Шизофрения

Согласно МКБ-10 для шизофренических расстройств в целом свойственны фундаментальные и характерные расстройства мышления и восприятия, а также неадекватный или сниженный аффект. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллекту-альные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности.

Четких патогномоничных клинических симптомов шизофре-нии нет, для практических целей в МКБ-10 предусматривается соединение отдельных симптомов в группы, являющиеся важны-ми для диагностики и часто сочетающиеся между собой; для ди-агностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одно-го четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), при-надлежащих к группе а — г, или 2 симптомов из групп д — и, при этом необходимо, чтобы они отмечались на протяжении большей части эпизода — длительность один месяц и более:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радио-

вещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо
относящийся к движениям тела или конечностей или к
мыслям, действиям или ощущениям; бредовое воспри-
ятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой теку-
щий комментарий поведения больного или обсуждения
его между собой; другие типы галлюцинаторных голо-
сов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адек-
ватны для данной социальной культуры и совершено не-
возможны по содержанию, такие, как идентификация се-
бя с религиозными или политическими фигурами, заяв-
ления о сверхчеловеческих способностях (например, о
возможности

управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопро-
вождаются нестойкими или неполностью сформирован-
ными бредовыми идеями без четкого эмоционального
содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые
могут появляться ежедневно в течение недель или даже
месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вме-
шивающиеся мысли, которые могут привести к разо-
рванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие, как возбуждение,
застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и
ступор;

з) «негативные» симптомы, такие, как выраженная апатия,
бедность речи, сглаженность или неадекватность эмо-
циональных реакций, что обычно приводит к социальной
отгороженности и снижению социальной продуктивно-
сти; должно быть очевидным, что эти признаки не обу-
словлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное измене-ние поведения, что проявляется утратой интересов, неце-ленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощен-ностью и социальной аутизацией.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выра-женных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. То же касается и оценки результатов патопсихоло-гического исследования при шизофрении: наличие клинически выраженного депрессивного или маниакального состояния может маскировать свойственные этому заболеванию расстройства мыс-лительной деятельности, поэтому наиболее целесообразно прове-дение исследования вне выраженных эмоциональных рас-стройств.

При патопсихологическом исследовании больных ши-зофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значи-мые изменения мышления, перцептивной деятельности

и аффективно-личностных свойств. Проявления психической па-тологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике резуль-татов исследования, получаемых с помощью той или иной мето-дики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совер-шенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу «плато» при отсутствии клинически определяемого снижения па-мяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных ши-зофренией особенно легко выявляется при исследовании методи-кой классификации. Распределение карточек на группы произво-дится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным со-держанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения зада-ния по методике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола; грибы, неодушевленные предме-ты мужского, женского и среднего рода; растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной су-щественных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случай-но в одной группе, но не потому, что они являются измеритель-ными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят

все карточки на две (живая и неживая природа) группы. По харак-теру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышле-ния, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельно-сти, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, по-строенная на несопоставимых критериях. Об этом же сви-детельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения — наряду с достаточно обобщенными нередко на ос-нове выделения абстрактного признака группами остается множе-ство единичных, нерубрифицированных карточек («Их ни с чем объединить нельзя, они сами по себе» — говорит больной).

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку — «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термо-метр — «по принципу общности отношений деталей. Весы при воз-действии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных при-знаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявля-ют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются вы-полнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображе-ний трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловлено-формальное решение («если вы настаиваете, то мож-но так... но это неправильно»). Больные шизофренией в этих слу-чаях легко производят обобщение и отстаивают правильность ре-шения задачи.

Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.

Больной С: «Роза, яблоко и книга имеют листья».

Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шу-ба женского рода, а яблоко — среднего рода».

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышле-ния. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вари-антах (иногда один из них правильный).

При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.

Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объе-динить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные ча-сы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки во-проса. Если по форме — то первое решение, а по производству — вто-рое». Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет циви-лизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хороше-го. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предме-тов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лам-почку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый — субъективно-индивидуальный, а второй — обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой во-прос».

Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так:

«Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Вто-рой план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе».

Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную дея-тельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления (Б. В. Зейгарник, 1958).

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пикто-граммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками. Методика пиктограмм требует от обследуе-мого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и зна-чение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то час-ти совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пик-тограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения

абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов ана-литико-синтетической деятельности можно расценивать как ре-зультат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для боль-ных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения.

