Тема: Физические основы лучевой диагностики

Занятие 1 и 2.

Тема: Физические основы лучевой диагностики.

План:Понятие о лучевой диагностике

Рентгеновские лучи и их свойства

Рентгеновская трубка и получение рентгеновских лучей

Свойства рентгеновских лучей

Устройство рентгеновского кабинета

Меры защиты от вредного воздействия рентгеновских лучей

Основные и специальные методы рентгенологического исследования

 

I. Понятие о лучевой диагностике.

1. Классический рентгенологический метод, который существует уже 113 лет, является основным и чаще всего применяется в практической работе врача. … 2. Компьютерная томография (КТ). Слово томография обозначает послойное… 3. Ультразвуковая диагностика (УЗИ).

II. Рентгеновские лучи и их свойства.

Рентгеновские лучи — это электромагнитные волны с очень короткой длиной волны, отсюда их основное свойство — большая проникающая способность. Они…  

III. Рентгеновская трубка и получение рентгеновских лучей.

В современных рентген-аппаратах электроды производят из тугоплавких металлов. Обычно применяются трубки с вращающимся анодом. Во время работы анод…  

IV. Свойства рентгеновских лучей.

1. Большая проникающая способность — способность проходить через плотные объекты, в том числе через тело человека. Она обусловлена короткой длиной… 2. Фотохимическое свойство. На этом свойстве основан метод рентгенографии —… Кристаллы настолько мелкие, что мы их не видим. При выполнении снимков рентгеновские лучи направляются на снимаемую…

V. Устройство рентгеновского кабинета.

1. Сам рентгенкабинет, где находится аппарат и производится исследование больных. Площадь рентген-кабинета должна быть не менее 50 м2, иначе… 2. Пультовая, где расположен пульт управления, с помощью которого… 3. Фотолаборатория, где производится зарядка кассет пленкой, проявление и закрепление снимков, их мойка и сушка.

VI. Меры защиты от вредного действия рентгеновских лучей.

3 основных способа защиты: защита экранированием, расстоянием и временем. 1.Защита экранированием: На пути рентгеновских лучей помещаются специальные устройства, сделанные из материалов, хорошо поглощающих…

VII. Методы рентгенологического исследования.

Рентгенография (снимки)

При выполнении снимка рентгеновские лучи направляют на центр снимаемого объекта (центрация). После съемки в фотолаборатории пленка проявляется в… Разновидностью рентгенографии является флюорография. Обычная рентгеновская… Электрорентгенография (ксерорентгенография) является также разновидностью рентгенографии. Снимки делаются на селеновых…

VIII. Особенности рентгеновского изображения.

1. Рентгеновское изображение плоскостное. Чтобы получить объемное представление об органе, приходится делать снимки минимум в 2 проекциях - прямой и… 2. Рентгеновское изображение суммарное. Так, например, на обзорном снимке… 3. При рентгеновском исследовании возможно проекционное искажение величины объекта. Расходящийся пучок рентгеновских…

IX. Оценка качества полученных рентгенограмм.

2) Полнота охвата исследуемой области. Так, на снимке грудной клетки обязательно изображение всех отделов легких - и верхушек и нижних отделов… 3) Правильная установка (или укладка) больного. Существует специальный атлас… При съемке грудной клетки в прямой проекции о симметричности установки больного судят по расстоянию между стернальными…

Занятие 3

Тема:Методы рентгенологического исследования легких (рентгеноскопия, рентгенография, томография, флюорография, бронхография, РКТ и др.). Нормальная картина грудной клетки в рентгеновском изображении. Корни легких, легочный рисунок, лимфатические узлы. Деление легких на доли сегменты. Семиотика заболеваний легких.

I. Методы рентгенологического исследования легких.

При обнаружении патологии на ФОГ, делают рентгенографию. Рентгеноскопию легких проводят в том случае, если что-то не совсем понятно на обзорном… Томография - это послойное исследование. Обычные снимки дают суммарное… Бронхография – контрастное исследование бронхиального дерева. В просвет бронхов вводится контрастное вещество. Для…

Семиотика заболеваний легких

Заболевания легких многочисленны. Все они рентгенологически характеризуются основными группами симптомов: затемнениями, просветлениями и изменением легочного рисунка.

