Оценка двигательных функций

Походка(ХОДЬБА) определяем шаткость, позу во время ходьбы; усилия, необходимые для инициации ходьбы и для остановки; длину шага; ритмичность ходьбы; наличие нормальных содружественных движений рук; непроизвольные движения. Оцениваем, насколько широко пациент расставляет ноги при ходьбе, отрывает ли пятки от пола, не подволакивает ли одну ногу. Пример: паркинсоническая походка замедленная, шаркающая, утиная походка (при остеомаляции), перемежающаяся хромота (НК в нижних конечностях), с широко расставленными ногами, осторожная походка (медленные короткие шажки), «циркумдуцирующая», старческая, «петушиная».

Объем активных и пассивных движений пациент совершает активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объеме. Врач выполняет пассивные движения в соответствующих сутставах. Может быть парез, слабость - отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц.

Определение силы мышц пациента просят сжать руки невролога, поднять свои руки, присесть, постоять на пятках и носках, напрячь свою руку, ногу или стопу, не позволяя неврологу их распрямить. Просим оказывать сопротивление движению врача при разгибании и сгибании в суставах (локтевом, лучезапястном и др.). Силу мышц кисти можно измерять с помощью ручного динамометра.Оцениваем, по баллам. 1-5.

Исследование глубоких и поверхностных рефлексов для оценки состояния нейронов шейного утолщения спинного мозга достаточно исследования рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча и запястно-лучевого (карпорадиального), а для нейронов поясничного утолщения - коленного и ахиллова рефлексов. У больных с повреждением других сегментов спинного мозга возникает необходимость оценки также глубоких брюшных, кремастерного и анального рефлексов. Каждый рефлекс исследуется по очереди с двух сторон.

Глубокие рефлексы: Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс, сгибательно-локтевой рефлекс). Слегка согнутую руку в локтевом суставе пациента врач укладывает на свое предплечье, обхватывает локтевой сустав четырьма пальцами снизу, а большой палец располагает сверху на сухожилии двуглавой мышцы. Наносим короткий и быстрый удар молоточком по большому пальцу своей руки. Оцениваем сокращение бицепса и степень сгибания руки пациента.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно-локтевой рефлекс). Поддерживаем полусогнутую руку пациента за область локтевого сустава и предплечья, стоя спереди от больного; либо поддерживаем отведенное плечо пациента тотчас над локтевым суставом (предплечье свободно свисает вниз). Удары молоточком наносите по сухожилию трехглавой мышцы плеча на 1—1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости. Оцениваем степень рефлекторного разгибания руки в локтевом суставе.

Запястно-лучевой рефлекс заключается в рефлекторном сгибании руки в локтевом суставе и пронации предплечья. Просим пациента сидеть или стоять и свободно разместить свою руку на кисти врача так, чтобы она была согнута в локтевом суставе под углом около 100°, а предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией. Удары молоточком наносим по шиловидному отростку лучевой кости, оцениваем сгибание в локтевом суставе и пронацию предплечья.

Коленный рефлекс (рефлекс растяжения четырехглавой мышцы бедра). При проверке этого рефлекса у лежащего на спине пациента его ноги должны быть в полусогнутом положении, а стопы соприкасаться с кушеткой. Чтобы обеспечить расслабление мыши бедра, подводим свои руки под колени пациента, поддерживая их. Удары молоточком наносим по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Оцениваем степень разгибания в коленном суставе, сравниваем симметричность реакций справа и слева. При исследовании рефлекса у сидящего пациента его стопы должны свободно соприкасаться с полом, а ноги быть согнуты под тупым углом в коленных суставах. Одной рукой обхватываем дистальный отдел бедра пациента, второй рукой наносим удар молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. При таком варианте исследования рефлекторное сокращение мышцы можно не только видеть, но и ощутить рукой, находящейся на бедре. Если пациент сидит в позе нога на ногу либо когда пациент сидит на высоком стуле так, что его голени свободно свисают, не касаясь пола заключающийся в том, что после нанесения удара по сухожилию четырехглавой мышцы бедра голень разгибается и некоторое время задерживается в этом положении.

Ахиллов рефлекс. При исследовании этого рефлекса у лежащего на спине больного одной своей рукой обхватываем стопу исследуемой ноги, сгибаем ногу в тазобедренном и коленном суставе и одновременно разгибаем стопу. Второй рукой наносим удар молоточком по ахиллову сухожилию.

Поверхностные рефлексы Штриховое раздражение кожи живота вызывает локальное сокращение мышц. Верхний - проверяется по реберной дуге. Средний– штриховое раздражение кожи на уровне пупка. Нижний –– раздражают кожу над паховой складкой. Подошвенный рефлекс вызывается при штриховом раздражении кожи наружной поверхности подошвы, в ответ возникает подошвенное сгибание пальцев. Роговичный рефлекс (корнеальный рефлекс) вызывается прикосновением ваткой или мягкой бумажкой к роговице. Ответная реакция при вызыва­нии рефлекса — смыкание век. Глоточный рефлекс вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки шпателем или свернутой в трубку бумагой. Ответная реак­ция — глотательное движение. Нёбный рефлекс (рефлекс с мягкого нёба) вызывается путем прикосно­вения шпателем к мягкому нёбу. Ответная реакция — поднятие мягкого нёба.

