Лекция № 9. История болезни – документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение

Лекция № 9.

 

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.

 

История болезни – документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение.

 

История болезни должна быть написана аккуратно, четким разборчивым подчерком без сокращений. История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил путем выяснения жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни больного, исследованием всех органов и систем больного, исследованием местного статуса.

1. Опрос – в определенной последовательности доктор задает вопросы, которые должны помочь выяснить причины и сущность заболевания. Во время опроса необходимо проявлять внимательное и чуткое отношение к больному, т.к. он может испытывать сильные боли, что не дает больному правильно изложить свои жалобы. Необходимо помнить о том, что некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Иногда встречаются диссимуляция или сокрытие симптомов болезни из-за боязни операции. При выяснении жалоб необходимо охарактеризовать каждую из них. При наличии боли необходимо выяснить точную локализацию и иррадиацию их, интенсивность болей. Связь ее с физическим напряжением и физиологическими отправлениями. При жалобах на рвоту уточняют характер рвотных масс, частоту рвоты, наступает ли облегчение после рвоты.

При выяснении anamnesis morbi – выявляют время проявления первых признаков болезни, развитие их до настоящего времени, какое лечение проводилось и какие результаты его. Обязательным является изучение медицинских документов: выписки из истории болезни, амбулаторной карты, результаты рентгенологических исследований. Все это фиксируется в истории болезни.

При выяснении anamnesis vitae узнают о перенесенных заболеваниях, выясняют аллергологический и гемотрансфузионный анамнез. Имеются ли у больного вредные привычки.

 

2. Осмотр – является одним из важнейших методов обследования для хирурга. Необходимо научиться с первого взгляда на больного подмечать те особенности, которые являются ценными для постановки диагноза. Осмотр нужно проводить в условиях наиболее удобных для больного и врача. Больной легко проникается доверием к врачу, если он ведет беседу спокойным голосом, не создает обстановку спешки, нервозности. В противном случае такие осмотры «наскоком» вызывают неадекватную реакцию больного, что может привести к ошибочному диагнозу или к отказу больного от операции.
При осмотре необходимо сравнивать больное место со здоровым и оценивать его по следующим критериям:

v По положению – всех больных, за исключением тяжелых, необходимо осматривать в положении лежа и стоя. При этом можно выявить необычное расположение части органа или тела, что позволяет определить ряд заболеваний. Например, при наличие у больного пупочной грыжи в горизонтальном положении она может вправляться в брюшную полость и быть незаметной, но стоя она хорошо выпячивается в околопупочной области, особенно если попросить больного покашлять. При осмотре конечностей необходимо выяснить наличие нарушений ее оси, что имеет значении при переломах и вывихах.

 

 

 

 

 

 

Различное расположение грыжевого мешка в положении больного лежа и стоя.

v По форме – принято различать: ü Припухлость – может быть обусловлена воспалением, отеком,… ü Опухоль – новообразование, которое имеет различную величину, местоположение, форму, способность смещаться или…

Рентгенограмма при левостороннем и правостороннем гематораксе.

При перкуссии живота можно выявить скопление жидкости в отлогих местах живота, исчезновение печеночной тупости при перфоративной язве желудка,… 6. Аускультация – при аускультации живота определяют наличие кишечной…  

Лапароскоп.

 

 

 

 

Ректороманоскоп.

v Ультразвуковые методы исследования – УЗИ с доплерографией позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних… v Компьютерная томография – основана на компьютерном построении изображения… v Магнитно-резонансная томография – под действием мощного электромагнитного излучения в органах возникает резонанс…

Классификация методов исследования в хирургии.