Начало менструаций, их характер_________ ______________________
___________________________________________________________
Дата последней менструации_____________ ______________________
Начало половой жизни, в каком браке состоит_____________________
Предыдущие беременности, исходы беременностей (дата, течение беременности, родов, масса ребенка, пол, течение послеродового, послеоперационного периодов):
1. _____________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сколько живых детей________________,
мертворожденных_______причина__________________________________, умерло______________причина____________________________________.
Течение настоящей беременности:
До 20 недель:
___________________________________________________________________________________________
После 20 недель:
___________________________________________________________________________________________
Дата выдачи декретного отпуска__________
Предполагаемый срок родов: по менструации _____________________
По овуляции______________
По 1 шевелению плода______________________
по 1-й явке в женскую консультацию___________
по данным УЗИ________________________
_____________________________________