Невроз навязчивых состояний и тревожно-фобические рас­стройства

Невроз навязчивых состояний. В медицинской литературе описание некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol (1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой группы расстройств предложен термин "навязчивые состояния", во Франции аналогично используется термин "психастения" ("психическая слабость"), предложенный в начале XX века P. Janet. В англоязычных странах аналогичное состояние более принято называть обсессивно-компульсивным расстройством (неврозом). Заболевание обычно раз­вивается у лиц с тревожно-мнительным характером. Основным симпто­мом заболевания являются навязчивые состояния. Это мысли и образы, чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание. Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но преодолеть не могут. Нередко у больных отмечаются различные стра­хи — фобии. Мучительными для больных являются и ритуалы таких

действий, как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п. Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсес-сивно-фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и об­щеневротические симптомы — повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна, снижение настроения.

Тревожно-фобические расстройства — весьма многочисленная группа нарушений, проявления которых характеризуются тревожны­ми состояниями (стойкая безмотивная тревога или повторяющиеся эпи­зоды (атаки) беспричинной паники со страхами смерти, сойти с ума, потери контроля над собой, вегетативными реакциями), а также различ­ными фобиями. Среди последних в МКБ-10 отдельно выделяются аго­рафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и социальные фобии (страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих).

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психи­ческая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо про­слеживаются элементы, характерные для "триады" симптомов Яс-перса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного — часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное "самодвижение" симптомов и нарастают черты ха­рактера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина(1988)идр. авторы выделяют в течение невроза этапность: невротическая реакция —» острый не­вроз —• затяжной невроз —» невротическое развитие личности. Тер­мин "развитие личности", как известно, был предложен К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изме­нений личности при шизофрении. В структуру невротического раз­вития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симп­томы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их "самодвижение" в сторону нарастания патохарактерологических расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами воз­можно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности.

По мере углубления невротических расстройств в динамике не­вроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегета­тивной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции

органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается. Возможно, что невроз — это не только своеобраз­ная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям со­циальной среды, но и своеобразная "защита" организма от органи­ческой деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механиз­мов перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Касаясь клинических прояв­лений неврозов, следует отметить, что невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински, (1975) "вездесущны", т.е. они встречаются при самых различных за­болеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологи­ческих (например, при травмах мозга), соматических (например, при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномонич-ных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов. Это существенно затрудняет традиционную их диагностику по кли­нической картине болезни и требует специального анализа клини­ческих проявлений невроза с точки зрения психологических меха­низмов их возникновения. При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами — негативной и позитивной диагностики.

Принцип негативной диагностики предусматривает исключе­ние современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обуславливать появле­ние аналогичных жалоб со стороны больного.

Принцип позитивной (психологической) диагностики заклю­чается в выявлении патогенетической связи невротических симпто­мов с психологической ситуацией больного: психологическое содер­жание невротического симптома и связь его с эмоцией озабоченности, выявление цепи причинно-следственных связей пси­хологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (на­личие психогенеза), наличие невротического конфликта и установле­ние его типа. Симптомы невроза характеризуются большой динамичностью и коррелируют с уровнем напряжения психологи­ческого конфликта.

Лечение неврозов. Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение > в их лечении различных форм психотерапии. Однако следует отме­тить, что содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи

весьма различны и определяются той теоретической концепцией, которой придерживается психотерапевт. В любом случае все методы психотерапевтического воздействия при неврозах можно подразде­лять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невроти­ческого конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личност­ной структуры, и симптоматические — смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания.

Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на об­щем самочувствии. Больным неврозами показана нормализация труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические методы лече­ния. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукреп­ляющие и стимулирующие средства.

 

Сидоров П. И. и др. Т.

Глава 29

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Определение и вопросы классификации

Соматическое и психическое, хотя и являются качественно раз­личными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти сто­роны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представля­ется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психо­эмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психо­эмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматически­ми" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчерк­нуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психоло­гических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим явля­ется наличие психологически значимых раздражителей из окружаю­щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обо­стрением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним отно­сят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникно­вение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими фак­торами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-онального реагирования человека на окружающее.

В этой связи, кроме различных кратковременных психосомати­ческих реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуаци­ях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.

1. Конверсионные симптомы — символическое выражение не­вротического (психологического) конфликта. Их примерами являют-

ся истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, кото­рые подавлены и вытеснены в бессознательное.

2. Психосоматические функциональные синдромы—возника­
ют чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы
неврозов иногда называют "неврозами органов", системными не­
врозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конвер­
сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво­
лического значения, а являются неспецифическим следствием
телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни­
мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари­
анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати­
ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии
принято называть "маскированными", ларвированными или сома-
тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо­
матических синдромов часто также относят и некоторые психофи­
зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных
болезней.

