Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
Возраст_______________Национальность____________________________
Поступила «___»_____________20____г.
__________час_________мин.
Выбыла «___»_____________20____г
Проведено койко-дней______________
Палата № ____
Кем направлена__________________________
Постоянное место жительства: город, село, (подчеркнуть)________________________________________________________ ____________________________телефон_________________________________
Семейное положение: (брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая, подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность__________________________________
Состояла ли на учете в ж/к (да, нет)__________с какого срока _____________
Какую женскую консультацию посещала, сколько раз____________________