СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист (отдельная страница)

Паспортная часть.

2. Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.

Анамнез основного и сопутствующих заболеваний.

Анамнез жизни.

Данные объективного исследования больного.

Обоснование предварительного диагноза и его формулировка.

План обследования.

8. Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.

Окончательный клинический диагноз (обоснование и формулировка).

Дифференциальный диагноз.

11. Этиология и патогенез(только для академической истории болезни).

12. Патологоанатомические изменения в органах(только для академической истории болезни).

13. Лечение основного заболевания(только для академической истории болезни).

Лечение больного и его обоснование.

Прогноз.

Профилактика (первичная и вторичная).

18. Дневник курации. 19. Список использованной литературы. Примечание:

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.

 

Жалобы

В истории болезни отражаютсяжалобы больного:

1. на момент поступления в стационар,

2. на момент начала курации студентом,

3. жалобы при опросе по системам.

После вопроса о жалобах больного, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения.

Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых он стремится, возможно, подробнее выяс­нить и детализироватьосновные жалобыбольного. Расспрос ведется по следующей схеме: характер, локализация патологических ощущений, их продолжительность, когда они возникают и чем купируются.

Например, при жалобах на боли соответствующими вопросами выясняется:

1) локализация боли, место отражения боли (иррадиация),

2) время появления болей (днем, ночью), их длительность (постоянные, приступообразные – сколько продолжаются по времени),

3) интенсивность боли (сильная, слабая, ме­шает, не мешает сну, работе и т. д.),

4) характер боли (колющая, режущая, тупая, ноющая, сжимающая, давящая и т.д.),

5) причина, вызывающая боль (физические нагрузки, определенное по­ложение тела, дыхание, прием пищи, эмоциональное состояние и т. п.), и

6) чем купируется (лекарственные препараты, прием пищи, в покое, изменение положения тела).

Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о со­стоянии остальных систем организма (исключая систему, со­стояние которой описано в основных жалобах).

 

Опрос по системам органов –в историю болезни записываются только патологические отклонения.

1. Сердечно-сосудистая система: боли за грудиной и в левой половине грудной клетки (их характеристики), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, и пр.

2. Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

3. Система пищеварения: боли в животе, их локализация, иррадиация, длительность, нарушение аппетита, диспепсиче­ские явления, характер стула,

4. Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

5. Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает, глубина сна, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным и наркотикам).

 

Анамнез данного заболевания

Состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, термические влияния, погрешности в диете,… Течение заболевания, последовательность проявления и раз­вития различных… Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные анализы, рентгенологические и ЭКГ-данные и т. д. (в т. ч. по…

Анамнез жизни

Жилищные условия (удовлетворительные или неудовлетворительные), режим питания и его характеристика (рациональное, злоупотребление солью, жирами и т.… Перенесенные заболевания и травмы, контузии ранения (при наличии сопутствующих… Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алко­голем, наркотики, как часто и с какого возраста.

Данные объективного исследования больного

Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, цианоз, желтушность, пигментация), эластичность, плотность, влажность. Сыпи, рубцы, расчёсы,… Лимфатические узлы: описание по группам величины, консистенции,… Описание щитовидной железы: величина, наличие узлов, консистенция, болезненность при пальпации. Глазные симптомы…

Система органов кровообращения.

Состояние вен – осмотр и ощупыва­ние вен, набухание шейных вен, венозные коллатерали брюшной и грудной стенки, варикозное расширение вен. Артериальное давление на правой и левой руке. Осмотр и ощупывание сердечной области. Выпячивание об­ласти сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок, его…

Система органов дыхания.

Ощупывание ребер, грудины, межреберий (припухлость, де­формация, болезненность). Голосовое дрожание на передней, боковой и задней поверхности… Топографическая перкуссия легких: Перкуторное опре­деление нижней границы… Сравнительная перкуссия легких, характер перкуторного тона в различных симметричных отделах легкого по передней,…

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (каких именно ……), данных анамнеза (болезни, жизни ……)и данных объективного обследования (каких, конкретно ……) можно… Обосновывается основное заболевание (если их несколько, то каждое отдельно),…

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов (копируются из истории болезни курируемого больного)

Формулировка окончательного клинического диагноза и его обоснование Должны быть приведены все обоснования окончательного диагноза по следующей…

Основное заболевание.

Осложнения.

Сопутствующие.

На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом маалокса или омепразола, отрыжки… анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись… анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в…

Дифференциальный диагноз (только для академической истории болезни)

  Например: Ведущим симптомом в клинике заболевания являются боли в эпигастральной области. Подобные жалобы могут встречаться при…

Патологоанатомические изменения в органах (только для академической истории болезни).

  Лечение Лечение заболевания (только для академической истории болезни):

Лечение больного.

Указать рекомендации по режиму и диете.Отдельно привести рецептурные прописи конкретных препаратов, показанных данному больному.

 

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания ставится в следующих направлениях: в отношении выздоровления, жизни, а также временной или постоянной потери трудоспособности, с учетом труда и быта больного.

 

Профилактика (первичная и вторичная)

При изложении профилактики должны быть описаны общие принципы профилактики данного заболевания (первичная профилактика) и конкретные ин­дивидуальные профилактические указания больному с учетом его труда и быта (вторичная профилактика). Необходимо указать профилактику рециди­вов заболевания.

 

 

Выписной эпикриз

В эпикризе необходимо отразить следующие пункты: 1. Паспортные данные. ФИО, возраст, профессия, поступил в стационар –… 2. Жалобы (основные).

Список использованной литературы

Указываются литературные источники, которые были использованы при написании истории болезни.

Дневник курации (прилагается к истории болезни)

 

Титульный лист

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.И. Мечникова

Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета (или)

Зав. кафедрой

Преподаватель

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ф.И.О. больного, возраст

Окончательный диагноз:

Куратор студент

…. группы (Ф.И.О.)

Время курации:

с «___» по «___» ________ 200__ г.