласно этой концепции «но-

сителем» сознания является каждое полушарие в целом. Левополушарное сознание — речевое, символическое, характеризующееся речевым и другими символическими способами обработки информации; правополушарное — неречевое, образное сознание, характеризующееся непосредственными способами обработки информации.

В целом можно констатировать, что и в нейрофизиологии пока еще нет единой общепринятой концепции мозговой организации сознания (как нет и единой общепризнанной психологической теоретической модели сознания).

Большие возможности для изучения мозговой организации сознания открывает клиника локальных поражений головного мозга. Многолетние клинические наблюдения позволили выделить основные мозговые зоны, поражение которых, как правило, приводит к различным нарушениям сознания (М. С. Лебединский, 1948; А. С. Шмарьян, 1949; А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый, 1973; Т. А. Доброхотова, H. H. Брагина, 1977, 1993, 1994 и мн. др.):

1. Ствол мозга (неспецифические образования разных уровней ствола). Поражение стволовых структур приводит к нарушениям сознания по типу комы, отключения (absence). Эти нарушения могут носить как приступообразный, пароксизмальный, так и устойчивый характер.

2. Диэнцефальные (гипофизарно-гипоталамические) структуры (неспецифические образования в области III желудочка). Поражение этой области (или хирургическое вмешательство в нее) также приводит к нарушениям сознания по типу отключений.

3. Структуры лимбической системы (поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдола и др.). Поражение этой зоны, как правило, ведет к появлению спутанного состояния сознания, сочетающегося с нарушениями памяти, имеющими пароксизмальный или стабильный характер. Возможны устрашающие галлюцинации, полная дезориентировка в себе, в окружающем (пространстве, времени).

4. Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей, являющиеся корковым уровнем неспецифической системы. Поражение этих отделов может проявляться в виде нарушений сознания по типу отключений (в остром периоде заболевания) либо в виде контаминаций, трудностей ориентировки во времени, в собственном состоянии, а также в виде нарушений семантической памяти, осознанности психических процессов. В спокойные пе-

риоды заболевания симптомы нарушений сознания обычно проявляются в мягкой форме.

5. Премоторные отделы мозга (передняя эпилептогенная зона). Поражение этих отделов приводит к эпилептическим припадкам (эпилепсия Джексона) — нарушениям сознания по типу отключений и общим судорожным припадкам, которые начинаются с двигательной ауры (поворота головы, глаз, туловища в сторону, противоположную очагу поражения). Возможны «малые» припадки (без ауры) с кратковременным отключением сознания (по типу petit mal). Эпилептогенные зоны находятся также и в других областях мозга — в медиальных отделах височной области, в затылочной коре (задняя эпилептогенная зона). Тогда припадкам с потерей сознания предшествует соответствующая аура.

6. Префронтальные (преимущественно корковые) отделы мозга. Поражение этих отделов (особенно двухстороннее) сопровождается различными нарушениями сознания по типу расстройства ориентировки в окружающем (особенно во времени), в себе. Наблюдаются конфабуляции, спутанность сознания, психические автоматизмы. Как правило, эти нарушения имеют стабильный характер.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 175

7. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей), расположенные в лобных и передневисочных областях мозга. Их поражение часто ведет к расстройствам сознания в виде деперсонализации, нарушений самосознания, а также к явлениям анозогнозии, игнорированию звуковых стимулов, поступающих слева. Нарушения сознания обычно имеют стойкий характер.

8. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей), расположенные в задневисочных, теменных, затылочных областях мозга.

Поражение этих структур ведет к явлениям анозогнозии и левостороннему игнорированию зрительных и тактильных стимулов. Возможна «односторонняя фиксированная гемианопсия» (когда больной не осознает слепоты на левую половину зрительного поля), а также односторонние оптико-пространственные нарушения в виде игнорирования левой части изображения (например, когда больной рисует только правую половину дома, человека и т. п.).

9. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (височно-теменных) отделов левого полушария. Поражение этих структур сопровождается нарушениями сознания по «речевому»

типу, когда дезориентировка в себе и окружающем (пространстве, времени) протекает на фоне речевых

расстройств (разных форм афазий). Нарушения сознания и речи носят устойчивый характер.

Этот перечень отражает наиболее типичную локализацию поражений мозга при тех или иных нарушениях

сознания и его можно продолжить. Многие авторы (например, Т. А.Доброхотова, H. H. Брагина, 1994)

отмечают, что фамильное левшество, как правило, сопровождается особыми («нестандартными») формами

нарушений сознания, связанными с особым отражением пространства и времени.

В целом, обобщая приведенные выше наблюдения, следует отметить:

1)в мозге нет какого-либо одного «центра сознания», существует много областей, поражение которых

приводит к расстройствам сознания;

2) нарушения сознания различны по характеру;

3) существует определенная связь между зоной поражения мозга и особенностями расстройства сознания. Если проанализировать перечисленные выше нарушения сознания, встречающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, то условно их можно классифицировать по нескольким критериям.

В соответствии с одним из них нарушения сознания можно разделить на «количественные» и «качественные».

«Количественные» нарушения сознания связаны с поражением срединных структур мозга (неспецифических образований, включая гипофизарно-гипоталамический уровень), отвечающих за регуляцию уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации угнетения сознания:

♦ кома;

♦ absence;

♦ состояние оглушения;

♦ неполное бодрствование и др.

При этом типе нарушений сознания, как правило, отсутствуют сенсорные, бредовые, галлюцинаторные феномены. Такие нарушения сознания типичны, например, для черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

«Качественные» нарушения сознания включают широкий набор расстройств, связанных с поражением разных областей мозга, находящихся вне неспецифических образований ствола: в структурах лим-

бической системы, правого полушария, передних отделов мозга. Они характеризуются изменением общей

смысловой структуры сознания и помимо дезориентировки в себе и окружающем сопровождаются

бредовыми и галлюцинаторными явлениями, конфабуляциями и т. п. Такого рода нарушения сознания

описываются в «большой психиатрии» как психотические состояния.

В соответствии с другим критерием — длительностью нарушений сознания — их можно подразделить на

стабильные, постоянные и временные, пароксизмальные.

Постоянные нарушения сознания в виде общей дезориентировки во времени, месте и себе наблюдаются

чаще всего при поражении передних отделов мозга, особенно структур правого полушария.

Пароксизмальные расстройства сопровождают, например, общие эпилептические судорожные припадки, а

также другие эпиприступы (без судорог), протекающие с аурой или без нее (связанные с различными

эпилептогенными зонами мозга).

Для классификации нарушений сознания можно использовать также критерий широты (объема), в

соответствии с которым их можно разделить на общие (глобальные) и парциальные (частные) расстройства.

К общим относятся те изменения сознания, которые распространяются на все виды внешней и внутренней

стимуляции, исходящей из любого участка пространства (внешнего или внутреннего). Парциальные

расстройства сознания проявляются, как правило, в виде неадекватного восприятия (или игнорирования)

стимулов (зрительных, слуховых, тактильных), поступающих с одной стороны. Это одностороннее (чаще

слева) неосознание или «невнимание» к стимулам отражает нарушение работы одного (чаще правого)

полушария мозга (у правшей).

Наконец, может быть применен и такой критерий классификации нарушений сознания, который

характеризует категориальные фоновые аспекты сознания (т. е. психологическую структуру самого «образа

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 176

мира» — внешнего или внутреннего) и его актуальные, процессуальные аспекты, связанные с реализацией какой-либо психической деятельности. «Категориальная» форма сознания, или «образ внешнего мира» и «образ себя», как уже говорилось выше, нарушается при самых разных поражениях мозга. «Процессуальная» форма сознания, которую Ф. Блум с соавторами (1988) обозначают как «активное сознание», или «осознание собственной умственной и/или физической деятельности», специально изучалась нейропсихологией, прежде всего в контексте проблемы функций лобных долей мозга. Как известно, осознанность самого процесса осуществления психической деятель-

ности (наряду с опосредованностью и произвольной регуляцией) рассматривается отечественной нейропсихологией в качестве одной из важнейших характеристик высших психических функций. Проблема сознания в отечественной нейропсихологии разрабатывалась прежде всего в контексте описания нейропсихологических синдромов. Клиническое нейропсихологическое исследование предполагает предварительное знакомство с анамнезом больного и, в частности, выяснение того, были ли у него эпизоды нарушения сознания. Наличие и характер подобных эпизодов непременно учитываются при исследовании больного. В задачу клинического нейропсихолога входит также оценка текущего состояния сознания больного, т. е. его умения ориентироваться в месте, времени, в собственном состоянии, способности анализировать успешность выполнения заданий, учитывать свои ошибки. Одновременно оцениваются и способность больного ориентироваться в истории собственной болезни, а также состояние его долговременной памяти в целом. Все эти сведения включаются в общую характеристику нейропсихологического синдрома и — в числе прочих — дают основание для постановки диагноза. Оценка состояния сознания — как компонента нейропсихологического синдрома — важна еще и потому, что от него существенным образом зависит характер протекания различных видов психической деятельности. При полном отключении сознания или грубой дезориентировке в окружающем контакт с больным, естественно, невозможен. Однако при менее грубых формах угнетения сознания (при неполной или неустойчивой ориентировке) выполнение некоторых когнитивных и двигательных задач может быть доступно. В задачу нейропсихолога входит анализ особенностей протекания психической деятельности при разных формах изменений сознания, что также принципиально важно для решения вопроса о локализации патологического очага.

В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга. Описаны различные варианты нейропсихологических синдромов при поражении разных отделов лобных долей: при двухсторонних, массивных очагах поражения; при поражении конвекситальных (премоторных, префронтальных, полюса) и медиобазальных отделов коры лобных долей и ближайшей подкорки (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; «Лобные доли...», 1966; Е.Д. Хомская, 1972; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Показана большая вариативность нейропсихологической симптоматики при поражении лобных долей мозга, в том числе и относящейся

к сфере сознания. «Образ мира» у таких больных может быть грубо изменен (особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т. п.). Достаточно выражены и устойчивы у «лобных» больных и «процессуальные» (или «актуальные») нарушения сознания в виде трудностей осознания собственной психической деятельности (качества выполнения, ошибок и пр.), что вместе с трудностями произвольной регуляции психических функций составляет основной радикал, объединяющий разные варианты «лобных» синдромов. В случаях грубо выраженной «лобной» симптоматики нарушения «активного» сознания (т. е. активного участия сознания в текущей психической деятельности) достигают стадии эхопраксий и эхолалий, когда осознание текущей психической деятельности заменяется ее полной подчиненностью внешней среде. При более легкой «лобной» симптоматике те же нарушения могут быть выявлены только в специальных сенсибилизированных условиях эксперимента (например, в виде двигательных, интеллектуальных персевераций).

Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за психической деятельностью (моторной, перцептивной, интеллектуальной и др.), достаточно стабильными для «лобных» больных являются и нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болезни, своего общего соматического и психического состояния.

Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались и в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного нейропсихологических синдромов. В целом многие авторы указывают на существование латеральных различий в нарушениях сознания.

Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли и др.) чаще сопровождаются расстройствами сознания, чем левополушарные, и протекают более длительно (С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый, 1973, 1975 и др.). У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторная спутанность сознания, галлюцинации, общая дезориентированность, амнезия на происходящее (т. е. сочетание нарушений сознания с корсаковским синдромом). Для них характерны состояния деперсонализации (т. е. расстройства осознания себя как личности), а также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виденного (dйjа vu) или никогда не виденного (jamais vu). Достаточно типичны для них и парциальные расстройства

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 177

сознания, относящиеся к различным сенсорным стимулам в виде игнорирования левой стороны пространства (внешнего или внутреннего).

Левополушарные очаги поражения сопровождаются иными расстройствами сознания. Для таких больных более типичны сумеречные состояния сознания, при которых совершаются «психические автоматизмы», т. е. реализуется неадекватная программа поведения. При сумеречных состояниях сознания у левополушарных больных возможны психомоторные припадки (когда больной бесцельно бежит куда-то, двигает предметы и т. п.), а также возникающие без ауры кратковременные отключения сознания (когда больной на время прекращает начавшуюся деятельность; после возвращения сознания наступает полная амнезия на случившееся). Менее характерны для левополушарных больных изменения сознания по бредо-галлюцинаторному типу. У левшей (или лиц с фамильным левшеством) нарушения сознания протекают атипично (Я. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1990; Т. А. Доброхотова, H. H. Брагина, 1993 и др.). Таким образом, в целом правополушарные нарушения сознания чаще носят «качественный» характер, выражаются в общих категориальных концептуальных расстройствах «образа мира», в нарушениях осознания себя, «образа Я», своей личности, своих эмоций, они чаще проявляются парциально. Левополушарные нарушения сознания чаще носят «количественный» характер, в большей степени в виде нарушения его «активной» формы, что обычно сочетается с расстройствами произвольной речевой регуляции психической деятельности. Нарушения «активного» сознания имеют у левополушарных больных обычно стабильный характер; для таких больных характерны также «психические автоматизмы», кратковременные отключения сознания без ауры (по типу petit mal). Они нередко протекают на фоне афазических расстройств. Следовательно, при правосторонних поражениях мозга страдает преимущественно «чувственная база сознания» (осознание внешнего и внутреннего мира), а при левополушарных — иные «образующие» сознания, связанные с речью, с формированием программ поведения.

