| N | Название пункта | Описание |
| ФИО (если опубликовано под псевдонимом, необходимо указать в скобках) | ||
| Должность | ||
| Название СМИ | ||
| Сайт СМИ | ||
| Электронный адрес СМИ | ||
| Электронный адрес участника (личный) | ||
| Регион | ||
| Почтовый адрес СМИ (с индексом) | ||
| Телефон рабочий (с кодом) | ||
| Телефон домашний (с кодом) | ||
| Телефон мобильный |
Я, ___________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество участника)
не возражают против обработки моих персональных данных и против некоммерческого использования материалов (размещение в Интернете, в печатных изданиях, на выставочных стендах) с указанием имени автора по итогам проведения конкурса, подтверждаю правильность предоставляемых мной данных, даю согласие с тем, что данные будут внесены в базу данных.
| ____________________________ Дата подачи заявки | ______________________________ Подпись участника |