КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1
Заведующая кафедрой, доцент Г.К. Омарова
ИСТОРИЯ РОДОВ
Паспортная часть
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Дата рождения ________________________ Возраст ________
Национальность_________________
Адрес: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Поступила _________20__г
Время поступления _________
Выбыла __________20__г
Проведено койко/дней_____
Палата №_____
Группа крови __________________ Гемоглобин________
Резус принадлежность_________________________
Аллергические реакции_________________________________________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы _______________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. мужа______________________________________________ ____________________
Место работы _________________________________________________________________
Профессия ____________________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет (подчеркнуть)
Сколько раз __________________
Наименование консультации __________