Подобная характеристика особенностей право- и левополушарных нарушений сознания в современной литературе свидетельствует, конечно, об основных тенденциях, а не о жестких закономерностях. Важные результаты, относящиеся к патологии сознания при локальных поражениях мозга, получены при наблюдении за динамикой восстановления сознания у больных, перенесших тяжелую черепномозговую травму. Рядом авторов показано, что восстановление сознания после длительной комы (более 10 суток) проходит ряд стадий:

♦ кома, вегетативный синдром;

♦ стадия акинетического мутизма;

♦ стадия мутизма с пониманием речи;

♦ стадия дезинтеграции речи;

♦ стадии амнестической, интеллектуально-мнестической дезинтеграции;

♦ стадия относительно полного восстановления сознания.

При тяжелой черепно-мозговой травме наиболее типичны следующие изменения сознания:

♦ кома — максимальное угнетение сознания, когда больного нельзя «разбудить» никакими стимулами;

♦ ступор — угнетение сознания, подобное глубокому сну, из которого больной может быть выведен только сильными повторными стимулами (речевой контакт невозможен, однако при сильных повторных стимулах больной открывает глаза, может выполнить отдельные речевые инструкции);

♦ оглушенность — форма угнетения сознания, при которой возможен словесный контакт.

Последняя форма различается по степени угнетения сознания: при глубокой оглушенности наблюдаются сонливость, сильная замедленность движений, речи, дезориентировка в месте, времени и в себе; при умеренной — сохраняется замедленность движений, речи, дезориентировка (обычно во времени), но восстанавливается ориентировка в себе, своей болезни. Далее сознание больного восстанавливается полностью (в соответствии с клиническими критериями) (F. Plum, J. Posner, 1980; Т. А. Доброхотова и др., 1996б; «Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.).

Динамика неврологической и нейропсихологической картины восстановления сознания зависит от тяжести, характера травмы и ряда других факторов (возраста, общего состояния здоровья и др.). Варьируются как «количественные» (степень угнетения сознания), так и «качественные» (характер выхода из комы, ступора) особенности нарушений сознания. Но в целом при черепно-мозговой травме доминирует неспецифическая составляющая нарушений сознания.

Динамика восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы свидетельствует, что две основные координаты «образа мира» — пространственная и временная — могут нарушаться по-разному: ориентировка во внешнем пространстве часто восстанавливается раньше, чем ориентировка во времени. В ряде случаев больные могут хорошо ориентироваться в прошлом времени (в общей и собственной

хронологии событий), но не осознавать текущее время (т. е. не могут определить время суток, день недели, месяц, год). Некоторые авторы это состояние сознания обозначают как «хроноагнозия». Самосознание также восстанавливается по особой логике: от полной дезориентировки в себе — к частичной, и затем к постепенному восстановлению адекватного «образа Я».

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 178

Динамика восстановления сознания у травматических больных позволяет сделать и другой важный вывод — о тесной связи состояния сознания с мнестическими функциями. Амнестические дефекты (вплоть до корсаковского синдрома), как правило, сочетаются с грубыми нарушениями сознания, однако возможно и их раздельное проявление. Анализ нарушений сознания, который проводится современной клинической нейропсихологией при изучении различных нейропсихологических синдромов, находится пока на стадии сбора фактов, их первичного описания. Эта стадия всегда предшествует специальному экспериментальному изучению психического дефекта с применением точных экспериментальных технологий. Экспериментальное (нейропсихологическое, психофизиологическое) изучение разных форм нарушений сознания в нейропсихологии должно стать задачей ближайшего будущего.

В то же время имеющиеся сведения позволяют высказать некоторые общие соображения о соотношении мозга и сознания.

При построении нейропсихологической модели мозговой организации сознания мы будем исходить из ряда основных принципов, которые были предложены А. Р. Лурия для изучения проблемы «мозг и психика».

1. Принцип системной организации всех психических явлений, в соответствии с которым сознание обеспечивается сложными системными мозговыми механизмами. Можно думать, что сознание как психологическая супер- или метасистема (система систем), как высшая интегративная деятельность мозга осуществляется с помощью особых суперсложных мозговых функциональных систем (второго или более высокого порядка), объединяющих относительно частные системные мозговые механизмы, ответственные за отдельные психические функции (функциональные системы первого порядка).

2. Принцип факторной мозговой организации психических явлений, который применительно к сознанию означает, что разные параметры, аспекты сознания связаны с работой разных мозговых

структур. Сознание как особая, высшая форма отражения («отражение отражения» или осознание окружающего мира и собственной психической деятельности) определяется огромным числом параметров (сенсорных, моторных, перцептивных, мнестических, интеллектуальных, аффективных и др.), каждый из которых обеспечивается соответствующими мозговыми механизмами. Их совместное функционирование создает общую смысловую структуру сознания, т. е. тот обобщенный «образ мира» и целостный «образ самого себя», которые составляют содержание сознания.

3. Принцип иерархической организации психических явлений, который по отношению к сознанию означает множественную вертикальную представленность мозговых аппаратов сознания на разных его уровнях — полностью осознаваемых, частично осознаваемых и бессознательных форм психической деятельности. Взаимодействие этих уровней создает возможность перехода одной формы в другую в определенных условиях (например, в ситуации психотерапевтического воздействия). Уровневый иерархический принцип мозговой организации сознания предполагает участие в его мозговом обеспечении как корковых, так и подкорковых — глубинных — мозговых образований (что соответствует психоаналитическим представлениям об общей структуре сознания).

4. Принцип опосредованности психических явлений речевой и другими знаковыми системами означает неравноценное отношение правого и левого полушарий головного мозга к явлениям сознания, качественно различные формы их участия в обеспечении сознания («речевое» и неречевое, «образное» сознание).

5. Принцип прижизненного постепенного формирования психики человека под влиянием социокультурной среды указывает на динамический характер мозговых механизмов сознания, их хроногенную изменчивость и зависимость от разных этапов формирования психических функций в онтогенезе (и, по-видимому, на разных этапах инволюции).

6. Принцип произвольного управления психическими явлениями (высшими психическими функциями) по отношению к сознанию означает особую роль лобных префронтальных отделов (особенно левой лобной доли) в мозговой организации сознания, в механизмах произвольного управления процессами сознания (переключения сознания с одного объекта на другой, актуализации в сознании тех или иных образов, воспоминаний и т. д.).

7. Принцип участия в реализации любого психического явления всего мозга как целого — и левого, и правого полушарий (их корковых и подкорковых областей) — означает, что механизм взаимодействия полушарий следует причислить к важнейшим мозговым механизмам реализации сознания. Нормальное сознание (т. е. сознание здорового человека) — результат деятельности мозга как парного органа. Асимметрия полушарий — частный случай их взаимодействия — не означает асимметрии нормального сознания. Сознание едино и является результатом совместной работы обоих полушарий, сознание — целостная интегративная деятельность всего мозга.

Общая нейропсихологическая модель мозговой организации сознания, построенная на основе этих принципов, существенно отличается от других «структурных» моделей сознания, имеющихся в настоящее время в психологии и нейрофизиологии. Она предполагает, что материальным субстратом сознания является не только кора больших полушарий, или неспецифические образования («центрэнцефалическая система» Пенфилда и Джаспера), или целиком левое либо правое полушарие мозга, а весь мозг, работающий как единое целое. Разные структуры мозга вносят свой дифференцированный вклад в мозговую организацию сознания, в обеспечение различных его аспектов.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 179

Можно думать, что конкретный дифференцированный вклад разных отделов мозга в мозговую организацию сознания состоит в следующем:

♦ неспецифические мозговые механизмы разных уровней ствола обеспечивают активационную, «количественную» составляющую сознания, его «ясность» или «угнетенность»;

♦ неспецифические образования лимбической системы (поясная кора, амигдала, гиппокамп и др.) обеспечивают эмоционально-аффективную составляющую сознания, осознание собственного эмоционального опыта, своего Я;

♦ корковые зоны левого полушария обеспечивают речевое и другое знаковое символическое опосредование сознания, его представленность в виде речевых и других символических семантических конструктов; они обеспечивают левополушарный (опосредованный символами) тип отражения пространства и времени;

♦ корковые зоны правого полушария обеспечивают образное опосредование сознания (его «чувственную ткань»), его представленность в виде обобщенных образных конструктов; они ответственны за правополушарный (непосредственный) тип отражения пространственных и временных координат сознания;

Из произведений А. Р. Лурия

Если сознание имеет сложное смысловое и системное строение, если сознательная деятельность на разных этапах осуществляется неодинаковыми функциональными системами, которые не остаются одними и теми же в разные моменты нашей сознательной жизни, динамически меняясь в зависимости от уровня бодрствования и от поставленной перед человеком задачи, то становится совершенно понятным, что всякие попытки искать в мозговом аппарате какое-нибудь специальное образование или специальную клеточную группу, которая была бы «органом сознания», с самого начала лишаются смысла. Пытаться найти в глубинах мозга орган, генерирующий сознание, было бы так же бессмысленно, как в наши дни пытаться искать «седалище души» в шишковидной железе, оправдывая тем самым наивные предположения Декарта. Поиски «мозгового аппарата сознания», идущие по этому пути, в лучшем случае могли бы выделить в головном мозге системы, обеспечивающие бодрствование (что и было сделано исследователями, выделившими стволовую ретикулярную формацию, обеспечивающую бодрствующее состояние коры и тем самым создающую оптимальные условия для корковых клеток). Однако это ни в коей мере не привело бы к решению вопроса о мозговом субстрате сознательного отражения действительности и о сложных и изменчивых формах сознательной деятельности.

Положение о смысловом и системном строении сознания, о сложной и изменчивой структуре психических процессов, делающих возможными специфические для человека формы активного отражения действительности и сознательной регуляции человеческого поведения, заставляет в корне изменить ход наших поисков и направляет внимание исследователя на выделение системы мозговых механизмов, каждое звено которой вносило бы свой вклад в осуществление сознательной деятельности человека. (А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. -С. 68-69.)

♦ корково-подкорковые (в частности, корково-таламические) связи обоих полушарий обеспечивают вертикальную уровневую организацию явлений сознания, их подвижный характер, переход сознательных форм психической деятельности в плохо осознаваемые и совсем неосознаваемые (и наоборот);

♦ префронтальные отделы коры больших полушарий обеспечивают произвольное управление процессами сознания, способность человека произвольно фиксировать сознание на определенных объектах внешней среды или внутренних ощущениях и осознавать себя в качестве субъекта психической или физической деятельности;

♦ срединные структуры мозга (мозолистое тело и другие комиссуры), объединяющие оба полушария в единый орган, обеспечивают целостный интегративный характер сознания, возможность одновременного

— и символического, и образного — отражения внешнего и внутреннего мира.

По-видимому, можно выделить и другие мозговые структуры, ответственные за другие аспекты сознания. Выявление полного набора этих структур и экспериментальное изучение их роли в мозговой организации сознания — вопрос времени.

Нейропсихология сознания изучает общие принципы соотношения сознания и мозга, общую матрицу мозговой организации сознания человека. Однако помимо общих (видоспецифических) особенностей сознание человека обладает индивидуальными особенностями мозговой организации, связанными не только с социальными (средовыми) факторами (образованием, профессией, социальной и культурной средой обитания и т. д.), но и с рядом биологических факторов, таких как возраст, пол, тип межполушарной организации мозга и др. Мозговая организация индивидуального сознания («субъективной картины мира»

— по А. Н. Леонтьеву) отражает влияние и социокультурных, и биологических факторов. При этом:

♦ первый тип факторов в первую очередь определяет, по-видимому, содержание сознания, характер его семантических структур;

♦ второй тип факторов — способы реализации разных форм сознательной психической деятельности («художественный» или «логический» тип мышления и т. п.).

В настоящее время с позиций отечественной нейропсихологии можно высказать лишь общие соображения о мозговом субстрате сознания. Более подробные и точные представления о сознании как проблеме нейропсихологии будут сформулированы лишь после специальных клинических и экспериментальных исследований его нарушений у больных с различными локальными поражениями мозга с точной верификацией очага поражения. Этот путь отечественная нейропсихология уже прошла при изучении мозговой организации высших психических функций, что позволило А. Р. Лурия (1962, 1969, 1973 и др.) сформулировать «теорию системной динамической локализации высших психических функций». Теория системной динамической локализации (мозговой организации) сознания еще не создана. Однако

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 180

нейропсихологический подход к изучению проблемы «сознание и мозг» может быть очень плодотворен. Высокая продуктивность нейропси-

Из произведений А. Р. Лурия

Такое представление о смысловом и системном строении сознания определяет и направление поисков тех мозговых

механизмов, которые лежат в его основе.

Попытки искать материальный субстрат сознания на уровне отдельного нейрона или синапса (играющих, конечно,

важнейшую роль в основных физиологических механизмах, необходимых для всякой психической деятельности), начинают

представляться совершенно безнадежными. Мозговые основы сложной, смысловой и системной, сознательной

деятельности человека следует искать в совместной работе отдельных аппаратов головного мозга, каждый из которых

вносит в работу целой функциональной системы свой особый вклад. Только такие сложные и высокодифференцированные

функциональные системы могут обеспечить тот сложнейший процесс переработки (перекодирования) информации,

формирования программ деятельности с отбором избирательной (существенной) серии связей и торможением побочных

воздействий и, наконец, сличения эффекта действия с исходным намерением, которые являются характерными для

сознательной деятельности. Интимное участие речевых процессов в сознательной деятельности человека делает эту

систему еще более сложной.

Исследования, значительная часть которых посвящена анализу изменений, наступающих в сознательной деятельности

человека в результате локальных поражений тех или иных аппаратов головного мозга, дают возможность сделать первые

шаги в уточнении роли отдельных блоков мозговой системы в осуществлении сознательной деятельности.

Факты показывают, что изменения сознательной деятельности при различных локальных поражениях мозга и его

отдельных систем ни в какой степени не являются однородными и носят высокодифференцированный, структурный

характер, изменяя то одни, то другие звенья функциональных систем и приводя к различным по своей структуре

нарушениям сознательной деятельности.

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. - С. 91-92.)

хологии уже была неоднократно продемонстрирована по отношению к самым разным психологическим проблемам. Очевидны ее эвристичность и продуктивность и в такой сложной области современного естествознания, как изучение мозговых основ сознания.

Раздел IV. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических

Функций

Проблема факторов в нейропсихологии

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный… Первое положение: Первое положение:синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических…

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых

Отделов больших полушарий

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 188 изучения патологии той или иной функции.

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий головного мозга.

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты — их основу составляют преимущественно гностические,… В современной нейропсихологии описаны следующие нейропсихологические синдромы,… 1. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. В основе этих синдромов лежат нарушения…

Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших

Полушарий головного мозга.

1. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Поражение вторичных корковых полей двигательной системы приводит кнарушению модально-специфического… Однако действие данного фактора не ограничивается только моторикой, а… Помимо нарушения модально-специфического двигательного фактора поражение передних отделов коры в целом, включая…

Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких

Подкорковых структур мозга

В настоящее время накопление материала в этой области науки идет в двух направлениях. С одной стороны, появляются все новые данные о результатах… экспериментальной медицины РАМН), так и за рубежом. Диапазон применения… Другое направление исследования этой проблемы — традиционное, клиническое. Это изучение больных с органическими…

Первый тип — синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга.

а) первая группа — нейродинамические нарушения (или нарушения динамического аспекта) всех высших психических функций в виде снижения их скорости,… б) вторая группа симптомов сложнее. Она включает более избирательные нарушения… таются эмоционально адекватны, нет явных признаков эйфории или эмоционального безразличия, тупости. Сохранны как…

Второй тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, — синдромы поражения срединных комиссур мозга.

Мозолистое тело объединяет передние (лобные), средние (височные, теменные) и задние (затылочные) отделы больших полушарий и соответственно… Синдром «расщепленного мозга», согласно описаниям, состоит из целого ряда… (или существенно уменьшаются и становятся почти незаметными при общем наблюдении за больными) и на первый план…

Третий тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, — синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур.

Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного мозга,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 203

являются базальные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globus pallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrum). Помимо базальных ядер к глубоким полушарным подкорковым образованиям относятся и многие другие структуры (рис. 60, А, Б). Исследование роли этих струк-

Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема):

А — схема фронтального разреза мозга: 1 — хвостатое ядро, 2 — скорлупа, 3 — -бледный шар, 4 — базальные ганглии, 5

— зрительный бугор, 6 — верхние бугры четверохолмия, 7 — нижние бугры четверохолмия, 8 — гипоталамус, 9 — мост, 10

— продолговатый мозг, 11 — спинной мозг, 12 — ретикулярная формация, 13 — мозжечок, 14 — новая кора; Б — схема сагиттального размера мозга: 1 — мозолистое тело, 2 — свод, 3- хвостатое ядро, 4 — третий желудочек, 5 — внутренняя капсула, 6 — наружная капсула, 7 — капсула extrema, 8 — зрительный тракт, 9 — основание моста, 10 — красное ядро, 11

— черная субстанция, 12 — гиппокамп, 13 — скорлупа и бледный шар, 14 — островок, 15 — зрительный бугор, 16 — боковой желудочек (по в. М. Смирнову и др., 1978)

тур в осуществлении высших психических функций в настоящее время проводится прежде всего в связи со стереотаксическими воздействиями на подкорковые образования (деструкциями или раздражением) в лечебных целях. Существенные результаты в этом направлении были получены Н. П. Бехтеревой и ее коллективом. Было установлено, что в любой психической деятельности принимает участие множество зон, расположенных в разных подкорковых областях мозга, причем одни из них обязательны для данной деятельности, другие вовлекаются лишь при определенных условиях (Н. П. Бехтерева, 1980 и др.). Эти результаты, так же как и результаты других отечественных и зарубежных авторов (В. М. Смирнов, 1976; G. W. Sem-Jacobson, 1968; J. Vilkki, 1979 и др.), показали, что протеканию разных видов психической деятельности соответствует активация различных мозговых структур, образующих сложные функциональные системы, включающие и корковые, и подкорковые звенья. Эти структуры составляют «гибкие» и «жесткие» звенья соответствующих функциональных систем.

Опухолевые или сосудистые поражения подкорковых образований обычно довольно обширны и охватывают разные глубинные структуры мозга, в связи с чем выделение симптомов поражения той или иной отдельной структуры бывает затруднено. В этом отношении стереотаксическая нейрохирургия имеет четкие, узколокальные цели (мишени). Мишенями стереотаксических воздействий являются разные подкорковые структуры. К ним относятся различные ядра таламуса (переднее, ретикулярное, вентролатеральное, заднее вентральное, дорсомедиальное, срединный центр, подушка), гипоталамус (задний отдел, серый бугор), а также гиппокамп, миндалина, хвостатое ядро, бледный шар, черная субстанция, ядро Кахала, мозжечок и др.

Показаниями для стереотаксических воздействий являются главным образом гиперкинезы (при паркинсонизме и мышечной дистрофии) и эпилептические состояния.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 204

Наиболее подробная и необходимая для нейропсихологического анализа информация об изменениях психических процессов получена при стереотаксических операциях на больных с двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Среди таких операций наиболее распространенной является воздействие на вентролатеральное (VL) ядро таламуса, применяющееся для лечения заболеваний экстрапирамидной системы. Стереотаксическая техника

позволяет изучать состояние психических функций до и после такого воздействия. Изучение больных с экстрапирамидными расстройствами движений с использованием всего арсенала нейропсихологических методик, разработанных А. Р. Лурия, показало, что у них до и особенно после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются целые совокупности изменений высших психических функций, которые можно охарактеризовать как особые подкорковые таламические нейропсихологические синдромы (Г. Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская, 1983; Т. Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Они имеют иную структуру, чем синдромы, связанные с поражением коры больших полушарий. В них входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних (заднелобных), так и задних (теменно-затылочных) отделов мозга. У больных с мышечной дистрофией и паркинсонизмом до операции на фоне относительно сохранной эмоционально-личностной сферы, зрительно-пространственного гнозиса, зрительной памяти имеются нарушения динамического праксиса, трудности в осуществлении мнестико-интеллектуальной деятельности, связанные с нарушениями программирования и контроля. Одновременно у них выявляются затруднения при решении наглядно-образных задач, где требуется пространственный анализ и синтез. Характер синдрома различается в зависимости от стороны поражения мозга:

♦ при левостороннем поражении экстрапирамидной системы большие трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллектуальных функциях;

♦ при правостороннем — трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных функциях. Послеоперационные синдромы (в первые 7-10 дней после операции) характеризуются некоторым усугублением нейропсихологической симптоматики при той же структуре синдрома с последующим восстановлением психических функций (в отдаленные сроки). Этот комплексный характер синдромов свидетельствует об иной природе факторов, которые их обусловливают.

Таким образом, в описанных выше подкорковых синдромах можно выделить нарушение трех типов факторов:

1) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий;

2) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга;

3) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.

Полушарные латеральные особенности синдромов поражения VL-ядра, выявленные во время

стереотаксических операций по поводу паркинсонизма, описаны и другими авторами, которые высказывают

предположение о множественном представительстве психических процессов на уровне подкорковых

образований (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985 и др.).

Нейропсихологический анализ поражений хвостатого ядра установил, что характер симптомов зависит от

локализации патологического очага: при поражении головки хвостатого ядра наблюдались отчетливые

двигательные персеверации; в меньшей степени они отмечались у больных с поражением тела хвостатого

ядра.

Имелись и латеральные различия симптомов:

а) левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов;

б) правосторонние — нарушения пространственных функций, рисунка (С. Б. Буклина, 1997б, 1999 и др.). Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при поражении глубоких структур мозга показал, что в этих случаях часты нарушения кратковременной памяти (слухоречевой или наглядно-образной).

Они наблюдаются при поражении разных подкорковых структур: хвостатого ядра, таламуса, поясной извилины, гиппокампа, а также мозолистого тела. Однако при разных поражениях они имеют различный характер (по тяжести, отношению к речевым или наглядно-образным следам, сочетанию расстройств кратковременной и долговременной памяти, характеру синдрома в целом). Другие нарушения (двигательные, пространственные, эмоциональные и др.) встречаются реже (С. Б. Буклина, 1997а, б, 1998, 1999; Л. И. Московичюте, 1998 и др.).

Разработка проблемы подкорковых нейропсихологических синдромов с позиций синдромного анализа в отечественной нейропсихологии только начинается. Несмотря на определенные успехи в этой области, создание нейропсихологической синдромологии поражения подкорковых структур — дело будущего. В зарубежной литературе имеются сведения в основном о нарушениях (или изменениях) отдель-

ных психических функций (мнестических, речевых, эмоциональных), но не всей их совокупности, как этого требует синдромный подход к изучению локальных поражений головного мозга. Вследствие этого материалов, которыми располагает нейропсихология относительно данной проблемы, пока еще не много. Однако уже имеющиеся данные свидетельствуют о существенных отличиях подкорковых синдромов,

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 205

связанных с поражением глубоких полушарных структур мозга, от корковых, возникающих при локальных поражениях коры головного мозга: об их большей диффузности, о многофакторности, о более широком «спектре» расстройств, иной динамике восстановления.

Послесловие

дисциплин, она интенсивно развивается, постепенно совершенствуя свой теоретический аппарат. Происходят быстрое накопление фактов, их осмысление и одновременно —… данных.

Приложение 1. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной

сферы¹

Вступительные замечания

2. Исследование начинается с тщательного ознакомления с историей заболевания, данными неврологического и других клинических исследований; затем… 3. Результаты нейропсихологического исследования заносятся на отдельные… 1 Из учебного пособия «Нейропсихологическая диагностика» / Под ред. Е. Д. Хомской. — М.: Воениздат, 1994.— Ч. I, II.…

Схема нейропсихологического исследования I. Краткое изложение данных истории болезни

ФИО (фамилия, имя, отчество)

Образование, № истории болезни

Профессия

Возраст

Правша, левша, переученный левша, амбидекстр

Наличие левшества в роду

Дата поступления

Предварительный диагноз

Верифицированный диагноз

Краткая характеристика неврологического синдрома:

1. Краткие амнестические сведения (динамика основных симптомов)

2. Нарушения сна и бодрствования. Обменные нарушения

3. Неврологические симптомы (ч/м нервы, двигательная сфера, чувствительная сфера, рефлексы)

4. Офтальмологические симптомы

5. Отоневрологические симптомы

6. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

7. Эхоэлектроэнцефалография

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 214

8. Ультразвуковая допплеография

9. Нейрорентгенологические методы исследования:

♦ краниография;

♦ ангиография;

♦ вентрикулография.

♦ гаммаэнцефалография

♦ компьютерная томография

♦ магнитно-резонансная томография

♦ позитронная эмиссионная томография

10. Резюме клинического заключения

11. Дата и данные операции (название операции, гистологическое исследование операционного материала)

12. Патологоанатомический диагноз (при летальном исходе)

II. Общая характеристика больного

  Психическая активность Полная Истощаемость Заторможенность Инактивность Аспонтанность Двигательная аспонтанность, …         Жалобы Активные При расспросе

Субъективная оценка ведущей руки

К кому Вы себя относите: к правшам или левшам? Есть ли у Вас среди родственников левши? Опросник М. Аннетт Какой рукой Вы предпочитаете бросать предметы?

