История жизни пациента.

(Anamnesis vitae)

1. Физическое и интелектуальное развитие пациента.

Родился 21.03.1962 г., здоровым, доношенным ребенком, 3-им по счету в семье. Родился в срок, находился на грудном вскармливании, пациент является последним ребёнком в семье. В детский сад не ходил. В школу пошёл в 7 лет в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы окончил Радитехнический университет. В юности занимался велоспортом и боксом на любительском уровне. Работать начал с 18 лет. Отслужил в армии.

Вредные привычки: начал курить в возрасте 18 лет, дважды бросал, на данный момент не курит уже 14 лет. Алкоголь употребляет умеренно с 18 лет.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечаются простудные. Болезнью Боткина, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болел.

 

2. Материально-бытовые условия.

В настоящее время проживает в квартире, общей площадью на всю семью 90 кв.м., проживает со своей семьёй состоящей из 3 человек.

Бюджет: пенсия 3 млн. белорусских рублей.

Питание не регулярное. В равной степени употребляет овощи и мясо.

Гигиенические навыки соответствуют уровню гигиенической культуры: ежедневно чистит зубы, моет руки перед едой, ежедневно принимает гигиенический душ, еженедельно принимает ванну. Меняет нательное белье каждый день, постельное - каждые 10 дней.

Режим внерабочего времени: просыпается в 6.30-6.45, ложится в 10.00. С утра завозит ребёнка на учёбу и жену на работу, после чего приезжает домой и содится за комьютер.

3. Экспертно-трудовой анамнез.

В настоящее время пенсионер. Работать начал с 18 лет. Вреднасть в работе отсутствовала. Последние годы работал на ООО "Флоралис". Работа заключалась в заключении договоров. В 2010г была назначена инвалидность 3 группы по основному заболеванию.

 

4. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на Бисептол.

5. Наследственный анамнез: отягощён, отец умер в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда. У брата, по словам пациента, АГ.

 

Настоящее состояние пациента

(Status praesens)

Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Выражение лица обычное - не представляющее никаких болезненных проявлений. Выглядит моложе своих лет, телосложение гиперстеничное, рост 176 см, вес тела 95 кг, осанка правильная, походка обычная. Температура тела 36.4^C, ознобов нет. Походка обычная. Кожные покровы не изменены.Влажность кожи нормальная. Сыпь отсутствует. Эластичность кожи нормальная. Окраска видимых слизистых и конъюктивы нормальная. Изьязвления, пигментации и кровоизлияния отсутствуют.

Волосы: оволосение по мужскому типу, облысение отсутствует.

Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая.

Подкожно-жировая клетчатка: черезмерное развитие, равномерна, места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги по среднеключичной линии 3 см, около пука 5 см. Отёки не наблюдаются. Переферические лимфоузлы не изменены. Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность отсутствует. Развитие скелета симметрично, деформации скелета отсутствуют. Деформация в суставах отсутствует.

 

Система органов дыхания

Грудная клетка гиперстенического типа, симметрична, западений и выбуханий в надключичных и подключичных областях нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход рёбер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. В дыхании участвует основная дыхательная мускулатура. Тип дыхания брюшной; число дыханий 17 в минуту. Ритм дыхания правильный, одышка смешанного характера. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинакого на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук справа и слева.

Топографическая перкуссия:

a) Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди: левого – на 3 см выше , правого – на 3 см.

b) Высота стояния верхушек легких по отношению к 7-ому шейному позвонку сзади - на уровне слева и справа.

c) Ширина полей Кренинга: справа -5 см, слева - 5 см.

d) Нижняя граница легких по топографическим линиям:

линия	справа	слева
l. parasternalis	V межреберье	-
l. mediaclavicularis	VI ребро	-
l. axilaris ventralis	VII ребро	VII ребро
l. axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axilaris dorsalis	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

е) Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, на выдохе, суммарно (в см.):

 

линия	вдох	выдох	суммарно
справа	слева	справа	слева	справа	слева
среднеключичная:
средняя подмышечная:
лопаточная:

 

При аускультации дыхание в легких везикулрное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют, бронхофония отрицательна над семиттричными участками.

Сердечно-сосудистая система.

Сосуды шеи визуально не изменены, патологическая пульсация отсутствует. Пальпаторно определяется умеренная пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий; артерии слабоэластичны; поверхность их гладкая. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса составляет 63 удара в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульсация вен при осмотре не определяется. Расширение, уплотнение и болезненность вен отсутствует. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.

При осмотре области сердца пульсация и сердечный горб отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы и резистентности, площадью 2 см². Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуторно правая граница относительной тупости сердца определяется в 4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии; левая граница – в 5 межреберье на 9 см влево от передней срединной линии; верхняя граница – на уровне 3 ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Межреберья	Справа	Слева
	3см	3см
	3см	5см
	4см	Не определяется
	Не определяется	9см

Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см. Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье, его ширина составляет 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье; верхняя – на уровне 4 ребра 1 см кнаружи по левой парастернальной линии.

Аускультация: тоны сердца ритмичные; выслушивается ослабление первого тона в точке выслушивания ТК и на верхушке. Патологические акценты, раздвоения тонов не выслушиваются. В точке проекции АоК выслушивается систолический шум. Шум трения перикарда не выслушивается.

Система органов пищеварения:

Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствуют. Зубы санированы. Язык и видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые. Слизистая глотки бледно-розовая, влажная. Зев чистый, не гиперемирован. Миндалины розовые, не увеличены. Глотание свободное, безболезненное.

Живот правильной формы, без асимметрии, вздутия или втянутости не наблюдается. Подкожная венозная сеть не видна. В эпигастрии, области пупка, паховых областях выпячиваний не обнаружено. Живот равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Аппендикулярные и перитониальные симптомы отрицательные.

При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью толщиной 3 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Желудок не пальпируется. Большая кривизна желудка методом аускультативной пальпации(методом «шороха») определяется на 3 см выше пупка.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно перистальтика кишечника нормальная. Стул в норме.

При осмотре области печени видимых выбуханий нет.

Перкуссия печени:

-верхняя граница

правая окологрудинная – верхний край 6 ребра;

правая среднеключичная - 6 ребро;

правая переднеподмышечная - 7 ребро;

- нижняя граница:

правая переднеподмышечная – на 10 ребре ;

правая среднеключичная – нижний край правой реберной дуги;

правая окологрудинная – на 2 см ниже правой реберной дуги;

передняя срединная – на 5 см от нижнего края мечевидного отростка;

по левой реберной дуге – не выходит за левую окологрудинную линию.

Размеры печени по Курлову:

l. medioclavicularis dextra - 9 см;

l. mediana anterior - 8 см;

левая реберная дуга - 7 см.

 

Пальпация печени:

Нижний край печени не выходит из-под реберной дуги по среднеключичной линии. При пальпации край печени мягкий, острый, безболезненный. Поверхность гладкая.

Селезенка:В области селезенки патологических выбуханий нет.

Перкуссия селезенки:

- длинник (по X ребру) - 7 см.

- поперечник ( между 9 и 10 ребрами по среднеподмышечной линии) - 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул оформленный, регулярный - 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемии и припухлости не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их проекции безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно под лоном не определяется. Сосудистых шумов со стороны почечных артерий нет. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует.

При объективном обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.

Мочеиспускание: 5 раза в сутки, безболезненно. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Отеков нет. Цвет мочи нормальный. Диурез - 1 литр в сутки.

 

Эндокринная система:

Шея визуально не изменена. На коже отсутствуют рубцы, цвет кожи нормальный. Голос нормальный, набухания шейных вен нет. Пульс на сонных артерия определяется. Боковые доли не пальпируется. Прощупывается перешеек в виде поперечно-лежащего гладкого безболезненного валика. Перешеек плотной консистенции, однородный, шириной до 1,5 см., не спаянный с кожей и окружающими тканями, легко смещаемый при глотании. Экзофтальма и тремора нет. Симптомы Грефе, Штельвага, Дальримпля, Розенбаха, Кохера, Мебиуса отрицательны.

Антропометрические данные: рост – 176 см, вес – 95 кг.ИМТ=28 кг/кв.м.Индекс Брока: рост - 100=67 – ожирение I ст.

