рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

Экзаменационные вопросы по курсу психиатрии и медицинской психологии для студентов лечебного факультета

Экзаменационные вопросы по курсу психиатрии и медицинской психологии для студентов лечебного факультета - раздел Психология, Б.а. Воскресенский ...

Б.А. ВОСКРЕСЕНСКИЙ

  УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ ПО ПСИХИАТРИИ И… Настоящее пособие призвано облегчить студентам подготовку к экзамену по психиатрии и медицинской психологии,…

Экзаменационные вопросы по курсу психиатрии и медицинской психологии для студентов лечебного факультета

I. Общая психопатология.

2. Психосенсорные расстройства. Расстройства схемы тела. Клиника. Диагностическое значение. 3. Иллюзии и галлюцинации. Понятия, клиника, диагностическое значение. 4. Разграничение иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций. Диагностическое значение этих форм расстройства…

II. Частная психиатрия.

2. Классификация шизофрении по типам течения. Клиническое значение. 3. Малопрогредиентная шизофрения. Клиника. Дифференциальная диагностика с… 4. Злокачественная шизофрения. Клиника, варианты. Лечение.

III. Медицинская психология; лечение психических расстройств; организация психиатрической помощи.

2. Этапы онтогенеза психики. Дизонтогенез. Клиническое значение этих понятий. 3. Внутренняя картина болезни, реакция личности на болезнь. Нозогении.… 4. Внутренняя картина болезни. Реакция личности на болезнь. Понятие. Значение для врача общей практики.

IV. Разное

1. Судебно-психиатрическая экспертиза. Критерии невменяемости. Принудительное лечение. 2. Военная психиатрическая экспертиза. 3. Систематика психических расстройств. Особенности современной систематики – МКБ-10.

ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

При ответе на вопрос экзаменационного билета следует прежде всего указать, к расстройствам какой психической функции (восприятие, эмоции, сознания и т.п.) относится обсуждаемый симптом, синдром. Далее следуйте рекомендациям в (3), с 6-7.

 

КОММЕНТАРИИ К ВОПРОСАМ

Расстройства ощущений и психосенсорного синтеза. Сенестопатии.

Обратите особое внимание на (3) с. 9-10.

 

Иллюзии и галлюцинации.

Обратите внимание на то, что в (1) с. 55 в абзаце, посвященном описанию слуховых галлюцинаций, под «патологическим восприятием» подразумевается не ошибочное восприятие (когда вместо действительно сказанного слова, фразы слышится иное по содержанию высказывание), а «голоса» - слова, фразы или звуки, возникающие в отсутствие реального раздражителя.

 

Иллюзии-галлюцинации, псевдогаллюцинации

Начните ответ с упоминания о важнейшем, принципиальнейшем свойстве псевдогаллюцинаций – чувстве сделанности. (Поэтому их по существу следует относить не к галлюцинациям, не к расстройствам восприятия, а оценивать как своеобразное проявление бреда воздействия). Все прочие характеристики псевдогаллюцинаций также важны, но все же второстепенны.

 

Навязчивые идеи, сверхценные идеи, бред

  10-12. Бред. Подчеркнем, что важнейший критерий диагностики бредовых идей – это патологическая основа. Когда психическое…

Ипохондрия и дисморофофобия-дисморфомания.

Двойной термин дисморфофобия- дисморфомания нуждается в пояснении. Ипохондрические расстройства - переживания относящиеся к телесному-…  

Расстройства памяти.

Перечисляя различные виды амнезий, не забывайте о палимпсестах. (3) с. 46.

 

Слабоумие.

Лучше понять и запомнить разграничение приобретенного и врожденного слабоумия поможет сравнение, предложенное одним из классиков психиатрии: «Больной приобретенным слабоумием – это разорившийся богач, а пациент с врожденным слабоумием – это …» (дополните сами).

 

Депрессивный синдром.

Показатели тяжести депрессии, см. (3) с. 36.

 

Разграничение эндогенной и психогенной депрессии.

  26. Показатели суицидоопасности: 1) тревожная депрессия (особенно в пожилом возрасте);

Маскированная депрессия.

  30.Нарушения влечений, как компоненты синдромов и заболеваний   Влечение (инстинкт) Повышение Снижение Искажение и особые формы расстройств…

Нервная анорексия и булимия.

Понятие анорексия приводится в (1) с. 105. Но в целом этот вопрос из раздела II – «Частная психиатрия». – см. (1) с. 470-477.

 

Психосексуальные расстройства

– также вопрос из «Частной психиатрии» см. (1) с. 493-504.

 


Сознание и его расстройства.

Упоминание точки зрения С.С. Корсакова (см. (1) с. 119) имеет ввиду то обстоятельство, что этот выдающийся отечественный психиатр писал обсуждаемый… Нельзя не заметить, что реальность феномена 25 -го кадра (см. (2) с. 92)…  

Расстройства самосознания.

Противоречивость в оценке дереализации (см.(1) с. 132, 5-6 абзац сверху) следует понимать не как несогласованность точек зрения и отсутствие неких безусловных, абсолютных критериев в психиатрии, но как свидетельство живой динамики знания, постоянного изменения и усложнения представлений о психике человека.

Наша точка зрения представлена в (3) с. 60.

 

Астенический синдром.

Врач общей практики чаще всего встречается с соматогенной (вследствие и в картине соматического заболевания возникающей) астенией. См. (1) с. 307.… Психогенную астению удобнее всего продемонстрировать на клинической картине… Шизофреническая астения (см. (1) с. 350, 355) возникает «беспричинно», она парадоксальна в своей интенсивности –…

Астенический синдром.

См. пояснения к 41

Учение об экзогенном типе реакций.

Это вопрос из II «частной психиатрии». См. (1) с. 251-253

 

Уровни психических нарушений.

См. (1) с. 45-50, (30) с. 6-7.

 

Отказ от еды.

Вопрос из раздела IV. Отказ от еды может быть проявлением

- кататонии

- нервной анорексии

- императивного галлюциноза

- бреда отравления

- депрессивного синдрома (первичное угнетение пищевого влечения или как проявление идей самообвинения)

- реакций протеста

Эпилептические реакция- синдром-болезнь.

Первым этапом формирования психической деятельности является моторный (см. (1) с. 41). В клинической практике это означает, что двигательная – судорожная, эпилептическая реакция оказывается самой ранней, универсальной реакцией формирующейся нервно-психической сферы. Эпилептическая реакция может быть «ответом» на гипертермию, интоксикацию, нарушения обмена и многие-многие другие патогенные воздействия, внешние и внутренние. Уместно напомнить и о так называемых аффект-респираторных судорогах. Подобные реакции могут возникать и у взрослых пациентов.

Эпилептический синдром – различные варианты пароксизмальных – судорожных расстройств, входящие в клинику какого-либо органического заболевания головного мозга (травмы, сосудистая патология, опухоли и др.).

Эпилептическая болезнь – самостоятельное заболевание. См. (1) с. 327.


II ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Шизофрения, понятие, взаимоотношение продуктивной и негативной симптоматики.

В принципе (но совсем не обязательно у конкретного больного) определенные продуктивные расстройства предполагают наличие у больного соответствующих… Схизис нередко определяют как сочетание несочетаемого (в психике больного),… «Дерево и стекло, нет ни стали, ни резины» - так образно характеризовал психику больного шизофренией выдающийся…

Типы течения шизофрении.

У конкретного больного шизофренией болезнь может начаться на любой «ступеньке» (круге) и также остановиться или хотя бы задержаться. Таким образом,… Грубопрогредиентные формы разворачиваются сразу в круге V;… Вместе с тем любой клинический вариант может включать в себя симптоматику из «нижележащих» кругов.

Малопрогредиентаная шизофрения.

Для диагностики малопрогредиентной шизофрении важнейшее значение имеют отчетливое изменение душевного облика, характерологического склада (чего не бывает при психогениях и психопатиях) с выявлением и/или нарастанием эмоциональной холодности (с противоположным полюсом – рафинированной гиперстеничности), волевого опустошения или односторонне– машинообразного повышения активности, которая при творческой одаренности больного длительное время может оставаться результативной и получающей общественное признание.

Обратите внимание на то, что в МКБ -10 клинические картины, традиционно – академически- соответствующие малопрогредиентной шизофрении, носят название шизотипического расстройства.

В целом в современной психиатрии все многообразие симптоматики шизофрении и как бы примыкающей к ней шизоидной психопатии нередко объединяется под названием «расстройства шизофренического спектра».

 

Маниакльно-депрессивный психоз.

В МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз как бы распался на отдельные, частные заболевания – варианты прежде единого заболевания. Таковы, например, «маниакальные эпизоды», «депрессивные эпизоды» (легкий, умеренный, тяжелый, рекуррентное депрессивное расстройство, циклотимия как «хроническая нестабильность настроения» (формулировка из МКБ-10).

Циклотимия – амбулаторная, смягченная форма маниакально-депрессивного психоза – аффективные фазы менее глубоки и менее продолжительны. В настоящее время, в МКБ-10 (в отличие от «классической» психиатрии предыдущего столетия) это понятие утратило клиническую четкость. С одной стороны она сближается с личностной патологией (перепады настроения как личностная особенность, а не принципиально новое – иное – болезненное состояние) с другой допускается последующее преобразование циклотимных фаз в маниакально-депрессивный психоз.

 

Заболевания, связанные со стрессом (психогении).

Второй критерий – понятные связи очень легко усмотреть, например, в галлюцинаторных «явлениях» умершего родственника и ситуационных идеях… Однако, при истерических психогенных расстройствах такой поверхностной,… Эти диагностические коллизии показывают, что главное в «понятных связях» - не поверхностные аналогии, а «механизмы»…

Реактивные психозы.

Повторим вслед за (1) с. 410, что «механизмами» аффективно-шоковых реакций – гипо- и гиперкинетической являются «мнимая смерть» и «двигательная буря». Выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Э. Кречмер понимал их как расторможение, включение филогенетически древних (общих с животными) защитных механизмов – притвориться мертвым в минуту смертельной опасности или же метаться в поисках спасительного выхода.

Эмоциональный ступор имеет в основе защитно-психологически возникающую психическую анестезию (см. (1), с. 131).

На место сугубо индивидуально значимой психической травмы в этих случаях (аффективно-шоковые реакции) становится внезапность, массивность и «массовость» травмирующей ситуации (стихийные бедствия, катастрофы и т.п.).

 

Невроз навязчивых состояний.

Как и многие другие "классические" традиционно выделявшиеся заболевания, невроз навязчивых состояний в МКБ-10 как бы распался на более мелкие, частные формы -отдельные заболевания, которые можно представить как последовательные этапы-варианты этого ранее единого заболевания. Такая дифференциация способствует точности диагностики и выбору наиболее адекватной терапии.

Правомерность именно такой цепочки обосновывается этапностью формирования отдельных психических процессов (структур) психики в онтогенезе (см. (1) с.40-42).

Знание современных диагностических формулировок по МКБ-10 необходимо, так как они часто упоминаются в общемедицинской литературе, а больные с подобными расстройствами – не редкость на приеме у врача общей практики.


Клинические варианты невроза навязчивых состояний в МКБ10 (в сопоставлении с этапами онтогенеза)


11.Депрессивный невроз, невротическая депрессия, дистимия.

Дистимия – клиническая форма, ранее не выделявшаяся в самостоятельное заболевание. В МКБ-10 она включила в себя, заменила собой депрессивный невроз – невротическую депрессию. Но обе эти, практически идентичные клинические формы, безусловно, относятся к психогениям, а сегодняшняя Дистимия[3]* входит в рубрику F3 – «Аффективные расстройства», объединяющую почти исключительно эндогенные расстройства настроения.