IV. Исследование внимания

     

Слабо Сильно

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 217

V. Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса

Субъективная оценка зрительных функций, анамнестические данные: фотопсии, зрительные сценоподобные галлюцинации, временные нарушения зрения и т. п.

  Объем зрительного восприятия Одновременное «схватывание» двух, трех фигур Игнорирование стороны (левой, правой)         Узнавание лиц Знакомых портретов (выделение их из незнакомых) Идентификация портретов по следам …

VI. Исследование соматосенсорного гнозиса

        Проба на дискриминацию (определить число прикосновений: одно или…      

VII. Исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций

  Мелодия         узнавание       …   Локализация звука в пространстве     …   Исследование дихотомического слуха      

VIII. Исследование движений

  Симптомы Нет Слабо Сильно 2 3 Праксис позы (кисти) (правой рукой, левой рукой) В…         Пространственный праксис Одноручные пробы (рука — подбородок) Двуручные (рука — рука)

IX. Исследование речи

  Спонтанная речь Беседа с больным (Как Вы заболели? и др.)         Автоматизированная речь Цифровой ряд от 1 до 10 Дни недели: понедельник, вторник... Месяцы года: январь, …

Таблица

(продолжение)

 

 

 

5 6	Симптомы	Нет	Слабо Сильно
Называние предметов По картинкам: яблоко, лампа, чайник, бутылка, чернильница и др. Частей тела: нос, глаз, рука, палец, локоть, плечо и др. (отмечается характер затруднений: помогает ли подсказка; поиски, отказы; литеральные и вербальные парафазии и т. д.)
Понимание речи Понимание слов (с опорой на картинку): по одному элементу; по два элемента; по три элемента Понимание значения слов (частей тела без зрительной опоры): показать ухо — нос — глаз по одному элементу (ухо и т. д.); по два элемента (ухо — глаз и т. д.); по три элемента (глаз — нос — ухо и т. д.) Понимание малочастотных слов (заусеница, гусеница и т. д.) Понимание обиходных инструкций и предложений: откройте рот, откройте глаза, закройте рот, закройте глаза и т. п.; положите левую руку в карман халата и т. д. Понимание логико-грамматических конструкций: показать: карандашом ключ, ключом карандаш; показать или выполнить инструкцию: книга под тетрадью; тетрадь под книгой; книга над тетрадью и т. д.; треугольник под крестом; крест под треугольником и т. д. показать: какой предмет более светлый; более темный; менее светлый; менее темный; показать или разъяснить значение слов: мамина дочка, дочкина мама; брат отца, отец брата Я позавтракал после того, как прочел газету. Что я делал раньше?

453

Симптомы

X. Исследование письма

  Автоматизированное письмо Фамилия, имя, отчество и др.         Письмо букв Списывание печатных букв (единичных, пар) Письмо букв под диктовку (единичных, пар) …

XI. Исследование чтения

Жалобы (на нарушения чтения букв, слов, невозможность прочитать написанное и

  Чтение букв (простых и стилизованных)      

XII. Исследование памяти

Жалобы (на нарушение памяти на текущие события, на имена, на намерения, на

        5—8—2 6—9—4 6—4—3—9 7—2—8—6 4—2—7—3—1 7—5—8—3—6   …   Повторение серии слов  

Цветные иллюстрации

Рис. 1. Большой мозг, cerebrum, и головной мозг, encephalon

А

А - большой мозг, вид сверху; Б - головной мозг, вид справа (по Я. Р. Синельникову, 1996)

Б

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 229

Рис. 2. Цитоархитектонические поля коры полушарий большого мозга. Данные

Института мозга РАМН:

А - верхнелатеральная поверхность; 5- медиальная поверхность. 1 - area postcentralis intermedia; 4 - area gigantopyramidalis; 3 - area postcentralis oralis; 2 - area postcentralis caudalis; 40s - subarea supramarginalis; 40 - area supramarginalis; 39s - subarea angularis superior; 40p -subarea supramarginalis posterior; 7a - subarea parietooccipitalis; 40i- subarea supramarginalis inferior; 39 -area angularis; 39p - subarea angularis posterior; 19 -area preoccipitalis; 18 - area occipitalis; 37ac - area temporoparietooccipitalis posterior; 37b - area temporoparietooccipitalis centralis; 37a - area temporoparietooccipitalis inferior; 37c - area temporoparietooccipitalis superior; 37ab - area temporoparietooccipitalis anterior;

22 - area temporalis superior; 21 - area temporalis media; 40op - subarea supramarginalis opercularis; 20b -area temporalis basalis; 43 - area postcentralis subcentralis; 20/38 - area temporalis basalis polaris; 21/38 -area temporalis media polaris; 22/38 - area temporalis superior polaris; 47⁴ - subarea orbitalis; 47⁵ - subarea orbitalis; 45a - subarea triangularis; 10- area frontopolaris; 45 - area triangularis; 46 - area frontalis media; 44 - area opercularis; 6ор - subarea percularis; 8 - area frontalis intermedia; 6 - area frontalis agranularis; 6a - subarea anterior; 6p - subarea posterior (по P. Д. Синельникову, Я. P. Синельникову, 1996)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 230

Рис. 3. Большой мозг, cerebrum (полусхематично):

А - правое полушарие, медиальная поверхность (свод мозга и сосцевидно-таламический пучок отпрепарированы); Б - вид снизу, нижняя поверхность (по Р. Д. Синельникову, Я. Р. Синельникову, 1996)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 231

Рис. 7. Ассоциативные пути. Проекция волокон на поверхность полушария

(полусхематично):

А - верхнелатеральная поверхность правого полушария; Б - медиальная поверхность правого полушария (по Р. Д. Синельникову, Я. Р. Синельникову, 1996)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 232

Рис. 13. Один из методов выявления межполушарных различий состоит в измерении кровотока в различных участках мозга при разных видах деятельности.

Для этого в кровь вводятся радиоактивные изотопы и их передвижение регистрируется компьютером, который выдает изображения вроде представленных на этом рисунке. Средней скорости кровотока соответствует зеленый цвет, ниже средней - оттенки синего, выше средней - оттенки красного. Вверху: левое и правое полушария во время покоя при закрытых глазах. Лобные доли обоих полушарии активны, как будто человек думает и что-то планирует. Внизу: левое и правое полушария говорящего человека. Хотя они оба находятся в активном состоянии, зона рта-языка-глотки в правом полушарии менее активна и не отличается в этом отношении от слуховой коры (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Рис. 17. Нерасчлененный мозг: показаны структуры, участвующие в сенсорных процессах и внутренней регуляции, а также структуры лимбической системы и

Ствола мозга

(по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 233

Рис. 18. Зрительная, слуховая, обонятельные системы и ощущения с поверхности

тела:

А - зрительная система. Показаны связи, идущие от первичных рецепторов сетчатки через передаточные ядра таламуса и гипоталамуса к первичной зрительной зоне коры; Б- слуховая система. Показаны связи, идущие от первичных рецепторов улитки через таламус к слуховой зоне коры; В - обонятельная система. Показаны связи, идущие от рецепторов слизистой носа через обонятельные луковицы и базальные ядра переднего мозга к конечным пунктам в обонятельной коре; Г- ощущения с поверхности тела. Представлены связи, идущие от кожных рецепторов через вставочные нейроны спинного мозга и таламуса к первичной сенсорной зоне коры (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 234

Рис. 19. Зрительный нерв (пучок) и зрительный путь:

А - микроскопическая структура сетчатки; Б- повреждение зрительного пути различных уровнях; В - соответствующие изменения полей зрения

Рис. 20. Схематическое изображение зрительных путей (вид сверху).

Образы, воспринимаемые палочками и колбочками носовой (внутренней) половины каждой сетчатки, передаются ганглиозным клеткам, аксоны которых перекрещиваются в хиазме. Образы, воспринимаемые рецепторами височной (наружной) половины каждой сетчатки, передаются ганглиозным клеткам, аксоны которых не перекрещиваются. Таким образом, правая сторона зрительной системы получает информацию об объектах, расположенных слева от средней линии, и наоборот (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 235

Рис. 21. Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками

сетчатки,

Рис. 21.Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками сетчатки, передается первичной зрительной коре, она распределяется там в соответствии с локализацией ее источников в сетчатке. Образы, воспринимаемые в районе центральной ямки - в зоне максимальной плотности палочек и наивысшей остроты зрения, - проецируются на значительно большую область зрительной коры, чем образы, воспринимаемые периферией сетчатки (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Рис. 32. Базальные ганглии - скопления серого вещества,

Рис. 32. Базальные ганглии - скопления серого вещества, входящие в экстрапирамидную часть двигательной системы. Информационные взаимодействия между базальными ганглиями координируют крупные мышечные движения, запуская и останавливая их (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 236

Рис. 55. Важнейшие части мозга, образующие лимбическую систему.

Можно видеть, что они располагаются вдоль краев больших полушарий, как бы «окаймляют» их (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Рис 59. Главные комиссуры, соединяющие два полушария мозга.

Бросаются в глаза крупные размеры мозолистого тела по сравнению с другими соединениями. Представлен

разрез мозга, происходящий

в срединной плоскости (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 237

 

 

 

	Симптомы	Нет	Слабо	Сильно
3. «Муравей и голубка«. Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Летела мимо голубка. Увидела тонущего муравья и бросила ему прутик. Он по этому прутику выбрался на берег. А на другой день охотник хотел поймать голубку в сети. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела. Воспроизведение ?/I ?/II Интерференция счетом ?/I ?/II 4. «Лев и мышь». Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Он проснулся и поймал ее. Мышь стала просить: «Отпусти меня, я тебе тоже сделаю добро». Лев рассмеялся, но отпустил мышь. На другой день охотники поймали льва и привязали его веревками к дереву. Мышка услыхала львиный рев, прибежала, перегрызла веревки и спасла льва. Воспроизведение ?/I; ?/II (отмечаются характер амнестических дефектов, влияние интерференции, роль смысловой близости материала и др.)

XIII. Исследование системы счета

Жалобы (на забывание таблицы умножения, на трудности в выполнении счетных

  Оценка количества (пересчет группы точек)         Чтение и письмо простых цифр

XIV. Исследование интеллектуальных процессов

        Понимание сюжетных картин (из «Нейропсихологического альбома») «Прорубь», «Разбитое окно», …

XV. Исследование эмоционально-личностной сферы

Особенности эмоционально-личностной сферы, оцениваемые по результатам предварительной беседы

а) общего эмоционального фона больного; б) характера жалоб больного, самооценки больным своего состояния, переживания… в) заинтересованности больного в обследовании, отношения к выполняемому заданию;

Оценка положительных и отрицательных эмоций через когнитивные

Процессы

А. Методики опознания эмоционального выражения лиц на фотографиях

Ранжирование. Тест состоит из двух серий, в каждой из которых больной должен ранжировать фотографии по степени выраженности эмоций. В первой серии… Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с:…

В. Метод свободных ассоциаций

Больному предъявляются последовательно десять слов, половина из которых «эмоциональные», половина — «нейтральные», с просьбой дать несколько ассоциаций на каждое слово. С помощью секундомера фиксируется время ассоциативной реакции. Анализируется влияние «эмоционального фактора» на скорость и продуктивность ассоциативного процесса.

Опросник Спилбергера—Ханина для оценки ситуативной

Тревожности

Методика, предложенная Ч. Д. Спилбергером и адаптированная на русском языке Ю. Л. Ханиным, позволяет дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство (личностная тревожность), и как состояние (ситуативная тревожность). Шкалы самооценки Спилбергера включают сорок вопросов-суждений, двадцать из которых предназначены для оценки ситуативной тревожности (см. Приложение 2) и двадцать — для оценки уровня личностной тревожности (см. Приложение 3).

Шкала сниженного настроения Зунга

Шкала включает в себя двадцать утверждений, характеризующих проявления сниженного настроения, субдепрессии (см. Приложение 4).

Цветовой тест Аюшера

левой) — дополнительными. Процедура обследования сводится к одновременному предъявлению всех цветных квадратов на белом фоне и просьбе выбрать один…

Опросник для оценки эмоциональности

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 244 радости. Он направлен на выявление эмоциональных переживаний, наиболее частых и типичных для больного, появление…

Восприятие эмоционального тона сюжетных картин

Свободное изложение содержания картин. Анализ понимания их эмоционального смысла.

Восприятие эмоционального тона рассказов

Пересказ рассказов. Анализ понимания их эмоционального содержания.

Данные проективных тестов: Роршаха, TAT и др.

Стандартная оценка результатов исследования.

При анализе результатов отмечается общее состояние эмоционально-личностной сферы: сохранность «эмоционального фактора», наличие признаков нарушения в работе отрицательной или положительной эмоциональной системы, эмоционально-личностные дефекты и др.

XVI. Схема нейропсихологического заключения

1. Характеристика личности больного.

2. Дополнения к анамнезу (динамика отдельных нейропсихологических симптомов).

3. Данные экспериментально-психологического исследования: а) характеристика внимания;

б) характеристика состояния гностических процессов (зрительного, слухового, тактильного восприятия);

в) характеристика состояния праксиса (праксиса позы, пространственного, динамического, орального);

г) характеристика речевых процессов (письма, чтения);

д) характеристика счета;

е) характеристика памяти;

ж) характеристика интеллектуальной деятельности;

з) характеристика эмоционально-личностной сферы.

4. Общая оценка полученных данных. Характеристика синдрома. Указание на локализацию поражения.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 245

Приложение 2. Опросник для оценки ситуативной тревожности (по методике Спилбергера—Ханина)¹

ФИО____________________Дата_____________

Инструкция: прочитайте внимательно каждое из приведенных в таблице предложений и обведите соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

 

 

	Состояние	Вовсе	Пожалуй,	Верно	Совершен
		нет	так		но верно
	Я спокоен
	Мне ничто не угрожает
	Я нахожусь в напряжении
	Я испытываю сожаление
	Я чувствую себя свободно
	Я расстроен
	Меня волнуют возможные неудачи
	Я чувствую себя отдохнувшим
	Я встревожен
	Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения
	Я уверен в себе
	Я нервничаю
	Я не нахожу себе места
	Я взвинчен

Продолжение ==>

¹ Обработку результатов опросников Спилбергера—Ханина см.: Психологические тесты: В 2 т. — М.: Владос,

1999. — Т. 1.

Таблица (продолжение)

Состояние

  Я доволен   Я озабочен   … Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с:…

Приложение 4. Опросник для оценки сниженного настроения

(по методике Зунга)¹

ФИО____________________Дата_____________

Инструкция: прочитайте внимательно каждое из приведенных в таблице предложений и обведите соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросом долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

Над

вопросом долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

 

 

 

	Состояние	Вовсе нет	Пожалуй, так	Верно	Совершенн о верно
Я чувствую подавленность и тоску
2 3	Утром я чувствую себя лучше всего У меня бывают периоды плача или близости к слезам		2 2	3 3	4 4
	У меня плохой ночной сон
	Аппетит у меня не хуже обычного
	Мне приятно смотреть на привлекательных женщин, разговаривать с ними, находиться рядом
	Я замечаю, что теряю вес

Продолжение ==>

¹ Шкала сниженного настроения основана на опроснике В. Зунга и адаптирована Т. Н. Балашовой. Описание см.: Практикум по экспериментальной и прикладной психологии / Под ред. А. А. Крылова. — Л.: ЛГУ, 1990.

Таблица (продолжение)

 

 

 

	Состояние	Вовсе нет	Пожалуй, так	Верно 3	Совершенно верно
Меня беспокоят запоры
	Сердце бьется быстрее, чем обычно
	Я устаю безо всяких причин
	Я мыслю так же ясно, как всегда
	Мне легко делать то, что я умею
	Я чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте
	У меня есть надежда на будущее
	Я более раздражителен, чем обычно
	Мне легко принимать решения
	Я чувствую, что полезен и необходим
	Я живу достаточно полной жизнью
	Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру
	Меня до сих пор радует то, что радовало всегда

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 248

Приложение 5. Опросник для оценки эмоциональности как черты личности (по методике Е. А. Ольшанниковой и Л. А.

Рабинович)¹

ФИО _____________________ Дата _______________

Инструкция: прочитайте внимательно вопросы и ответьте на них. Над вопросом долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

1. Можете ли Вы сказать про себя, что вы по своей натуре оптимист?

2. Страшно ли Вам бывает идти по темной пустынной улице?

3. Боитесь ли Вы темноты в незнакомой обстановке?

4. Склонны ли Вы предаваться невеселым, мрачным мыслям?

5. Считаете ли Вы, что Ваши жизненные обстоятельства дают Вам много поводов для негодования, возмущения?

6. Страшно ли Вам смотреть вниз с большой высоты?

7. Можно ли сказать, что у Вас преобладает радостное мироощущение?

8. Овладевает ли Вами гнев так сильно, что Вы долго не можете успокоиться?

9. Если бы над Вами зло подшутили, привело ли бы Вас это в состояние гнева?

10. Свойственно ли Вам переживать чувство страха при сильной грозе?

¹ Опросник предложен и апробирован Е. А. Ольшанниковой и Л. А. Рабинович (1974) (см.: Рабинович Л. А. Дифференциально-психофизиологический анализ эмоциональности как черты темперамента: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1974).

11. Легко ли Вы заражаетесь радостным настроением окружающих?

12. Вызывают ли у Вас страх страшные сцены в кинофильме?

13. Если Вы терпите поражение в спорте, овладевают ли Вами раздражение и злость?

14. Можете ли Вы присоединиться к мнению, что в жизни больше радостей, чем невзгод?

15. Овладевает ли Вами негодование, если не выполняются Ваши требования?

16. Любите ли Вы веселое оживление и суету вокруг Вас?

17. Бывает ли у Вас чувство страха при необходимости посетить зубного врача или сделать укол?

18. При наличии возможностей стали бы Вы заниматься каким-либо опасным видом спорта?

19. Может ли небольшое затруднение в деятельности вызвать у Вас раздражение?

20. Можно ли сказать, что Ваше настроение чаще всего бывает веселым и бодрым?

21. Вами овладевает злость, если Вы очень торопитесь, а Вам внезапно помешали?

22. Овладевает ли Вами раздражение, если, как Вам кажется, Вас не понимает близкий Вам человек?

23. Уступчивы ли Вы?

24. Испытываете ли Вы страх, когда Вам необходимо обратиться к начальнику, вышестоящему лицу?

25. Бываете ли Вы активным участником веселья в компаниях?

26. Можно ли сказать про Вас, что Вы жизнерадостный человек?

27. Когда на Вас кричат, Вам хочется ответить тем же?

28. Вы решитесь пойти ночью в любое страшное место, если дело идет на спор?

29. Вас легко рассердить?

30. Вам свойственно состояние удовлетворения жизнью?

31. У Вас часто появляется желание с кем-нибудь поссориться?

32. Считаете ли Вы себя веселым человеком?

33. Боитесь ли Вы выходить на сцену, на трибуну?

34. Вами овладевает неприятное чувство в лифте, в тоннеле?

35. Обычно по утрам у Вас бодрое, радостное настроение?

36. Можно ли назвать Вас смелым человеком?

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 249

Литература

1. Абашев-Константиновский А. Л. Психические нарушения при органических заболеваниях головного мозга. — К.: Медицина, 1959.

2. Адрианов О. С. О принципах организации интегративной деятельности мозга. — М.: Наука, 1976.

3. Адрианов О. С. Структурные предпосылки функциональной межполушарной асимметрии мозга // Физиология человека. — 1979. — Вып. 5. - № 3.

4. Адрианов О. С. Актуальные проблемы учения об организации функций мозга // Методологические аспекты науки о мозге. — М.: Наука, 1983.

5. Адрианов О. С. О принципах структурно-функциональной организации мозга // Избранные научные труды. — М.: ОАО «Стоматология», 1999.

6. Аладжалова Н. А. Медленные электрические процессы в головном мозге. — М.: Наука, 1962.

7. Аладжалова II. А. Психофизиологические аспекты сверхмедленной ритмической активности головного мозга. — М.: Наука, 1979.

8. Ананьев Б. Г. Психология чувственного познания. — М.: Педагогика, 1960.

9. Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. — М.: Наука, 1968.

10. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. — М.: Наука, 1971. И. Артемьева Е. IO. Основы психологии субъективной семантики. — М.: Наука; Смысл, 1999.

12. Артемьева Е. IO., Хомская Е. Д. Пространственное соотношение значений асимметрии волн ЭЭГ как показатель функционального состояния в норме // Функциональные состояния мозга. — М.: МГУ, 1975.

13. Асмолов А. Г. На перекрестке путей к изучению психики человека // Бессознательное. — Новочеркасск: Агентство «Сагуна», 1994. — С. 11-26.

14. Афазия: Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой. — М.: МГУ, 1984.

15. Ахутпина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. - М.: МГУ, 1975.

16. Ахутпина Т. В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа использования нейропсихологических методов в школе // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998а.

17. Ахутпина Т. В. Порождение речи: Нейролингвистический анализ синтаксиса. - М.: МГУ, 1989.

18. Ахутпина Т. В. Нейролингвистический подход к диагностике трудностей обучения // Проблемы специальной психологии и психодиагностика отклоняющегося развития. — М.: Изд-во Мин. общего и проф. образования РФ, 1998б.

19. Ахутпина Т. В., Игнатьева С. Ю., Максименко М. Ю. и др. Методы нейропсихологического обследования детей // Вести. Моск. унта. — Сер. 14. Психология. — 1996. — № 2.

20. Бабаджанова Н. Р. Нарушение тактильных функций у больных с поражением теменных долей мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1984.

21. Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте. — М.: Медицина, 1971.

22. Балонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушария. — Л.: Наука, 1976а.

23. Балонов Л. Я., Деглин В. Л., Николаенко П. H. O роли доминантного и недоминантного полушарий в регуляции эмоциональных состояний и эмоциональной экспрессии // Функциональная асимметрия и адаптация человека. — М.: Медицина, 1976б.

24. Барановская О. П., Хомская Е. Д. Особенности частотного спектра ЭЭГ при действии индифферентных и сигнальных раздражителей в норме и при поражении лобных долей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1966.

25. Бару А. В., Карасева Т. А. Мозг и слух // Нейропсихологические исследования. — М.: Медицина, 1973. — Вып. 3.

26. Бажова Н. Я. Нарушение эмоций при поражении лобных долей мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук, М., 1984.

27. Белый Б. И. Нарушения психических процессов при поражении правого полушария // Вопросы психологии. — 1973. — № 6.

28. Белый Б. И. Психопатология очагового поражения лобных долей в зависимости от стороны поражения // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1975. Т. 75. — Вып. 12.

29. Белый Б. И. Психические нарушения при опухолях лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1987.

30. Бернштейн Н. А. О построении движений. — М.: Изд-во АПН, 1947.

31. Бернштейн Н. А. Очерки физиологии движений и физиологии активности. — М.: Изд-во АПН, 1966.

32. Бехтерев В. М. Основы учения о функциях мозга. Вып. 1-6. СПб., 1905-1907.

33. Бехтерева Н. П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека. — Л.: Наука, 1971.

34. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука, 1980.

35. Бепн Э. С. Восстановление речевых процессов при сенсорной афазии // Уч. зап. Моск. ун-та. — М., 1947.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 250

— Вып. 3.

36. Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. — Л.: Медицина, 1964.

37. Бианки В. Л. Эволюция парной функции мозговых полушарий. — Л.: Наука, 1975.

38. Бианки В. Л. Обзор: латеральная специализация мозга животных // Физиологический журнал СССР, 1980. Вып. 66. - № 11.

39. Бианки В. Л. Механизм парного мозга. — Л.: Наука, 1989.

40. Блинков С. М. Мозг в цифрах и таблицах. — М.: Медицина, 1973.

41. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение. — М.: Наука, 1988.

42. Боголепова И. Н. Показатели структурной организации некоторых корковых формаций в левом и правом полушариях мозга человека // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1981. Т. 81.-Вып. 7.

43. Божович Л. И. Проблемы формирования личности // Избр. психол. труды: В 70 т. - М.; Воронеж: МОДЭК, 1995.

44. Болдырева Т. Н., Манелис Н. Г. Особенности реагирования полушарий мозга человека на поражения лимбической структуры // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

45. Брагина H. H., Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека. — М.: Медицина, 1981.

46. Брагина H. H., Доброхотова Т. А. Проблема «мозг—сознание» в свете современных представлений о функциональной асимметрии мозга // Мозг и сознание (философские и теоретические аспекты проблемы).

— М: Медицина, 1990.

47. Брудный А. А. К проблеме понимания текста // Исследование рече-мыслительной деятельности. — Алма-Ата, 1974.

48. Буклина С. Б. Клинико-нейропсихологический синдром поражения поясной извилины человека // Клиника нервных и психических заболеваний. — М.: Медицина, 1997а.

49. Буклина С. Б. Функциональная гетерогенность хвостатого ядра человека // Клиника нервных и психических заболеваний. — М.: Медицина, 1997б.

50. Буклина С. Б. Особенности нарушений памяти при повреждении поясной извилины и гиппокамновой формации // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

51. Буклина С. Б. Нарушения памяти и глубинные структуры головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1999.- № 9.

52. Вассерман Л. И., Дорофеева С. И., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. — СПб.: Строй-леспечать, 1997.

53. Вилюнас В. К. Психология эмоциональных явлений. — М.: МГУ, 1976.

54. Вудвортс О. С. Экспериментальная психология. — М.: Наука, 1950.

55. Выготский Л. С., Лурия А. Р. Этюды по истории поведения (обезьяна, примитив, ребенок). — М.; Л., 1930.

56. Выготский Л. С., Лурия А. Р. Социально-психологическое изучение ребенка первого года жизни. — М.; Л., 1931.

57. Выготский Л. С. Проблема эмоций // Вопросы психологии, 1958. — №3.

58. Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. — М.: Педагогика, 1956.

59. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. — М.: Педагогика, 1960.

60. Выготский Л. С. Психология и учение о локализации психических функций // Собр. соч.: В 6 т. — М.: Педагогика, 1982. — Т. 1.

61. Выготский Л. С. Учение об эмоциях. Историко-психологическое исследование // Собр. соч.: В 6 т. — М.: Педагогика, 1984. — Т. 6.

62. Гагошидзе Т. Ш. Нарушение наглядно-образного мышления у больных до и после стереотаксичсских операций на подкорковых образованиях головного мозга (VL-ядре зрительного бугра): Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1984.

63. Гагошидзе Т. UT., Хомская Е. Д. Нейропсихологические исследования наглядно-образного мышления // Вопросы психологии, 1983. — № 4.

64. Гаджиев С. Г. Нарушение наглядной интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1966.

65. Газзанига М. Расщепленный мозг // Восприятие: механизмы и модели. - М.: Мир, 1974.

66. Гальперин П. Я. Развитие исследований по формированию умственных действий // Психологическая наука в СССР. — М.: Педагогика, 1959.

67. Гальперин П. Я. Введение в психологию. — М.: МГУ, 1976.

68. Гершуни Г. В. О механизмах слуха (в связи с исследованием временных и временно-частотных характеристик слуховой системы) // Механизмы слуха. — М.: МГУ, 1967.

69. Голант Р. Я. К клинике опухолей III желудочка // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1950. Т. 19. — № 3.

70. Глозман Ж. М. Личность и нарушения общения. — М.: МГУ, 1987.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 251

71. Глозман Ж. М. Исследование структуры лексикона у больных с корковыми и подкорковыми поражениями мозга // Вестник МГУ. — Сер. 14. Психология. — 1996. — №2.

72. Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. — М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

73. Глозман Ж. М., Ковязина М. С., Ермолаев Д. В. Роль правого и левого полушарий в эмоциональной оценке зрительных стимулов // Физиология человека, 2000. — № 4.

74. Гребенникова Н. В. Динамика восстановления высших психических функций после травматического поражения лобных долей мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1985.

75. Гуревич М. О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа. — М., 1948.

76. Данилова H. H. Функциональные состояния: механизмы и диагностика. - М.: МГУ, 1985.

77. Данилова Н. Н. Психофизиология. — М.: Аспект-Пресс, 1998.

78. Дарвин Ч. Выражение эмоций у человека и животных. — М., 1953. — Т. 5.

79. Деглин В. Л. Функциональная асимметрия мозга человека: Автореф. дисс. д-р психол. наук. — Л., 1984.

80. Деглин В. Л. Лекции о функциональной асимметрии мозга человека. — Амстердам; Киев, 1996.

81. Деглин В. Л., Николаенко H. H. O роли доминантного полушария в регуляции эмоциональных состояний // Физиология человека, 1975. Т. 1.- №3.

82. Доброхотова Т. А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга. — М.: Медицина, 1974.

83. Доброхотова Т. А., Брагина H. H. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977.

84. Доброхотова Т. А., Брагина H. H. Асимметричный мозг — асимметричное сознание // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова, 1993. Т. 43. - Вып. 2.

85. Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Левши. — М.: Книга, 1994.

86. Доброхотова Т. А., Брагина Н. П., Зайцев О. С. и др. Односторонняя пространственная агнозия. — М.: Книга, 1996а.

87. Доброхотова Т. А., Потапов A.A., Зайцев О. С., Лихтерман Л. Б. Обратимые посткоматозные бессознательные состояния // Социальная и клиническая психиатрия, 1996б. — № 3.

88. Дуус П. Топический анализ в неврологии: Анатомия, физиология, клиника. — М.: ЦПЦ «Вазер-Ферро», 1997.

89. Ениколопова Е. В. Динамическая организация интеллектуальной деятельности (нейропсихологическое исследование). Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1992.

90. Жинкин Н. И. О кодовых переходах во внутренней речи // Вопросы языкознания, 1964. — № 6.

91. Запорожец А. В. Развитие произвольных движений ребенка. — М.: Педагогика, 1960.

92. Запорожец А. В., Рубинштейн С. Л. Методика восстановительной трудотерапии при ранении верхних конечностей. — М.: Медицина, 1942.

93. Зейгарник Б. В. Экспериментально-психоялогические данные при травмах лобных долей мозга // Труды Центрального института психиатрии. — М.: Медицина, 1947. — Т. 3.

94. Зейгарник Б. В. Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга // Неврология военного времени. — М.: Медицина 1949. - Т. 1.

95. Зинченко В. П. Восприятие как действие // Вопросы психологии, 1967. - №1.

96. Зинченко В. П., Мамардашвили М. К. Изучение высших психических функций и категория бессознательного // Бессознательное. Новочеркасск: Агентство «Сагуна», 1994. — С. 69-80.

97. Зинченко П. И. Непроизвольное запоминание. — М.: МПСИ, 1996.

98. Изард К. Е. Психология эмоций. — СПб.: Питер-М, 2000.

99. Кабанов М. М., Карвасарский Б. Д. Актуальные задачи медицинской психологии // Психология и медицина. — М.: Медицина, 1978.

100. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. — М.: Медицина, 1996.

101. Карвасарский Б. Д. Основы психотерапии. — СПб.: Питер-М, 2000.

102. Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. — М.: Медицина, 1981.

103. Квасовец С. В. Опыт изучения эмоциональных состояний // Проблемы нейропсихологии. — М.: Наука, 1977.

104. Квасовец С. В. Нарушения субъективной оценки эмоций у больных с локальными поражениями мозга // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М.: МГУ, 1982.

105. Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. - М.: МГУ, 1973.

106. Киященко Н. К., Московичюте Л. И., Симерницкая Э. Г. и др. Мозг и память. — М.: МГУ, 1975.

107. Климковский М. Нарушение слухоречевой памяти при поражениях левой височной доли: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1966.

108. Клиническая психиатрия: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: Гэотар Медицина, 1999.

109. Краснов В. Н. Роль нейропсихологии в развитии современной психиатрии // I Международная

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 252

конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: РПО, 1998.

ПО. Кроткова О. А. Восстановление памяти у хирургических больных:

Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1982. 111. Кок Е. П. Зрительные агнозии. — Л.: Наука, 1967.

112. Корсакова H. К. Нейропсихология: развитие идей школы А. Р. Лурия // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

113. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В. Нейропсихологические исследования памяти: итоги и перспективы // А. Р. Лурия и современная психология: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М: МГУ, 1982.

114. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. — М.: Роспедагентство, 1997.

115. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. — М.: МГУ, 1985.

116. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. — М.: МГУ, 1988.

117. Корчажинская В. И., Попова Л. Т. Мозг и пространственное восприятие. — М.: Наука, 1977.

118. Костандов Э. А. Восприятие и эмоции. — М.: Наука, 1977.

119. Костандов Э. А. Функциональная асимметрия полушарий мозга и неосознаваемое восприятие. — М.: Наука, 1983.

120. Костандов Э. А. Когнитивная гипотеза полушарной асимметрии эмоциональных функций человека // Физиология человека, 1993. Т. 19. - № 3.

121. Костерима Э. Ю., Краснов В. Н., Хомская Е. Д. Нейропсихологические синдромы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 10-го Международного съезда психиатров. — Мадрид, 1996.

122. Костерина Э. Ю., Краснов В. Н., Хомская Е. Д. Возможности нейропсихологии при оценке эффективности психофармакотерапии // Материалы Европейского конгресса по психиатрии. — Женева, 1997.

123. Котик Б. С. Межполушарное взаимодействие у человека. — Ростов-н/Д, 1992.

124. Лазарев В. В., Свидерская Н. Е., Хомская Е. Д. Пространственная синхронизация корковых биопотенциалов при интеллектуальном напряжении в норме и у больных с локальными поражениями мозга // Проблемы нейропсихологии. — М.: Наука, 1977.

125. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. — М.: МГУ, 1985.

126. Лебединский М. С. Об особенностях нарушения психики при поражении правого полушария // Проблемы современной психиатрии. — М.: Медицина, 1948.

127. Леонтьев А. Н. Потребности, мотивы, эмоции. — М.: МГУ, 1971.

128. Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М.: Политиздат, 1972.

129. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М.: МГУ, 1977.

130. Леонтьев А. Н., Гиневская Т. О. Гностическая чувствительность пораженной руки // Уч. зап. МГУ. — 1947. — Т. 2. — Вып. 3.

131. Леонтьев А. Н., Запорожец А. В. Восстановление движения. — М.: Педагогика, 1945.

132. Лобные доли и регуляция психических процессов / Под ред. А. Р. Лурия, Е. Д. Хомской. - М.: МГУ, 1966.

133. Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. — М.: Наука, 1984.

134. Лурия А. Р. Речь и интеллект в развитии ребенка // Труды психологической лаборатории Академии ком. воспитания им. Н. К. Крупской. — М..1927.-Т. 1.

135. Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М.: Медицина, 1947.

136. Лурия А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. — М.: Медицина, 1948.

137. Лурия А. Р. Принципы отбора детей во вспомогательные школы // Советская педагогика, 1955. — № 6.

138. Лурия А. Р. Двигательный анализатор и проблема корковой организации движений // Вопросы психологии, 1957. — № 2.

139. Лурия А. Р. Роль речи в психическом развитии ребенка // Вопросы психологии. — 1958. — № 5.

140. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. — М.: МГУ, 1962, 1-е изд; 1969, 2-е изд; М.: Академ. проект, 2000, 3-е изд.

141. Лурия А. Р. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1963. Т. 1; 1970. Т. 2.

142. Лурия А. Р. О двух видах персевераций при поражениях лобных долей мозга // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1966.

143. Лурия А. Р. Маленькая книжка о большой памяти. — М.: МГУ, 1968а.

144. Лурия А. Р. Проблемы и факты нейролингвистики // Теория речевой деятельности. — М.: Медицина, 1968б.

145. Лурия А. Р. Идея системности в современной психологии // Системная организация физиологических функций. — М.: Наука, 1969.

146. Лурия А. Р. Потерянный и возвращенный мир. — М.: МГУ, 1971а.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 253

147. Лурия А. Р. Психология как историческая наука (к вопросу об исторической природе психологических процессов) // История и психология. — М.: Педагогика, 19716.

148. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: МГУ, 1973.

149. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. — М.: МГУ, 1974а. Т. 1; 1976. Т. 2.

150. Лурия А. Р. Об историческом развитии познавательных процессов. Экспериментально-психологическое исследование. — М.: Педагогика, 1974б.

151. Лурия А. Р. Внимание и память. Материалы к курсу лекций по общей психологии. — М.: МГУ, 1975а.

— Вып. 3.

152. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1975б.

153. Лурия А. Р. Речь и мышление. — М.: МГУ, 1975в.

154. Лурия А. Р. Физиология человека и психологическая наука (к постановке проблемы) // Физиология человека, 1975. — № 1.

155. Лурия А. Р. К. проблеме психологически ориентированной физиологии // Проблемы нейропсихологии.

— М.: Наука, 1977а.

156. Лурия А. Р. О месте психологии в ряду социальных и биологических наук // Вопросы философии, 19776. — № 9.

157. Лурия А. Р. Предисловие // Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. - М.: МГУ, 1978а.

158. Лурия А. Р. Функциональная организация мозга // Естественнонаучные основы психологии. — М.: Педагогика, 19786.

159. Лурия А. Р. Язык и сознание. — М.: МГУ, 1979.

160. Лурия А. Р. Варианты лобного синдрома // Функции лобных долей мозга. — М.: Наука, 1982а.

161. Лурия А. Р. Этапы пройденного пути (научная автобиография) / Под ред. Е. Д. Хомской. - М.: МГУ, 1982б.

162. Лурия А. Р. Природа человеческих конфликтов. Объективное изучение дезорганизации поведения человека. — M.: Cogito-untre, 2002.

163. Лурия А. Р., Артемьева Е. Ю. О двух путях достижения достоверности психологического исследования // Вопросы психологии, 1970. — №3.

164. Лурия А. Р., Гургенидзе Г. С. Философские приключения известного нейрофизиолога // Вопросы философии, 1972. — № 6.

165. Лурия А. Р., Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф. Психология и ее роль в медицине // Вопросы психологии, 1978. — № 1.

166. Лурия А. Р., Карпов Б. А., Ярбус А. Л. Нарушение восприятия сложных зрительных объектов при поражении лобной доли мозга // Вопросы психологии, 1965. — № 3.

167. Лурия А. Р., Коновалов А. Н., Подгорная А. Я. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии. — М.: МГУ, 1970.

168. Лурия А. Р., Симерницкая Э. Г. О функциональном взаимодействии полушарий головного мозга в организации вербально-мнестических функций // Физиология человека, 1975. — № 3.

169. Лурия А. Р., Соколов Е. Н., Климковский М. О некоторых нейродинамических механизмах памяти // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова, 1967. — Вып. 2.

170. Лурия А. Р., Хомская Е.Д. Нарушение познавательных процессов при локальных поражениях мозга//Доклады АПН РСФСР, 1962. — № 6.

171. Лурия А. Р., Хомская Е. Д. Нейропсихологические симптомы поражения медиальных отделов мозга // Глубинные структуры мозга. - М.: Наука, 1969. -Т. 1.

172. Лурия А. Р., Цветкова Л. С. Нейропсихологический анализ решения задач. - М.: МГУ, 1966.

173. Лурия А. Р., Цветкова Л. С., Футлер Д. С. Афазия у композитора // Проблемы динамической локализации функций мозга. — М.: МГУ, 1968.

174. А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М.: МГУ, 1982.

175. Манелис Н. Г. Сравнительный нейропсихологический анализ формирования высших психических функций у здоровых детей и детей с аутическими расстройствами: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 2000.

176. Мауиткасл В. Организующий принцип функций мозга — элементарный модуль и распределенная система // Эдельман Дж., Мауиткасл В. Разумный мозг. — М.: Мир, 1981.

177. Меерсон Я. А. Нарушение зрительного гнозиса при локальной патологии головного мозга: Автореф. дисс. д-р психол. наук. — Л., 1982.

178. Меерсон Я. А. Зрительные агнозии. — Л.: Наука, 1986.

179. Методологические аспекты науки о мозге / Под ред. О. С. Адрианова, Г. X. Шингарова. — М.: Медицина, 1983.

180. Микадзе Ю. В. Организация мнестической деятельности у больных с локальными поражениями мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. - М., 1979.

181. Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К. Нейропсихологическая диагностика и коррекция школьников. — М.:

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 254

Интелтех, 1994.

182. Мосидзе В. М., Рижинашвили Р. С., Самадашвили 3. В., Турашвили Р. И. Функциональная асимметрия мозга. — Тбилиси, 1977.

183. Москвин В. А. Межполушарная асимметрия и индивидуальные стили эмоционального реагирования // Вопросы психологии, 1988. — № 6.

184. Москвин В. А. Межполушарные отношения и проблема индивидуальных различий. — М.; Оренбург, 2002.

185. Московичюте Л. И. Асимметрия полушарий мозга на уровне коры и подкорковых образований // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. -М.: РПО, 1998.

186. Московичюте Л. И., Кадин А. Л. К вопросу о латерализации психических функций на уровне подкорковых образований (по материалам стереотаксических операций) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1975. Т. 75. — Вып. 2.

187. Московичюте Л. И., Кади А. Л. Особенности нарушений памяти при локальных поражениях подкорковых структур // Память и следовые процессы. — Пущино: Наука, 1979.

188. Московичюте Л. И., Сербиненко Ф. А., Лысачев А. Г., Смирнов Н. А. Нейропсихологические исследования в эндоваскулярной нейрохирургии // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. — М.: МГУ, 1982а.

189. Московичюте Л. И., Симерницкая Э. Г., Смирнов Н. А., Филатов Ю. М. О роли мозолистого тела в организации высших психических функций // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. - М.: МГУ, 1982б.

190. Мороц К. О нарушении оценки юмористических изображений у больных с поражением лобных долей мозга // Психологические исследования. — М.: МГУ, 1974. - Вып. 6.

191. Найдин В. Л. Проблемы восстановления движений при травматических поражениях мозга: Руководство по нейротравматологии: В 2 т. — М.: Медицина, 1980. - Т. 1.

192. Найдин В. Л., Карасева Т. А., Салазкина С. И. и др. Опыт применения электрофореза глютаминовой кислоты в терапии раннего перио-

да тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии, 1982.- №1.

193. Неврология / Под ред. М. Самуэльса. - М.: Мир, 1997.

194. Нейропсихология и психофизиология индивидуальных различий / Под ред. Е. Д. Хомской, В. А. Москвина. М.; Оренбург: Оренбургский ОИПКРО, 2000.

195. Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии / Под ред. Л. И. Вассермана. — Л.: Наука, 1981.

196. Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга/ Под ред. Е. Д. Хомской. - М.: Наука, 1986.

197. Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е. Д. Хомской. - М.: Воениздат, 1994. - Ч. 1, II.

198. Нейропсихология сегодня / Под ред. Е. Д. Хомской. - М.: МГУ, 1995.

199. Новые методы нейропсихологического исследования / Под ред. Е. Д. Хомской. - М.: Наука, 1989.

200. Ольшанский Д. В. Нейропсихологический анализ нарушений эмоционально-личностной сферы: Автореф. дисс. канд. психол. наук. -М., 1979.

201. Павлов И. П. Лекции о работе больших полушарий // Полное собрание трудов. 2-е доп. изд. — М.: Наука, 1951. — Т. 4.

202. Патаки И. Распознавание эмоциональных состояний по мимике больными с локальными поражениями головного мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — Л., 1981.

203. Петренко В. Ф. Психосемантика сознания - М.: МГУ, 1988.

204. Петренко В. Ф. Основы психосемантики. - Смоленск, Издательство Смоленского гос. ун-та, 1997.

205. Петровский А. В., Ярошевский М. Г. История и теория психологии. -Ростов-н/Д.: Феникс, 1996.

206. Пенфилд У., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека. — М.: Мир, 1958.

207. 1 Международная конференция памяти А. Р. Лурия, 24-26 сентября 1997 г.: Тезисы докладов. - М.: РПО, 1997.

208. I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

209. II Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сборник докладов «А. Р. Лурия и психология XXI в.» / Под ред. Т. В. Ахутиной, Ж. М. Глозман. - М., 2003.

210. Поляков Г. И. О принципах нейронной организации мозга. — М.: Медицина, 1965.

211. Поляков Г. И. О структурной организации коры лобной доли мозга в связи с ее функциональным значением // Лобные доли и регуляция психических процессов. — М.: МГУ, 1966.

212. Поляков Ю. Ф. Потенциальное богатство научного наследия А. Р.Лурия // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

213. Попова Л. Т. Память и ее нарушения при очаговых поражениях мозга. — М.: Медицина, 1973.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 255

214. Попова Э. П., Лапин С. К., Кривицкая Г. Н. Морфология приспособительных изменений нервных структур. — М.: Медицина, 1976.

215. Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т. / Под ред. Л. С. Цветковой. - М.: МГУ, 1975. Т. 1. 1979. Т. 2,

216. Проблемы нейропсихологии: Психофизиологические исследования / Под ред. Е. Д. Хомской, А. Р. Лурия. — М.: Наука, 1977.

217. Прибрам К. Языки мозга. — М.: Мир, 1975.

218. Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. - СПб.: Питер-М, 2000.

219. Рабинович Л. А. Дифференциально-психофизиологический анализ эмоциональности как черты темперамента. Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1974.

220. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. — М.: Мир, 1979.

221. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии: В 2 т. — М.: Педагогика, 1989.

222. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии: В 2 т. — СПб.: Питер, 2002.

223. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983.-Т. 1,2.

224. Савельев В. В. Стереоскопический атлас мозга человека. — М.: Area XVII, 1996.

225. Саркисов С. А. Очерки по структуре и функции мозга. — М.: Медицина, 1964.

226. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. — М.: Academia, 2002.

227. Cenn E. К., Цуккер M. Б., Шмидт Е. В. Нервные болезни. — М.: Медицина, 1956.

228. Сербиненко М. В., Орбачевская Г. Н. Межполушарное распределение паттернов биоэлектрической активности при выполнении речемыслительных заданий // Физиология человека, 1977. Т. 3. — № 2.

229. Сеченов И. М. Избранные труды. - М.: Изд-во АН СССР, 1947.

230. Симерницкая Э. Г. О перспективах исследования процессов памяти при локальных поражениях мозга // Мозг и память. — М.: МГУ, 1975.

231. Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий // Нейропсихологические исследования. — М.: МГУ, 1978. — Вып. 10.

232. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. - М.: МГУ, 1985.

233. Симерницкая Э. Г. Методика экспресс-диагностики «Лурия-90» — M 1991.

234. Симонов П. В. Сознание и мозг // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова. — 1993. — Т. 43. — Вып. 2.

235. Симонов П. В. Эмоции и функциональная асимметрия мозга // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: РПО, 1998.

236. Скакун К. Нарушение семантических связей у больных с поражением лобных долей мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1986.

237. Слотинцева Т. В. Отражение динамики произвольного внимания в сверхмедленной биоэлектрической активности мозга у здоровых испытуемых и больных с различными локальными поражениями мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М, 1974.

238. Смирнов В. М. Стереотаксическая неврология. — Л.: Медицина, 1976.

239. Смирнов В. М. Подкорковые структуры мозга // Естественно-научные основы психологии / Под ред. А. А. Смирнова, А. Р. Лурия, В. Д. Небылицына. — М.: Педагогика, 1978.

240. Смирнов В. М., Сперанский M. M. Медленные биоэлектрические процессы коры и глубоких структур мозга человека и эмоциональное поведение // Вопросы психологии, 1972. — № 3.

241. Семенович А. В. Межполушарная организация психических процессов у левшей. — М.: МГУ, 1991.

242. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас по анатомии человека. — М.: Медицина, 1996. - Т. 4.

243. Соколов А. Н. Внутренняя речь и мышление. — М.: Педагогика, 1968.

244. Соколов Е. Н. Восприятие и условный рефлекс. — М.: МГУ, 1958.

245. Соколов Е. Н. Психофизиология памяти. — М.: МГУ, 1974.

246. Соколов E. H. Нейрофизиологические механизмы сознания // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова, 1990. — Вып. 6.

247. Соколов E. H. Проблемы гештальта в нейробиологии // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова, 1996. Т. 46. — Вып. 2.

248. Соколов E. H. Психофизиология научения: Курс лекций. — М.: МГУ, 1997.

249. Солсо К. Когнитивная психология. — М.: Тривола, 2002.

250. Спрингер С., Дейч Г. Левый мозг, правый мозг. — М.: Мир, 1983.

251. Схема нейропсихологического исследования / Под ред. А. Р. Лурия. — М.: МГУ, 1973.

252. Тратченко О. П. Когнитивные способности людей в зависимости от типа доминирования полушарий // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. -М.: РПО, 1998.

253. Трауготт H. H. Нарушения взаимодействия полушарий при очаговых поражениях мозга как проблема нейропсихологии // Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии. — Л.: Медицина, 1981.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 256

254. Трауготт H. H., Вассерман Л. И., Дорофеева С. А. и др. О взаимоотношениях расстройств слуха и речи при очаговых поражениях коры головного мозга // Физиология человека, 1982. Т. 8. — № 1.

255. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М.: ООО «МЕД-Пресс», 1998.

256. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. — Л.: Медицина, 1973.

257. Узнадзе Д. Н. Экспериментальные основы психологии установки. — Тбилиси: Мецниреба, 1958.

258. Ухтомский А. А. Физиологическая лабильность и равновесие // Собр. соч. — Л.: Наука, 1962. — Т. 6.

259. Фарбер Д. А., Бетелева Т. Г., Дубровинская Н. В., Мачинская Р. И. Нейрофизиологические основы динамической локализации функций в онтогенезе // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: РПО, 1998.

260. Филимонов И. Н. Локализация функций в коре большого мозга // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1940. Т. 9. — № 1-2.

261. Филимонов И. Н. Избранные труды. — М.: Медицина, 1974.

262. Филиппычева Н. А., Фаллер Т. О. О функциональном значении медиальных отделов лобных долей мозга человека // Учение о локализации и организации церебральных функций на современном этапе. — М.: Медицина, 1978.

263. Филиппычева Н. А., Фаллер Т. О., Гребенникова H. B. O некоторых вариантах «лобного» синдрома // А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. — М.: МГУ, 1982.

264. Функции лобных долей мозга / Под ред. Е. Д. Хомской, А. Р. Лурия. - М.: Наука, 1982.

265. Хомская Е.Д. Мозг и активация. - М.: МГУ, 1972, 1983, NY.

266. Хомская Е.Д. Общие и локальные изменения биоэлектрической активности мозга во время психической деятельности // Физиология человека, 1976. Т. 2. — № 3.

267. Хомская Е. Д. Системные изменения биоэлектрической активности мозга как нейрофизиологическая основа психических процессов // Естественно-научные основы психологии / Под ред. А. А. Смирнова, А. Р. Лурия, В. Д. Небылицына. — М.: Педагогика, 1978.

268. Хомская Е.Д. Александр Романович Лурия. Научная биография. — М.: Воениздат, 1992, 1-е изд.; 2001, 2-е изд.

269. Хомская Е. Д. Нейропсихология индивидуальных различий // Вестн. МГУ. - Сер. 14. Психология. -1996а. - № 2.

270. Хомская Е.Д. Программа спецкурса «Патология эмоций. Нейропсихологический анализ» // Программы по специальности «Клиническая психология». — М.: РПО, 1996б.

271. Хомская Е.Д. Экологические проблемы и нейропсихология (анализ последствий аварии на Чернобыльской АЭС) // Вопросы психологии, 1997. - № 6.

272. Хомская Е. Д. Изучение биологических основ психики с позиций нейропсихологии // Вопросы психологии, 1999. — № 3.

273. Хомская Е. Д. Нейропсихология эмоций (гипотезы и факты) // Вопросы психологии, 2002. — № 4.

274. Хомская Е.Д.,Батова Н. Я. Мозг и эмоции. — М.: МГУ, 1992, 1-е изд.; 1998, 2-е изд.

275. Хомская Е. Д., Ефимова И. В., Холст П. Я. Динамические характеристики интеллектуальной деятельности у студентов с различным двигательным режимом // Вопросы психологии, 1986. — № 5.

276. Хомская Е.Д., Ефимова И. В., Будыка Е. В., Ениколопова Е. В. Нейропсихология индивидуальных различий. — М.: Роспедагентство, 1997.

277. Хомская Е.Д., Привалова Н. Н., Ениколопова Е. В. и др. Методы оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. — М.: МГУ, 1995.

278. Хомская Е. Д., Скакун К. Особенности вербальных семантических связей у больных с поражением лобных долей мозга // Вопросы психологии, 1985. — № 2.

279. Храковская М. Г. Резервные способы восстановления высших психических функций у больных с афазией / I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998.

280. Хрестоматия по нейропсихологии / Отв. ред. Е. Д. Хомская. — М.: РПО, 1999.

281. Хризман Т. П. Развитие функции детского мозга. — Л.: Наука, 1978.

282. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. - М.: МГУ, 1972.

283. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация. — М.: МГУ, 1985.

284. Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. — М.: Просвещение, 1995.

285. Цветкова Л. С. Нейропсихология письма, чтения и счета. — М.: Юрист, 1997.

286. Цветкова Л. С., Глозман Ж. М. Аграмматизм при афазии. — М.: МГУ, 1978.

287. Цветкова Л. С., Глозман Ж. М., Колита Н. Г. и др. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией. — М., 1979.

288. Цветкова Л. С., Ахутина Т. В., Пылаева H. M. Методика оценки речи при афазии. - М.: МГУ, 1981.

289. Ченцов Н. Н., Симерницкая Э. Г., Обухова Л. Ф. Нейропсихологический анализ нарушений пространственных представлений у детей и взрослых // Вести. МГУ. — Сер. 14. Психология. — 1980. — № 3.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 257

290. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство / Под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. — М.: Антидор, 1998.-Т. 1.

291. Чернобыльский след: медико-психологические последствия радиационного воздействия: В 2 ч. / Под ред. М. И. Бобневой. — М.: ИПАН, 1992.

292. Чуприков А. П., Линев А. Я., Марценковская И. А. Латеральная терапия. — Киев: Здоровье, 1994.

293. Чуприкова Н. И. Психика и сознание как функция мозга. — М.: Наука, 1985.

294. Чуприкова Н. И. Мозг, психика, сознание // Мир психологии, 1999. — № 1(17).

295. Шафиева Э. И. Восприятие эмоционально-экспресивных лиц у больных с локальными поражениями головного мозга: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1990.

296. Шкловский В. М. А. Р. Лурия и современная концепция нейрореабилитации // I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: РПО, 1998.

297. Шмарьян А. С. Мозговая патология и психиатрия. — М.: Медицина, 1949.

298. Шуаре М. Исследование наглядно-пространственного мышления в норме и у больных с локальными поражениями мозга // Функции лобных долей мозга. — М.: Наука, 1982.

299. Щебланова Е. И. Региональная избирательность ЭЭГ-активации как показатель мыслительной деятельности: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М., 1980.

300. Ярбус А. Л. Роль движений глаз в процессе восприятия изображений. — М.: Наука, 1965.

301. Asymmetrical. Function of the Brain / Ed. by V. Kinsbourne. — Cambridge, 1978.

302. Ajuriaguerra J., Hecaen H. Le cortex cerebral. — Paris, 1960.

303. Bay E. Zum Problem der taktilen Agnosie // Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk. - 1944. - Vol. 156.

304. Bay E. Untersuchungen zum Aphasieproblem // Der Nervenartz. — 1957. - Vol. 28.

305. Beaumont J. G. Handedness and hemisphere function // Hemisphere function the human brain. — London, 1974.

306. Bogen J. E. Same Historical Aspects of Callosotomy for Epilepsy // Epilepsy and Corpus Callosum-2. — N. Y.: Plenum, 1995.

307. Broca P. Remarques sur le siege de la facultee du language articule // Bull. Soc. Anthrop. - 1861. - Vol. 6.

308. Brown J. W. Aphasia, Apraxia and Agnosia. Spriengfield, II: Charles C.Tomas, 1972.

309. Bryden M.P. Laterality: Functional asymmetry in the Infant Brain. — Academic Press, 1982.

310. Chmielewcki C. L., Golden C.J. Alcoholism and brain damage: an investigation using. The Luria—Nebraska neuropsychological battery // Int. J. Neuroscience. - 1980. - Vol. 10.

311. Chomsky N. Syntactic structures. — N. Y., 1957.

312. Christensen A. L. Luria's neuropsychological investigation. — Copenhagen, 1979.

313. Clinical Neuropsychology / Kenneth M., Heilman M.D., Valenstein M.D. (eds.). -N. Y., 1993.

314. Denny-Brown D. The nature of apraxia //Journ. Nerv, and Ment. Dis. — 1958. - Vol. 126.

315. Fulton]. F. Frontal Lobotomy and Affective Behavior. — N. Y., 1951.

316. Foerster O. Symptomatologie der Erkrankungen des Gehirns Motorische Felder u. Bahnen // Sensible cortiale Felder, Handbuch d. Neurologic. — Berlin, 1936.

317. Foundations of Clinical Neuropsychology / Eds. C.J. Golden, P.J. Vicente. - N. Y.; London, 1983.

318. Gazzaniga M. S. The bisected brain. - N. Y., 1970.

319. Gazzaniga M. S. Cognitive and neurologic aspects of hemispheric disconnection of the human brain // Discuss. Neuroscient. — 1987. — Vol. 4. — №4.-P. 1-2.

320. Gazzaniga M. S., Le Doux J. E. The Integrated Mind. - N. Y„ 1978.

321. Goldstein K. Die Lokalisation in der Grosshirnrinde // Beth's Handb. d. Norm. u. Pathol. Physiol. - 1927. - Vol. X.

322. Golden C.I. A standartized varsion of Luria's neuropsychological tests a quantitative and qualitative approach to neuropsychological evaluation// Hand-book of clinical neuropsychology. — N. Y., 1978.

323. Golden C, Purisch A., Hammeke T. The standardized Luria—Nebraska neuropsychological Battery a manual for clinical and experiment all use. — N. Y., 1979.

324. Head H. Studies in Neurology. - Oxford, 1920.

325. Hecaen H., Albert M. Human Neuropsychology. N. Y., 1978.

326. Hecaen H. Aphasic, apraxic and agnosic syndromes in right and left hemispheric // G. Vinken, G. Bruyn (eds.). Handbook of clinical neurology. — Amsterdam, 1969. — Vol. 4.

327. Hecaen H. Introduction a'la neuropsychologic — Paris, 1972.

328. Jackson H. On localization. Selected Papers. — London, 1932.

329. Jacobson R. Verbal communication / Scientific American. — 1972.

330. Kimura D. Cerebral dominance and perception of verbal stimuli // Canad. J. of Psychol. - 1961. - Vol. 15.

331. Kimura D. The asymmetry of the human brain // Sci. Amer. — 1973. — Vol. 228. - № 3.

332. Kleist К. Cortical (innervatorische) Apraxie // Journ. d. Psychiatr. — 1907. - Vol. 28.

333. Kleist K. Gehirnpathologie. - Leipzig, Barth, 1934.

334. Lateralization in the Nervous System // S. Harnad, R. W. Doty, L. Goldstein, I. Jaynes and G. Kranthamer (eds.). — N. Y., 1977.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 258

335. Liepmann H. Apraxie // Brugsch's Ergebnisse d. ges Med. — Berlin; Wien, 1920.

336. Longstreth L. E. Human handedness: more evidence for genetic involment // J. Genet. Psychol. - 1980. - Vol. 137.

337. Luria A. R. The nature of human conflicts. — N. Y., 1932.

338. Luria A. R. Factors and Forms of Aphasia. Disorders of Language // CIBA Foundation Symposium. — London, 1964.

339. Luria A. R., Lawrence V., Majovski I. Basic approaches used in American and Soviet clinical neuropsychology // American Psychologist. — 1977 — Vol.92. -№.11.

340. Marie P. Revision de la question de l'aphasie. — Paris, 1906.

341. Milner B. Interhemispheric differences and psychological processes in man // Brit. Bull. Med. - 1971. - Vol. 27.

342. Neuropsychology handbook // A. MacNeill Horton et all (eds.). — Vol. I, II. Springer Publishing Company: N. Y., 1997.

343. Nielsen J. M. Agnosia, apraxia, aphasia. — Los Angeles, 1946.

344. Paivio A. Imagere and verbal processes. — N. Y., 1971.

345. Penjield W., Evans J. The frontal lobe in man: a clinical study of maximum removal // Brain. - 1935. - Vol. 58

346. Plum F., Posner J. The Diagnozis of stupor and Coma. — Philadelphia, 1980.

347. Psychophysiology of the Frontal Lobes/ Pribram K. H., Luria A. R. (eds.). — N. Y., 1973.

348. Ratcliff G, Newcombe F. Spatial orientation in man: effects of left, right and bilateral posterior cerebral lesion // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1973.-Vol. 36.

349. Sackein M. A., Greenberg M., Weiman A., Qur R. Hemispheric asymmetry in the expression of positive and negative emotions // Archives of neurology. - 1982. - Vol. 39. - № 4.

350. Sperry R. W. Brain bisection and consciousness // Brain and Consious. Experience. Eccles J. С. С. (ed.). - N. Y., 1966.

351. Sperry R. W. Hemisphere disconnection and unity in corsions awareness // American Psychologist. — 1968. — Vol. 2.

352. Sperry R. W. Lateral specialization of cerebral function in the surgically separated hemispheres / The Psychology of Thinking. — N. Y., 1973. — P. 126-141.

353. Sperry R.,Gananiga M., Bogen J. Interhemispheric relationships: The neocortical comissures syndromes of hemisphere disconnection / Handbook clinical neurology. — Amsterdam, 1964.

354. Semjacobsen G. W. Depth-electrographic stimulation of the human brain and behavior: from fourteen years of studies and treatment

of Parkinson's disease and mental disorders with unplanted electrodes. - N. Y., 1968.

355. Strauss E. Perception of emotional words // Neuropsychologia. — 1983. -Vol. 21.- №1.

356. Teuber H. L. Perception. Handbook of Physiology. XVI. Sect. I // Neurophysiology. — 1960. — Vol. 3.

357. Teuber H. L. The riddle of frontal lobe function in man / I. M. Warren, K. Akert (eds). The Frontal Granular Cortex a. Behaviour. — N. Y., 1964.

358. Teuber H.L. Disorders of higher tactile and visual functions // Neuropsychologia. — 1965. — Vol. 3. — № 4.

359. The Frontal Granular Cortex and Behavior / J. M. Warren, K. Akert (eds.). - N. Y., 1964.

360. Vilkki J. Effects of thalamic lesions on cognitive function in man. — Helsinki, 1979.

361. White M. Hemispheric asymmetries in tachistoscopic information processing // Brit. J. Psychol. - 1972. - Vol. 63.

362. Wernicke С. Der aphasische Symptomenkomlex. — Breslau, 1974.

363. Zangwill O. L. Cerebral dominance and its relation to psychological function. — London, 1960.

364. Zangwill O. L. Neurological studies and human behaviour // Brit. Med. Bull. - 1964. - Vol. 20. - № 1.

365. Zillmer E. A., Spiers M. V., Culberson W. F. Principles of neuropsychology. Wadsworth Thomson Learning. — Australia, 2001.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 259

 

 

Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) yanko_slava@yahoo.com