Затемнение.

Если в легком обнаруживается симптом затемнения, то обычно описывают 8 признаков: 1. Положение тени (какое легкое, доля, сегмент). 2. Число (количество) теней – одна, несколько, много, диссеминация.

Просветление.

Бывает в тех случаях, когда в легких содержится больше воздуха, чем обычно. Чаще это эмфизема легких, пневмоторакс, воздушные полости в легком (киста, туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс, полостная форма периферического рака, бронхоэктазы).

Могут быть обширные просветления, более ограниченные просветления и воздушные полости. При наличии неполостных просветлений чаще всего подозревают 2 патологических процесса – эмфизема легких или пневмоторакс.

Изменения легочного рисунка.

· Усиленный легочный рисунок. Увеличивается количество элементов легочного рисунка (сосудистых веточек) на единицу площади легкого, сами сосуды… · Бедный легочный рисунок бывает при ряде врожденных пороков сердца, при… · Легочный рисунок отсутствует при пневмотораксе, т.к. в этом случае между листками плевры находится воздух.

Синдром просветления

· Рентгенологические симптомы пневмоторакса. Просветления различной величины часто обширные. Легочного рисунка на фоне… При гидропневмотораксе (жидкость и воздух в плевральной полости) граница между «светлым» воздухом и «темной» жидкостью…

Синдром обширного затемнения.

  Табл. №1 Обширные затемнения Название патологического процесса …  

Занятие 4

Тема:Пневмонии

Острые пневмонии.

В монографии Л.С. Розенштрауха приведена классификация острых пневмоний, представленная на X Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в 1977 (классификация R. Hegglinia дополненная и измененная Л.С. Розенштраухом).

По этой классификации все острые пневмонии делятся на 2 группы: первичные и вторичные пневмонии.

Первичные пневмонии возникают в ранее здоровых легких и обусловлены возбудителями, обладающими тропизмом к легочной ткани.

Вторичные пневмонии развиваются на почве изменений, ранее существовавших в легких или других органах, и создавших условия для их возникновения.

A. Первичные пневмонии.

I. Бактериальные.

1. Пневмококковые.

a. крупозная пневмония

b. бронхопневмония

2. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

3. Фридлендеровская пневмония.

4. Болезнь легионеров (легионеллез).

II. Вирусные

1. Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.

2. Орнитозная пневмония.

3. Пневмония при аденовирусах.

 

III. Микоплазменная пневмония.

IV. Пневмоцистная пневмония

V. Аллергические пневмонии.

VI. Риккетсиозная пневмония. Лихорадка Ку.

VII. Паразитарные пневмонии.

VIII. Грибковые пневмонии.

Б. Вторичные пневмонии.

I. Пневмонии при нарушении кровообращения в малом круге.

1. Застойная.

2. Гипостатическая

3. Инфарктная

II. Пневмонии при нарушении бронхиальной проходимости (рак, аденома)

III. Аспирационные пневмонии

IV. Пневмонии при заболеваниях других органов и систем.

1. Пневмонии при гнойных заболеваниях.

2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях.

3. Пневмонии при других первичных процессах.

V. Травматические пневмонии.

VI. Послеоперационные пневмонии.

 

В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с крупозной и очаговой пневмонией (бронхопневмонией). Однако в настоящее время в большинстве случаев очень трудно разделить эти 2 формы пневмонии. Классическая крупозная пневмония сейчас встречается редко. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидов повлияло на реактивность организма и бактериальную флору, поэтому изменились клиническая и рентгенологическая картина. Снизилась роль пневмококка, вырос удельный вес стафилококка, стрептококка, вируса гриппа и парагриппа, микоплазм и т.д. Некоторые авторы считают, что у половины больных пневмония вызвана атипическими агентами. Стал реже встречаться полный набор классических клинических признаков пневмонии (температура, кашель с мокротой, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Все чаще встречаются пневмонии с атипичным, вялым течением (Власов П.В.).

Крупозная пневмония (долевая, фибринозная, плевропневмония)

Известна еще со времен Гиппократа. В типичных случаях заболевание характеризуется быстрым, внезапным началом, тяжелым течением, критическим разрешением и определенной последовательностью патологоанатомических изменений.