Исследование патологических рефлексов.

При поражении лобной доли появляются: хватательный рефлекс, хоботковый (Snout-рефлекс) - надувание или поджатие губ, вызванное легким поколачиванием по закрытым губам вблизи средней линии;мигательный (Globellar–рефлекс) - при постукивании неврологическим молоточком по лбу пациента тот беспрестанно моргает.

Исследование мышечного тонуса - сопротивление мышцы, возникающее при ее пассивном растяжении во время движения в суставе. Тонус мышц исследуют путем выполнения повторных пассивных движений в суставах. Сравниваем симметричность мышечного тонуса при тестировании разных их групп (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов). Совершаем плавные пассивные движения в суставах. Мышечный тонус может быть нормальным, повышенным или пониженным. Выделяют три наиболее частых варианта повышения мышечного тонуса: мышечная спастичностъ, мышечная ригидность и паратония (противодержание).

 

Исследование поверхностной чувствительности :

Исследование болевой чувствительности исследуют с помощью специальной безопасной иглы. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Сначала предупреждаем пациента о том, как вы планируете его обследовать, в качестве демонстрации можете нанести легкие уколы в области лба. В ответ на укол пациент должен сообщить о своем ощущении (остро или тупо), а не просто констатировать факт прикосновения. проверяем болевую чувствительность в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаемся по направлению от области снижения восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений.

Исследование температурной чувствительности (ощущение тепла, холода) Используем пробирки с горячей (32-40°С) и холодной (не выше 25°С) водой, либо другие холодный и теплый предметы (например, металлический молоточек — и палец врача). Прикладываем холодный (или теплый) объект поочередно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх, и сравниваем интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева.

Исследование тактильной чувствительности Наносим на исследуемый участок одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений он чувствует (одно, два). Оцениваем стереогноз- просим пациента закрыть глаза, даем ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагаем определить, что это за предмет.

Исследование глубокой чувствительности:

Исследование суставно-мышечного чувства При исследовании чувства движения в суставах пациенту предварительно показываем, какие пассивные движения с его пальцами будем производить и как их называть (такое движение пальца будем обозначать как вниз, а такое — как вверх). Затем просим пациента закрыть глаза, берем ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и нерезкими движениями перемещаем палец вверх, затем вниз. Просим пациента сообщать, в каком направлении перемещаем его палец (вверх или вниз). В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать угловое перемещение на 1—2°. Чувство положения исследуют, придавая конечности определенное положение и попросив пациента с закрытыми глазами определить это положение.

Исследование вибрационной чувствительности Для исследования вибрационной чувствительности используем низкочастотный (64—128 Гц) камертон. Просим пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания камертона. Сравниваем порог вибрационной чувствительности на правой и на левой конечностях. Аналогичным образом исследуем вибрационную чувствительность на пальцах рук, сравниваем чувствительность на ногах и руках.

Исследование функций черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв (n . Olfactorius) Просим больного закрыть глаза и определить запах вещества, которое подносим по очереди к правой и левой ноздрям (вторая ноздря должна быть зажата указательным пальцем руки). Нельзя использовать вещества с резким запахом.

II пара. Зрительный нерв (n . Opticus) Для оценки остроты зрения вдаль используют специальные таблицы с кругами, буквами, цифрами. Спрашиваем о зрительных галлюцинациях (вспышки, искры, зигзаги). Поочередная оценка отдельных полей зрения. Исследование глазного дна.

Ill, IV и VI пары. Глазодвигательный (n . Oculomotorius), блоковый (n . Trochlearis) и отводящий (n.abducens) нервы Выясняем, есть ли у пациента диплопия и как располагаются двоящиеся предметы — по горизонтали (патология VI пары), по вертикали (патология III пары) или при взгляде вниз (поражение IV пары). Есть-ли ощущение мнимого дрожания предметов. Исследование движения глазных яблок. Тест плавное слежение. Просим пациента только глазами (не поворачивая головы) следить за предметом, который держим на расстоянии 1 м от его лица и медленно передвигаем по горизонтали вправо, затем влево, затем с каждой стороны вверх и вниз. Следим за движениями глазных яблок в шести направлениях: вправо, влево, вниз и вверх при отведениях глазных яблок по очереди в обе стороны. Спрашиваем пациента о появлении двоения при взгляде в ту или иную сторону. Проверяем произвольные движения глазных яблок. Просим пациента попеременно фиксировать взгляд на кончиках двух указательных пальцев, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента и примерно 30 см друг от друга. Оцениваем точность и быстроту произвольных перемещений глазных яблок. Исследование зрачка (при удалении предмета зрачок расширяется). Оцениваем размеры и форму зрачков. Оцениваем прямую реакцию зрачка на свет: просим пациента смотреть вдаль, затем быстро включаем карманный фонарик и оцениваем степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Оцениваем содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Выполняем тест попеременного освещения зрачков.

V пара. Тройничный нерв (n . Trigeminus) Последовательно исследуем болевую, тактильную и температурную чувствительность в зонах иннервации всех 3 ветвей V пары с обеих сторон (используются булавка, волосяная мягкая кисточка, холодная поверхность металлического предмета — неврологического молотка, динамометра). Синхронно прикасаемся к симметричным точкам в области лба (первая ветвь), затем щеки (вторая ветвь), подбородка (третья ветвь). Оцениваем симметричность открывания и закрывания рта

V II пара. Лицевой нерв (n . Facialis) Смотрим на лицо пациента и оцениваем его симметрию в покое и при спонтанной мимике. Обращаем особое внимание на симметричность носогубных складок и глазных щелей. Просим крепко зажмурить глаза, надуть щеки, улыбнуться, показать зубы. Проверяем вкус на передней трети языка.

V III пара. Преддверно-улитковый нерв (n. Vestibulocochlearis) Ориентировочно проверяем слух каждым ухом: слышит ли шепотную речь, щелчки, выполняемые большим и средним пальцами на расстоянии 5 см от уха пациента. Сравниваем слух правого и левого уха.

I Х и Х пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы (п. Glossopharyngeus и п. Vagus) Обращаем внимание на четкость речи, тембр и звучность голоса. Просим произнести звук а-а-а и э-э-э. Оцениваем, насколько полно, сильно и симметрично поднимается мягкое небо при фонации; смотрим, не отклоняется ли в сторону язычок небной занавески. Небный и глоточный рефлексы. Деревянным шпателем или полоской (трубкой) бумаги осторожно прикасаемся к слизистой оболочке мягкого неба, по очереди с двух сторон. Нормальный ответ заключается в подтягивании небной занавески вверх.

X I пара. Добавочный нерв (n . Accessorius) Определяем силу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Врач просит пациента форсированно повернуть голову в сторону и немного вверх, при этом врач противодействует этому движению, оказывая давление на нижнюю челюсть больного.

X II пара. Подъязычный нерв (n . Hypoglossus) Осматриваем язык, когда он спокойно лежит в полости рта и при его высовывании. Обращаем внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции — это червеобразные быстрые нерегулярные подергивания мышцы. Врач просит пациента высунуть язык и его осматривает. В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии

Исследование равновесия и координации:

Походка Просим пациента пройти по воображаемой прямой линии, ставя пятка-носок так, чтобы пятка ноги, выполняющей шаг, оказывалась прямо перед пальцами стопы другой ноги (тандемная ходьба). Просим пациента выполнить повороты во время ходьбы и обращает внимание, насколько легко ему выполнить поворот; не теряет ли при этом больной равновесие; сколько шагов надо сделать пациенту, чтобы повернуться на 360° вокруг своей оси

Поза Ромберга положение стоя со сдвинутыми ногами, с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд руками. Выявляем пошатывания, отклонение в какую-либо сторону.

Координаторные пробы в конечностях с закрытыми глазами дотронуться до кончика своего носа или положить пятку на колено другой ноги и ею провести линию вдоль голени до стопы.

Пробы на дисметрию и дисдиадохокинез Дисметрия- пациенту, находящемуся в вертикальном положении, предлагаем вытянуть руки вперед, ладонями вверх с разведенными пальцами, затем по команде он должен быстро перевернуть кисти ладонями вниз. На стороне поражения мозжечка это движение сопровождается избыточной ротацией кисти. Дисдиадохокинез- просим постучать кончиками пальцев одной кисти по тыльной поверхности его другой кисти.

Выявление нистагма просим зафиксировать взгляд на пальце, проба положительна если есть ритмичные подергивания глазных яблок.

Исследование речи и почерка Оцениваем скорость и ритм речи. Просим пациента назвать показываемые предметы: часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги; назвать части тела. Понимание смысла слов: называя предмет (молоточек, окно, дверь), просим пациента указать на него в помещении или на картинке. просим больного выполнить последовательно одно-, двух- и трехкомпонентные задания — покажите мне вашу левую руку, поднимите вашу левую рук. Просим нарисовать фигуру или написать слово.

Исследование высших корковых функций

Исследование речевых функций наблюдаем понимает-ли пациент суть вопросов, формулирует чёткие ответы, фокусирует внимание на обсуждаемой теме, не отвлекается на второстепенные моменты.

Исследование праксиса предложить пациенту выполнить к-либо действия с реальными предметами ( застегнуть пуговицу, причесаться). Попросить надуть щеки, высунуть язык.

Исследование гнозиса (узнавание предмета) просим пациента описать путь от дома до больницы

Оценка состояния вегетативной нервной системы

Визуальный осмотр Измеряем артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) у пациента в положении лежа, затем стоя. Повторяем измерение АД и ЧСС через 3 мин стояния.

Оценка дермографизма определяем преобладание СНС над ПНС или наоборот. Красный дермографизм- преобладание парасимпатического влияния НС, белый- симпатического.