История классификации и кодирования

План

 

История классификации и кодирования

2. Классификация

3. Кодирование. Виды кодов

Унифицированная система медицинского языка UMLS

Международные Системы Классификации

6. Клинические коды Рида RCC

7. Стандартизация передачи записей в электронную историю болезни

8. Системы классификации в Украине

Выводы

Литература

История классификации и кодирования

 

К вопросу кодирование практически не существует универсального подхода. В разное время, в разных странах создавались свои системы кодов, в частности для информации в медицине. Существует например Международная Классификация в системе Охраны здоровья (ICPC) с различными модификациями и дополнениями она может использоваться в разных странах. Она была разработана Всемирной организацией семейных врачей.(WONCA ).

Наиболее распространенной в системе здравоохранения является системы классификации ICD и классификации разработанные на ее основе. Первой попыткой регистрации данных были письменные отчеты Лондона о смертности в 1629. Первое издание Международного списка причин смертности было представлено Жаком Бертилоном на встрече в Международному статистическом институте (ISI - International Statistical Institute) в 1893 в Чикаго(США), и было официально принято в 1900. Этот список регулярно утверждался под наблюдением ISI, до пятого издания включительно в 1938. Он использовался в первую очередь для статистики смертности. Компании страхования здоровья, больницы, учреждения медицинского обслуживания, армия и другие организации почувствовали необходимость расширения списка кодов для регистрации заболеваний. На Международной конференции здравоохранения, которая проходила в городе Нью-Йорк в 1946, было принято решение расширить Международный список причин смертности Международным списком заболеваний.

2. Что такое классификация?

 

Термин классификация имеет два разных значения: во-первых – это процесс проектирования системы классификаций; во-вторых – это сам процесс кодирования (описание объекта с использованием кодов и условий, которые являются показателями понятия) у рамках определенной системы классификации.

Мы будем использовать этот термин только в первом значении, то есть:

классификация– это упорядоченная в рамках определенной области система понятий с явными или неявнями принципами организации.

Классификация базируется на предварительных знаниях и формирует ключ, который позволяет углубить знания

Цель классификации – поддерживать создание статистики охраны здоровья или облегчать исследования в этой области. Примером может служить классификация отклонений электрокардиограммы или диагноза в определенном классе болезней.

При классификации понятия упорядочиваются по родовым связям. Родовые связи – это связи типа ”А из рода B”.

Пример: Язва желудка- более узкое понятие, а заболевание органов пищеварительного тракта - более широкое.

Классификация позволяет упорядочивать понятия в пределах определенной области. Примерами таких областей упорядочивания есть множества диагнозов. В этом отношении Международная Классификация Заболеваний, 9-го издания (ICD-9 – International Classification of Diseases, 9th edition) – это классификация диагнозов. Вона позволяет сравнивать полученные результаты, собранные в разных областях.

Например, если мы хотим выяснить, какое количество кроватей разного типа нам необходимо в больнице, мы можем воспользоваться такой возрастной классификацией больных.

 

Таблица 1.

Класс	возраст(лет)
Малыши	0 – 3
Дети	4 – 12
Подростки	13 – 18
Взрослые	19 – 64
Пожилые люди	65 - >

 

Критерий дифференциации – критерий, по которому происходит разбиение на классы.

В данном примере это возраст. Разбиение группы больных по этому критерию произвести довольно легко. Но так легко работать не со всеми критериями.

В таблице 2 приведены требования к классам и дополнительные требования для компьютерных систем кодирования.

Таблица 2

Требования к классификации	Дополнительные требования для компьютерных систем кодирования
Сформированность области; Классы не должны пересекаться(взаимное исключение); Соответствие поставленной цели; Однородный порядок(один принцип на уровень); Понятные критерии для определения границ класса; Однозначные и полные принципы для использования; Достаточный уровень детализации;	Учтите использование синонимов; Учтите использование лекстческих вариаций(разновидностей); Нечувствительность к орфографическим ошибкам; Надежность; Последовательность действий( нечувствительность к терминам и срокам)

 

В ситуациях, когда используется более одного принципа классификации, ситуация очень усложняется. В классификации заболеваний мы должны учитывать разные аспекты: анатомическое расположение, этиология, морфологи, дисфункция. Каждый из них может быть использован для упорядочивания.

Ось классификации - упорядочивание класса по определенному признаку;

Многоосевая классификация - упорядочивание по нескольким критериям одновременно.

В системе здравоохранения используются в основном многоосевые классификации. Например, Международная классификации в системе Охраны здоровья использует две оси:

первая - для системы организма-записывается буквой(Таблица 3.1.)