3. Органические психосоматические болезни(психосоматозы)—
в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи­
вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес­
кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред­
расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления
психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян­
ными определенными личностными характеристиками. После мани­
фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди­
вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором
возникновения очередных обострений является для больного психи­
ческий стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматичес­ких расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раз­дражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникаю­щие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на бо­лее поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси­хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, брон-

⁸* 227

хиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревма­тоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семер­ка", по Alexander, 1968).

4. Психосоматические расстройства, связанные с особеннос­тями эмоционально-личностного реагирования и поведения,— склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове­дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определен­ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож­ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо­жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболева­ниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ог­раничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматичес­кий подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных фак­торов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факто­ров возникновения и течения болезней, поиске связей между харак­тером психического стрессового фактора и поражением определен­ных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при ко­торых соматические жалобы являются составной частью заболева­ния, но при этом не обнаруживается никаких органических проявле­ний, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде кон­версии, при котором соматические жалобы вызваны психологичес­ким конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отво­дится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.

История изучения проблемы психосоматических взаимосвязей

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые под­черкивали необходимость учета личностных особенностей боль­ных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпиричес­кими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостно­го (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разра­ботка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указы­вал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внут­ренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического обра­зования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосо­матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто­ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем са­мым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала бо­лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес­кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио­логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па­тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на пато-

логии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "техни­зация" медицины надолго заслонила от врачей психологические сто­роны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболе­вание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди­лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся­тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз­деление между "органическими" и "функциональными" заболева­ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес­ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя­зи обуславливают картину органического страдания, его длитель­ность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического
процесса и начальной стадии его развития;

2) вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи­
ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак­
цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у
других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы­
вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище­
варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер­
тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последую­щем она была заменена представлением о возможности возникно­вения заболевания при взаимодействии как физических, так и пси­хосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифичес­кого " стресса).

Психодинамические концепции и "гипотеза специфичности" психологических факторов в генезе психосоматозов

Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве главного постулата своей теории содержала утвержде­ние связи психического и соматического (гипотетическая "психи­ческая энергия" как разновидность энергии физиологической, не­обходимой для функционирования органов). Кроме того, психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект, аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм, связующий психическую и телесную реальности — механизм сим­волической конверсии. Последний означает, что существует якобы "логически понятная" связь между содержанием аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви­тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати­ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптома­ми получил название "гипотезы психосоматической специфич­ности" (специфические теории) и превратился в основной объяс­нительный принцип психосоматической медицины. Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим стрессом, который можно определить как бессознательный конф­ликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического равновесия и приводящий к заболеванию.

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес­ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри­мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд­ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной пси­хосоматики была естественной.

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно — как результат наруше­ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод­ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек­те "выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает". Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо­лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен­ности человека, выражение трудностей несения "бремени свободы".

В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропо­логического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу ви­дят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци­альное бедственное состояние во внутренней истории человека. Так же как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у боль­ного, его болезни в целом.

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой "групповой психодинамикой". Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про­явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то "протест группе" выражается в сома­тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

Теория специфических для болезни психодинамических конф­ликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Он был сторонником много­факторного подхода в психосоматической медицине. Им постулиро­валось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой лич­ностную диспозицию ("психодинамическую конфигурацию с соот­ветствующими процессами психологической защиты"), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает прово­цирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью груп­пу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, "соматическую подверженность" (Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязви­мость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X", определяющим "выбор симптоматики".

Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболе­ваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X., КэхелеХ., 1996).

Александер большое значение придавал "вегетативному сопро­вождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в тео­рии эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как произ­водное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция ими рассматривалась как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывис­тое дыхание. Имеется немало фактов, свидетельствующих о врож­денности и генетической обусловленности так называемых фунда­ментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их "вегетативного сопровождения".

Таким образом Александер направил особое внимание исследо­вателей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Психосомати­ческая специфичность усматривается им в определенном соответ­ствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетатив­ного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж­дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк­ции органов. Поскольку специфичность ищется Александером в конфликтной ситуации, его модель часто обозначают как "теорию специфических для болезни психодинамических конфликтов" или более кратко — "теория психосоматической специфичности"

Концепция "личностных профилей" Фландерс Данбар. F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению сим­волическое значение психосоматической дисфункции, считая после­днюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение вылива­ется в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между со­матическими типами реакций и постоянными личностными пара­метрами. Она изучила большое количество больных сразличными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описыва-

ет язвенную личность , коронарную личность , артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Та­ким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей лич­ности с психологическими факторами внешней среды. Данбар опи­сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома­тическими расстройствами. Эти особенности выражались в инфантильности, сильной способности к фантазированию, внедо­статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации — ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических бо­лезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как про­цесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома­тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно (первичные психичес­кие процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси­хические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматиза-ция) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на­пряжение. Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильно­сти "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна­тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи­зиологические формы реагирования. Предполагается, что привыч­ная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности.

Концепция "двухфазного вытеснения" Митшерлича. A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Если психичес-

ких средств для его преодоления недостаточно, то на второй фазе происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену не­вротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни.