РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Мышление -обобщенное отражение человеком предметов и явлений в их закономерных связях и отношениях, переживание внутренней взаимосвязи предметов.

Понятие -основной элемент мышления, отражение в сознании человека наиболее общих, существенных свойств и качеств предметов и явлений (не путать с ощущением, восприятием, представлением: последнее в отличие от понятия субъективно, непосредственно связано с жизненным чувственным опытом), это способ деятельности с объектом. Оно основывается не только на собственном опыте, но и на опыте предыдущих поколений, закрепленных с помощью языка (напр. понятие электрона). Так, больные олигофренией могут накапливать свой жизненный опыт только в виде представлений. Понятия м.б. конкретными и абстрактными.

Ассоциации – важнейший элемент мышления, установление связей между понятиями.

Суждения – отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключения –логические выводы из сопоставления нескольких суждений – являются содержанием мышления.

Речь –главный способ выражения мышления. Если больной молчит (мутизм, расстройство сознания и т.д.), то врач не может сделать вывод о состоянии мышления.

Мыслительные операции -анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракция и конкретизация с последующим переходом к образованию понятий.

 

ФОРМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

(РАССТРОЙСТВА АСОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА) -“как мыслит больной”

(т.е. изменение подвижности, темпа, стройности, целенаправленности мышления)

а) ускорение мышления -ускоренное течение ассоциативных процессов (быстрая, сбивчивая, “пулеметная” речь, отвлекаемость вплоть до “скачки идей” - fuga idearum), их поверхностность. Внешне может напоминать шизофазию, но в ней есть смысл. Часто связаны с эмоциональными нарушениями: мания, тревога, лабильность аффекта. (аффективно-бредовые острые приступы, помрачение сознания, гипертимные акцентуации и психопатии, приемы психостимуляторов).

б) замедление мышления -бедность ассоциаций, заторможенное течение ассоциативных процессов (депрессии, оглушение, глубокие астении; м.б. у астеников, психастеников, сенситивных).

в) МАЛЫЕ АВТОМАТИЗМЫ: *прерывистость ассоциаций, шперрунги –неожиданная остановка, перерыв, закупорка мысли при ясном сознании (трудно отличить от обрыва мысли с отчетливым переживанием внезапного исчезновения нужной мысли).

*ментизм -тягостныйнасильственный, непроизвольный наплыв мыслей, образов, без логической связи («мысли путаются, скачут, пересекаются»).

Не путать эти элементы идеаторных автоматизмов, характерные для sch, с трудностями в мышлении при утомлении, астении, когда человек не может сконцентрироваться, начинает думать о чем-то несущественном, при этом здесь никогда не будет чувства чуждости, насильственности.

г) ирония, “черный юмор” -грубые шутки, граничащие с бестактностью и цинизмом (органики : алкоголизм, психоорганический синдром, возбудимая или эпилептоидная психопатия или акцентуация, депрессия).

д) патологическая обстоятельность мышления -вязкость, тугоподвижность мыслительных процессов (говорит медленно, растягивая слова, многословно), излишняя детализация, невозможность выделить главное, лабиринтное мышление. (органики, эпилептоиды, олигофрены). Следует отличать особую обстоятельность больных с бредом (здесь детализация свидетельствует о высокой актуальности бредовой фабулы для пациента, при переходе же разговора на бытовые события – больной может отвечать кратко, конкретно).

е) речевые стереотипии :

*персеверация -патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях. Могут правильно ответить на первый вопрос, а затем бессмысленно повторяют этот ответ или его части в ответ на другие расспросы. (атрофические заболевания, слабоумие, вызванное сосудистым поражением головного мозга).

*вербигерация -речевая стереотипия, бессмысленное, ритмичное повторение слов, фраз, обрывков. (кататоническое, тревожно-боязливое возбуждение).

*стоячие обороты – это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. (признак снижения интеллекта, опустошения мышления при эпилептическом слабоумии, атрофических заболеваниях ).

ж) расплывчатость мышления, соскальзывания, резонерство –неточное, нецеленаправленное мышление, невозможность четко сформулировать ни одной мысли, пустые рассуждения, “много слов и мало мыслей”, обилие сложных логических построений, вычурных абстрактных понятий; паралогичное мышление -отсутствие логической связи, соединение несопоставимых обстоятельств; символическое мышление, вычурное словообразование, неологизмы -всему придается особый символический смысл, ход собственного мыслительного процесса с употреблением новых слов и символов, понятен только самому больному.( в норме- если символика общепринята (сердце, пронзенное стрелой),патология - аутистически- шизоидные личности, sch); аутистическое мышление –замкнутость, погруженность в мир собственных фантазий, отрыв от реальности.

з) разорванность мышления (шизофазия) -отсутствие смысловой связи между отдельными словами, мыслями при сохранении правильного грамматического построения фразы :”Мысли, трепещущие в экстазе военного опыта”, вплоть до словесной окрошки. (sch с глубокими изменениями личности, при ясном сознании).

и) бессвязность мышления (инкогерентность) -полная хаотичность, бессвязность мышления, нет никакой грамматической связи. (всегда является следствием помрачения сознания - аменция, тяжелая соматика).

Пожаловаться больной может только если на депрессивную заторможенность или умеренно выраженную гипоманию.

 

РАССТРОЙСТВА СОДЕРЖАТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ МЫШЛЕНИЯ

(расстройство формирования суждений и умозаключений).

“о чем мыслит больной” - хотя по сути важно не содержание, а структура и способ возникновения идей

навязчивости -> сверхценные идеи -> бредовые идеи

тягостное сомнение, противопоставление -> правда, слиты с “я” -> правдоподобие

По мере снижения правдоподобности и систематизации (“кухонный” -> -> “космический”):

паранойяльный бред -> галлюцинаторно-параноидный -> парафренный (динамика по Маньяну) ( при этом культурно-историческое осмысление человечеством своего бытия шло в обратном порядке: от мифов о становлении мира к отдельным деталям).

1. НАВЯЗЧИВОСТИ (обсессии, ананказмы)- непроизвольно, непреодолимо возникающие мысли, страхи, воспоминания, сомнения, влечения, действия, тягостные для больного, осознаваемые как болезненные. Т.е. несмотря на наличие критики, противопоставления себя навязчивостям ( в отличии от явлений психического автоматизма) избавиться от них больной не может. И выполнение навязчивостей (отвлеченных - счет, мелодии, воспоминания) и невыполнение (защитных действий, ритуалов - при фобиях) тягостно переживаются больным. Отнесение навязчивостей к расстройствам мышления условно, т.к. они затрагивают все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторную. Именно в такой последовательности они и разворачиваются в сравнительно-возрастном аспекте : самими ранними являются двигательные навязчивости (зажмуривания, подергивания головой, приподнимания плеча), которые очень трудно бывает отличить от гиперкинезов органической природы; -> преходящие страхи темноты, одиночества отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребенка; -> идеаторные навязчивости в развернутом виде проявляются с подростково- юношеского возраста. В норме навязчивости м.б. при переутомлениях, неожиданном тягостном впечатлении (“вдруг привязалась мелодия”, страх темноты в течение некоторого времени после просмотра фильма ужасов). Навязчивые страх следует отличать от суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления личности. Примета принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а иногда с усмешкой, “на всякий случай”.

По Ясперсувыделяют отвлеченные и образные навязчивости :

1) отвлеченные навязчивости -нейтральные, безразличные по содержанию :1)бесплодное мудрствование- навязчивые мысли (умственная жвачка- “почему земля круглая?”, доводят себя этими вопросами до изнурения, до появления тревожно-подавленного настроения), 2)навязчивый счет- арифмомания, 3)навязчивое воспоминание,воспроизведение в памяти забытых имен, терминов, определений- аноматомания, 4)разложение слов на отдельные слоги, 5)некоторые случаи навязчивых действий (см. ниже). Их наиболее правомерно из всех навязчивостей относить к расстройствам мышления. Для них характерно ограничение операциями, главным образом в области отвлеченного мышления, при сравнительно безразличном отношении к их содержанию, хотя и при них могут быть невыраженные аффективные колебания.

2) образные, чувственные навязчивости-характерно тягостное аффективное содержание.

а) навязчивые воспоминания (чаще какого-то неприятного события в прошлом и сопровождаются чувством стыда, раскаяния);

б) контрастные навязчивости - страхи, мысли, чувства, переживаемые иногда как стремление совершить что-то кощунственное, оскорбляющее морально-этическую сущность человека, чаще в адрес близких или высокопочитаемых людей,(навязчивые хульные мысли о нечистоплотности, развратном поведении матери, циничные навязчивые представления верующего человека о Боге), навязчивое чувство антипатии, (чаще к близкому человеку);

в) навязчивые влечения (компульсии)- появление неприятных, бессмысленных и опасных желаний (“зарезать ребенка”, “прыгнуть под поезд в метро”, “плюнуть в прохожего”). Контрастные навязчивости и навязчивые влечения в отличие от импульсивных действий никогда не реализуются, но могут, правда очень редко перейти в импульсивные. Часто сопровождаются тревогой, страхом;

г)овладевающие представления- навязчиво возникающий образ (мать представляет, что ее ребенок похоронен заживо, образ настолько становится интенсивным, что критика утрачивается и она бросается на кладбище, пытаясь разрыть могилу). На высоте своего развития они приближаются к сверхценным идеям и бреду;

