Всероссийский учебно-научно-методический Центр СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

 

 

И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания

 

 

Москва

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

 

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента

образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики

Н.Н. Володин

«______»__________2002

 

И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания

 

Москва

ГОУ ВУНМЦ

    Рецензенты:

Московский государственный медико-стоматологический

Университет

 

Кафедра ________________________________

 

Зав. кафедрой ___________________________

 

Преподаватель __________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество больного  

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Семейное положение

Образование

Профессия, должность, место работы

Место жительства

Время поступления в клинику

 

Жалобы при поступлении

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся… Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность… Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая,… Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или…

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется. Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при… Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический),…

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Диспепсические явления(dyspepsia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота(vomitus), отрыжка,… Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует… Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий,…

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья),… Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их… Желтуха(icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи,…

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

 

Боль(epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или… Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии… Дизурические расстройства(dysuria): затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие…

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти. Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред,… Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Осмотр

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над-и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичная, ригидная).

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).

 

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие… Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и…

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца: · выпячивание области сердца (Yibbus cordis) · верхушечный толчок

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

ПЕРКУССИЯ

Границы относительной тупости сердца: Правая . . . . . . . . . . Левая . . . . . . . . . .

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации). Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный – акцентированный),… Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (указать…

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность,… Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса… Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. cт. (по методу Короткова определяется систолическое и…

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

 

ОСМОТР

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.

Окружность живота на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка,… При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция,…  

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.

Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

 

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии (указать, по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии

ПАЛЬПАЦИЯ

Характеристика нижнего края печени: (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени(при ее увеличении): поверхность гладкая,… Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и…

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

 

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

 

ОСМОТР

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

 

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

 

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения…   ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Всероссийский учебно-научно-методический центр

По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

Минздрава России

107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.

Тел.: (095) 963-8310, 963-8312. Факс: (095) 963-8310

 

 

 

И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания

продукции ОК 005-93, Том 2, код 953000 – книги и брошюры)