ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель профессор Сундуков А.В.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение

Осложнения - нет

 

 

Куратор - студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

 

Фамилия, имя, отчество: Серiк Султан Ернарулы.

Возраст: 29.10.2010 г.

Профессия, должность, место работы: папа – Абдрахманов Ернар Серикович 09.10.1981 г. КНБ офицер, мама – Бекпаева Дина Тлеубергеновна 11.10.1984 г., домохазяйка.

Постоянное место жительства: Есил ж., Кургальджинское шоссе.

Время поступления в клинику: 13.10.2013 г., 22:50-23:20.

Диагноз при поступлении: ветряная оспа, типичная форма.

 

Жалобы

 

При поступлении больной жаловался на повышение температуры до 40, сыпь на теле, слабость.

Аnamnes morbi: Ребенок болен с 12.10.2013 г., заболевание началось с высыпаний на лице, на волосистой части головы, подъем температуры до фебрильных цифр, судороги впервые тонико-клонического характера до 3 мин, купировано самостоятельно.

 

История жизни

Аnamnes vitae: Ребенок от второй беременности, 2 родов. Течение беременности: без осложнений. Течение родов: физиологические.… Перенесенные заболевания: Редко простудные. Весной 2013 г., переболел пневмонией 2 ст, находился на стационарном…

Общий осмотр

Кожные покровы - бледные, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей. Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.… Видимые слизистые – умеренная гиперемия миндалин и дужек, налетов нет, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета,…

План обследования

 

1) Общий анализ крови сито.

2) Общий анализ мочи.

3) Кал и соскоб на я/г

4) Консультация окулиста и невролога.

 

План лечения

Режим палатный. Стол № 1. Питье 1300 мл.

Зодак 10 кап х 1 раз в день с антигистаминной целью.

Парацетамол 0,5 по 1/3т х при подъеме температуры с антипиретической целью.

Ацикловир по 1/2т х 4 раза в день.

Обработка элементов сыпи бриллиантовой зеленью.

 

Результаты исследований

Гемоглобин 131 г/л. Эритроциты 4,36 млн/л. Лейкоциты 8,2 тыс/л.

Дневники наблюдения

8.05.09. 6 день болезни. Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная…

Клинический диагноз

Основное заболевание - ветряная оспа, типичная форма, тяжелой степени тяжести. Сопутствующий – фебрильные судороги. Обоснование диагноза.