Диагностика суицидального поведения

Суицид и категория цели.По определению Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных само­убийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпа­дают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений.

Демонстративно-шантажное поведение своей целью предпо­лагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждени-

ем какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Напри­мер, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

1) к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью
была смерть от кровопотери;

2) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если це­
лью была демонстрация окружающим желания умереть при отсут­
ствии такового;

3) к самоповреждению, если цель была испытать физическую
боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффек­
тивных разрядов или при наркотическом опьянении;

4) к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопо­
резы преследовали цель "выпустить из крови бесов".

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия вып­рыгивание больного из окна в одном случае расценено как истин­ная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как из­бавление от преследования; в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суици­дам, являются несчастными случаями, несмотря на их операцио­нальное сходство.

Суицид и категория личностного смысла.Суицидальное поведе­ние всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих моти­вов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или фи­зических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и ан­тивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимисти­ческой личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми по­следствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приоста­навливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонато­ра, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе —

суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения про­является в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а так­же ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу "протеста"—предпола­
гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при­
чиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей
смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо­
тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию.
Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет),
мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бы-
товой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко­
роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа­
ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения.
Психическое состояние определяется как острая психопатическая
реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне­
ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или
страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу "призыва"— смысл состо­
ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также
встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают
женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо­
собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический
статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи­
ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси­
хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протест-
ное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц
с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент­
ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу "избегания"—проявляется
в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по­
пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи­
ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп,
суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно
инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен­
ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и
принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери­
од более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу "самонаказания "— опре­
деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое
чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во

внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" подсудимый и "Я" судья. Среди суицидентов мало инва­лидов, преобладают женщины с достаточно высоким образователь­ным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суи­цид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совер­шается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с поте­рей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболева­нием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять пре­жние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характе­рен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается так­же при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у прак­тически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фруст­рации, острых конфликтных эпизодов, более широко — психологичес­кого кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно пе­реходит на клинический уровень в течение короткого времени (По-лищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и пред­ставление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми,-представляет собой во многих случаях непатологи­ческую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее со­трудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психичес­ки здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная ре­акция — понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуа­ционную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашен­ным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направ-

ленность и структуру реакций определяют особенности личности чело­века, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают раз­ные реакции.

Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое измене­ние мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждени­ями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск су­ицида очень высокий.

Реакция отрицательного баланса — характеризуется рацио­нальным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого ибудущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, вы­раженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нару­шения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реак­ция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокра­щение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадеж­ности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергну­тое™. Суицидальный риск средний.

Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапуни-тивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их дея­тельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему соци­ально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психо­патологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных си­туациях. К ним относятся:

1) реакция эгоцентрического переключения;

2) реакция душевной боли (психалгия);

3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей мо­гут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:

1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффек­тивно-суженного сознания с фиксированным вазо-вегетативным компонентом;

2) реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные
реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек­
тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные
образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжи­тельность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, со­ставляет обычно от 1 до 3 месяцев.

Постсуицидальное состояние

Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку теку­щей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидаль­ного состояния классифицируют на основании трех критериев: акту­альность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсут­ствие суицидальных тенденций.

1. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утра­
тил свою актуальность, суицидальные действия как бы "разрядили"
пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негатив­
ное. Вероятность повторного суицида минимальна.

2. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — ак­
туальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния су­
ицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидаль­
ных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное,
т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут
служить способом для достижения цели и средством влияния на си­
туацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе
постсуицидального состояния имеется тенденция превращения ис­
тинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для
лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных ва­
риантах девиантного поведения.

3. Аналитический тип постсуицидального состояния — кон­
фликт по-прежнему остается актуальным, но отношение к суици­
дальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет.
Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но
если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к
прежнему варианту.

4. Постсуицидальное состояние типа "фиксированного суици­
да " — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суи-

10 Сидоров П. И. и др Т II 289

цидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попыт­ка не прерывает предсуицидного состояния.

5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидаль­ных попыток — пациент отрицает собственные суицидные дей­ствия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афиширо­вать факт суицида.

Вопросы психотерапии и психопрофилактики суицидального поведения

При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харда И., 1988). С учетом того, что подавляющее большин­ство покушений на самоубийство совершается практически здоро­выми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими рас­стройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия ("кризисная интервенция"), ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.

Устранение предсуицидного состояния требует установления хо­рошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальней­шим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряжен­ности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более поло­жительную сторону.

Распознавание "факторов риска" перехода к активным суицид­ным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это осо­бая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфи­ческими свойствами, из которых суицидная активность хотя и пря­мо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагаю­щую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., БоухалМ, 1983).

Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изме­нить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в

положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бес­смысленности жизни. В частности, аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фик­сации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической па­радигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически ориентированная патогенетическая психоте­рапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована в подго­товке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реа­листичности, интегративности (пластичности, личностной вклю­ченности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля. Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправ­ленного программирования жизни, косвенное научение конструк­тивному рационально-эмоциональному сопротивлению последу­ющим жизненным кризисам.

Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными погранич­ными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и уста­новки личности. При психотерапии подростков возможно использо­вание "стереоскопического принципа" психотерапии — одновре­менное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей.

Организационными формами оказания экстренной медико-пси­хологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются "Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризис­ный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты).

10*