При исследовании методикой пиктограмм больных шизофре-нией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточно-стью вследствие органического поражения мозга. Приводим при-меры пиктограмм больных шизофренией:

 

Заданное слово	Больной	Рисунок	Объяснение
Справед­ливость	Л.	Солнце	Все могут ходить под солнцем
	П.	Две ровные линии	Это борьба равных
	И,	Окружность с точкой в центре	Здесь все точки на окружности равно удалены от центра
Счастье	ш.	Плюс	Счастье всегда положительно
	с.	Две вертикальные линии	Полнота счастья вдвоем
Болезнь	н.	Пунктирная линия	Не все гладко...
			Разрывы в памяти или в мозге
Дружба	с.	Знак равенства	Откровенная искренность
Печаль	п.	Книга	В книге Рокуэлла Кента есть пе­чаль сомнения, мировая скорбь
	с.	Минус	Печаль об утерянном
Сомнение	ж.	Спираль	Сомнения никогда не кончают­ся, пребываютв процессе разви­тия, приобретают латентность. Спираль может быть патентна в своем развитии
Обман	р.	Мужчина	Это вор. Воры в большинстве мужчины

Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченно-абстрактными значками, например, у больного А.:

 

Заданные слова	Рисунок	Объяснение
Веселый праздник	II	Вели бы я увидел эту комбинацию, то испытал бы момент радости. Когда есть два, испытываешь радость, когда один — грусть
Тяжелая работа	—	Момент тяжести все! да с п.1 по щи вдет, приводит п горизонтальное положение
Болезнь		Надгробный камень, но на кресте еще нет перекладины. Если дорисовать ее, :>то уже иуде]- снинол смерти
Любовь	ш	Цифра 3 олицетворяет любовь без противоречий. Между двумя всегда есть противоречия, например, в семье ребе­нок исключает противоречия
Справедливость	Л ■	Победа над чем-то противоположным. В борьбе побелило добро, и поэтому бе­лый треугольник находится над черным квадратом — в движении и развитии

Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По Г. В. Биренбаум (1934), они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику — это не присущая здоровым способность абстрагиро-вать (высшее проявление психической деятельности), а вычур-ный, формальный способ искаженного отражения действительно-сти, обусловленный аутизмом больного шизофренией.

С. В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику на-блюдающихся у больных шизофренией при исследовании мето-дикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например, к слову «справедливость» — стакан с водой. (Мы поль-зуемся здесь приведенными в работе С. В. Лонгиновой исключи-тельно иллюстративными пиктограммами). Далее к этой группе пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор, например использование для пикто-грамм точек, линий.

При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе ак-туализации чувственного впечатления, например, к слову «разлу-ка» — темный квадрат («Темный квадратик — это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке»). Пикто-граммы по созвучию: «отчаяние» — чайник. С. В. Лонгинова вы-деляет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например, к слову «надежда» — скамейка. («Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»).

Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пик-тограмм, по С. В. Лонгиновой, составляют основанные на непра-вильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь — множественный тип выбора, когда опосредованно избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчато-стью и с символическим объяснением, например, к слову «разлу-ка» — стена, мусорное ведро и человек. («Стена, мусорное ведро и человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один. Человека, как ненужную личность, бесполезность его суще-ствования, можно ассоциировать с мусором... Стена — символ одиночества...»); стереотипность выбора, когда для создания со-вершенно различных пиктограмм используется один и тот же уз-кий набор образов.

Б. Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между харак-тером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофре-нией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употреб-ление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со сло-вом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражите-лем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция во-обще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражи-теля.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову — Смоленскому, 1928), речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных

словесных раздражителей. При воздействии их оказывается за-метно увеличенным латентный период, речевая реакция много-словна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипо-хондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими не-приятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофрени-ей. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (па-тологический полисемантизм, по М. С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства.

В результате специального патопсихологического ис-следования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру ре-зонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: сла-бость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целена-правленности, соскальзывания); непременные условия возникно-вения резонерства — аффективные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обоб-щениям по поводу относительно незначительных объектов суж-дения.

Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и та-кую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсю-да же и многозначительность, и своеобразный неуместный пафос высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских сужде-ний больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий.

Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

Пальто — предмет элегантности, которая подчеркивает вкус но-сящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосфер-ных влияний.

Дружба — это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в нео-динаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, такая дружба превратится в недружелюбие.

Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»:

«Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предвари-тельно взвесил: ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Ко-лумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосущест-вимой в осуществимую».

Представляет интерес понимание больными шизофренией пе-реносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофрениче-ском дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трактуется формально. Примеры этого:

Один в поле не воин. — Одному в поле скучно.

Яблоко от яблони недалеко падает. — Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении.

Не все то золото, что блестит. — Золото является золотом сре-ди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть — тоже золото, только черное.

Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жиз-ненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фраза-ми. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные реше-ния, часто по формально-лексическому сходству, например:

Не все то золото, что блестит. — Художник сделал статуэтку с позолоченной головой.

Цыплят по осени считают. — Цыплята вырастают к осени.

Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение больными своего решения задания ока-зывается паралогическим, резонерским.

Так, больной О. отнес к пословице «Плохую овцу из стада вон» фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы».

Мотивирует он это следующим образом: «Эти две фразы, характе-ризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу уда-ляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасыва-ют в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват».

Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость — к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каж-дый вариант решения они считают правильным.

В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной со-хранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к на-рушениям логического хода мышления и характеризует их сле-дующим образом: правильно решая какое-либо задание или адек-ватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение по-следовательно, не исправляя допущенной ошибки. Эти соскаль-зывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются ис-следующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных су-ждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании ме-тодиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объеди-няет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает

свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзыва-ния, примеры которых приводились выше.

Представляют интерес исследования перцепционной деятель-ности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю. Ф. Поляков, 1965: Ю. В. Иванников, 1965; И. Е. Богданов, 1965) показали, что при ши-зофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляю-щиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных об-разов в условиях неполной информации — рисунков с непол-ными контурами изображения либо нечетких, расфокусирован-ных при проекции на экран, изображений.

Нами (В. М. Блейхер и Е. С. Вайнман, 1970) исследовалось опознание зрительных образов больными шизофренией при дру-гом построении опыта, когда задание с самого начала представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределен-ных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построе-ние эксперимента позволяет более полно проанализировать те-чение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и целенаправленности мышления.

В связи с этим была избрана предложенная А. М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры «Морской бой» методика логического решения задачи опознавания цифр, при которой уда-ется судить о последовательности рассуждений, о характере ло-гической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены данные, свидетельст-вующие о наличии при шизофрении расстройств познаватель-ной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотива-ционного компонента поисковой деятельности. Отмечались вы-раженные нарушения логического строя деятельности — не-обычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чере-довались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда от-мечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже то-гда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Не-мотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались

лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагмен-тах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Напри-мер, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с буме-рангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможно-сти его обнаружения в таблице.

Отношение больных к опыту свидетельствует об опре-деленном эмоциональном снижении.

Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет «игровых» эмоций.

Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резо-нерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, от-рывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждени-ях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует.

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у боль-ных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информатив-ности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства тесно связаны с характерными для больных шизоф-ренией нарушениями мышления и аффективно-личностными на-рушениями.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоцио-нальных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональ-ной сферы больных в клинике обычно является результатом субъ-ективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотно-шений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически боль-ных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сфор-мировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения («неопреде-ленный тип аффекта», по Я. П. Фрумкину и И. Я. Завилянскому, 1970).

Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специаль-ных методик. При этом учитывается характер установления кон-такта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофре-нией часто безразлично относятся к патопсихологическому ис-следованию, замечание исследующего о неправильности избран-ного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятель-ность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искаже-нием процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое значение при-

дают отношению больного к болезни, его личностной позиции в

этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной ме-

ре способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо

и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно опре-

деление своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно —

это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют

такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически

и физически.

«Я совершенно здоров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна».

Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например, при ипохондрической форме шизофрении и при неко-торых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особен-ности самооценки определяются не только доминирующим пси-хопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным.

При значительной давности течения процесса, когда сенесто-патически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондриче-ски-бредовыми трактовками и теряют

свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода.

Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ПО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история».

Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точ-

ках шкалы, обозначающее некую «компромиссную» позицию

больного.

Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: «Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвер-галась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала ки-бернетическая машина, а это не всегда проходит гладко — не все вы-держивают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической ма-шиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я при-держиваюсь другого мнения, я совершенно здоров».

Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся «компромиссностью» личностной позиции больного и отсутстви-ем у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных наруше-ниях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяю-щими решение задания, то есть содержащими элементы проек-тивности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, на-сыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Из-бираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков.

Примером этого могут служить следующие пиктограммы:

К слову «печаль» — развернутая книга («в книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический по-ступок» — стрела («я думаю о войнах древности»), «счастье» — две параллельные вертикальные линии («счастье может быть полным только вдвоем»), «дружба» — папиросы («есть такие папиросы «Дружба»), «сомнение» — часы с одной стрелкой («сомневаюсь в их пра-вильности»).

Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к за­ключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить.

«стандартных» форм объясняемое тяготением этих больных к соз­данию неадекватного целого к «необычному» обобщению Приме­ры таких ответов: «какой-то сплав» (табл 1 здесь и дальше приво­дится общепринятая нумерация таблиц в тестах Роршаха и ТАТ)

либо цветовых интерпретаций Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую собственность» (табл. VII)

реотипии (при выраженном психическом дефекте) Интерпрета­ция рисунков носит формально-резонерский характер. Так, боль-

Рис. 22. Рисунки я тесте Варгсгга бального К. (шизофрения)

знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет «Пища богов». Часто в квадратах бланка у больных ши-зофренией встречаются обусловленные их бредовыми пережи-ваниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аб-бревиатуры (рис. 22).

Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишен-ные объемности, неоконченные изображения. Такого рода неза-вершенный (по П. И. Карпову, 1926, «с невыясненной формой») рисунок представляет отдельные штрихи, линии, части геометри-ческих фигур и т. д. (рис. 23)

предметы часто неадекватно руку - в ярко-красный цвет, звезду

быть испо эм зованы репродукци ыще картин специально подобранные фотографии некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свойствами) По наблюдениям Н К . Киященко (1965) боль­ные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков

Больной Н .: «Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка».

спец Такой же характер носят и описания больными шизофренией

Больной И.: «Женщина сидит, пассивно задумавшись» (табл. 8 PC). «Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит» (табл. 1).

Больной Н.: «Рвение человека к свету из темной комнаты» (табл.

14).

Больной В.: «Женщина сидит у окна» (табл. 8 PC). «Ленивый па­рень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно лю­бить» (табл. 1).

«оценочный» подход. Даже без просьбы исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рас-сказчика можно охарактеризовать как созерцательную.

Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость мышления, по нашим наблюдениям, отмечается у больных шизофренией с выраженным эмоциональным дефек-том.

В рассказах некоторых больных отмечается общая сте-реотипная установка при описании разных картинок; например, больной Н. все рисунки анализирует с точки зрения активности или пассивности изображенных на них персонажей.

Несколько отличаются результаты исследования методикой ТАТ больных шизофренией, осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания ши-зофрении в этих случаях, по мнению большинства исследовате-лей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности лично-стного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудиментарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические особенности были под-тверждены экспериментальными данными. При исследовании ме-тодикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональ-ная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алко-гольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сен-тенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ проециро-вались болезненные переживания больных, особенно бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин — пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного — беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения

больных носили характер резонерских, однако в целом определе-ние рисунка через краткую резонерски-формальную сентенцию не наблюдалось.

Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придава-ло рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследо-вание обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при из-вестном смягчении первых.

Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании мето-дом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное «убывание формальности» в сюжетах рассказов по мере течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа — к шаблон-ной стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному причинно-следственных связей рассказу

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя Вер-бальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной диагностике неврозопо-добной шизофрении и неврозов. Впрочем, данные применения ВПТ при неврозоподобной шизофрении не отличаются от резуль-татов исследования больных параноидной шизофренией; они ха-рактерны для шизофрении вообще.

Больные неврозоподобной шизофренией идентифицируют се-бя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее чем в 79 % случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86 % их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77 %) — будущее. Конфликт-ность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не менее 66—67 %) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфликтов уве-личивался по мере увеличения срока давности болезни, что в из-вестной мере может отражать нарастающие затруднения в соци-альной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встречаются личная и семейная, за ними следуют морально-этическая, интимная, производственная, общественно-политическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преиму-щественная позиция у подавляющего числа больных неврозопо-добной шизофренией — активная, она встречается в среднем у 81,4 % испытуемых.

У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция ме-няется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (ак-тивно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рассказах актуа-лизируют такие системы ценностей, как порядочность, спокойст-вие — благополучие, человеческое участие, достижение постав-ленных перед собой целей и т. д.

По мере увеличения срока давности заболевания отмечается нарастание удельного веса такой системы ценностей, как челове-ческое участие.

У одной трети испытуемых в рассказах присутствуют ком-ментарии, преимущественно справочные. Пубертатные темы встре-чаются у 18,6 % больных, а переуточнения — у 73 %.

Нарушения логики обнаружены примерно у одной трети больных неврозоподобной шизофренией и наиболее часто высту-пают в виде явных. У 58 % испытуемых диагностируется невос-приятие эмоционального подтекста стимульных предложений. Персеверации встречаются у 14 % больных, а штампы — почти у половины их. Исключительно часто отмечается встречаемость особых феноменов: тему смерти актуализируют 37 % испытуе-мых; суицида — 19 %; симптоматики тяжелых, неизлечимых со-матических заболеваний — 19 %; симптоматики психических за-болеваний — 53 %.

Больные неврозами во всех случаях обнаруживают идентифи-кацию (или солидаризацию); также у всех отражается момент (настоящее). У больных неврозами чаще, чем у больных неврозо-подобной шизофренией, представлена категория «будущего». Конфликтность больных неврозами оказывается выше конфликт-ности больных неврозоподобной шизофренией, в структуре кон-фликтов преобладают внутренние. У больных неврозами отмеча-ется актуализация всех сфер, зависящих от наличия значимых для больного эмоциональных переживаний. Более часто встречается у больных неврозами активная, но особенно — пассивная позиция. Особые темы актуализируются больными неврозами в целом примерно с таким же удельным весом, что и больными неврозо-подобной шизофренией, однако имеются достаточно четкие ко-личественные и качественные различия по актуализации симпто-матики психических заболеваний: больные неврозами актуализи-руют в качестве таковой в подавляющем большинстве случаев

лишь симптоматику невротического регистра, в то время как больные шизофренией — психотического (чаще всего параноид-ные переживания).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией об-наруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщен-ных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940,1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмо-ций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970). Наиболее рано на-рушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С. Л. Рубинштейну, «претенциозно-юмористическими». В известной мере это связано с недостаточ-ной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие явно юмористической продукции, например, карикатур.

Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разно-образны. В ряде случаев они носят парциальный характер — отдель-ные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значи-тельной выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях боль-ные по стилевым особенностям рисунка могут правильно опреде-лить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации.

Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его ин-терпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действи-тельности индифферентные в этом плане.

Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуются известная ретроспекция, перекомпоновка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Вос-приятие лишается своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонерски комментирующий ха-рактер суждений, иногда — разноплановость мышления.

Приводим характерное описание больным шизофренией серии

™ыяси,няе отавш что е причиной этого была корова , лизавшая его

«Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично, глупо улыба­ется. Зубоскалит. Приходит в состояние блаженства, и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников».

Эту же серию рисунков описывает другой больной: «Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные ко­мичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться — посмотри сначала, где ты лег от­дыхать».

В ряде случаев больной относительно правильно улавливает

«Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем — все сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров»

Изменение личностной позиции у больных шизофренией об.

там, к положительной или отрицательной оценке исследующим ности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией

бред не имеет эквивалента в данных

проводимого с помощью методик типа функциональных проб па­топсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследовании больных параноид­ной шизофренией обнаруживаются лишь характерные для ши­зофрении вообще расстройства мышления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциативном эксперименте неиндифферентных, аффективно-значимых и отражающих бредо­вые переживания больного слов-раздражителей не может считать-

данн до и п по очно на

вышениеТ™пар по -

Используя в диагностике шизофрении психологические лич-ностные опросники типа MMPI, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полученными при патопсихоло­гическом исследовании методиками типа функциональных проб. Это убедительно показано исследованиями А. А. Гоштаутаса

ляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления лич-

нию широких социальных контактов («аутизм наизнанку»).

жет Наш я и набл ьс юдени п ы офГоазы л=сти по аиТпя н ция е^попо -

Больной Р. Не работает 4 года, хотя к врачам не обращался и пенсии не оформил. Без специальной подготовки усиленно занимается изысканиями в об-ласти математики и философии. Мать заставил уйти к брату на другую квартиру, но живет на ее иждивении. Поступил в больницу, так как требовал от милиции принять меры к живущим выше соседям, которые якобы в

определенном ритме стучат в его потолок, чтобы «вывести из равновесия его эмоциональную систему». Профиль личности (рис. 25) характеризуется соче­танием снижения показателей по шкалам 8 и 0 (отрицание аутистических ус­тановок) с явным стремлением к диссимуляции по оценочным шкалам (F-K= - 23). Подъем по шкале 4 может рассматриваться как тенденция представить явное

? 1

Р

К

:

1

/

\

/

/

другую кривую профиля личности ( утвержде ^зда К Ооскго^но! 120