В психотерапии

При построении модели психотерапевтического процесса с применением видеозаписей примем положение, определяющее суть самой модели. Оно заключается в том, что психотерапия может рассматри­ваться как многоуровневый двусторонний (от психотерапевта к паци­енту и наоборот) специфический информационный процесс, так как лечение подразумевает не просто передачу сообщений, но и их интерпретацию врачом, который осуществляет отбор содержания, "кодирование" сообщений, определяет стратегию и тактику передачи информации.

Если исходить из модели психотерапии как информационного процесса, то очевидно, что врач (психолог) для проведения каждого психотерапевтического занятия должен сформулировать определен­ную лечебную цель. Эта цель обусловливает его деятельность, с од­ной стороны, и определяет деятельность пациентов, с другой. Дея­тельность психотерапевта и средства его воздействия на пациентов приводят к появлению цели у пациентов. Этому процессу может способствовать использование в психотерапии таких технических систем как видеоаппаратура, которыми обеспечиваются фиксация и воспроиз­ведение аудиовизуальных сообщений. Они призваны не только предъ­являть информацию, но и направлять деятельность больных (направленно и последовательно содействовать формированию у пациентов специальных умственных навыков, необходимых им для усвоения в ре­альных условиях новых моделей адаптивного поведения). Б свою очередь, это требует предварительной постановки коммуникативной цели предъявления каждого отдельного фрагмента видеозаписи. Видеотех­нику как средство предъявления аудиовизуальных сообщений следует подчинять основным мишеням психотерапии, а не приспосабливать лечебный процесс, организацию его проведения к имеющимся в нали­чии фрагментам видеозаписи. Цели использования видеозаписи в хо­де психотерапевтического процесса можно свести к двум основным: 1) демонстрация больным структуры, организации движения, системы, процесса, тенденции и т.д. и 2) использование содержания аудио­визуального сообщения для усиления интеллектуальных умений или приемов познавательной деятельности. С помощью видеотехники в хо­де лечения можно передавать специальную информацию, организуя процесс ее усвоения, т.е. имеется возможность целенаправленно ак­тивировать и совершенствовать познавательную деятельность пациен­тов.

К настоящему времени анализ материалов, полученных в отде­лении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева с использованием видеотехники для повышения эффективности психотерапии, позволил выделить три основных метода предъявления видеозаписей: 1) информационно-рецептивный, 2) репро­дуктивный и 3) метод проблемного изложения.

Информационно-рецептивный метод характеризуется использова­нием видеозаписей, в которые входит информация об объектах (на­пример, о наиболее распространенных факторах психотравмирующих ситуаций для большого числа людей) и способах деятельности, обеспечивающих применение этих знаний на практике (для поиска наибо­лее вероятного или традиционного пути выхода из трудных обстоя­тельств). Эта информация должна быть воспринята, осознана и за­креплена пациентом. Информационно-рецептивный метод допускает ис­пользование уже "готовых" знаний - аудиовизуальные сообщения путем электронного монтажа видеозаписей формируются психотерапевтом самостоятельно (без привлечения к этому процессу пациентов) и на­полняются лучшими образцами деятельности (моделями поведения).

Репродуктивный метод основан на многократном просмотре спе­циального набора видеофрагментов, демонстрирующего наиболее эф­фективное поведение с использованием готовых знаний (социальных норм, ролей, законов или запретов и т.п.) в объективно трудных для большинства людей ситуациях. Репрезентация их пациентами на уровне своего поведения отражает их усвоение и выступает в каче­стве критерия успешного применения метода.

Метод проблемного изложения, в отличие от информационно-рецептивного и репродуктивного методов, в наибольшей степени ориен­тирован на повышение активности познавательных процессов, допу­скает использование аудиовизуальных сообщений, которые отражают неопределенную или спорную информацию. В подобных случаях паци­ентов побуждают к прояснению ситуаций через высказывание альтернативных гипотез (суждений) и исследование скрытых причин или мотивов поведения людей в представленных видеофрагментах; здесь мо­гут быть пациенты, участвующие в обсуждении проблемного эпизода через анализ собственного поведения.

Путем электронного монтажа видеозаписей (через произвольную концентрацию в единицу времени реальных событий) психотерапевт имеет возможность по новому расставить акценты в структуре переживаний пациентов или фокусировать интерпретацию основных аспектов деятельности и поведения больных в контексте "новой (сконструиро­ванной) реальности". "Новая реальность", как отражение возможнос­тей современной видеотехники, может использоваться с целью после­довательной и наглядной демонстрации пациентам многих типичных ситуаций из жизни психотерапевтической группы (или индивидуальных психотерапевтических занятий), которые с высокой вероятностью от­ражались в сознании больных как психотравмирующие или объективно труднопреодолимые из-за непонимания их операциональных характерис­тик. Направленное формирование у них специфических приемов позна­вательной деятельности (интеллектуальных умений) путем структури­рования аудиовизуальных сообщений, в связи с задачами психотера­пии, встречает естественное препятствие в форме своеобразной "сле­поты" к зрительно-очевидным отношениям, если у пациентов отсутст­вуют из прежнего опыта навыки по их распознаванию. Иными словами, проблему перехода от "внешних" действий к "внутренним" следует рассматривать с точки зрения структуры самой психической деятельности и тех изменении, которые она претерпевает по мера этого перехода.

Использование современной видеотехники может быть эффектив­ным в случаях адекватного применения знаковых систем. В качестве таковой используется структурная классификация невербального поведения Л.Маркоса, в которой учитываются следующие категории жестов. 1) Ритмические короткие движения, напоминающие удар без привлечения его сути. Эти движения руками порывисты и являются внутренней координацией ритмических аспектов речи. Рука выполняет по существу прямые вертикальные движения или наблюдаются вращения запястьем. 2) Указывающие движения, используемые для указания че­ловека или объекта на близком или дальнем расстоянии, распознаю­щие и уделяющие внимание объектам в пространстве. С помощью указывания индивид пытается вновь утвердить себя, других или предметы в пространстве. 3) Ощупывающие движения, проявляющиеся при усилии индивида подобрать слова или недостаточности словесного выражения и выполняющие замещающую функцию. Ощупывающие движения часто со­провождают несостоятельную речь. Наглядно это проявляется в корот­ких ритмичных движениях рук, напоминающих ощупывание ткани или мелких предметов, происходящих в ходе проявления чувств при замин­ках в речи. 4) Изобразительные (символизирующие) движения, несу­щие в себе сообщение сути образа, чувства или мысли. Они часто являются буквальным отражением вербальной картины, иногда ее "сгу­щением", зачастую обеспечивая более общей информацией, чем та, которую передает одна речь.

В практической деятельности психотерапевтов важными представ­ляются навыки в сфере "кодирования" невербального поведения боль­ных (хотя бы в категориях приведенной классификации жестов) для предметного анализа эффективности психокоррекционных воздействий. Аналогичные навыки полезны и пациентам, что облегчает им распозна­вание и фиксацию образцов адаптивного поведения. В других случаях специальные знания и навыки указывают больным на очевидные приз­наки инконгруэнтности, т.е. на нежелательные рассогласования меж­ду каналами невербальных и речевых сообщений, что уменьшает эффективность их коммуникации или затрудняет переработку информации, исходящей от них. Последнее, в свою очередь, может выступить од­ной из причин их дезадаптации.

Классификация невербального поведения Л.Маркоса построена таким образам, что она дает возможность субъекту перевода неяв­ной, имплицитной формы знания в эксплицитное, объективное знание. Иначе говоря, она позволяет субъекту из неявного предпосылочного знания сделать явные выводы, составляющие психологическое ядро операциональных смыслов или сформировать познавательное отношение к предмету деятельности. Системы невербальной коммуникации (наря­ду с некоторыми характеристиками речевой активности) могут высту­пать в виде критерия оценки успешности собственного поведения (для пациентов) и одновременно средством оценки качества лечения (для врачей). В нашем опыте психотерапия оценивалась как эффективная, если по ходу лечения уменьшался разрыв в содержательных характе­ристиках невербального и речевого поведения больных и наоборот, как менее эффективная, если на завершающем этапе психотерапии вы­являлось очевидное рассогласование между основными характеристи­ками речевой активности и невербального поведения.

Видеообратная связь и моделирование (самомоделирование) пове­дения как основные формы применения видеотехники рассматриваются только в контексте трех основных методов предъявления видеозаписей (информационно-рецептивного, репродуктивного и проблемного изло­жения). Различия в характере использования видеотехники определяются сочетаниями основных вариантов видеообратной связи и модели­рования (самомоделирования) поведения с учетом разных этапов и методов психотерапии, а также их основными мишенями.