Патопсихологические исследования в детской и подростковой психиатрии

Патопсихологическое исследование детей и подростков при-меняется в следующих целях.

1. Психологические показатели, полученные экспериментально, выявляют симптомы, слабо выраженные клинически, и тем самым облегчают дифференциальную диагностику.

2. Патопсихологическое исследование помогает уточнить струк-туру и степень интеллектуального дефекта, имеющегося у ре-бенка или подростка; специфической для такого исследования является задача прогноза обучаемости ребенка и практических выводов из такого прогноза (С. Я. Рубинштейн, 1970).

3. Данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах, помогают судить об адекватности и эффективности проводи-мой терапии.

4. В процессе исследования обогащаются представления о значе-нии отдельных социальных и эмоциональных моментов в раз-витии заболевания.

5. Специфической для патопсихологического исследования в подростковом возрасте является диагностика типов психопа-тий и акцентуаций характера в случаях пограничных форм психической патологии или при психических заболеваниях, существенно не исказивших преморбидный тип (А. Е. Личко, 1979).

6. Проведение патопсихологического исследования способствует установлению лучшего контакта с больным ребенком. В про-цессе исследования при этом могут решаться такие задачи, как преодоление застенчивости, создание уверенности в своих си-лах. Таким образом, психологическое исследование выполняет психотерапевтическую функцию.

Проведение патопсихологического обследования ребенка от-личается тем, что позиция экспериментатора не бывает беспри-страстной, как обычно при работе со взрослыми. При исследова-нии следует стремиться к установлению эмоционально насыщен-ного контакта, созданию у ребенка заинтересованности в том, чтобы исследование продолжалось дальше, повторялось в про-цессе лечения.

Патопсихологическое исследование у детей младшего дошко-льного возраста носит чаще всего игровой характер. Для исследо-вания ребенку предоставляется возможность выбора одного из нескольких наборов игрушек, предназначенных для тематической игры. Протоколируется выбор игрушек, правильность их исполь-зования, организация и ход игры, наличие сюжета, вхождение в роль, фантазирование, речевое сопровождение, длительность иг-ры, причина окончания (Н. М. Уманская, 1976).

Выделяются различные по сложности виды игровых действий: адекватные манипуляции — действия с полифункциональными предметами для исследования их физических свойств; неадекват-ные манипуляции — действия со специализированными игруш-ками без учета их функциональных свойств; предметные дейст-вия, учитывающие функциональные свойства игрушек; заме-щающие действия, содержащие перенос функциональных свойств одного предмета на другой; отражение действия в речи без дви-гательной реализации.

При использовании игрового эксперимента могут быть полу-чены ценные данные. А. С. Спиваковская (1972) отмечает прису-щие детям с органическим поражением головного мозга снижение уровня игр, неспособность к разыгрыванию ролей, детальное вос-произведение отдельных действий с тенденцией к застреванию на отдельных действиях, малое количество замещающих действий, носящих предметный характер, бедность речевого сопровожде-ния. В. А. Новодворская (1972), изучая особенности игры умст-венно отсталых детей, отметила свойственное им снижение коли-чества уровней игровых действий. Раскрывая содержание понятия игрового действия, автор приводит пример усложнения действия «укол»: прикосновение одним предметом («шприцем») к больно-му — линейно построенное действие; набирание в «шприц» ле-карства, усаживание больного на стул — двухуровневое действие; приготовление лекарства, набирание его в «шприц», произведение «укола» — трехуровневое действие. Параметр уровневого строе-ния игровых действий может быть интерпретирован как показа-тель возможности планировать свои действия. В норме преобла-дают трехуровневые действия.

Для детей, больных шизофренией, Л. С. Спиваковская считает характерными такие особенности игры, как сосуществование

элементов сюжетно-ролевой игры и неадекватных манипуляций с предметами, нестойкость сюжетов, расхождение между речевым сопровождением с действиями ребенка, нестойкость избранных замещений, расширение круга возможных заместителей.

Необходимо изучение возможности участия ребенка в коллек-тивных играх. Во время проведения игр отмечается отношение к правилам игры, активность, способность выполнять определен-ную роль, целенаправленность игры, ее длительность, наличие стремления к доминированию или подчиняемость, характер эмо-циональных реакций.

Для выявления характера эмоциональных реакций на проиг-рыш нами (И. В. Крук, 1983) была предложена настольная игра с программируемым выигрышем. Последовательность проигрышей и выигрышей ребенка задается до начала игры порядком склады-вания карточек в двух наборах. Применение методики позволяет определить толерантность к отрицательным эмоциям.

Инструкции к экспериментально-психологическим методикам, предлагаемым дошкольникам для исследования внимания, сенсо-моторной сферы, способности к осмысливанию сюжета, даются в форме приглашения к игре в кубики (первые 6 заданий методики Кооса), игре фигурками (доски Сегена), картинками (метод ком-бинирования картин — складывание картинки, разрезанной на 3 части, установление последовательности событий, объяснение сюжетных картин).