Диагноз «дистимия» также очень широко используется в современной специальной и общемедицинской практике.

 

 

Истерические психогенные расстройства.

Из сказанного становиться понятным «прекрасное равнодушие» истериков по отношению к своим расстройствам – отсутствие обеспокоенности или, стремления… Соматовегетативные (соматоформные) расстройства – это различные функциональные… При истерии эти нарушения чаще всего развиваются по механизмам конверсии – «переключения» ущемленного аффекта,…

Постстравматическое стрессовое расстройство.

В то же время необходимо подчеркнуть, что определение «посттравматическое» может совершенно неправильно ориентировать врача на ведущую роль…  

Паническое расстройство.

Паническое расстройство по МКБ-10 – одна из форм стрессовых – психогенных реакций, которую правомерно понимать как один из вариантов дебюта невроза навязчивых состояний (см. пояснения к вопросу II-10, а также (2) с. 72,250).

Лечение – транквилизаторы с противотревожным и антипароксизмальным действием (альпрозалам – ксанакс, клоназепам и др.) и антидепрессанты, чаще селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксил, золофт, ципрамил), реже – традиционные трициклические препараты (напр., анафранил). В последующем рекомендуется профилактическая терапия продолжительностью не менее года. Возможна и показана психотерапия.

 

Разграничение гармоничных, акцентуированных и психопатических личностей.

Акцентуация – это всего лишь штрих, акцент, черта, не превращающаяся хотя бы в пограничный симптом или синдром, «не деформирующая» все остальные… Человек – открытая система, его «адекватные реакции» - неповторимы, это всегда… В повседневной жизни, на практике гармоничными личностями называют людей с живой эмоциональностью, отзывчивых…

Расстройства личности (психопатии).

Психопатии называют и патологией характера и расстройствами личности. Так сложилось исторически, да и синонимов иногда хочется избежать. Но нужно… То, что эта диспропорция, дисгармония проявляется в самых разных…  

Дифференциальная диагностика психопатий и психопатоподобных состояний.

Главное при дифференциальной диагностике выявление признаков органического снижения личности, (психоорганического синдрома) или проявлений схизиса, аутизации, апатии – абулии (при шизофрении).

Психопатическая дисгармония, напомним, непрогредиентна, стабильна, хотя может колебаться в своей выраженности (компенсации – декомпенсации – см. (1), с. 487). Но принципиально душевный склад, рисунок ни в коем случае не меняется.

 

Экзогенные и экзогенно-органические расстройства.

1-ый – психозы – экзогенные реакции Бонгеффера , острые и затяжные (см. ! с. 251-253). Они встречаются нечасто, особенно в наше время, когда методы… 2-ой – психоорганический синдром в самых различных проявлениях –… 3-ий - реакция личности на болезнь. Она может иметь разные масштабы, выраженность - "нормальная" личностная…

Алкоголизм, наркомании, токсикомании.

Зависимость означает, что удовлетворительное психическое самочувствие, а затем и физическое становятся возможными только при наличии…   24. Больным, страдающим алкоголизмом, перед операцией и при реанимационных мероприятиях следует вводить лорафен…

Черепно-мозговые травмы и нейроинфекции.

  32.Сосудистые заболевания головного мозга. Повторим - осевым, сквозным синдромом при этого рода патологии является постепенно (или скачкообразно- при сосудистых…

Сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Под термином паралич (прогрессивный) в психиатрии целесообразнее понимать психопатологические, а не неврологические нарушения. Имеется ввиду… Ю. Вагнер фон Яуррегг - австрийский психиатр (см. (1) с. 286).  

Эпилептическая болезнь.

С позиций психиатра эпилепсия - это прежде всего определенный тип изменений личности (и специфическое слабоумие), а не только "припадки", пароксизмы. См. также пояснение к вопросу 1- 47.

 

Сенильные и пресенильные деменции.

В МКБ-10 " классическая" (пресенильная по времени дебюта) болезнь Альцгеймера и сенильное ( старческое) слабоумие объединены в единую -теперь расширившую свои границы -, болезнь Альцгеймера, но подразделенную на два варианта –болезнь Альцгеймера с ранним началом и она же с поздним началом.

 

Соматизированные и соматоформные расстройства.

Соматизированными называют телесно (сомато-вегетативно) проявляющиеся симптомы из круга "большой " психиатрии, например, маскированную… Подходы к терапии определяются этиологией расстройств.  

Психиатрия и клиническая (медицинская) психология.

Человек состоит из психики и тела. Тело наглядно. Его патология изучается соматической медициной. Психика неосязаема, нематериальна, определить… Психология изучает психику человека, ее "строение",… Клиническая или медицинская психология- это психология человека в связи с проблемой болезни и здоровья. Это, прежде…

Реакция личности на болезнь. Врач-больной.

В дополнение приведем цитату из П.Б.Ганнушкина, содержательно представляющую некоторые основные варианты реакции личности на болезнь:… В работах современных психотерапевтов (М.Е.Бурно с соавт.) даются конкретные…  

Взаимоотношения врач-больной.

  Врач ® Болезнь и лечебный процесс ® Пациент ¯ ¯ Тип личности …   Под " мифологией болезни" подразумеваются взгляды, убеждения, верования, существующие в населении…

Медицинская деонтология, врачебная этика.

Хотя понятия врачебной этики и медицинской деонтологии близки, все же обычно их различают. Понятие врачебной этики более широкое, чем медицинской… Медицинская деонтология (в традиционном понимании) – принципы поведения…  

Психотерапия.

Разделы, посвященные и психотерапии в целом, и отдельным методам следует читать и в (1) и в (2).

 

Психотерапия в клинике внутренних болезней.

См . (2) с. 243-298, а также комментарии к III - 5-6.

 

 

Суггестивная психотерапия.

Вот выразительный пример, Дело происходило в начале ХХ века. Выдающийся невролог В. .М.Бехтерев был в то время озабочен созданием института (ныне… В целом успешность любого внушения определяется совпадением запросов и…  

Психоанализ.

См. (1) с. 163 -166., (2)- 192. с.90 -93

 

Социотерапия и реабилитация психически больных.

См. в частности (1) с. 163. (2) с.193.

Психообразовательные программы – относительно новая для нашей страны форма социально-реабилитационной работы с психически больными и их родственниками - проведение специальных циклов встреч, занятий, на которых медицинские и социальные работники знакомят слушателей с необходимыми для них элементами знаний по психиатрии, психогигиене, путям возвращения в социальную среду.

 

Расстройства сна.

Чаще всего встречается бессонница – агриппнический синдром. Нарушаться могут засыпание, продолжительность сна, пробуждение. Эти особенности… Наиболее распространенная причина агриппнии- астенические состояния –… Ситуация госпитализации – диагностический процесс, различные процедуры, ожидание оперативного вмешательства,…

Недобровольное освидетельствование и недобровольная госпитализация.

Недобровольное освидетельствование (и госпитализация) осуществляются по письменному заявлению ближайших родственников больного, лечащего врача… Сообщение сведений о больном и его заболевании регламентировано и…  

V. РАЗНОЕ

 

З. Систематика психических расстройств. Особенности МКБ-10.

МКБ-10 менее строго, чем предыдущие классификации, соблюдает этиологически-нозологический принцип, чаще прибегает к синдромальным оценкам и вообще… Так вместо "болезни" говорится о "расстройстве". Исчезли… Для диагностики того или иного расстройства требуется наличие определенного количества его признаков…

Течение и исходы психических заболеваний.

См. (1) с. 36-50.

 

Распространенность основных психических заболеваний.

См. (1) с.30-32. Распространенность основных психических заболеваний также следует посмотреть в (1) в соответствующем разделе каждой из глав, посвященной тому или иному заболеванию (группе заболеваний). Желательно привести несколько цифр, касающихся самых распространенных и значимых заболеваний (шизофрении, психогенных заболеваний, олигофрении).

 

Состояния, при которых возможны суицидальные попытки.

Депрессивные состояния, бред самообвинения, в некоторых случаях - ипохондрический бред, императивные галлюцинации соответствующего содержания, галлюцинации угрожающего и осуждающего содержания. Демонстративные и протестные суициды в клинике расстройств личности. Возможны также неожиданные, безмотивные, импульсивные суицидальные попытки в структуре кататонического симптомокомплекса,

 

Психические расстройства, наиболее часто встречающиеся в общей практике.

Различные варианты ипохондрических и дисморфофобически-дисморфоманических расстройств. Маскированная депрессия. Соматоформные расстройства. Психосоматические… Некоторые варианты психоорганического синдрома (прежде всего сосудистой природы гипертоническая болезнь,…

Особенности соматического обследования психически больных.

Следует тщательно осмотреть кожные покровы (следы аутоагрессии, инъекций, рубцы и проч.) Необходимо оценить состояние внутренних органов при… Но вместе с тем слепо доверять утверждениям о наличии (актуальном или в… В самом широком смысле отношение к своему телу, "переживание своего тела" есть функция психическая, есть…

ИЛЛЮЗИИ

В норме м.б. при проявлении законов физики (ложка в стакане), недостатке органа чувств, иллюзии при невнимании (Ясперс), при слишком сосредоточенном… а) аффективные, аффектогенные- под влиянием сильного аффекта страха, тревоги.… б) вербальные- ошибочное восприятие речей окружающих при отсутствии аффекта.

М. б. подразделены по органам чувств...

Самые частые иллюзии- зрительные, а галлюцинации- слуховые.

2. ГАЛЛЮЦИНАЦИИ-мнимое восприятие, восприятие без объекта. “Чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему нового внешнего раздражителя” (Goldstein). “Мысли, проецируемые вовне и чувственно облегченные”. Исключительная убедительность галлюцинаций обусловлена тем, что органы чувств являются источником непосредственного познания истины. Для людей, испытывающих галлюцинации- это истинное восприятие, а не воображаемое. Не бывают у здоровых людей в их естественном состоянии (хотя и могут быть в измененном состоянии сознания –напр. под действием гипноза, наркотиков), в отличие от иллюзий. Они крайне редко встречаются изолированно (что может сыграть роль при попытке симуляции).

истинные галлюцинации псевдогаллюцинации
Принадлежность болезненных переживаний “Я” больного Чувство сделанности, влияния на психику и организм извне
Галлюцинаторные образы проецируются в окружающее пространство, сочетаются с образами непосредственно воспринимаемых объектов Галлюцинаторные образы переживаются чаще в субъективном (представляемом) пространстве- экстракампинный характер (вне поля зрения- из космоса, в голове)
Чувство объективной реальности галлюцинаций (убежден, что то же воспринимают и окружающие) Субъективность переживаний, образы существуют часто только для больного (исключая явления транзитивизма*)
Чувственная яркость, живость галлюцинаторных образов (“такой, как реальный”) Воспринимаются предметы Нередко отсутствие сенсорного элемента, чувственной живости; бесплотность, Воспринимаются «образы предметов, звуков»
Часты объективные признаки галлюцинаций (поведение больного соответствует болезненным переживаниям) Часто диссоциация богатства психопатологических переживаний и спокойного поведения больного
Возможность борьбы больного с галлюцинациями (отвернуться, закрыть уши и т.д.) Изолироваться, отвлечься невозможно
Часто возникают при помраченном сознании Все виды возможны при ясном сознании
Возможна критика Критика отсутствует (часто в структуре бредового синдрома)

Транзитивизм- убежденность больного в том, что окружающие испытывают те же переживания, что и он сам.