Кроветворная система:

Кожа и слизистые оболочки нормального цвета.Телеангиэктазий не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Проба «щипка» слабоположительная. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Нервная система:

Сознание ясное, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности. В контакт вступает легко. Память и речевые функции сохранены. Обоняние, слух зрение, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Глазные щели обычной формы. Зрачки равновеликие, реакция на свет содружественная. Движения глазных яблок в полном объёме. В позе Ромберга устойчив.

Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Ригидность мышц и непроизвольные движения отсутствуют. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Вегетативная сфера: дермографизм красный. Патологические рефлексы Бабинского, Брудзинского, Кернига отсутствуют.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови от 15.02.13:

 

Лейкоциты – 9,2 ×/л

Эритроциты – 5,2×/л

Гемоглобин – 167 г/л

Гематокрит – 0,50%

СОЭ – 6 мм/ч

Нейтрофилы палочкоядерные – 4%

Нейтрофилы сегментоядерные – 54%

Эозинофилы – 3%

Лимфоциты – 35 %

Моноциты –7 %

 

 

Биохимический анализ крови от 15.02.2013

AST-35u/l

ALT-52u/l

LDH - 322u/l

CHOL – 5,87mmol/l

TG – 1,67mmol/l

K-AT – 3,1

LDL-C – 3,43

HDLC2 – 1,42mmol/l

CREA – 83mkm/l

VREA – 7,1mmol/l

Na -145,0mmol/l

K – 3,8mmol/l

Cl – 104,0mmol/l

 

Анализ на глюкозу от 15.02. 2013

 

Глюкоза – 5,1 ммоль/л

 

Анализ электрокардиограммы от 15.02.2013

 

Ритм сердца: синусовый; ЧСС – 63 уд/мин;

Брадикардия, ритм синусовый, рубцевые изменения в области нижней стенки левого желудочка.

УЗИ: заключение: незначительная дилятация корня АО, камеры cердца не расширены, клапанный аппарат без патологий, регургитация 1 степени на митральном и трикуспидальном клапане. Умеренная гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Значительное увеличение массы миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных, средних, задне-нижних сегментов ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ в норме. ФВ 62%. Диастолическая функция ЛЖ, тип 1.

Рентгенография ОГК: легочные поля без инфильтративных теней. Венозный застой 1 степени. Корни гамогенные. Синусы свободные. Сердце – увеличен левый желудочек.

 

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного:

1) жаловался на боли давящего характера с иррадиацией в левую руку, боли возникают вне зависимости от времени суток.

2) Данным анализа: считает себя больным ИБС с 2010 года, АГ.

3) Данных объективного обследования: расширение границ влево, смещение верхушечного толчка, ослабление 1 тона на верхушке;

4) Лабораторно-инстументальных данных:

ЭКГ: брадикардия, ритм синусовый, рубцевые изменения в области нижней стенки левого желудочка.

УЗИ: заключение: незначительная дилятация корня АО, камеры сердца не расширены, клапанный аппарат без патологий, регургитация 1 степени на митральном и трикуспидальном клапане. Умеренная гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Значительное увеличение массы миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных, средних, задне-нижних сегментов ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ в норме. ФВ 62%. Диастолическая функция ЛЖ, тип 1.

Рентгенография ОГК: легочные поля без инфильтративных теней. Венозный застой 1 степени. Корни гамогенные. Синусы свободные. Сердце – увеличен левый желудочек.

Можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2 типа, постинфарктный (2010 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 риск 4, Н1 ХСН ФК 2.

 

 

Дневники.

18.02.2013г.

Жалобы на: загрудинные боли и одышку при нагрузке.

Объетивно: состояние средней тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розовые, чистые, над лёгкими аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 17 в минуту.

Cor: тоны сердца ритмичные, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 63 уд/мин, АД 140/90, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах, печень перкуторнопо краю правой рёберной дуги, отёков нету.

Врач: подпись

 

19.02.2013г.

Объеетивно: состояние удовлетворительное, в сознании, кожные покровы бледно-розовые, чистые, над лёгкими аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 17 в минуту.

Cor: тоны сердца ритмичные, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 63 уд/мин, АД 140/90, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах, печень перкуторно по краю правой рёберной дуги, отёков нету.

Врач: подпись

 

 

Рецепты: