Терапия: методы общие и специфические

Все эти три истории, каждая в своем роде, касаются нашей проблемы, суть которой проста: каким образом представители помогающих профессий (а к ним я отношу психиатров, священ­нослужителей, социальных работников, психологов-практиков и работников образования) смогут обрести снова хотя бы не­много того здравого смысла, который некогда был ими утерян? Я думаю, исторически это сложилось так. В XIX в. социальная психология и медицинские науки осознали свою неспособность справиться со всем комплексом проблем психической и соци­альной жизни человека. Поэтому, подражая естественным на­укам, они вознамерились решать в каждый момент времени только одну маленькую задачу. События имеют причины, а по­сему логично сконцентрировать внимание на конкретном пато­логическом факте, найти его причину и устранить ее. Успехи Дженнера, Листера и Пастера были весьма впечатляющими. Их пример казался достаточно убедительным, чтобы последо­вать ему и в сфере психических расстройств.

Бытовало убеждение, что душа человека вторична по отно­шению к его телу. Мозг, конечно же, физиологический орган. Воздействуя на этот орган посредством лекарств, обусловлива­ния или даже гипноза, вы можете изменять установки и дей­ствия человека. В научных кругах доминировало представление о materia medico, (медицинской материи). Джон Уайтхорн назвал это положение “псевдохирургическим подходом в пси­хотерапии”.

И в наши дни прописывание всяческих чудодейственных ле­карств остается модным направлением в лечении психических расстройств и задержек психического развития — даже более модным, чем когда бы то ни было. Фармакотерапия является непременным атрибутом специфической терапии, опирающей­ся на биохимический подход к психическим расстройствам. Мы не можем отрицать, что подобное лечение зачастую приводит к положительным результатам. Правда, сиделка в одной из кли­ник сказала мне так: “Когда ты даешь людям лекарства, но не даешь им любви, от этого нет ровным счетом никакой пользы. Пациент остается со своей проблемой, он все так же тревожен и неуверен, все так же чувствует себя изолированным, отверг­нутым, покинутым и Богом, и людьми”.

Продолжая разговор о лекарствах, нельзя не коснуться трудной проблемы, касающейся пагубной привычки к наркоти­кам. Несмотря на свои страдания, наркоман, как правило, воз­вращается к наркотикам после освобождения из тюрьмы или выхода из больницы. Даже психотерапия, как было установле­но, помогает не более чем в 17 % случаев. Наркоманы “реша­ют” все свои проблемы таблеткой, затяжкой, иглой. Эти несча­стные люди — жертвы расхожей установки, которая может быть определена как “магическое мышление”. Е. М. Браун оха­рактеризовал эту установку следующим образом: конкретный момент времени — единственная реальность, субъективная ре­альность важнее, чем реальность внешняя, точка зрения чело­века — абсолютна и безусловна. Наркоман нуждается в том, чтобы чувствовать себя всемогущим. Фрустрация, одиноче­ство, отчуждение — вот что приводит его к наркотикам. Его па­губная привычка — образ жизни. Только тотальное изменение мировоззрения может обеспечить терапевтический эффект, од­нако осуществить такое тотальное изменение крайне сложно.

Несмотря на свои частые провалы, псевдохирургический подход до сих пор находится в фаворе. Научные идеи прошлого века и поныне побуждают нас искать конкретные причины кон­кретных эффектов. Результатом этого является бесчисленное количество теорий, концепций и техник, до поры до времени вызывающих определенный энтузиазм. Я имею в виду такие модные идеи, как биохимический дисбаланс, обусловливание, подкрепление, терапия среды, гипноанализ, редукция на­пряжения, гомеостаз, соматотип, кибернетика, неврологи­ческий блок, когнитивный диссонанс, стимул-реакция, а так­же некоторые популярные принципы психоанализа, такие как перенос, эдипов комплекс, оральная регрессия и еще целый набор подобных концептуальных лозунгов. Нельзя сказать, что какой-то из этих подходов абсолютно ошибочен; но все они не­полны и в чем-то тривиальны. Каждый из них акцентирует вни­мание на некоторых частных способах, которыми некоторые организмы могут реагировать на ситуацию в некоторые момен­ты времени; но приверженцы этих подходов частенько намека­ют, что любезная их сердцу теория объясняет гораздо больше, чем это кажется на первый взгляд.

Обратите внимание на популярность термина “организм”. Этот ярлык отражает безличный, биологический, детерминист­ский подход исследователя, придерживающегося частного под­хода. Теоретики, склонные к частным доктринам, редко говорят о человеческом существе как о мужчине, о женщине, об инди­видуальности, о личности или тем паче о душе.

Теоретическая проблема состоит, однако, не в том, насколь­ко верна или ошибочна та или иная частная формула в том или ином частном случае. Вопрос, скорее, нужно поставить так: где основной источник динамики человеческой жизни? От чего страдает наш пациент — от биохимического дисбаланса или от невыносимо тягостной потери самоуважения? Оба утвержде­ния верны; но наука предпочитает рассуждать на биохимиче­ском уровне (кажущемся ей более объективным, менее аними­стическим и таинственным), где проще определить и причину, и следствие.

Доктор Джон Уайтхорн в этой связи рассказывал о своем собственном опыте. Научившись благодаря лабораторным курсам искать конкретные естественные причины конкретных яв­лений, он занялся изучением биохимических основ шизофре­нии. Делая экспериментальные инъекции, он обнаружил, что его разговоры с пациентами приносят им больше пользы, чем глюкоза и фосфат натрия. Оказалось также, что умами его па­циентов владеет всепоглощающая боязнь подчиниться прину­дительным мерам. Они борются за свою целостность доступны­ми им способами и боятся внешних воздействий.

И тем не менее, как отмечает Уайтхорн, психиатр некото­рым образом неизбежно воздействует на своего пациента; его профессиональная роль требует от него занятия лидерской по­зиции. Установив этот факт, Уайтхорн провел анализ различ­ных стилей лидерства, демонстрируемых психиатрами, и обна­ружил, что тот стиль, который он назвал апеллирующим (от­зывчивая, поощряющая, сочувственная манера общения), более эффективен при лечении шизофрении, чем директивный или пассивно-консультативный стили лидерства.

Когда научная догма является основополагающим факто­ром, развивается любопытная иерархическая система, в кото­рой пациент занимает самую низшую позицию. У него нет ни информации, ни ответственности, ни свободы, ни разума. Ка­ким образом ему удастся заново обрести все эти атрибуты здо­ровья, если и терапевт, и даже обслуживающий персонал рас­цениваются наукой как стоящие выше пациента, — непонятно. Я полагаю, что такого рода пренебрежение — главное препят­ствие излечения.

Конечно, не все терапевты прячутся за своим частным зна­нием. Многие из них демонстрируют апеллирующий стиль ли­дерства и тем самым заново открывают важную главу в истории психиатрии. Полтора столетия назад Филипп Пинель предло­жил революционный подход к психическим заболеваниям, на­званный “моральным лечением” (хотя правильнее было бы на­зывать его “лечением морального состояния”). Это была про­грамма плановой реабилитации в позитивном, сочувствующем социальном окружении, характеризующемся дружеской мане­рой общения, решением проблем. День больного при такой те­рапии занят трудом в обстановке, близкой к семейной, и в про­цессе всей этой деятельности с пациентом обращаются как с нормальным человеком, чтобы он мог заново обрести самоува­жение. Не так давно доктор Боковен описал этот забытый пери­од в истории психиатрии. В американских больницах, в которых применялось моральное лечение, сострадание пришло на смену надзору, и процент случаев выздоровления оказался на удивле­ние высоким.

В конце XIX в. широкое распространение получила концеп­ция физиологической медицины. Лучшим лечением стало счи­таться то, которое основывалось на физиологической теории. Психологическая чувствительность и понимание, характеризу­ющие моральное лечение, были отвергнуты как мистические, сентиментальные и ненаучные. Неврологические общества ис­ключали работы, касавшиеся психологических факторов психи­ческих расстройств. И процент случаев выздоровления начал снижаться. Хронических и неизлечимых случаев становилось все больше и больше. И хотя увеличилось количество амбула­торных клиник и изменились методы статистического учета, в целом складывается впечатление, что успех раннего морально­го лечения (который мне хотелось бы назвать терапией устано­вок) превосходил успех наших более поздних научных частных методов.

История циклична. Концепция морального лечения поне­многу возвращается в жизнь. Границы науки постепенно расши­ряются, и множатся данные, раскрывающие нам причины успе­ха раннего морального лечения.

Несколько лет назад один из студентов Карла Роджерса за­нялся исследованием предполагаемых факторов успешности терапии подростков с делинквентным поведением. Проблема была сформулирована следующим образом: на какие из множе­ства факторов, изученных в группе из 75 мальчиков, можно было бы опираться при составлении прогнозов успешного изле­чения? Среди вероятных факторов рассматривались, конечно, специфика социального окружения подростка, установки его родителей, его дружеские связи, конституция, прошлая репута­ция, социальный класс, уровень адаптации к школе, различные психотравмирующие ситуации — вся та мешанина, которую сейчас принято называть “психосоциоальной эпидемиологией”. В ходе исследования выяснилось следующее. Хотя некоторые из этих факторов и обладают определенной прогностической силой, гораздо большее значение имеет степень осознания подростком той ситуации, в которой он находится. Позднее Роджерс подтвердил это открытие в своих исследованиях. Б. Р. Хатчесон обнаружил сходный факт: если подросток расце­нивает свои асоциальные действия как нормальные, обычные, естественные, перспективы выздоровления весьма сомнитель­ны. С другой стороны, если его установки по отношению к соб­ственному дурному поведению демонстрируют, что для него это неестественно и отвратительно, он, вероятно, пойдет на по­правку. Общая ориентация играет важнейшую роль.