ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

Возраст_______________Национальность____________________________

Поступила «___»_____________20____г.

__________час_________мин.

Выбыла «___»_____________20____г

Проведено койко-дней______________

Палата № ____

Кем направлена__________________________

Постоянное место жительства: город, село, (подчеркнуть)________________________________________________________ ____________________________телефон_________________________________

Семейное положение: (брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая, подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность__________________________________

Состояла ли на учете в ж/к (да, нет)__________с какого срока _____________

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз____________________