АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер_________ ______________________

___________________________________________________________

Дата последней менструации_____________ ______________________

Начало половой жизни, в каком браке состоит_____________________

Предыдущие беременности, исходы беременностей (дата, течение беременности, родов, масса ребенка, пол, течение послеродового, послеоперационного периодов):

1. _____________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сколько живых детей________________,

мертворожденных_______причина__________________________________, умерло______________причина____________________________________.

Течение настоящей беременности:

До 20 недель:

___________________________________________________________________________________________

После 20 недель:

___________________________________________________________________________________________

Дата выдачи декретного отпуска__________

Предполагаемый срок родов: по менструации _____________________

По овуляции______________

По 1 шевелению плода______________________

по 1-й явке в женскую консультацию___________

по данным УЗИ________________________

_____________________________________