вторая - для компонентов(Таблица 3.2.).

Таблица 3.1.

Первая ось - система организма
Код	Система организма
A	Общая неопределенная
B	Кровь
D	Пищеварение
F	Зрение
H	Слух
K	Кровообращение
L	Скелетно – мускульная
N	Неврологическая
P	Психологическая
R	Дыхательная
S	Кожа
T	Эндокринология и метаболистика
U	Урология
W	Беременность и планирование семьи
X	Женская половая система
Y	Мужская половая система
Z	Социальные проблемы

Таблица 3.2.

Вторая ось – компоненты
Код	Компонент
1 - 29	Системы и жалобы
30 - 49	Диагностическое обследование и предупреждение
50 - 59	Обработка и лечение
61 - 61	Результаты тестов
	Административные
63 - 69	Другие
70 - 99	Диагнозы

 

Организация в классе происходит следующим образом – выбирается необходимая система организма на 1й оси и для нее прописываются все необходимые компоненты в соответствии со структурой 2 оси.

Кодирование. Виды кодов

В большинстве классификаций разные свойства обозначают кодами. Фактически, кодирование это сопоставление определенного свойства объекта и его… Кодами могут быть – числа, буквы, составные. Числовые коды (чаще всего целые) могут формироваться последовательно(как порядковый номер). В этом случае новый класс…

Унифицированная система медицинского языка UMLS

В 1986 году Национальная медицинская библиотека США начала разработку Унифицированной системы медицинского языка UMLS. Ее основная цель -… - метатезаурус; - лексикон SPECIALIST;

Международные Системы Классификации

ICD

ICD (International Classification of Diseases) – эта основная система кодирования для обобщенной записи про больного. Первое издание было опубликовано в 1900. Оно переиздавалось с исправлениями и дополнениями каждые 10 лет ( ICD-1...ICD-10). Последнее издание было опубликовано в 1992году. По сравнению с предыдущими, практически каждая версия имеет более глубокие коды.

Основная классификация состоит из трехзначных кодов(минимальное требование для сообщения показаний смертности WHO). Необязательная 4я цифра обеспечивает уровень детализации. На всех уровнях числа от 0 до 7 используются для следующей детализации, а число 8 – зарезервировано для всех остальных случаев, число 9 – для неопределенного кодирования.

Базовый ICD используется для кодирования диагностических условий, а вот ICD-9 и ICD-10 содержат также набор расширений для других классов медицинских условий.

Например: в ICD-9 факторы связанные с оздоровительным статусом начинаются с буквы V, коди для внешних причин смерти начинаются с E, а список новообразований -с M.

Коды заболеваний группируются в главы, например инфекционные и паразитические заболевания кодируются трехзначным кодом 001-139.

Примеры четырехцифрового кода в ICD-9 и уровни пятизначного кода для расширения ICD-9-CM приведены в Таблице 5

 

Таблица 5.

Код	Заболевание
		Инфекционные и паразитические болезни
		Инфекционные болезни пищеварительного тракта
		Другие заражения сальмонеллой
	003.0	Гастроэнтерит сальмонеллезный
	003.1	Сальмонелла септицемическая
	003.2	Локализованные заражения сальмонеллой
	003.20	Локализованное неопределенное заражение сальмонеллой
	003.21	Мененгит Сальмонэллезный
	003.22	Пневмония Сальмонэлезная
	003.23	Артрит Сальмонельозний
	003.24	Сальмонелла, воспаление костного мозга
	003.29	Другие локализованные заражения сальмонеллой
	003.8	Другие определенные заражения сальмонеллой
	003.9	Неопределенные заражения сальмонеллой

 

ICPC

Мировая Организация Национальных Колледжей, Академий и Академических Ассоциаций Врачей(World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Physicians) не принимала ICD-9, а использовала собственную классификацию. Эта система менее детализована чем ICD-9. Она используется не только для кодирования диагнозов, а так же содержит коды причин для обоснования (reasons for encounter, RfE), коды лечебных процедур и лабораторных исследований.

ICPC – это двухосевая система (смотрите Таблицы 3.1. и 3.2.). Первая ось, ориентирована в направлении систем организма, кодируется буквой, а вторая ось – оси компонент, кодируется двумя цифрами. Составная ось содержит семь групп кода. Эти коды требуют комбинацию с буквой системы. В этой системе диагноз, например пневмония, кодируется R81 (R для дыхательные пути и 81 для диагностического компонента), код процедуры42(электрическое обследование) может использоваться для регистрации электрокардиограммы(код К42).

Очевидно что четвертая цифра может не использоваться.