д)навязчивые сомнения - постоянное чувство неуверенности в правильности и законченности совершенных действий, навязчивые сомнения в удачном выполнении привычных, профессиональных актов (часто действительно нарушающие их выполнение): боязнь при публичном выступлении запнуться, покраснеть (эрейтофобия), по этому же механизму развиваются сексуальные расстройства (“невроз ожидания неудачи”), сопровождаются тревогой;

е)навязчивые страхи - фобии . Перечень фобий по содержанию, по выражению Леви-Валенси, это “сад греческих корней”: агорафобия - страх открытых пространств, клаустрофобия -боязнь замкнутых пространств, гипсо- акрофобия - страх высоты, антропо- гомилофобия- толпы, аноматофобия- страх услышать или произнести отдельные слова, монофобия- одиночества, петтофобия- общества(упущения газов), сидеродромофобия- страх быстрой езды в транспорте всвязи с ожиданием его крушения, нозофобия (сифило-, спидо-, канцеро-)- заболевания, мизо-бациллофобия- загрязнения/заражения, манио-лиссофобия- страх сумасшествия (характерен для sch), гаптефобия- страх прикосновения к больному окружающих (часто сочетается с мизофобией), скоптофобия- страх показаться смешным,фонофобия- страх звуков (в т.ч. собственного голоса), танатофобия- страх смерти, тафефобия- погребения заживо, ситофобия- принятия пищи, айхмо- оксифобия - страх острых предметов, трискайдекафобия- страх 13-ого числа, фобофобия- боязнь возникновения страха, пантофобия- всеохватывающий страх, всеобщий... И так далее, всего насчитывают около 350 видов фобий.

ж)навязчивые действия . Бывают двух видов :А)группа, близкая к отвлеченным навязчивостям :движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям сдержать их (оскаливание зубов, поправление волос, прищуривание глаз, употребление засоряющих слов-“паразитов” :”значит”, “понимаете”; симметричное размещение предметов на столе и т.д.), не связанные с фобиями. Невыполненное навязчивое действие начинает доминировать в сознании до тех пор, пока оно не будет осуществлено, другие же навязчивые действия наоборот не замечаются и требуют от человека постоянного контроля за собой. Подобные движение возникают в результате многократного их воспроизведения в прошлом вследствие подражания, неприятных ощущений, неудобной одежды, страха, смущения, и представляют собой патологические условные рефлексы. Б) навязчивые действия, движения, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и имеющие значение заклинания, защиты (вопреки разуму) - ритуалы. Выполнение ритуала приносит облегчение, а невыполнение дается исключительными усилиями и влечет крайнее беспокойство, не позволяющее о чем-либо думать или чем заниматься. Приметы, суеверия и связанные с ними ритуальные действия не относятся к проявлениям навязчивостей, но при патологическом состоянии могут стать содержанием навязчивых расстройств.

*защитные действия - особый, “вторичный” вид навязчивостей, как бы предохраняют от неприятностей, опасностей, составляющих сущность “первичной” навязчивости. Это могут быть как моторные акты, так и мыслительные операции и т.д. 1) “прямая” защита - ее содержание логически вытекает из первоначальных страхов и соответствует содержанию основной навязчивости ( мытье рук при мизофобии).2)”непрямая” защита- или ритуал. Вышеописанной смысловой связи установить не удается.

Причины и условия возникновения обсессий различны: 1) К ним предрасполагают черты тревожной мнительности в характере: возникающие на таком фоне обсессии отражают лишь особенности личности и не свидетельствуют о глубокой психической патологии. 2) Могут быть психогенные, невротические фобии (“страшный рассказ”, катастрофа) или на фоне сомато-вегетативной дисфункции, переутомления. Затяжное, неблагоприятное течение невротических фобий приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. 3) Могут возникать по механизму “условной желательности” и иметь истерическую окраску.4)Фобии м.б. при депрессиях, оттесняя аффект на второй план. 5) М.б. при церебрально-сосудистых, соматических заболеваниях. 6) При sch чаще возникают “беспричинно”, “на ровном месте”. Иногда им предшествует состояние внутренней измененности (деперсонализация), когда у больного и возникают мысли о возможности у него какого-то заболевания. Впоследствии, при выхолащивании аффективного компонента (страх за здоровье), остаются механически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к кататоническим стереотипиям. В случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, т.е. обсессивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Дифференциальная диагностика невротических и шизофренических фобий

( по Н.Д. Лакосиной)

Невротические	Шизофренические
Возникают психогенно   Первичны вегетативные расстройства Деперсонализации не бывает   Борьба- логическое переубеждение, прямая защита Преморбид преимущественно тревожно-мнительный	Возникают без причины или психогенно спровоцированы Первична деперсонализация Фобии как бы вырастают из деперсонализации, на ее основе Непрямая защита (ритуалы). Стремления преодолеть страх нет Преморбид без черт тревожной мнительности