У детей 3—6 лет целесообразно начинать исследование с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы. Складывание досок Сегена дает информацию об уровне развития наглядно-действенного мышления, о зрительно-пространственной ориентировке, моторике ребенка. При исследовании фиксируются способ выполнения задания — зрительное соотнесение деталей с формой паза или способ «проб и ошибок» (рациональных и нера-циональных).

Протоколируется оказываемая ребенку дозированная помощь в виде вербальных инструкций и демонстрации частичного или полного складывания фигур. Независимо от объема помощи, по-требовавшейся для успешного выполнения задания, ребенок обычно испытывает удовольствие от того, что справился с ним, иногда он по собственной инициативе снова вынимает и заново

вставляет вкладки, просит дать ему такое же задание.

Похвала исследующего способствует преодолению страха пе-ред неправильным ответом и делает более информативными при-меняемые в дальнейшем вербальные методики. Необходимость игровой ситуации наиболее выражена при обследовании детей младшего дошкольного возраста, а также в начале работы с деть-ми старших возрастных групп, обнаруживающих признаки пси-хического недоразвития различного генеза.

Для детей старшего дошкольного и младшего школьного воз-раста ситуация патопсихологического исследования является ва-риантом одной из наиболее распространенных моделей взаимоот-ношений ребенок —посторонний взрослый, так как в ней взрос-лый «экзаменует», а ребенок демонстрирует свои знания, умения и способности.

Если у ребенка в анамнезе имеются указания на трудности в усвоении программы обучения детского сада или школы, иссле-дование необходимо начинать с доступных для него заданий, так как первая неудача может привести к возникновению привычной негативной эмоциональной реакции на свою несостоятельность и к снижению уровня деятельности в процессе дальнейшего иссле-дования. Напротив, легкость, с которой будут выполнены первые задания, похвала исследующего помогут преодолеть сло-жившийся в предшествующей учебной деятельности пато-логический стереотип.

Приступая к патопсихологическому обследованию подростка, необходимо добиться его доверительного отношения. Ситуация исследования не должна восприниматься подростком как «про-верка ума», ситуация экзамена. Подростки, страдающие невроза-ми, могут расценить патопсихологическое исследование как не-нужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость заданий позволит подростку заподозрить исследующего в пре-небрежительном отношении к его способностям. Поэтому иссле-дование должно начинаться с такого объяснения его целей, кото-рое подростка удовлетворит. Например, можно сказать, что ис-следование предназначено для выявления переутомления в ре-зультате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стой-кое негативное отношение к учебе, исследующий может выдви-нуть в качестве цели исследования определение скорости реакции, сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для

определенных престижных в глазах подростка профессий (води-теля, летчика). Переход к применению личностных опросников целесообразен после установления доброжелательных отношений между подростком и исследующим.

Наиболее широко в детской психиатрии применяются психо-логические методики для диагностики умственного развития.

В. И. Лубовский (1999) приводит в качестве основных методо-логических принципов диагностики психического развития сле-дующие:

1) комплексный подход к диагностике (психологическое обсле-дование представляет органическую часть данных, рассматри-ваемую вместе с данными других специалистов),

2) качественный анализ показателей, получаемых при примене-нии диагностических заданий,

3) системный подход к построению исследования и рас-смотрению его результатов,

4) динамический подход — построение диагностического обсле-дования с учетом возрастных особенностей ребенка и особен-ностей его текущего состояния,

5) выявление потенциальных возможностей ребенка.

Диагностика недостатков развития включает в себя три этапа.

Первый этап — скрининг, выявление отклонений в развитии без точной их квалификации.

Второй этап — собственно дифференциальная диагностика, определение типа (вида, категории) нарушения развития и, как следствие этого, направленности обучения ребенка (подростка), вида образовательного учреждения для него.

Третий этап — раскрытие индивидуальных способностей ре-бенка (подростка), характеристика его познавательной деятельно-сти, эмоционально-волевой сферы, работоспособности, которые должны приниматься во внимание при индивидуальной коррек-ционно-развивающей работе.

Использование психометрических методик («Станфордская ревизия шкалы интеллекта Бине — Симона», шкала развития Ге-зелла, шкала Векслера для детей и др.) вызывает у ряда исследо-вателей возражения. .

тор М ых н они е во ад пит™™ютс хометрических шкал адресуются к школь­ным знаниям и выявляют их а не природные способности

В И Лубовский (1999) пишет о том что широко известные и применяемые психологами нашей страны системы тестов соз­данных за рубежом (детские тесты Векслера, Станфорд - Бине и

определить возможност нци и границы применения отдельных мето-психических процессов - восприятия памяти мышления

дить о ен"ны Bi=след n ет учитывать 3 ст М . П . восприя вой ,

детей 11—12 лет. М. П. Кононова (1963) указывает, что стадии вос-приятия могут быть пройдены в более короткий срок. Рассказы, составляемые одним ребенком, могут в самых различных пропор-циях сочетать черты всех стадий восприятия. Характер пересказа во многом определяется инструкцией, которая дана ребенку.