Псевдогаллюцинации («галлюциноиды» – как более подходящее название по мнению некоторых авторов) отличаются от представлений - своей навязчивостью, независимостью от воли, законченностью, оформленностью, отсутствием критического отношения. Гамлет на вопрос Горацио, где он видит призрака, отвечает : “В глазах моего ума”.

Не путать с галлюцинациями миражи - явления, основанные на законах физики.

Другая классификация галлюцинаций - по органам чувств : (м.б. диагностически важным)

1) зрительные - в онтогенезе возникают раньше других (м.б. с трех лет). Элементарные (искры, дым, пламя...) – фотопсии (более свойственны для неврологии, поражения первичных зон коры); видение животных - зоопсии; лилипутские (микро-) и гуливерские (макропсические) галлюцинации; панорамные, кино-, сценоподобные; видение своего двойника - аутоскопические. Экстракампинные - вне поля зрения, в местах, недоступных для данного анализатора (в голове, из дома на противоположной стороне улицы, из космоса). Истинные зрительные - может быть при развитии помрачения сознания после иллюзий, парейдолий. При ясном сознании - при истерических, психогенных расстройствах, галлюцинозах старости. Часто нестойки. Изолированные зрительные галлюцинации подозрительны.

2)слуховые - элементарные (звуки, шумы)- акоазмы; слова, разговоры - фонемы. М.б. императивными,угрожающими,комментирующими,антагонистическими (контра­стирующими) - две группы голосов: одобряющие и осуждающие. Чаще стойкие, свидетельствуют о хронизации.

Вербальные зрительные галлюцинации- видит написанные например на стене слова, буквы.

3)обонятельные - часто при бреде воздействия, дисморфофобиях-маниях.

4)вкусовые - часто при бреде отравления.

Возникновение вкусовых, а особенно обонятельных галлюцинаций при sch свидетельствует о злокачественном, резистентным к терапии варианте.

5) тактильные - термические, гаптические (ощущение хватания), гигрические. (наркоманы, экзогенные интоксикации, психозы позднего возраста).

6)Висцеральные или общего чувства - ощущение присутствия реальных предметов, животных в теле. (с бредом, сенестопатиями, от последних отличаются четкостью, предметностью).

Отличие тактильных и висцеральных галлюцинаций от сенестопатий в их предметности, возникновении в конкретном пространстве.

Полиопии, зоо- ,макро- и микропсии - характерны для экзогенно-органиче­ских поражений.

Сложные - сосуществование нескольких видов галлюцинаций.

Т.о. Зрительные, осязательные -при помрачении сознания, вербальные- при ясном сознании, бредовых идеях.

Особые виды галлюцинаций :

* галлюцинации типа Шарля Боннэ(связаны с заболеванием анализатора: катаракта, отосклероз)- чаще в виде животных, людей. Аналогичный механизм возникновения галлюцинаций при сенсорной депривации (напр. при длительном нахождении в пещере).

* галлюцинации в гемианоптическом поле(зрительные образы, “видимые” в участке, пораженном при нарушении мозгового кровообращения - напр. при педункулярном галлюцинозе - измененные в размерах (психосенсорные), множественные (полиопия), ритмично движущиеся галлюцинаторные образы.

При длительном существовании галлюцинаций (локальный характер поражения) больные часто начинают относиться к ним спокойно, с критикой.

* гипнагогические (гипнопомпические)зрительные галлюцинации, возникающие при закрытых глазах в состоянии засыпания (пробуждения) . В норме м.б. при утомлении, характерны для дебюта интоксикационных психозов, онейроида.

К гипнагогическим галлюцинациям близки иллюзии Мюллер-Лиера -живые, сценоподобные, фантастического содержания, аффективно окрашенные зрительные галлюцинации, чаще возникающие при бодрствующем сознании, в темноте или днем, при закрытых глазах.

* функциональные -возникают на фоне действия реального раздражителя и исчезают вместе с ним, двойственное восприятие. (Во время звука льющейся воды, тиканья часов слышатся голоса).

* рефлекторные -возникают в сфере одного анализатора при действии раздражителя на другой. (Больная, поворачивая ключ в замке, одновременно чувствует, как у нее в груди поворачивается и открывается дверца).

 

* внушенные и вызванные галлюцинации -возможны в сеансе гипноза, готовность к галлюцинированию характерна для перенесших незадолго интоксикационные психозы, реже бывают индуцированного характера (у истериков чаще после психотравмы, реже одновременно у нескольких людей).

Симптом Липмана -возникновение зрительных галлюцинаций при легком надавливании на глазные яблоки, иногда необходимо соответствующее внушение.

Симптом чистого листа (Рейхардта) -предлагают описать, что больной видит на пустом листе бумаги (готовность к зрительным галлюцинациям).

Симптом Ашаффенбурга -предлагают поговорить по выключенному телефону (готовность к возникновению слуховых галлюцинаций).

Симптом Осипова -предлагают определить, что больному “положили” в руку (готовность к возникновению тактильных галлюцинаций).

* отрицательные галлюцинации -не видит реально существующего объекта (характерно для истериков).

* параноические галлюцинации воображения -вторично подкрепляют имеющиеся психотравмирующие, сверхценные или бредовые переживания. (При бреде ревности замечает оставляемые любовницей мужа драгоценности).

Важны объективные признаки галлюцинаций - всматривается, малодоступен, неожиданно обрывает разговор и начинает к чему-то прислушиваться, что-то с себя стряхивает, принюхивается.

Критика есть, если больной говорит : “Вижу, слышу, но этого на самом деле нет, это от болезни”.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз)-чаще одного вида галлюцинации и при ясном сознании. Не путать с синдромами помрачения сознания. Могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюцинаций (галлюцинаторный бред). В данном случае бред- как особенность саморазвития галлюциноза, а не психологически понятное образование вытекающее из галлюцинаций. М.б. острые и хронические. Острые- развиваются внезапно с выраженным аффектом, высокой актуальностью содержания галлюцинаций для больного; хронический- однообразные галлюцинации, мало актуальные с монотонным аффектом.

По органам чувств :

- Зрительный галлюциноз-редок, чаще как парциальное психическое расстройство без бреда и других психопатологических образований (педункулярный зрительный галлюциноз Лермитта- нечеткие сценоподобные, с многочисленными фигурами людей и животных, в сумерках, при плохом освещении, есть критика; зрительный галлюциноз Бонне; галлюциноз Ван-Богарта - наплыв ярких галлюцинаций в виде бабочек, мелких птиц, цветов. Часто это чередуется с картинами катаплектических расстройств, свойственных энцефалиту Ван-Богарта. Часто такой галлюциноз предшествует развитию деллирия, при наложении интеркуррентного заболевания на органический процесс.

-Вербальный галлюциноз -при ясном сознании обильные вербальные галлюцинации(императивного, комментирующего характера) – чаще это псевдогаллюциноз, сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. Часто переходит в синдром К-К.

- Галлюциноз общего чувства -тактильный (дерматозойный бред ) – симптом Маньяна (ощущение ползания под кожей червей, насекомых), висцеральный (соответственно присутствие конкретных предметов, насекомых либо на коже, либо внутри тела). Отличать от сенестопатозов, при которых имеют место сенестопатии.

Обонятельные и вкусовые галлюцинозыобычно не встречаются.

 

 

III ЭФФЕКТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Патология побуждений, воли.

а) гипобулия – понижение волевой активности, бедность побуждений в т.ч. и физиологических, вялость, бездеятельность, скудная, лишенная… б) абулия – отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность и… в) гипербулия – повышение волевой активности, усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость,…

Патология моторики.

А) Гипокинезия –двигательное угнетение, сопровождающееся обеднением и замедлением движений. Акинезия – обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений,… Ступор – обездвижение, оцепенение.

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.

  РАССТРОЙСТВА ИНТЕЛЛЕКТА Интеллект - способность понимать полученные сведения (формировать суждения) и устанавливать внутренние взаимосвязи…

Ряд форм слабоумия различают по вызвавшей его болезни

4. Шизофреническое (апатико-абулический синдром) – нет расстройств памяти, абстрактного мышления, при этом нарушается стройность и…   СОСТОЯНИЕ СНИЖЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО УРОВНЯ(СНИЖЕНИЕЕ УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ).

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

(Правило Н.Д. Лакосиной: Направляя пациента без критики , не желающего лечиться к психиатру, следует подчеркивать расстройства, быть может, не самые… Симптом– клинический критерий патологического состояния организма. Синдром– «совместный бег» симптомов, симптомокомплекс. Диагноз болезни ставится на основании изучения связи состояний,…

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ, ВОСПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

 

Ощущение - элементарный акт познавательной деятельности, когда органами чувств воспринимается только отдельные свойства окружающих предметов (модальность- восприятие одним анализатором).

Восприятие - целостное восприятие явлений окружающего мира.

Т.о. ощущение и восприятие - переживание мира как материального. Восприятие по Ясперсу характеризуется телесностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума.

Представление - результат оживления образов и явлений, воспринятых ранее, в прошлом (обобщенный характер, нечеткие, разной яркости, субъективны, могут исчезать).

Ассоциации - связь представлений, основанная на предшествующем опыте (по принципу сходства, противоречивости и т.д.).

 

I РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

СЕНЕСТОПАТИИ (расстройства чувственного познания, сенсопатии- рецепторные расстройства).

Количественные расстройства

б) гиперестезия- обостренное восприятие раздражителей (гиперосмия, гиперакузия..). Часто сопровождается раздражительностью, эмоциональной… в) анестезия- потеря чувствительности. Чаще касается отдельных… анальгезия- потеря болевой чувствительности (прогрессивный паралич, острые психозы, депрессии, неврология, у истериков…

Качественные расстройства

е) сенестопатии- патологические ощущения, тягостные чувства сжатия, скручивания, жжения, не связанные с соматической патологией (своеобразны,… (4 основных критерия - полиморфность, тягостность, вычурность описания, не… *гиперметаморфоз-непроизвольная, непрерывная отвлекаемость, регистрация всего, попадающегося в поле зрения.

ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (расстройства сенсорного синтеза).

а) метаморфопсии- искажение пространственных и пропорциональных соотношений между предметами и их частями, преобразуются отдельные качества предметов (все воспринимается в каком-то одном цвете : в красном – эритропсия, в желтом – ксантопсия (изменение цвета); микро-, макропсия (изменение размеров), полиопсия ( увеличение количества), порропсия (кажутся бесконечно длинными), дисмегалопсии (искаженные), оптическая аллестезия (перемещение предметов), оптическая буря). (эпилептические пароксизмы, “особые состояния” по Гуревичу, органика, интоксикация).

б) расстройство схемы тела, аутометаморфопсии- ощущение деформации всего тела или отдельных его частей (м.б. тотальная и парциальная). Ощущения исчезают под контролем зрения.

Чаще все психосенсорные расстройства сочетаются друг с другом, пароксизмальны, на фоне помраченного сознания и характерны для органических заболеваний головного мозга (в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей grand mal). Но они м.б. и длительными на фоне ясного сознания, тогда они хорошо описываются пациентом и сопровождаются выраженными мучительными чувствами.

Гуревич отмечал сопутствующее психосенсорным переживаниям расстройство сознания, когда окружающая обстановка воспринимается фрагментарно, не полностью, что позволило обозначить это – как особые состояния сознания.

* аллостезия-нанесенное раздражение ощущается в другой части тела.

* аллохейрия -наносимое раздражение ощущается на симметричном участке с противоположной стороны. Кроме того может ощущаться смещение внутренних органов.

* анозогнозия-некоторые ее разновидности, когда собственная речь кажется чужой.

* аутотопагнозия-неузнавание частей собственного тела.

По Ясперсу в рамках психосенсорных расстройств выделяют :

* качественное изменение восприятия -приобретение предметами ранее им не свойственной окраски, например, черное видится белым (эпилепсия, интоксикационные психозы (особенно при употреблении мескалина), лекарственные психозы).

* раздвоение восприятия -восприятие воодушевленных и неодушевленных объектов по частям (голова отдельно от туловища), часто сочетаются с критикой, чувством угнетения, надвигающейся бури (дебют вялотекущей или в ремиссиях sch, пограничная психиатрия).

* нарушение восприятия времени –время тянется бесконечно долго или наоборот остановилось. (часто у депрессивных, маниакальных больных).

 

На грани с интрапсихическими расстройствами стоят дезориентировка, растерянность, деперсонализация (ближе к интрапсихическим).К последней также относится :

*олицетворение неодушевленных предметов-“море смеется”, “лес печальный”.

*олицетворенное осознавание-чувство присутствия в помещении постороннего с одновременным сознанием ошибочности возникшего чувства.

*расстройства осознавания времени –исчезновение сознания непрерывности и последовательности времени, чувство безвременной пустоты.

Расстройство апперцепции-нарушение восприятия с невозможностью устанавливать связи явлений и понимание смысла происходящего.

. . . . . . .

Расстройство ориентировки –неспособность больного ориентироваться во времени, пространстве и собственной личности (в такой последовательности они и утрачиваются по мере нарастания глубины расстройства). (см. расстройства сознания).

- расстройство времени : в результате помрачения сознания, расстройств памяти и апатии.

- Дезориентировка в ситуации – м.б. кратковременной, в первое время после пробуждения ото сна, по миновании глубокого помрачения сознания, и стойкой – у больных с органическим заболеваниями.

- Расстройство ориентировки в месте – в нетяжелых случаях – в новом для больного места.

- Расстройство ориентировки в собственной личности – кратковременно после помрачения сознания, длительно- с другими видами дезориентировки, в результате массивного органического процесса. Вариант – ложная ориентировка, характерная для случая с развитием конфабуляций, а так же бреда – фантастического, депрессивного или величия.

 

Растерянность – аффект недоумения – мучительное непонимание больным своего состояния, которое осознается как необычное, необъяснимое. Наступает при остром расстройстве психической деятельности, вызывающем стремительное нарушение самосознания и отражения окружающей реальности. Может преобладать чувство необъяснимого, необычного изменения всего окружающего с появлением нового, но еще не ясного для больного смысла совершающегося. Больные выглядят беспомощными, недоумевающее выражение лица, взгляд блуждающий, беспокойный, ищущий. Движения и ответы неуверенные, речь вопрошающая, непоследовательная, порой бессвязная, прерывающаяся молчанием.

 

 

5. РАССТРОЙСТВА РЕЧИ :

Дизартрия –неспособность к правильной артикуляции речи, смазанная, запинающаяся, «спотыкающаяся» речь.

Заикание – нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого акта, повторение отдельных слогов, затруднение в их произношении.

Логоклония – спастическое многократное повторение отдельных слогов произносимого слова.

Повышение громкости речи(вплоть до крика) – наступает у больных в маниакальном состоянии и при ажитированной депрессии; в результате перенапряжения голос становится сиплым.

Изменение модуляции речи –в одних случаяхвыражается в виде напыщенности, патетичности, в других – бесцветности, монотонности, когда речь лишена аффективной окраски, утрачена так называемая речевая мелодия.

Брадифазия – замедление речи, наступает во всех случаях заторможенности мышления.

Олигофазия – крайнее обеднение запаса слов.

Прерывающаяся речь – результат так называемой закупорки, обрыва мысли. Больные внезапно замолкают; так бывает и при появлении внезапной мысли, возникшем бредовом представлении, галлюцинации, на высоте депрессии, при абсансах.

Алалия – утрата способности говорить или невозможности овладения речью.

Афазия – расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности артикуляции речи.

- моторная афазия –нарушение активной (устной, письменной) речи.

- сенсорная афазия – нарушение понимания речи.

- амнестическая афазия –забывание названия предметов, имен; забытое название слова заменяется его описанием.

Парафазия – проявление афазии в виде неправильного построения речи (нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов, звуков, другими).

- парафазия вербальная –употребление вместо отдельных слов других, не имеющих отношение к смыслу речи.

- парафазия литеральная –замена отдельных слогов илизвуков другими, отсутствующими в данном слове, перестановка отдельных слогов, звуков в слове.

Паралогия («миморечь») –ответы на поставленные вопросы не по существу, невпопад, обусловленные активным или пассивным негативизмом.

Акатофазия – замещение слов, необходимых для выражения мысли, как схожими по звучанию, так и совершенно иными и по звучанию и по самому смыслу («сдвинутая», «смещенная» паралогия). Ряд авторов считают паралогию и акатофазию – однозначными расстройствами.

Шизофазия – разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильное предложение.

Инкогеренция – совершенно бессвязный набор слов, не облеченный в оформленные предложения.

Символическая речь – придание словам и выражениям особого, отвлеченного, исключительного (понятного лишь самому больному) смысла вместо общеупотребительного.

Неологизмы – употребление больным изобретенных им слов (часто символического значения), смысл которых понятен только самому больному.

Криптолалия – создание больным собственного языка или особого шифра (криптография).

Логорея – очень быстрая, непрерывная речь с многословием и преобладанием в содержании ассоциаций по созвучию или по контрасту. В случае бессвязной логореи содержание речи беспрерывно меняется. Временами речь иссякает и прерывается.

Вербигерация – однообразное, многократное повторение отдельных слов или фраз.

Эхолалия –повторение услышанных слов. Как вариант стереотипий (содержит элемент моторных стереотипий).

Мутизм – активный или пассивный отказ от речи (молчание). Наблюдается в картине ступора, и как изолированное расстройство при психической патологии у детей (элективный мутизм).

6. РАССТРОЙСТВА СНА :

При психических заболеваниях наблюдаются расстройства всех фаз и компонентов сна – засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина сна, извращение ритма сна и бодрствования, изменение содержания сновидений.

Нарушение засыпания –возникает наиболее часто. Часто несмотря на все принимаемые меры сон наступает в середине ночи или под утро, часто больные не спят всю ночь. Иногда возникают зрительные или слуховые и гипнагогические галлюцинации.

Расстройства пробуждение ото сна – кратковременное состояние после пробуждения, когда больные, будучи уже бодрствующими, не могут отличить содержание сновидений от реальных впечатлений, переживают события, увиденные во сне, как испытанные наяву. При так называемом просоночном состоянии, неполном пробуждении, опьянении сном больные могут совершать ряд автоматических неосознаваемых действий, часто опасных для себя и окружающих, воспоминаний об этом периоде не сохраняется. Другое расстройство пробуждения выражается в том, что при пробуждении невозможно в течение нескольких минут, чаще мгновений открыть глаза, сделать движение руками, ногами, несмотря на полное пробуждение ото сна (катаплектоидное состояние).

Утрата чувства сна – отсутствие у больных ощущения сна : проснувшись после глубокого сна обычной продолжительности, больные не сознают, что они спали, не чувствуют себя выспавшимися, упорно настаивают на том, что в течение всей ночи бодрствовали.

Изменение продолжительности сна – при ряде психических заболеваний сон значительно укорачивается. Больные засыпают быстро и глубоко, но через несколько часов, обычно в середине ночи, просыпаются и уже не могут больше уснуть. Иногда продолжительность сна увеличивается до 12-16 ч. непрерывного сна.

Прерывистый сон – среди ночи больные несколько раз внезапно просыпаются, нередко с чувством тревоги, страха и через некоторое время после пробуждения вновь засыпают.

Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) – совершение ряда последовательных действий в состоянии глубокого сна – вставание с постели, передвижение по квартире, надевание одежды и др. элементарные действия. Если больной не был разбужен во время своих автоматических действий, то он, не просыпаясь, вновь ложиться в постель. Период полностью амнезируется. Лунатизм следует отличать от сумерек, которые так же могут возникнуть во время ночного сна.

Изменение глубины сна – поверхностный сон – нечто среднее между сном и бодрствованием. Больные не спят, а дремлют, смутно сознавая все, происходящее вокруг них, продолжают галлюцинировать, не избавляются от бредовых представлений, тревоги, мучительных ощущений. Неглубокий сон часто сопровождается сновидениями.

Сновидения – особенно при бурно протекающих психозах обычно ярки, сценоподобны, чувственно конкретны, «по живости красок не уступают действительности» (В.Х. Кандинский). Содержанием подобных сновидений становятся присущий больному чувственный бред, галлюцинации, тревожные представления, страх. Такие сновидения больные часто не отличают от переживаний бодрствования. Во время ремиссии уже отсутствующие в бодрствующем состоянии бред нередко обнаруживается в содержании сновидений.

Извращение ритма сна и бодрствования – ночью больные бодрствуют, становятся деятельными, возбуждены, а днем крепко спят. Иногда больные постоянно ложатся спать лишь поздно ночью, а просыпаются в середине дня.

7. ПРИПАДКИ :

- Внезапно возникающие кратковременные состояния с нарушением сознания вплоть до его утраты и с судорожными и другими непроизвольными движениями. В широком смысле, припадок (пароксизм, приступ) – внезапное, быстро преходящее расстройство психической деятельности.

А) Большой эпилептический припадок (grand mal) :

1. продром –общее недомогание, головная боль, угнетенное настроение, снижение работоспособности, вялость. Длительность – от нескольких часов до суток.

2.аура(дуновение)длится несколько секунд и является непосредственным началом припадка. Чаще всего бывает – а) висцеро-сенсорной (боль из эпигастрия поднимается вверх и ударяет в голову), вегетативной, вазомоторной (проливной пот, гиперемия лица, сердцебиение, сухость во рту), висцеро-моторной (подергивание глазных яблок); б) сенсорной (с сенестопатиями, с галлюцинациями (зрительными, чаще панорамными, с обилием голубых и красных цветов, обонятельные (запах гари, дыма), слуховые и вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации); в) меньероподобные (системные пароксизмальные головокружения), в виде фуг, трансов; г) психическая (в форме дереализации, непроизвольных мышления и воспоминаний, метаморфопсии, нарушения «схемы тела», в виде внезапных состояний восторженности или страха, различных дисфорий). Во время ауры окружающее не воспринимается, но происходящие расстройства сохраняются в памяти. Припадок может ограничиваться аурой, но чаще за ней следует судорожная фаза.

3. тоническая фаза –длится 30-60 секунд. Больной теряет сознание, наступает тоническое сокращение всех мышц. Больной падает с пронзительным криком, напоминающим стон или вой (за счет спазма мышц голосовой щели). Нередко больной получает во время падения тяжелые травмы, ожоги. Тоническое сокращение продолжается и после падения : у больного вытягиваются руки и ноги, поднимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются, язык прикусывается. Дыхание прекращается, лицо сначала бледнеет, потом синеет, пульс учащается, давление повышается. Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Происходит непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

4. клоническая фаза –длительность – 2-3 минуты. Быстрые, молниеносно перемежающиеся сокращениями и расслаблениями поперечно-полосатых мышц. При сокращении мышц грудной клетки больной периодически всхрапывает, изо рта вытекает пенистая слюна, часто окрашенная кровью. Судороги постепенно затихают.

5. коматозное состояние,постепенно переходящее в сопорозное. В этот период выявляются пирамидные рефлексы. Ясность сознания восстанавливается постепенно. Сначала остается в той или иной мере выраженная дезориентировка в окружающем, олигофазия, амнестическая афазия. Воспоминания о судорожном и коматозном периоде отсутствуют.

Большие эпилептические припадки м.б. неполными и ограничиваться тонической фазой или рудиментарными тонической и клонической фазами (абортивниые эпилептические припадки, эпилептиформные припадки).

Б) Малый эпилептический припадок (petit mal) :

С утратой сознания, с часто предшествующей аурой. Нет общей тонической судороги мышц, поэтому больной несмотря на утрату сознания не падает. Судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных групп мышц. Воспоминание о припадке отсутствуют.

Джексоновские припадки –тонические или клонические судороги одной половины тела, начинающиеся с пальцев рук или ног, судорожным поворотом глазных яблок, головы, туловища в одну сторону, внезапно возникающие парестезии в одной половине тела. Сознание может утрачиваться лишь на высоте судорог при их генерализации.

Нарколептический припадок – начинается внезапно с непреодолимой сонливости. Больной внезапно засыпает в самом неудобном положении : во время ходьбы, еды, на работе. Однообразные раздражения предрасполагают к припадку.

Катаплектический –внезапное снижение мышечного тонуса под влиянием аффекта или каких-либо неожиданных раздражений (испуг, шутка, вызвавшая смех, внезапный звук, яркий свет). Сюда же относятся припадки особого вида – припадки Клооса (внезапный перерыв течения мыслей с чувством пустоты в голове, исчезновения опоры под ногами и невесомости всего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью сохраняется, воспоминание полное (отличие от абсанса). Такие припадки часто наблюдаются в начальном периоде психоза, обычно sch).

 

 

РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

Сознание - интегративная функция, посредством которой человек переживает (т.е. понимает, чувствует, действует- осознает в едином, целостном психическом акте) свое существование, здесь ,в данном месте, и сейчас, в данный момент, т.е. это переживание себя здесь и сейчас. Это переживание включает в себя все остальные психические функции, но представляет собой нечто большее и качественно иное, чем просто их сумма.

Расстройства сознания встречаются при большом круге заболеваний, чаще на высоте тяжести соматического состояния : при инфекциях, сосудистых церебральных кризах, ЧМТ, при выходе из состояния клинической смерти, после эпилептического припадка, при утяжелении многих терапевтических заболеваний (инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка, злокачественные опухоли), постоперационный, послеродовый периоды, отравлении лекарствами, токсическими веществами, метаболические сдвиги при эндокринных заболеваниях и .наконец, при многих психических расстройствах. Возникновение нарушения сознания на инициальном периоде соматического заболевания предсказывает тяжелое течение последнего.

При расстройствах сознания нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное мышление), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное расстройство чувственного и рационального познания. Выделяют выключения и помрачения сознания :

I Выключения сознания - количественные нарушения, снижения уровня сознания :

- обнубиляция - легкая степень оглушения с колебаниями от ясности с затемнению.

- оглушение - (По Е.А. Попову- это как бы человек в затемненных очках.) -резкое повышение порога для всех внешних раздражителей с затруднением и замедлением образования ассоциаций, т.е. психическая деятельность замедленна, сознание опустошено. Затруднено восприятие и переработка впечатлений, явления внешнего мира не привлекают внимания, не замечаются. Ориентировка неполная или отсутствует. Больной вял, пассивен, медлителен, безучастен (иногда бывает эйфория). Мимика бедная, выражение лица безразличное. Вопросы понимаются не сразу и часто требуют повторения громким голосом, ответы односложные, часто непоследовательные. Часто наблюдается персеверация. Представления скудны и бледны. Сон без сновидений. Способность к запоминанию крайне ослаблена. Больной легко впадает в дремоту, нередко постоянно сонлив. Воспоминания о периоде оглушения обычно не сохраняются. Продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций, резкого возбуждения) обычно не бывает, поэтому эта патология может остаться незамеченной, что опасно для больного.

Оглушение всегда свидетельствует об органическом поражении головного мозга. Дифференцировать надо от : депрессивных (есть тоска, идеи самообвинения и т.д.); ступорозных (в рамках sch при люцидной или онейроидной кататонии с повышенным мышечным тонусом, негативизмом, импульсивностью, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями), психоорганического синдрома. В отличие от психоорганического синдрома оглушение- функциональное, энергетическое расстройство, следовательно возможна под влиянием внешних побуждений мобилизация психической деятельности со значительным сглаживанием всех расстройств. Кроме того здесь нет аффективной лабильности, конфабуляций, а преобладает апатия, с затруднением воспоминания всего прошлого. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому.

II Помрачения сознания - качественные нарушения :

В основе лежат критерии Ясперса : 1) отрешенность от окружающего (невозможность воспринимать, анализировать реальную ситуацию, утрата синтетических функций мышления); 2) дезориентировка; 3) амнезия (полная или частичная, охватывающая период помрачения сознания); 4) - не всегда выделяемый критерий - расстройства мышления (как формы, организации в виде ускорения, бессвязности, символизма, так и содержания в виде бредовых идей, идеаторных автоматизмов). Выраженность этих компонентов может быть различной, но необходимо наличие их всех одновременно. Изолированно дезориентировка в месте и времени может быть при расстройствах памяти, апатии, в собственной личности - при бреде. Отрешенность м.б. при кататоническом ступоре, апатии, тупости, слабоумии, аспонтанности. Расстройства мышления характерно для sch, при спутанной мании и т.д.

А) Делирий ( по Е.А. Попову- это человек в цветных очках).- иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания.

1)0трешенность как следствие загруженности иллюзорно-галлюцинаторными переживаниями.

2)Дезориентировка- чаще ложная (больной в другом месте, но ориентирован там), при сохранении нормального самосознания.

3)Частичная амнезия - в основном реальных событий (Ерофеев "Москва-петушки".) Полная при мусситирую-щем и профессиональном.


Делирий характерен для инфекций, интоксикаций, ЧМТ, острой соматике, сосудистых и старческих заблеваниях .

А} ТИПИЧНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Предвестниками делирия часто служат утяжеление основного состояния, повышение температуры. Делириозное помрачение нарастает постепенно и проходит несколько стадий, впервые описанных С. Liebermeister при соматических болезнях :

1 СТАДИЯ симптомы усиливаются к вечеру. Появляется общая возбужденность (рече-двигательная), расстройства мышления достигают степени легкой бессвязности, происходит наплыв чувственных сценоподобных воспоминаний из прошлого. Выражена гиперестезия, повышена отвлекаемость, гиперметаморфоз, настроение лабильно, сон поверхностный, прерывистый, часто сопровождается яркими кошмарами. На утро отмечается слабость и разбитость.

// СТАДИЯ На следующий вечер вновь происходит усиление симптоматики. На фоне нарастания перечисленных выше расстройств, при продолжающих нарастать страхе и тревоге появляются гипнагогиче-ские галлюцинации , парейдолии (привлечение к ним внимания усиливает их яркость). Интенсивность сновидений способствует тому, что человек после пробуждения не знает, было оно наяву или нет. Эпизодически м.б. неточная ориентировка в месте и времени, появляется мерцание сознания- временами более ясного (люцидные окна)-2, 3 стадия. Возбуждение чаще в пределах постели, с интересом разглядывают видения.

/// СТАДИЯ Больные становятся двигательно- возбужденными, т.к. на этой стадии возникают истинные галлюцинации. Чаще всего они сценоподобны, сменяют друг друга, а больной является зрителем, он противопоставляет себя событиям. Аффект, мимика и действия точно соответствуют видимому. Зооптические характерны для алкогольного и кокаинового делирия, микроптические- для опиоидного, с военной тематикой- для перенесших ЧМТ. М.б. отрывочный образный бред, слуховые, тактильные и др. галлюцинации. Если сюжет имеет фантастическое содержание- говорят о фантастическом делирий или делириозно-онейроидном синдроме с ощущением полета, падения. Больной ложно ориентирован. Чаще бывает полная бессонница. В первую половину дня симптомы почти полностью редуцируются, преобладает астения. I - III стадии сопровождаются вегетативными (тахикардия, колебание АД, потливость), неврологическими (мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, нистагмоид). IV СТАДИЯ При тяжелом течении соматического заболевания, выраженной интоксикации.

*Если в делириозном переживании преобладают сюжеты, воспроизводящие служебную деятельность, то говорят о профессиональном делирий (делирий занятости) . Появление таких наиболее привычных, автоматизироанных действий и переживаний свидетельствует о том, что ресурсы психики истощаются, а состояние утяжеляется Нет люцидных окон. Возбуждение чаще в пределах постели, сопровождается отдельными профессиональными выкриками, галлюцинации и бред чаще отсутствуют.

* Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред). Возбуждение в пределах постели с некоординированными движениями : больные обираются, что-то с себя стряхивают, ощупывают, хватают, позже появляются менингеальные знаки, симптомы орального автоматизма, атетоидные и хореоформные гиперкинезы. Тихо, невнятно бормочут, контакт невозможен, в отличие от профессионального делирия, где можно получить односложный ответ.

Продолжительность делирия обычно от 3 до 7 дней. При благоприятном течении выход происходит критически- через сон, или литически- постепенно. При неблагоприятном варианте профессиональный делирий переходит в мусситирующий, который в свою очередь проходит стадии оглушения, сопора и комы. Чаще всего делирий сменяется астенией, в ряде случаев - аффективных расстройств ( субдепрессивных у женщин, и гипоманиакальных у мужчин), реже остается резидуальный бред. Тяжелые делирий могут сменяться психоорганическим синдромом.

Больных с кратковременным соматогенным делирием допустимо оставлять в терапевтическом отделении, но с индивидуальным постом.

Б) А ТИПИЧНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Выделяют абортивный ( расстройства ограничиваются 1 или 2 стадией и продолжается около суток) или наоборот пролонгированный или хронический делирий (у соматически ослабленных больных, у пожилых, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение нескольких недель). Б) Онейроидный синдром - грезоподобное, сценоподобное, иллюзорно-фантастическое (онейроид, онейроидное помрачение сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически- бредовое помрачение сознание, синдром сноподобной оглушенности ).

1) Отрешенность - как следствие загруженности наплывом фантастических иллюзий, псевдогаллюцинаций.

2) Дезориентировка - характерна двойная (одновременно находится в двух местах).

3) Амнезия - характерна частичная или полная амнезия в основном реальных событий.


Онейроид характерен для sch, реже бывает при - острые металкогольные, симптоматические и сосудистые психозы, эпилепсия, сенильные психозы.

А} ЭНДОГЕННАЯ ФОРМА

I СТАДИЯ - начальный этап : определяется аффективными расстройствами - или субдепрессивные, депрессивные переживания с вялостью, бессилием, капризностью, немотивированной тревогой; или гипо-. маниакальные состояния экстаза с восторженностью, умиленностью, ощущением проникновения и прозрения (м.б. эмоциональная лабильность, смешанное состояние) . Все эти расстройства протекают на фоне нарушений сна, аппетита, головных болей, неприятных ощущений в области сердца. Длительность от недели до нескольких месяцев.

// СТАДИЯ - этап бредового настроения : а) бредовое настроение -окружающее видится измененным, наполненным каким-то зловещим, непонятным смыслом. Появляется предчувствие беды, страх сойти с ума, умереть, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования. Эпизодически возникает растерянность, бредовая ориентировка и поведение. Длится часы, дни. б) этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфозы с присоединением вербальных иллюзий и галлюцинаций, чаще всего идеаторных автоматизмов, речедвигательного возбуждения или заторможенности. Нарастает интенсивность аффективных расстройств. Длительность этапа - несколько дней или недель.

/// СТАДИЯ - этап острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (деградированный ониризм). Происходит фантастическое видоизменение всех вышеописанных расстройств; фантастическое содержание приобретает и окружающая реальность, прежние знания и воспоминания (ретроспективный бред). По особенностям аффекта и бреда выделяют : экспансивный (величия, высокого происхождения, мессианства) и депрессивный (бред Котара) типы онейроида. Часто бывает антагонистический (манихейский) бред, сопровождающийся сценоподобными зрительными галлюцинациями. Самосознание и противопоставление себя переживаниям сохранено, больной ориентирован сразу в двух местах, растерянность перемежается с загруженностью. Изменения в окружающем легко меняют бредовые построения. Преобладает растерянно-патетическое возбуждение или субступор. Аффект крайне изменчив. Нарушается чувство времени. Длительность - часы, дни.

IV СТАДИЯ - истинный онейроид : больные чаще находятся в кататоническом ступоре, в то время как перед их «внутреннем оком» проходят сцены, грандиозные события (диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой), возникает расстройство самосознания. Периодически ступор может сменяться эпизодами патетического или бессмысленного возбуждения. Больные безмолвны, не реагируют на окружающее. Длительность - несколько часов или дней (часто идет чередование с ориентированным онейроидом).

Истинный онейроид является кульминацией в развитии приступа рекуррентной sch. Редукция симптомов происходит в порядке, обратному их появлению.

Б) ЭКЗОГЕННО-ОГАНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Характерна приступность онейроидного помрачения (исключая сенильные психозы). Предшествующие онейроиду расстройства различны в зависимости от этиологии экзогении :

При белой горячке, сосудистых и симптоматических психозах, психозах в остром периоде ЧМТ - это соматогенная астения, сменяющаяся делирием или оглушением;

При алкогольном и некоторых симптоматических психозах - соматогенная астения с вербальным галлюцинозом;

При болезни Крепелина (разновидность пресенильной деменции) - тревожно-ажитированная депрессия; При эпилепсии, отдаленном периоде черепно-мозговой травмы - астения, сумеречное помрачение сознания.

Клинические особенности делирия и онейроида.

Делирий   Онейроид  
Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение   Грезоподобное помрачение  
Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия   Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда  
Самосознание сохранено   Самосознание изменено (перевоплощение или в рамках "двойной ориентировки")  
Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение   Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений  
Экстеропроекция переживаемых образов   Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний  
Сохранение воспоминаний о пережитом   Сохранение переживаний о пережитом  

Специфичность содержания : зоо- микро- мак-ропсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценоподобность. Отрывочность и последовательность отдельных делириозных эпизодов.   Фантастичность, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность (больной участвует в "развертывающихся событиях")  
Яркость, красочность галлюцинаторных образов      
Тонус мышц не изменен   Кататонические расстройства (чаще- восковая гибкость)  
Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью   Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение  

Клинические особенности сумеречного помрачения сознания и аменции

Сумерки   Аменция  
Концентрическое помрачение   Инкогерентное помрачение  
Пароксизмальность возникновения и окончания   Развитие постепенное, на основе расстройств мышления (бессвязности) и растерянности  
Глубокое нарушение самосознания ("чуждые поступки")   Глубокое нарушение самосознания  
Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики   Рудиментарность, "отрывочность" продуктивной симптоматики ("аменция- делирий на дефектной почве" по о.В. Кербикову). Ночью может переходить в делирий.  
Экстеропроекция переживаемых образов      
Полная амнезия пережитого (иногда ретардиро-ванная амнезия, запаздывающие воспоминания)   Полная амнезия пережитого  
Крайность содержания (рай, ад, кровь, казни)      
Внешне упорядоченное поведение (не всегда)   Возбуждение в пределах постели  
Необычная физическая сила, разрушительность действий   Беспорядочное метание (яктация), элементы кататонических расстройств, хорее-формные гиперкинезы  
Возникновение незакономерное   Возникает при длительных соматических заболеваниях  

Особые виды сумерек : А) Органические : '

- классические,

- ориентированные, амбулаторные автоматизмы (фуги, трансы); Б) Психогенные :

- патологический аффект,

-истерические (возникают по принципу условной желательности, могут частично фиксироваться)

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ЯСНОСТИ СОЗНАНИЯ (СВЕРХБОДРСТВОВАНИЕ )

Особая ясность, живость, отчетливость восприятия окружающего, молниеносное постижение смысла происходящего, быстрота и яркость воспоминаний, легкость разрешения возникающей ситуации, повышенная откликаемость на все происходящее, живость сочувствия, новизна прежде повседневных переживаний. М.6. при мании, в состоянии экстаза, при остро развивающейся sch, при приеме стимуляторов, мескалина, гашиша, LSD и др. галлюциногенов.

 

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

 

Эмоции - реакции в виде субъективно окрашенных переживаний, отражающих значимость воздействующего раздражителя, т.е. переживание удовлетворения/неудовлетворения, отношения человека к окружающему миру и к самому себе, самое непосредственное и трудно управляемое переживание (яркий показатель остроты состояния больного). По Анохину это физиологическое состояние организма, имеющее ярко выраженную субъективную окраску и охватывающее все виды переживаний человека. Эмоции являются самыми древними психическими функциями человека. Различают эпикритические (корковые), филогенетически более молодые и присущие только человеку (эстетические, этические, нравственные, альтруистические, гностические) и протопатические (подкорковые), более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, полового чувства). Выделяют положительные (при удовлетворении потребностей) и отрицательные; по Э. Канту : стенические (направленные на деятельность, мобилизацию сил) и астенические (неуверенность, бездеятельность). Выделяют несколько основных функций эмоций : сигнальная (позволяет быстро оценить ситуацию на общем впечатлении, без траты времени на логический анализ), коммуникативная (помогает общаться и действовать совместно с другими людьми засчет симпатии, эмпатии (взаимопонимания), недоверия и т.д.), формирования поведения (помогает оценить значимость потребности и побудить к ее реализации).

Аффект – внешнее выражение эмоций, кратковременное сильное душевное волнение, сопровождающееся возбуждением всей психическое деятельности. Физиологический ( реакции гнева, радости, не сопровождающиеся помрачением сознания, автоматизмами и амнезией) и патологический аффекты ( в ответ на интенсивную психотравму или после длительной травмирующей ситуации по типу “последней капли” возникает концентрация сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следует расслабленность и глубокий сон с амнезией – иногда в анамнезе обнаруживаются ЧМТ, признаки органической дисфункции); стенический и астенический. Эмоции оказывают тормозящее или активирующее влияние на другие психические функции : восприятие, мышление, волю и т.д. Различают сомато-вегетативные корреляты эмоций при симпатико- и парасимпатикотонии.

Настроение (эмоциональный фон) - продолжительное эмоциональное состояние.

Эмоциональное реагирование (эмоциональные реакции, чувства)- острые кратковременные эмоциональные реакции в ответ на различные ситуации не всегда соответствующие основному фону настроения.

Характеристики эмоций :

- сила эмоций- их интенсивность (напр. испуг ->страх ->ужас; радость ->восторг ->экстаз);

- эмоциональная возбудимость- легкость возникновения, изменчивость эмоций. Противоположное качество- эмоциональная устойчивость. Повышенная стойкость, вязкость, ригидность, инертность;

- динамика эмоций- ситуационная, под влиянием сомато-вегетативных сдвигов, аутохтонная;

- адекватность/неадекватность эмоций.

Древние греки считали, что эмоции заложены в тимусе, вилочковой железе, отсюда и термин “тимия”.

Филогенез чувств по Рибо :

1 этап- протоплазматический (досознательный) - изменение раздражимости тканей,

2 этап- потребностей (переживание удовольствия/неудовольствия),

3 этап- примитивных эмоций (эмоции органического характера :боль, гнев, полового чувства),

4 этап- абстрактные эмоции (моральные, интеллектуальные, этические, эстетические).

В соответствии с этим выделяют 4 этапа онтогенеза эмоций : 1 (у новорожденных) - преобладание инстинктов, особенно самосохранения, 2 - этап органического чувствования (нестойкие образные представления приятного/неприятного, получаемые от экстеро- и интерорецепторов), 3 - развитие эпикритических эмоций (с 3-4 до 12-14 лет), с постепенным преобладанием корковой коррекции органических потребностей и влечений, 4 - формирование высших эмоций (полное развитие к 22 годам). С этого времени возможно подавление внешних проявлений эмоций, мимических и выразительных движений.

Диапазон эмоциональных расстройств широк : от необычной приподнятости до тоски, отчаяния. Сложности диагносцирования объясняются психологизацией эмоциональных нарушений, объяснением их случайными конфликтами, обстоятельствами.

I Нарушения эмоционального реагирования :

Характеризуются неадекватностью эмоционального реагирования.

эксплозивность- повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурному аффекту, реакции гнева с агрессией.

эмоциональное застревание, ригидность -возникшая аффективная реакция надолго фиксируется и влияет на дальнейший ход мыслей и поведения.

амбивалентность -одновременноевозникновение противоположных чувств. (амбитендентность – дезорганизация поведения с сосуществованием противоположных стремлений , действий.(sch, шизоидная психопатия, у здоровых, склонных к рефлексии).

эмоциональная неадекватность -пародоксальность эмоциональных реакций (с улыбкой рассказывает о трагических событиях) (характерно для sch ).

чувство потери чувства -мучительное бесчувствие, при психогенном эмоциональном параличе.

II Симптомы расстройств настроения :

С усилением эмоциональности :

гипертимия (гипомания, мания) -повышенное настроение с приливом бодрости, хорошим самочувствием, переоценкой своих возможностей. Характерны изменчивость, отвлекаемость внимания, гипермнезия, поверхностность суждений, многоречивость, гипермнезия. Переоценка собственной личности вплоть до сверхценных идей величия. Витальные изменения проявляются в виде неутомляемости, сокращения сна. Нарушается менструальный цикл, отмечается тахикардия, гиперсаливация, такие больные действительно выглядят помолодевшими.

эйфория -“пассивная радость”, без ускорения ассоциаций (иногда даже задержкой вплоть до персеверации мышления) и стремления к деятельности, довольство всем окружающим. (при интоксикациях соматической, алкогольной , наркотической природы, м.б. длительной и сопровождаться интеллектуальным снижением при органических заболеваниях).

дистимия (гипотимия) -сниженное настроение с переживанием тоски, уныния, безысходности. Часто сопровождается физическими тягостными ощущениями (стеснения в груди, угнетения самоощущения по Maudsley, снижения влечения)- витальная тоска, отсутствие аппетита, нарушения сна. Ожидается только плохое.

аффективное оцепенение (аффект застывший, застойный) -утрата аффективной модуляции, стойкое напряженное аффективное состояние, не зависящее от внешней ситуации.

аффективное исключительное состояние -бурная эксплозивная реакция гнева с сужением сознания, неадекватными поступками, агрессией, сопровождающаяся выраженными вегетативными расстройствами и нередко сменяющееся эмоциональным ступором.

дисфория -злобно-тоскливое настроение, “звериная тоска” (по Консторуму), м.б. со страхом, раздражительностью, агрессивностью. (пароксизмальна при органических заболеваниях (с возможной агрессией и аутоагрессией), или постоянный фон при психопатиях и психопатоподобных состояниях). В одних случаях это озлобленный пессимизм, с мелочностью, придирчивостью, временами со взрывами гнева, брани, с нападениями; в другом случае- преобладают обвинения окружающих с тупой злобой, бранью, постоянной агрессией; в третьих- в виде импульсивных бегствах, бродяжничествах, пароксизмах бессмысленных разрушений предметов. Разновидность дисфорий- moros - мрачное, сварливое, брюзгливое настроение.

страх -переживание актуальной, сиюминутной опасности, неопределенной или конкретной (пролонгированный испуг, беспокойство, направленное в настоящее). Самая сильная эмоция у человека. (м.б. в рамках всевозможных расстройств : 1) в рамках острого психоза страхи, возникшие внезапно или в течение нескольких дней-недель, сочетающиеся с бессонницей, ощущением собственной измененности, изменения окружающего, чувством надвигающейся катастрофы, часто предшествуют бредовым расстройствам или встречаются изолированно от них (”ощущала поток страха”, страх сойти с ума), часто сочетаются с иллюзиями, галлюцинациями, бредом. 2) аналогично развиваются при помрачениях . 3) при депрессии страхи за здоровье, часто перекрывают депрессию и сочетаются с всевозможными вегетативными проявлениями (повышение АД, тахикардия, запоры).4) при диэнцефальных и органических пароксизмах клишеобразны, однотипны при повторных приступах, часто с сужением сознания, психосенсорными расстройствами, без элементов борьбы.5) невротический уровень- см. фобии. 6) предрасположенность к страхам у тревожно-инфантильных (склонность к сомнениям), инфантильно-истерических (вырастают из склонности к впечатлительности, демонстративности и закрепляются по механизму “условной желательности”).

тревога -переживание неопределенности, напряженно-беспокойного ожидания чего-то. (беспокойство, направленное в будущее).По мере усложнения синдрома он может связываться с определенными причинами, наполняться содержанием. Иногда тревога ощущаема телесно, витально, как зуд, волнение в груди, внутренняя дрожь, часто сочетается с двигательным возбуждением. (характерна 1)для инволюционных психозов,2) сосудистых нервно-психических расстройствах (самые незначительные, безобидные изменения в окружающей обстановке- скрип двери, звонок- способны резко усилить беспокойство - феномен Шерпантье), 3) предшествуют развертыванию острых бредовых состояний, 4)тревожность свойственна психастеникам).

болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa ) -мучительное переживание утраты, отчуждения всех человеческих чувств (любви к близким, сострадания, горя, радости), т.е. подавление высших эмоций. Расценивание как парциальной деперсонализации ?

эмоциональная лабильность (слабость) -лабильность, неустойчивость настроения с колебаниями от повышения (с сентиментальностью) к понижению(с слезливостью) в связи с незначительными поводами (слабодушие). В одних случаях преобладает легко истощаемая раздражительность, повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям (гиперестезия), в других- слезливость, сентиментальность, или одно легко сменяется другим - синдром эмоционально-гиперестетической слабости. (м.б. естественным состоянием у инфантильно-ювенильных личностей; частое проявление астенического синдрома разной природы : соматогенной, органической (чаще сосудистой, травматической), психогенной.

эмоциональное (аффективное) недержание -крайняя степень эмоциональной лабильности., доходящее до насильственного смеха, плача (грубая органическая патология).

паратимия (неадекватный аффект) -аффект, качественно и количественно не соответствующий вызвавшей его причине, неадекватный поводу.

Со снижением эмоциональности :

апатия -своеобразная противоположность эмоциональной лабильности, полное равнодушие, безучастность ко всему, “никакое” настроение, бездумность. Ничто не вызывает интереса, эмоционального отклика, смерть с открытыми глазами, бодрствующая кома. Сами пациенты определяют свое настроение как ровное, нормальное. (в сочетании с абулией характерна для конечных состояний при sch , м.б. при тяжелой соматике и связано с соматической ослабленностью). В отличии от эмоциональной тупости это все-таки эмоция, но “-“, м.б. на фоне сниженного настроения.

эмоциональная (аффективная) монотонность, холодность, огрубение, нивелировка, уплощение, выхолощенность, тупость -сглаживание амплитуды эмоциональных реакций вплоть до полного исчезновения, исчерпанности. Сначала утрата наиболее тонких, дифференцированных эмоциональных реакций- деликатность, сопереживание, с появлением расторможенности, назойливости, бесцеремонности, с постепенным развитием полного равнодушия к близким, окружающим, иногда сохраняются грубо эгоистические интересы. (sch (как дефект), алкоголизм, атеросклеротические изменения личности и т.д.).

Нарушения настроения и эмоционального реагирования часто сопровождается изменениями мимики и выразительных движений, которые могут быть как адекватными, так и нет по силе и соответствию эмоции :

- гипермимия -живая, быстро меняющаяся мимика.

- гипо- амимия -обеднение мимики, застывшее, маскообразное лицо. (характерная складка Верагута при скорбном выражении лица- кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттянута кверху и назад, в связи с чем дуга превращается в этом месте в угол).

- парамимия -неадекватность мимики ситуации, различные гримасы.

* феномен транзитивизма -убежденность больного в том, что окружающие испытывают те же переживания, что и он сам.

III Синдромы эмоциональных расстройств.

А) ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ.Триада Ясперса : идеаторнная, моторная заторможенность и гипотимия (Вертоградова и Волошин в аффективном звене депрессивной триады выделяют тоску, тревогу и апатию). Четвертым компонентом могут быть идеи самоуничижения (от неуверенности к виновности), отношения. Кроме этого больше для эндогенных процессов характерны вегетативные расстройства с симпатикотонией, нарушения внимания, сна, аппетита. Депрессию характеризует триада когнитивных свойств: отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира (по выражению Н.А. Бердяева). Переживание малоценности колеблется от чувства неуверенности в выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести до безусловного признания собственной виновности. С ними тесно связаны идеи отношения.

Показатели тяжести депрессии - витальность, анестетический характер, идеи самообвинения, самоуничижения, дереализационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация, наличие суицидальных тенденций. При всех видах депрессии мы оцениваем Степень Суицидального Риска (ССР): он увеличен в утренние часы, в начале и окончании депрессивной фазы (т.к. двигательная заторможенность не всегда четко соответствует временному периоду тоски, и у больного как бы оказываются развязанными руки). Иногда наблюдается самоубийство расширенного характера- сначала убивает близких, а затем себя (в основе транзитивизм).

Классификация депрессий по клинической картине

1) Типичные формы депрессий(в основе лежат аффективные расстройства- тоска, гипотимия разной степени выраженности проходит через все расстройства красной нитью, исключение- маскированная депрессия):

а) тоскливая, меланхолическая .Классическая депрессия. Характерно наличие витальности- заторможенности низших эмоций, как одного из показателей тяжести депрессии (снижение влечений, нарушения менструации, потеря аппетита, чувство общей телесной измененности, физически переживаемая тоска (“камень на сердце”, “нет силы вдохнуть полной грудью”), исчезновение чувства облегчения от отправления потребностей и т.д.), характерна ангедония- отсутствие стремления к получению удовольствия.

Снижение настроения от легкой грусти до глубокой угнетенности, душевной боли; идеаторная заторможенность в виде замедленной тихой речи, трудностями сосредоточения, обеднением, медленным течением ассоциаций, снижение памяти; двигательная заторможенность в виде медленных движений, скорбной застывшей мимики, отсутствие стремления к деятельности вплоть до полной обездвиженности, мрачного оцепенения - депрессивный ступор(снижен ССР), который может внезапно сменяться состоянием меланхолического неистовства, буйства - raptus melancholicus.Характерны колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния во второй половине дня, к вечеру (симптом выздоровления к 5 часам дня), с утяжелением депрессии эти колебания сглаживаются вплоть до полного исчезновения. Для депрессивного синдрома характерны соматовегетативные расстройства с преобладанием симпатикотонии в виде нарушений сна, снижении аппетита и либидо, функций ЖКТ, повышение АД и ЧД, больные худеют, расстраиваются эндокринные функции, «сухие депрессии» (т.к. снижена секреция желез) (триада Протопопова :мидриаз, тахикардия, запоры). Характерен внешний вид больного: сухость кожи, снижение тургора, ломкость ногтей, волос, атипичный надлом брови, выглядят старще своих лет. Часты разнообразные боли. В более тяжелых случаях развиваются сверхценные идеи самообвинения, суицидальные мысли (ССР высокий).

б) тревожная.Тревожная тоска.Более выражено двигательное беспокойство, вплоть до резкого возбуждения со стонами, тревожной вербигерацией, самоистязанием (ажитированная депрессия). Часто возбуждение сопровождается страхом, боязливостью, ипохондрическими жалобами или нестойким депрессивным бредом : отдельные идеи осуждения,, наказания, гибели, обнищания. ССР повышен из-за двигательного возбуждения.

Усиление ажитированной депрессии может происходить в связи с дополнительными причинами- после разговора с врачом, медицинских процедур, перемещений внутри отделения- симптом расстройств адаптации (феномен Шарпантье).

в) апатическая, адинамическая.Безучастны, сидят в одной позе, снижен общий жизненный тонус. ССР минимален.

г) деперсонализационная, анестетическая.От дереализационно-деперсонализационных явлений вплоть до психической анестезии, болезненного мучительного бесчувствия, внутренней опустошенности, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика. Высокий ССР.

д) ироническая, улыбающаяся.Улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетенности настроения и чувстве полной безнадежности и бессмысленности своего существования. Всегда имеются четкие суицидальные намерения, нередко диссимулируют свое состояние- максимальная степень ССР.

Е) дисфорическая, слезливая, ноющая, брюзжащая, угрюмая, и т.д.

з) скрытая (маскированная, ларвированная, стертая) депрессия.Занимает особое место среди депрессий. Чаще всего встречается в структуре эндогенных… В зависимости от соматических масок, под которыми скрывается депрессия,… 1) цефалгический, неврологический (идиопатические головные боли);

А) ипохондрическая, сенестопатическая .

Б) депрессия с навязчивостями, невротическая.

в) депрессия с бредом(если бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием, то говорят о сложном, “большом” депрессивном синдроме, или бредовой депрессии).По фабуле это бред обвине­ния, преследования, синдром Котара. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом и острым чувственным бредом носит название депрессивно-бредового синдрома. На его высоте возможен онейроид. В структуре сложных синдромов м.б. кататонические расстройства, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. ССр высокий.

 

Классификация депрессий по происхождению

1) соматогенная.Течение во многом определяется динамикой основного заболевания.

2) обусловленная органическим поражением головного мозга.Характерны дисфорические компоненты, или элементы слезливости, слабодушия.

3) эндогенная.Протекает циркулярно, периодами, фазами или приступами, постепенно нарастая и разрешаясь. Чаще всего обнаруживается витальность. Клиническая динамика эндогенной депрессии : “соматическое неблагополучие” (слабость, утомляемость, вялость, часто связываемых больным с переутомлением, простудой) -> капризность, слезливость, суточные колебания настроения -> развернутая триада без суточных колебаний и слез -> меланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией). редукция синдрома происходит в обратном порядке. Прогностически благоприятным является “симптом счастливых сновидений” - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и легкая гипомания. После нормализации настроения за больным необходимо наблюдать не менее 10 дней, т.к. возможен возврат депрессии. Должно настораживать чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской. Депрессия часто психологизируется больными, поэтому важна дифференциальная диагностика. Важнее медикаментозное лечение.

4) психогенная.Важна дезактуализация, посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, психотерапевтическое воздействие.

Разграничение эндогенной и психогенной депрессии

Эндогенная депрессия Психогенная депрессия
Возникает фазно, аутохтонно (часто психологи­зируется) Возникает после психической травмы
Сезонные колебания настроения в анамнезе Обострения связаны с повторной актуализа­цией психотравмы (“обострение в годовщину”)
Суточные колебания настроения (“выздоровление к 5 дня”) К вечеру обычно ухудшается состояние
Нередко- витальный характер, “предсердечная тоска” Витальность чаще отсутствует, тоска локали­зуется в голове (как отражение сверхценных переживаний)
Самообвинения больного распространяются на всю его жизнь Самообвинения затрагивают только события, связанные с психотравмой
Симпатикотония (триада Протопопова) Диссоциация вегетативной регуляции

Б) МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Триада Ясперса, противоположная депрессивной : повышенное настроение, идеаторная ускоренность, моторное возбуждение. Четвертым компонентом м.б. повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизму аффективного бреда. Но о своих особых способностях, богатстве больной говорит как бы шутя и легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач (конечно диагностически мягко) с большим сомнением отнесется к словам пациента. Если депрессии часто психологизируются, то мании вообще просматриваются, т.к. самими больными и их родственниками не рассматриваются как болезнь, лишь выраженное возбуждение или переход в депрессию делают очевидным болезненный характер. При тщательном расспросе, даже если пациент будет расценивать то свое состояние, как нормальное, то он все равно опишет множество знакомств, половых связей, алкоголизацию, ненужные покупки, участие во всевозможных мероприятиях. Он будет расценивать этот период, как состояние подъема, расцвета жизненных сил, т.к. часто действительно много успевает за это время сделать. “Маньяк никогда не думает о заходе солнца”. Но это веселое доброжелательное настроение может кратковременно сменяться раздражением, гневом. Гневливая мания часто расценивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны больного. Внешне: глаза блестят, лицо гиперемировано, изо рта часто вылетают брызги слюны, мимика живая, движения быстрые, речь ускорена вплоть до “скачки идей”, повышена отвлекаемость, они не способны усидеть на месте, торопливо едят, аппетит повышен, усилено половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. Часто бывает бессонница.

Как эйфория обычно сочетается более выраженным, чем при дисфории интеллектуальным снижением, так и мания (при эндогенных заболеваниях) прогностически неблагоприятнее депрессии, т.к. после подъема наблюдаются более грубые изменения личности, чем после спада.

В зависимости от преобладания тех или иных расстройств в структуре маниакального синдрома :

1) веселая(преобладает повышенно-оптимистическое настроение с меньшей выраженностью речевого и двигательного возбуждения);

2) гневливая(сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражительностью);

3) спутанная(на фоне повышенного настроения бессвязное речевое и беспорядочно двигательное возбуждение);

4) непродуктивная (повышенное настроение и двигательное возбуждение с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием высказываний);

5) заторможенная(повышенное настроение и речедвигательное возбуждение в сочетании с двигательной заторможенностью вплоть до ступора);

6) мания с дурашливостью(сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничанием, глупыми, плоскими шутками);

7) бредовая(сочетание повышенного настроения с различными формами образного, реже интерпретативного бреда).

8) маниакальное буйство(furor maniacalis) сейчас практически невстречаемое состояние резкого психомоторного возбуждения с яростью, злобой, сопровождаемое разрушительными действиями, агрессией.

При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают состояния помрачения сознания от обнубиляций до сумерек, аментивно-подобных, онейроидных состояний.

Иногда сочетания маниакального аффекта с другими психопатологическими расстройствами получили отдельные наименования :

* мория - сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью.

* рауш-мания- мания на фоне обнубиляциии сознания, больные напоминают людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, но без расстройств координации.

* экстаз- повышенное настроение, проявляющееся исступленным восхищением, ощущением прозрения и проникновения в смысл всего происходящего; часто сочетается с обнубиляцией, сумерками или онейроидом, кататоническими симптомами.

* эйфория- повышенное настроение, с оттенком сентиментальности, с беспечностью, безмятежностью, со слабовыраженным или отсутствующим речедвигательным возбуждением, преобладает пассивность, уровень суждений, критическое отношение к себе и окружающему снижены.

В зависимости от этиологии заболевания :

1) В рамках пограничной, личностной патологии подъемы и спады настроения (и всего тонуса организма) встречаются у психопатов-циклоидов. Здесь, как и при психотических формах, ведущими могут быть расстройства какого-то одного знака (конституционально возбудимые, гипертимные и депрессивные личности) или с чередованием аффекта (циклоидные и эмотивно лабильные личности).

2) Клиника соматогенныхиорганическихманий во многом определяется своеобразием основной патологии : ее тяжестью, астеническими включениями или элементами психоорганического синдрома, слабоумия, более характерна гневливая мания.

3) Интоксикационной природы(фенамин, кокаин, циметидин, кортикостероиды, циклоспорины, тетурам, галлюциногены).

4) При эндогенныхманиях (в рамках МДП или sch), протекающих циклически, помогает обнаружение таких же (или депрессивных) фаз в анамнезе, их сезонность. ( В одном из наблюдений (больной 60-ти лет, полковник, профессор, заведующий кафедрой) было диагностически важно найти манию в анамнезе. В конце концов удалось выяснить, что за полгода до настоящего весеннего приступа депрессии, осенью пациент собирался записаться в школу танцев). М.б. в структуре острых психозов (на высоте маниакально-бредового, парафренного расстройства возможно онейроидное помрачение сознания).

Развитие маниакальной эндогенной фазы проходит следующие этапы :

“Хорошее самочувствие” -> “оптимизм” -> гипомания-> развернутая триада-> мания со скачкой идей-> гневливая мания-> спутанная мания.

Редукция маниакального синдрома происходит в обратной последовательности, нередко при выходе из фазы возникает смешанное состояние, а затем период легкой субдепрессии.

 

Эндогенные аффективные расстройства- мании и депрессии- протекают циклически, периодами. Чаще маниакальный эпизод короче депрессивного. Классический вариант подразумевает чередование фаз с интервалом между ними. Однако не редкость монополярного течения (периодическая мания или депрессия), сдвоенные фазы или непрерывная, континуальная смена аффектов.

Сравнительно-возрастной аспект . В детском возрасте, по данным Г.К. Ушакова, аффективные расстройства кратковременны, полиморфны, нередко выступают как расстройства поведения. При депрессии - это “лень”, “вялость”, “скука”, при маниях- двигательная расторможенность, озорство, непослушание. В структуру аффективных расстройств у детей легко включаются двигательные, навязчивые проявления, вегетативные реакции. Развернутые мании и депрессии выявляются с подростково-юношеского возраста. В позднем возрасте они приобретают тенденцию к непрерывному течению, но с меньшей глубиной, остротой самого аффекта.

В) СЛОЖНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ.

Чистые мании и депрессии встречаются не так уж и часто. В большинстве случаев имеют место так называемые смешанные состояния. Они могут быть представлены сосуществованием в статусе больного компонентов обеих триад Ясперса одновременно : маниакальный ступор, ажитированная депрессия, бедная мыслями, “пустая” мания и т.п. Сюда же относится мания, при которой пациент жалуется на чувство напряженности и усталости, тревожную депрессию с двигательным беспокойством, в частности так называемым “ночным беспокойством ног”. Смешанные состояния оцениваются как патология более тяжелая, чем чистые фазы и требует терапии с учетом проявлений обоих аффективных полюсов. Выход из классической фазы, переход мании в депрессию и наоборот может так же происходить через этап смешанного состояния. В случаях дифференциальной диагностики между циркулярным психозом и шизофренией смешанное состояние- аргумент в пользу второго заключения.

Г) СЛОЖНЫЕ АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ.

Часто на первый план выходит не аффективный бред величия или самоуничижения, а идеи отношения, преследования, воздействия. Подобное рассогласование между аффектом и бредом присуще sch. МДП чаще подразумевает соответствие между аффектом и бредом.

 

КАТАТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

а) растерянно-патетическое : растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь высокопарная, непоследовательная,… б) кататоно-гебефреническое : бессмысленное кривляние, гримасничанье,… в) импульсивное : больные внезапно спрыгивают с постели, стремительно бросаются бежать, кружатся на одном месте,…

РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Понятие -основной элемент мышления, отражение в сознании человека наиболее общих, существенных свойств и качеств предметов и явлений (не путать с… Ассоциации – важнейший элемент мышления, установление связей между… Суждения – отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключения –логические выводы из сопоставления…

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

2. Депрессивная ипохондрия – упорные жалобы на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, безнадежная убежденность в заболевании тяжелой… 3. Паранойяльная ипохондрия, ипохондрический бред толкования – твердое… 4. Параноидная ипохондрия – обильные сенестопатии или сенестопатический автоматизм с бредом воздействия, порчи,…

Галлюцинаторное бредообразование,

* индуцированный бред- подражательное помешательство ( по Яковенко),представляет разновидность психогенного, возникает у близких больному людей и по… 5) Катестезическое(на фоне имеющихся сенестопатий), 6) Конформный -одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой психически больных…

– Конец работы –

Используемые теги: экзаменационные, вопросы, курсу, психиатрии, медицинской, психологии, студентов, лечебного, факультета0.174

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Экзаменационные вопросы по курсу психиатрии и медицинской психологии для студентов лечебного факультета

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Еще рефераты, курсовые, дипломные работы на эту тему:

ОБЩАЯ РЕЦЕПТУРА Учебное пособие для студентов II курса стоматологического факультета, III курса лечебного факультета и Факультета спортивной медицины
Санкт Петербургский государственный медицинский... Университет имени академика И П Павлова... Федерального агентства по здравоохранению...

Краткий курс механики в качестве программы и методических указаний по изучению курса Физика Краткий курс механики: Программа и методические указания по изучению курса Физика / С
Федеральное агентство железнодорожного транспорта... Омский государственный университет путей сообщения...

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ ДЛЯ ПРЕДЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ДОПУСКНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО, МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ... ДЛЯ ПРЕДЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ДОПУСКНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ СТУДЕНТОВ... ЛЕЧЕБНОГО МЕДИКО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ...

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ Раздел 1. Общие вопросы судебной психиатрии
Автор Колоколов Георгий Рюрикович доцент кафедры правовой психологии и судебной экспертизы кандидат медицинских...

Методические указания по курсу "Математика" для студентов I курса исторического факультета
Консультация 1 час. Методические указания к выполнению контрольной работы. Задания для самостоятельной работы 1. Контрольная работа 5 задач. См.… Зачет ставится с учетом оценок за 1 контрольную работу, 2 реферат по… Учебное пособие для студентов нематематических специальностей. Ч.1. Дифференциальное и интегральное исчисления.…

Для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного, медико профилактического и иностранного факультетов
На сайте allrefs.net читайте: Для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного, медико профилактического и иностранного факультетов...

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ По курсу статистика – для заочной формы обучения ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО КУРСУ СТАТИСТИКА 1
По курсу статистика для заочной формы обучения... ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО КУРСУ СТАТИСТИКА Повторить общую теорию статистики часть ряды динамики и индексы...

Для студентов и аспирантов, специализирующихся по медицинской психологии, и психологов, работающих в практическом здравоохранении.
На сайте allrefs.net читайте: Для студентов и аспирантов, специализирующихся по медицинской психологии, и психологов, работающих в практическом здравоохранении....

Курс Екологія Курс Екологія Курс Екологія Практична робота № 1
Факультет міжнародних економічних відносин та туристичного бізнесу... Курс Екологія Практична робота...

ВОПРОС№1:Предмет, значение и цели курса Истории Белоруссии. Периодизация истории Белоруссии. Источники изучения курса
Проникновение христианства на земли восточных славян началось в веке Крещение Руси соответствовало интересам господствующего класса и укрепление... Поскольку точной даты принятия христианства не существует принята дата... Несмотря на принятие христианства языческие пережитки существовали очень долго и не изжиты до сих пор...

0.067
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • По категориям
  • По работам