ICPC может использоваться для организации регистрации случая болезни через какое то время(от ее начала до излечения(смерти)). Заболевание может встречаться несколько раз, при этом каждый из случаев нужно кодировать отдельно.

DSM

Система кодирования (DSM), разработана американской Психиатрической Ассоциацией, служит для определения диагноза и статистической обработки умственных отклонений. Первое издание (DSM-І) было опубликовано в 1952. При разработке DSM-II было принято решение взять за основу недавно разработанный ICD-8.

Обе системы начали использоваться в 1968. DSM-IV согласована с разработкой ICD-10.

Глава которая рассматривает психиатрические разделы ICD-9-CM была совместимы с DSM-III-R(исправленное третье издание). Четвертое издание, DSM-IV, совместима с главой - психические разделы- в ICD-10. Классификация может использовать психиатрами. Подход, принятый в DSM-III, DSM-III-R, и DSM-IV не рассматривает основы этиологии или патофизиологии за исключением нарушений, для которых которых этиологии или патофизиология установлены. Таким образом, DSM - это многоосевая система классификации. Так же как и ICPC, DSM использует определение нарушений, в том числе для определения диагноза.

Нарушения в системах DSM классифицируются вдоль пяти осей:

· клинические синдромы,

· нарушения личности и специальные нарушения, связанные с ростом,

· важные физические условия,

· наличие психологических стрессов,

· полное психологическое функционирование.

SNOMED

История разработки Систематизированной номенклатуры медицинских терминов SNOMED насчитывает более 35 лет. В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную номенклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее основная цель состояла в таком присвоении групп кодов патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, анатомической локализации, этиологии и морфологии. По сути это были четыре независимые классификации (оси), объединенные одной общей целью. Чтобы отличить свой подход от разработки обычных классификаций, авторы назвали свое детище номенклатурой. Еще одним оригинальным для того времени новшеством стало использование шестнадцатеричных кодов вместо десятичных, принятых для

Универсальной десятичной классификации (УДК) и Международной классификации болезней (МКБ).

Вторая версия номенклатуры, SNOMED II, была опубликована в 1979 году, состояла из 7 классификаций и содержала около 45 тысяч терминов. Она также использовалась и все еще продолжает использоваться для кодирования патологоанатомических заключений. Первый вариант третьей версии номенклатуры опубликован в 1993 году. Ее назначение гораздо шире, нежели у первых двух версий. Она полностью охватывает клиническое расширение классификации МКБ-9 (ICD9-CM), разработанное в Северной Америке, и по числу терминов (164 тысячи в версии 3.5) более чем в пять раз превосходит последнее. Она включает в себя также морфологическую классификацию опухолей ICD-O. Эта версия номенклатуры приняла международный характер: она или ее отдельные специализированные подмножества (так называемые микроглоссарии) переведены на 13 языков, в том числе на русский. Поэтому она получила название SNOMED International. Номенклатура SNOMED International состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, называемых модулями (табл. 1). Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие модули и классификацию IC-9. Например, диагностический термин DE-14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (топография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, которые уточняют основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза.

В мае 1999 года была выпущена новая версия номенклатуры, SNOMED RT. Она включает в себя 190 000 терминов, описывающих 121 000 концепций медицины и ветеринарии, и отличается большим числом взаимных ссылок между различными терминами (свыше 340 000).

Число осей в ней уменьшено до 10 за счет некоторого перераспределения содержания по сравнению с номенклатурой SNOMED International. Кодирование записей в историю болезни с помощью номенклатуры SNOMED RT пропагандируется как эффективное средство преобразования бумажной истории болезни в электронную.

Дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, уточняющих основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза.

 

Таблица. Состав номенклатуры SNOMED International

Наименование модуля и его назначение	Число терминов на 1993 год	Число терминов к 1995 году
Топография - детальные термины анатомии человека и животных
Морфология- термины, используемые для описания структурных особенностей организма. Полностью охватывает раздел морфологии Международной классификации онкологических заболеваний ICD-O издания 1990 года
Функции - термины и понятия, относящиеся к физиологическим и патофизиологическим функциям организма человека и животных. Диагнозы, формулируемые медицинскими сестрами
Живые организмы - расширенная классификация представителей животного и растительного мира. Включает практически все вызываемые ими патогенные факторы
Химические, лекарственные и биологические продукты - список основных химических элементов и их изотопов, химических соединений, промышленных, растительных и животных продуктов и токсинов, лекарств и многих биологических продуктов, в том числе вакцин
Физические воздействия - перечень физических предметов и воздействий, которые могут ассоциироваться с заболеваниями и травмами
Профессии - официальный перечень профессий Международного бюро труда ILO (International Labour Office)
Социальная среда - перечень социальных условий и отношений, которые могут иметь важное значение для патологии человека
Заболевания и диагнозы - классификация заболеваний, диагнозов и синдромов; полностью включает в себя клиническое расширение ICD9-CM классификации МКБ-9
Процедуры - расширенный перечень административных, терапевтических и диагностических процедур, используемых медицинским персоналом
Модификаторы - перечень вспомогательных и служебных слов и словосочетаний, используемых для связи или модификации терминов других модулей
Всего

 

Клинические коды Рида RCC

Клинические коды Рида RCC (Read Clinical Codes) ощутимо моложе номенклатуры SNOMED. Первая версия этих кодов была разработана врачом обшей практики… В настоящее время 75% общих практик Великобритании (6 500 практик, в которых… Успех первой версии Клинических кодов Рида RCC привел к образованию в 1990 году Центра по кодированию и классификации…

Доминирующие стандарты медицинской терминологии

Приведенные выше сведения показывают, что в данной предметной области можно считать доминирующими две системы стандартизации медицинской терминологии: SNOMED и RCC. Унифицированная система медицинского языка UMLS является надстройкой над ними и рядом других, менее масштабных систем.

Стандартизация передачи записей в электронную историю болезни

Электронная история болезни аккумулирует записи, полученные из разных источников, чаще всего от информационных систем отдельных подразделений… Для передачи медицинских документов в США разработан и принят в качестве…

Стандарт HL7

Ее участников, представлявших как пользователей, так и производителей информационных технологий, объединила общая цель - упростить реализацию… С марта 1987 года встречи участников Рабочей группы HL7 проводились примерно… За первые три встречи была сформирована версия 1.0 предварительного стандарта, охватывающая общую структуру…

Стандарт DICOM

- развитию систем архивирования и передачи изображений PACS (Picture archiving and communication systems); - обеспечению их взаимодействия с автоматизированными больничными… - созданию баз данных, содержащих диагностическую информацию, полученную с помощью широкого спектра географически…

Системы классификации в Украине

В данный момент в Украине используется целый местных классификаций(в том числе классификации болезней, лечений, и т.д.). Национальная Программа информатизации системы охраны здоровья в Украине за 2006-2010 (проект) стимулирует создание Унифицированной системы кодирования і классификации медицинских данных. Такая Универсальная система в большей мере должна быть основана на приспособленной "Международной Классификации Болезней -10", должна быть введена система компьютерного кодирования. Принципы учета для статистических данных, которые есть в даный момент, должны быть минимизированы и иметь новую форму уведомления; передача электронного документа была бы решена.

 

Выводы

 

Из приведенных выше примеров интеграции стандартов можно сделать несколько важных выводов. Во-первых, начинать собственную, оригинальную разработку стандарта медицинской терминологии или стандарта передачи записей в электронную историю болезни практически бессмысленно: она займет слишком много времени и к ней нельзя будет подключить наиболее авторитетных зарубежных коллег, которые уже заняты в названных выше проектах. Следовательно, по своей полноте и качеству оригинальная разработка будет существенно отставать от описанных выше стандартов. Во-вторых, принятие оригинального стандарта затруднит обмен медицинской информацией между российскими и зарубежными медицинскими информационными системами. Поэтому наилучшим решением была бы адаптация стандартов HL7, D1COM и SNOMED СТ к украинским условиям. Противники этого подхода в качестве основного возражения выдвигают наличие существенных различий в практике оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Хотя такие различия действительно имеют место, однако реальный опыт применения стандарта HL7 при разработке информационных систем показал, что они не настолько существенны, чтобы адаптация стандарта потребовала слишком больших расширений.

Конечно, хорошо, если бы решение об адаптации стандартов было принято на соответствующем уровне в Министерстве здравоохранения и Госстандарте, однако вряд ли в ближайшем будущем на это можно рассчитывать. Тем не менее разработчикам можно рекомендовать обратить особое внимание на стандарты HL7, DICOM и SNOMED и использовать их в создаваемых медицинских информационных системах, не дожидаясь официального утверждения. В конце концов, из этих стандартов только HL7 получил официальный статус национального, да и то после 10 лет развития, а остальные до сих пор являются стандартами де-факто.

Не менее важно следить за дальнейшим развитием стандартизации медицинской информатики и использовать в новых разработках положения других европейских и международных стандартов, кроме названных выше.

Литература

1.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ–10. Десятый пересмотр.: – Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1995.-634.

2.Невідкладні стани: Навчальний посібник / За ред. Проф.. П.Г.Кондратенка.–Донецьк, Новий світ,2001.–490.