Рассказ по сюжетной картинке дает информацию о характере восприятия, речевом развитии ребенка, его словарном запасе, на-личии или отсутствии аграмматизмов, а также, что очень важно, о способности к осмысливанию сюжета, об умении определить ос-новное содержание картинки.

Для исследования внимания у школьников могут быть исполь-зованы те же методики, что и у взрослых, — корректурная проба, отыскивание чисел с помощью таблиц Шульте. У дошкольников с этой целью применяется методика Пьерона — Рузера (М. П. Ко-нонова, 1963), вариант методики В. М. Когана в модификации Э. А. Коробковой (Т. В. Терехова, 1976).

Методика Пьерона — Рузера представляет собой вариант за-дания на подстановку (субституцию) знаков. Используется бланк с 10 строчками разных фигур (по 10 в строчке), которые нужно заполнить различными значками по образцу. При обработке дан-ных учитывается то, как ребенок заполняет фигуры (старательно или небрежно), с какого времени он начинает работать по памяти, без опоры на образец, отмечается время, необходимое для запол-нения 1 строки (или количество знаков, просмотренных за 1 мин), время выполнения всего задания, количество ошибок.

По данным Л. Н. Поперечной, И. А. Коробейникова, С. Я. Ру-бинштейн, В. Н. Зухаря (1978), обследовавших здоровых детей в период предшкольной диспансеризации, за 3 мин дети успевают заполнить в среднем от 50 до 80 фигур. По данным Т. В. Тереховой (1976), здоровые дети тратили на выполнение задания от 5,52 мин. до 9,4 мин. По нашим данным, здоровые дети 6—7 лет за-полняют 100 фигур за (4,7±1,4)мин, допуская при этом (0,30+0,04) ошибки.

Об устойчивости внимания судят не по длительности выпол-нения задания, а по количеству ошибок, наличию или отсутствию ускорения темпа работы к концу задания,

которое свидетельствует о хорошей упражняемости, по наличию замедления темпа работы к концу задания, свидетельствующего об утомляемости, по тенденции к разнообразию деятельности, свидетельствующей о повышенной пресыщаемости.

Мы применяли методику Пьерона — Рузера для обследования детей с клинически выраженными неустойчивостью внимания, истощаемостью. Однако они удовлетворительно выполняли зада-ния, что объяснялось, по-видимому, положительным эмоциональ-ным отношением к ситуации патопсихологического исследова-ния. В связи с этим нами предложена модификация методики Пьерона — Рузера, заключающаяся в том, что после выполнения одного задания ребенку дают второй аналогичный бланк, но при этом предлагается подставлять те же значки в другие фигуры: ес-ли в 1-м задании в квадраты подставлялась точка, то во 2-м — в квадрат подставляется вертикальная черта, а точка подставляется в треугольник. Задание оказалось трудным для детей с инертными психическими процессами, замедлялся процесс «врабатывания», что свидетельствовало о трудностях в переключении внимания. При выполнении 2-го задания появлялись глубокие вздохи, зе-вота, дети пытались уклониться от продолжения исследования, увеличивалось количество допускаемых ошибок.

Если ребенок доводил выполнение задания до конца, ему предлагалось заполнить 3-й бланк следующим образом: все не-четные строчки — по образцу 1-го задания, все четные — по об-разцу 2-го. Для умственно отсталых детей и детей с выраженной церебрастенией приходилось несколько раз повторять инструк-цию. Задание оказалось совершенно невыполнимым для умствен-но отсталых детей; у детей с церебрастенией различного проис-хождения и астеническими состояниями, соматогенно и психо-генно обусловленными, выявлялись истощаемость, пресыщае-мость: количество ошибок резко возрастало, ребенок терял инте-рес к тому, правильно ли он выполняет задание, заполняя фигурки наугад. Участи обследуемых отмечалось включение компенсатор-ных механизмов: появлялась внешняя, не обращенная к собесед-нику, речь, некоторые дети находили более рациональные спосо-бы действия: переходя от строки к строке, убирали из поля своего зрения ненужный в данный момент образец.

Для исследования работоспособности у дошкольников приме-няется вариант методики В. М. Когана, в котором используются 25 карточек с различными по цвету и форме фигурами и доска с 25 клетками, где слева по вертикали нанесены 5 цветных пятен и сверху по горизонтали нарисованы 5 форм, в соответствии с имеющимися на карточках.

Работа включает 4 этапа: пересчитывание карточек (Т₁); пере-счет с одновременной сортировкой по цвету (Т₂); пересчет с сор-тировкой по форме (Т_З), раскладка на доске с одновременным учетом цвета и формы карточек и пересчетом (Т₄). Фиксируется время пересчета каждых 5 карточек на всех этапах работы и об-щее время выполнения каждого этапа. Вычисляется так называе-мый дефицит времени: