Углубление дифференциации медицины и усиление в ней интеграционных процессов

Революция в естествознании и технике вызвала значительные изменения в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки, и вместе с тем, в ней усилились интеграционные процессы.

Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины.За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено абсолютное большинство самых престижных премий, включая Нобелевские премии (почти 300 премий). Морфология человека – анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) – превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.

На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849-1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетиисоздаетсяучение о системе управления функциями организма, истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» - это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил И.П. Павлова старейшиной физиологов мира, и подтвердил огромный и оригинальный вклад отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852-1922); А.А. Ухтомский (1875-1942); Л.А. Орбели (1882-1958); Б.Ф. Вериго (1860-1925) – первый физиолог Урала, первый декан медфакультета Пермского университета, любимый ученик И.М. Сеченова, по оценке И.П. Павлова, «крупный представитель русской физиологии»; В.В. Парин (1903-1971), окончивший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, широко известны его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской кибернетике. Он создал основы космической физиологии и медицины.

В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервнаясистема, но иэндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907-1982), выдвинувшего теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Эти труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии. Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891-1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Затем были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Время конца XIX и начала XX столетия ознаменовалось крупными достижениями в микробиологии и иммунологии. Началась бактериологическая, иммунологическая, антисептическая эра, т.е. открытие возбудителей инфекционных заболеваний, создание вакцин, разработка методов антисептики и асептики. В трудах Л. Пастера, Р. Коха, И. Мечникова, П. Эрлиха, Ф. Эрисмана, М. Петтенкофера, Д. Заболотного и других «охотников за микробами» была сформулирована стратегия широкого наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, борьба с сепсисом.

Основные положения учения об иммунитете (И.И. Мечников, 1845-1915, Россия и П. Эрлих, 1854-1915, Германия; оба в 1908 г. удостоены Нобелевской премии), иммунология как науки о невосприимчивости организма к инфекционным болезням, заложили фундамент современной иммунологии, которая постепенно охватила в ХХ в. проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансплантологии, онкологии, хирургии, генной инженерии и др.

Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины – аллергология. Она изучает причины возникновения, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.

Основы нового раздела фармакологии – химиотерапии – заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих. Он доказал возможность синтеза по заданному плану препаратов, способных воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности, против сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламидных препаратов (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериальное действие и ввел в лечебную практику. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков, наладилось промышленное производство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг (1881-1955) открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева (1898-1974) открыла отечественный пенициллин; З. Ваксман (1888-1973, США) в 1943 г. открыл стрептомицин – первый антибиотик, эффективный против туберкулеза).

Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология. В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853-1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884-1967) ввел термин авитаминоз.Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.

Клиническая медицина, опираясь на прогресс естественных наук и техники, эффективной медицинской технологии, достижения теоретической медицины, сопровождалась коренными преобразованиями, изменился ее характер. Это касается и понимания природы болезней, и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-магнитно-резонансной интроскопии, коронарографии и др.; методы рентгено- и радиоизотопной диагностики, эндоскопии с использованием волоконной оптики, компьютерной томографии, диагностики клеточного метаболизма и т.д. Анализ крови биохимический, на инфекции, гормоны, гепатиты, анализы на микроэлементы каких витаминов, минералов не хватает организму. Все это позволяет врачу уловить тончайшие изменения морфологии и функции любого органа, переход ее от нормальной к патологической и к болезни. Таким образом, в XX в. врач способен реально применить комплексный подход к организму человека с позиции цели управления здоровьем человека. Выявить, где у него основные причины заболевания, где вторичные симптомы, получить всесторонний максимальный объем диагностической информации о состоянии здоровья пациентов, проводить системный анализ полученных данных, разрабатывать стратегию и тактику индивидуального лечения, наиболее оптимального для данного человека.

Терапия продолжает развиваться как основная клиническая дисциплина и врачебная специальность. Она формирует мышление клинициста, интегрирует исследования в различных областях медицины. Развитие отечественной терапии в значительной мере связано с деятельностью представителей классической медицины, терапии и созданных ими школ: В.П. Образцова (1849-1920), давшего классическое описание клиники инфаркта миокарда (совместно с Н.Д. Стражеско), разработавшего пальпаторный метод исследования органов брюшной полости; Н.Д. Стражеско (1876-1952), труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму; М.П. Кончаловского (1875-1942), основные труды по патологии органов пищеварения, крови, ревматизму, проблемам т.н. предболезненных состояний и трудового прогноза; Г.Ф. Ланга (1875-1948), труды по кардиологии и гематологии, разработал учение о гипертонической болезни; Д.Д. Плетнева (1872-1941), одного из основателей кардиологии в СССР, труды по инфекционным болезням, проблемам психосоматики, истории и методологии медицины; А.А. Мясникова (1899-1965), основные труды по сердечно-сосудистой патологии, болезням печени и др., лауреата международной премии «Золотой стетоскоп» (1964).

Общим для этих научных школ был комплексный естественно-научный подход к проблемам патологии, связь их тематики с узловыми проблемами здравоохранения и принципом профилактики, широкое применение клинико-экспериментального метода, сочетающегося с изучением больного в социальном окружении. Терапия XX в. включает в себя кардиологию, пульмонологию, аллергологию, гематологию, нефрологию, ревматологию, гастроэнтерологию и т.д.

Хирургия XX в. достигла блистательных успехов. Они были связаны с развитием методов обезболивания (спинномозговая, внутривенная анестезия, местное обезболивание, эндотрахеальный поверхностный наркоз); управления жизненно важными функциями организма во время операции и в послеоперационном периоде (анестезиология, реаниматология); методов переливания крови (группы крови открыты К. Ландштейнером (1868-1943), Австрия, Я. Янским (1873-1921), Чехия) в 1900-1907 гг.; К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. открыт резус-фактор; внедрением методов переливания крови (цельной, консервированной, коронарной), различных препаратов крови, кровезамещающих, плазмозамещающих жидкостей); с разработкой методов борьбы с шоком и инфекцией; применением средств, снижающих свертываемость крови – антикоагулянты, новые антибиотики, гормоны и другие эффективные медикаменты; перманентной технизацией хирургии; созданием новых технологий оперативного лечения, позволившие применять хирургическое лечение при заболеваниях труднодоступных и жизненно важных органов (сердца и магистральных сосудов, легких, головного и спинного мозга). Существенно изменился сам предмет хирургии: круг так называемых хирургических болезней значительно расширился. В рамках хирургии развивается трансплантология (пересаживание у животных, человека органов, тканей). Разработчик основ трансплантологии и лечения больных с применением искусственных органов хирург-экспериментатор, выдающийся ученый-испытатель В.П. Демихов (1916-1998). В 1936 г. он вживляет собаке изготовленный первый в мире вариант механического сердца. Собака прожила несколько месяцев. Основоположник российской клинической трансплантологии, обладатель золотой медали «Выдающийся хирург мира», академик В.И. Шумаков (1931-2008) впервые в стране произвел успешную пересадку сердца (1987). Перспективный раздел современной трансплантологии – разработка проблемы создания искусственного сердца, печени, поджелудочной железы.

В 1930-е годы началось развитие торакальной (грудной) хирургии. Кафедра общей хирургии Пермского мединститута, возглавлял ее Б.В. Парин, в годы Великой Отечественной войны работала по проблеме хирургии ранений органов грудной полости. Одним из отечественных основоположников учения о травме груди по праву считают академика Е.А. Вагнера, который с 1970 по 1995 гг. был ректором крупнейшего на Урале Пермского мединститута. Учениками созданной им хирургической школы выполнено более 100 диссертаций по различным проблемам травмы груди. В 1995 г. в Перми был открыт областной центр сердечно-сосудистой хирургии, который возглавляет ученик Е.А. Вагнера профессор С.Г. Суханов.

Особенностью хирургии явилась ее связь с экспериментальными исследованиями, дифференциации научных знаний и, одновременно, их интеграция в целостную научную систему. Из хирургии выделились офтальмология и гинекология, урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая и легочная хирургия, кардиохирургия и проктология, детская хирургия и др. Анестезиология и реаниматология восстанавливает нарушенные или утраченные функции важнейших систем организма, выживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, оживление и лечение болезней оживленного организма. Для современного этапа развития хирургии характерным стало активное развитие реконструктивного направления. Не удалять, реконструировать, восстанавливать физиологическую целостность органа или системы – генеральное направление развития хирургии ХХ и ХХΙ в.

С внедрением в медицинскую практику лазеров (1978, 1984) возникла лазерная хирургия, т.е. применяется световой скальпель для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Микрохирургия представляет собой соединение обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Оптические системы – операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетающие миниатюрность с высокой точностью (в т.ч. микроманипуляторы), специальный шовный материал – все это сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности. Историк медицины М.Б. Мирский пишет, что «ХХ столетие стало воистину «золотым веком» хирургии, которая проделала фантастический путь от первого сосудистого шва до эндоскопической хирургии и сложнейших реконструктивно-пластических операций».

Профилактическая медицина.Гигиенические науки, эпидемиология, микробиология, социальная медицина и организация здравоохранения исследуют проблемы единства организма и среды, разрабатывают специфические формы профилактики, включающие осуществление социальных и общественных мер по оздоровлению окружающей среды, условий труда и быта, надзор за выполнением санитарного законодательства, гигиенических нормативов, противоэпидемических мероприятий.

С конца XIX в. совершается переход от общих описаний к точному количественному и качественному исследованию воздуха, почвы, воды, шума, питания и т.д. (с применением физических, химических, биологических, бактериологических и других методов).

В начале 1920-х гг. гигиена распалась на ряд самостоятельных дисциплин – социальную гигиену, гигиену труда, коммунальную гигиену, гигиену детей и подростков, гигиену питания, радиационную, военную, авиационную и др.

В 1960-70-х гг. была выявлена цитогенетическая активность ряда пестицидов, мутагенная и канцерогенная активность окислов азота, нитратов, нитритов, нитрозаминов и ряда других нитросоединений. С целью снижения загрязнений воздуха до уровня безвредных для человека вводится новая технология производственных процессов, совершенствуются методы сжигания топлива, твердое топливо заменяется газообразным, запрещается пользование этилированным бензином в городах.

Всемирная организация здравоохранения осуществляет широкую программу медико-биологической оценки качества окружающей среды, проводит работу по установлению социально-гигиенических критериев оценки загрязнений в местах человеческих поселений.

Во многих странах разработаны национальные стандарты или предельно допустимые концентрации токсических веществ в водопроводной воде и атмосфере; большое значение приобретает разработка международных критериев применительно к наиболее частым загрязнителям окружающей среды, создаются государственные и общественные организации, специальные программы, отпускаются значительные средства на их осуществление. Главный путь охраны природной среды от загрязнителей ученые видят в преобразовании технологических процессов в замкнутые циклы. Борьба против наступления экологического кризиса превратилась в один из важнейших факторов международной политики и международного сотрудничества. На одно из первых мест в медицине при научных исследованиях выдвинулась проблема радиационной защиты человека.

На рубеже XIX-XX вв. возникает и развивается социально-гигиеническая мысль. Это ярко проявилось в трудах основоположников отечественной и зарубежной экспериментальной научной гигиены, социальной гигиены А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана, Г.В. Хлопина, Н.А. Семашко – в России, М. Петтенкофера и др. Предмет социальной гигиены изучает состояние здоровья населения и отдельных групп, влияние социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, формы и методы управлением здравоохранения, его теоретические основы.

Значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями во многом связаны с достижениями микробиологии, эпидемиологии. В создании отечественных оригинальных вакцин, в разработке теории и практики вакционопрофилактики и вакцинотерапии большое значение имели работы Н.Ф. Гамалеи (1859-1949) – одного из основателей первой в России бактериологической станции (Одесса, 1896), инициатора профилактики бешенства, холеры, оспы, чумы и сыпного тифа; Д.К. Заболотного (1866-1929) – одного из основоположников эпидемиологии и учения о природной очаговости чумы, организатора Института эпидемиологии и микробиологии АН Украины; Л.А. Тарасевича (1868-1927) – основателя НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов, директора Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ); П.Ф. Здродовского (1890-1976) – получена и внедрена в практику вакцина против бруцеллеза; А.А. Смородинцева (1901-1989) – создана живая вакцина против полиомиелита, что позволило полностью ликвидировать это заболевание; М.П. Чумакова (1909-1993) – разработал и внедрил (совместно с А.А. Смородинцевым) вакцину против полиомиелита; Л.В. Громашевского (1887-1980) – установил механизм передачи сыпного тифа и разработал способы его предупреждения и др.

Достижения всех разделов гигиены, микробиологии, эпидемиологии оказали существенное влияние на развитие профилактического направления медицины и здравоохранения.

Таким образом, научная революция рубежа XIX-XX вв. и научно-техническая революция, начавшаяся в середине ХХ в., оказали огромное преобразующее влияние на теоретические основы медицины, клиническое и профилактическое направления медицины. Дифференциация медицины сыграла и продолжает играть положительную роль, способствуя более глубокому и детальному изучению отдельных проблем медицины. Однако все более узкая специализация и технизация медицины, отрыв отдельных медицинских специальностей друг от друга выдвигают на передний план проблему сохранения единства медицины, усиления в ней интеграционных процессов.

Тема 5. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ (XX – начало XXI века)