Инфекция проникает в организм аэрогенным путем и быстро распространяется по легочной ткани, поражая долю, а иногда и все легкое.

Патологоанатомически выделяют 4 стадии развития:

Стадия прилива (гиперемии). Капилляры расширены и переполнены кровью, в альвеолах начинает скапливаться серозная жидкость с небольшим количеством эритроцитов и лейкоцитов.

На 2-3 сутки болезнь переходит в стадию красного опеченения. В этой стадии альвеолы заполнены фибрином со значительной примесью эритроцитов. Пораженная доля увеличена в объеме, плотная, безвоздушная. На плевре, окружающей пораженную долю, имеются фиброзные наложения. Эта стадия длится 2-3 суток и переходит в стадию серого опеченения. Доля по-прежнему плотная. В альвеолах - фибрин с примесью лейкоцитов.

На 7-9 сутки наступает кризис в развитии заболевания и начинается стадия разрешения. Протеолитические ферменты разжижают фибрин, лейкоциты и альвеолярные клетки подвергаются распаду. Разжиженный экссудат отхаркивается и рассасывается по лимфатическим путям.

Рентгенологическая картина долевой пневмонии характерна и соответствует патологоанатомическим изменениям.

В стадии прилива - усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие гиперемии. Прозрачность легкого обычная или незначительно равномерно понижена. Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При поражении нижней доли уменьшается подвижность соответствующего купола диафрагмы.

В стадии красного опеченения - интенсивное однородное затемнение, которое по локализации соответствует пораженной доле. Затемнение при долевой пневмонии отличается от долевого ателектаза тем, что при пневмонии нет уменьшения объема доли. Доля имеет обычные размеры или даже несколько больше. По направлению к периферии интенсивность тени увеличивается, однородность повышается. На фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным (симптом Флейшнера, симптом воздушной бронхографии по Власову).

Корень легкого на стороне поражения расширен и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется. В части случаев в плевральной полости отмечается выпот, который лучше выявляется в латеропозиции.

Срединная тень (средостения) при крупозной пневмонии расположена обычно. Рентгенологических различий между стадиями красного и серого опеченения нет. В стадии разрешения - постепенно, но довольно быстро уменьшается интенсивность тени, происходит ее фрагментация и уменьшение в размерах. Воспалительная инфильтрация рассасывается по направлению от корня к периферии. Корень легкого может еще долго оставаться расширенным и неструктурным. Легочный рисунок остается усиленным еще на протяжении 2-3 недель после клинического выздоровления. Плевра, окаймляющая долю, уплотнена еще дольше. Реакция плевры выражается в виде плевральных наслоений. В 15% случаев экссудат в плевральной полости. Жидкость хорошо определяется на латерограммах. Еще лучше экссудат выявляется при УЗИ (может выявить даже 10 мл жидкости).

Иногда изменения в легких при крупозной пневмонии двухсторонние, чаще они не бывают синхронными.

Полное разрешение крупозной пневмонии наступает в течение 3-4 недель. Но иногда рентгенологически можно наблюдать в течение 2 месяцев периваскулярную и перибронхиальную инфильтрацию и запоздалое восстановление структуры легочной ткани.

Массивная пневмония - это разновидность крупозной пневмонии. При этой пневмонии в отличие от обычной пневмонии просветы долевых и сегментарных бронхов перекрываются фибриновой пробкой. Поэтому в стадии опеченения не видны светлые полоски бронхов, тень однородна на всём протяжении.

В последние годы крупозная пневмония в большинстве случаев протекает не по долевому типу, а начинается с сегментарного поражения. Если лечение начинают рано, то до поражения доли может не дойти. В этих случаях все стадии развития пневмонии определяются в 1-2 сегментах - сегментарные и полисегментарные пневмонии.

Другими словами, крупозная пневмония не обязательно долевая. При раннем лечении (с 1 дня болезни) процесс иногда развивается в пределах даже части сегмента, обычно на участках доли, прилежащих к междолевой щели. Это перисциссуриты. Они характеризуются скудными физикальными данными, т.к. воспалительный процесс лежит глубоко. Раньше их называли центральными пневмониями. В диагностике "центральных пневмоний" рентгенологический метод является решающим (особенно боковые снимки).

Дифференциальный диагноз крупозной пневмонии проводят с ателектазом, инфарктом легкого, туберкулезной пневмонией.

Исходы крупозной пневмонии в настоящее время, как правило, благоприятны. В большинстве случаев пневмония полностью рассасывается, структура легких восстанавливается.

Неблагоприятные исходы:

- нагноение инфильтрата с развитием абсцедирующей пневмонии, иногда с прорывом в плевральную полость и образованием пневмоторакса;

- переход в хроническую форму с последующим развитием бронхоэктазов, цирроза, иногда карнификации. Примером перехода в хроническую форму является среднедолевой синдром.

Несколько слов о карнификации. В некоторых случаях в период серого опеченения лейкоцитарная реакция выражена слабо, поэтому рассасывание экссудата альвеол задерживается. Происходит организация фибринозного экссудата, замещение его соединительной тканью (карнификация). Рентгенологически при этом наблюдается сморщивание пораженной доли. На жестких снимках определяется неоднородное затемнение, морфологическую основу которого составляют участки неравномерного фиброза, чередующиеся с участками просветления (дистрофические кисты и бронхоэктазы).

Осложнения крупозной пневмонии: плевриты, реже перикардиты и медиастиниты.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)

Встречается наиболее часто. Этиологические факторы разнообразны. Как и крупозная пневмония, является классической формой пневмонии и известна с древности.

В отличие от крупозной пневмонии при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично, per continuitatem - легочная паренхима. Инфицированная мокрота разбрызгивается при кашле, поэтому поражаются различные отделы бронхиального дерева, откуда воспаление переходит на легочную ткань (эндобронхит - панбронхит - пневмонический фокус). Т.к. при кашле воздух движется по бронхам с огромной скоростью, то быстро возникают множественные воспалительные очаги в различных отделах легких.

Морфологически при крупозной пневмонии воспалительная инфильтрация в короткий срок занимает субсегмент, сегмент или долю, а при бронхопневмонии воспалительный фокус ограничивается долькой (дольковая пневмония).

Другая особенность бронхопневмонии - возникновении множественных фокусов в разное время, поэтому смена морфологических стадий в них происходит не одновременно; в одних очагах может быть стадия прилива, в других - опеченения, в третьих - разрешения. Поэтому легкое на разрезе имеет пестрый вид.

Экссудат при бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрина нет или очень мало.

Наряду с дольковыми очагами могут быть и более мелкие очаги - ацинозные и более крупные - сливные.

Клиническая картина бронхопневмонии не столь характерна. Заболевание начинается постепенно, часто он начинается в виде катара верхних дыхательных путей или бронхита. Потом присоединяется слабость, головная боль, температура до 37 - 40°, но 40° достигает редко. У ослабленных и пожилых людей температура может оставаться нормальной. В большинстве случаев состояние больных менее тяжелое. Разрешается без критического перелома.

Рентгенологическая картина:

Для бронхопневмонии характерно наличие двухсторонних множественных очаговых теней. Размеры, локализация и количество очагов варьируют. Размеры очагов обычно 1-1,5см (долька), но могут быть очень мелкие - от 2 до 5 мм, иногда имеют сходство с милиарным туберкулезом. Контуры очагов нечеткие, интенсивность тени небольшая.

Очаговые пневмонии склонны располагаться в нижних (базальных) отделах. Верхушки легких в большинстве случаев не поражаются, но П.В. Власов пишет, что верхушки легких тоже не гарантированы от пневмонии. В этих случаях трудно отличить от туберкулеза. Противовоспалительное лечение в течение 3-4 недель, по его мнению, позволит получить динамику и исключить туберкулез. При бронхопневмонии очаги могут сливаться между собой, тогда они образуют крупные
инфильтраты, занимающие один или несколько сегментов. В подобных случаях
бронхопневмонию трудно отличить от крупозной пневмонии (псевдолобарные пневмонии). Пораженный участок обычно имеет неоднородную структуру. Причина неоднородности - неравномерность воспалительной инфильтрации, чередование долек, заполненных экссудатом с участками, сохранившими воздушность. Мелкие, малоинтенсивные очаги не всегда выявляются на снимках. Выше уже говорили, что бывает и другой вариант бронхопневмонии, когда очаги очень мелкие - 4-5 мм и даже 2-3 мм (милиарные бронхопневмонии). Крупно и среднеочаговые сливные пневмонии могут напоминать, метастазы злокачественных опухолей.

В отличие от туберкулеза и опухолей для бронхопневмоний характерна быстрая

динамика процесса, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов. Но если исследование однократное, то иногда бывает трудно различить. При бронхопневмонии легочный рисунок усилен на всем протяжении легких (гиперемия). Корни расширены, не структурны. Как правило, отмечается реакция плевры, могут быть и экссудативные плевриты.

Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины. В течение 5-6 дней рентгенологическая картина существенно изменяется, и через 8-10 дней очаги нередко рассасываются.

Бронхопневмонии (очаговые пневмонии) при определенном сходстве клинической и рентгенологической картины на самом деле понятие собирательное, при многообразии этиологических факторов очаговые пневмонии имеют разное течение и исходы. Но, в общем, исходы и осложнения бронхопневмоний такие - же, как и при крупозной пневмонии.

Следует отметить, что нередко вследствие суммации очагов воспаления с воздушными участками, происходит эффект вычитания (субтракция). Тени воспалительных очагов при этом становятся малоинтенсивными и даже могут вовсе исчезать из поля зрения. Это особенно бывает у больных с эмфиземой легких. Этим объясняется нередкое расхождение аускультативных данных и данных рентгенологического исследования.

Стафилококковые и стрептококковые пневмонии

Различают первичные и вторичные пневмонии. По клинической картине выделяют 2 типа течения первичных стафилококковых пневмоний. В одних случаях они… При обоих формах кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови.… При исследовании крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Пневмония Фридлендера

По клиническому течению пневмония Фридлендера более тяжелая, чем крупозная пневмония. Часто острое начало - озноб, кашель со слизисто-гнойной… Нозологическая диагностика очень трудна. Диагноз может быть уточнен лишь при… Рентгенологическая картина:

Болезнь легионеров

Для этого заболевания специфична серологическая реакция, определяющая нарастание в сыворотке крови антител к возбудителю - методы прямой и непрямой… Заражение происходит аэрогенным путем. Резервуар возбудителя - земля и… При морфологическом исследовании легких картина напоминает стадию опеченения при крупозной пневмонии. При этом в…

Вирусные пневмонии

Вирусные пневмонии - это группа более или менее схожих заболеваний, вызываемых различными вирусами. Чаще всего вирусные пневмонии развиваются в период эпидемий гриппа и… На первых порах заболевание развивается под маской гриппа. Пневмония обычно развивается на 2-3 день заболевания…

Пневмония при аденовирусах

Диагноз ставится при помощи РСК и так называемой пробы на нейтрализацию.

Орнитозная или пситаккозная пневмония

Заражение происходит через экскременты птиц (в них много вирусов), а также контактным или аэрогенным путем. В прошлом процент летальных исходов от орнитоза был довольно большим, сейчас… Патологоанатомически - уплотнение, инфильтрация межуточной ткани -межальвеолярных перегородок за счет мононуклеаров…

Микоплазменные пневмонии

Патанатомия. Лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани и альвеолярных стенок с разрушением эластических волокон, экссудат в альвеолах с большим… Заболевание может передаваться капельным путем. Наблюдаются эпидемии.… Некоторые исследователи обращают внимание на сочетание микоплазмы с инфекционным дерматостоматоофтальмитом (синдром…

Инфарктная пневмония

В большинстве случаев эмболия легких является следствием флебитов различной локализации (чаще вен нижних конечностей и таза), нарушений сердечной… При эмболии ЛА или одной из ее крупных ветвей может наступить смерть. При… Исследование: рентгеновские снимки, ЭКГ, измерение венозного давления.

Пневмония при нарушении бронхиальной проходимости

Большое практическое значение имеют пневмонии, которые могут возникнуть при центральном раке легкого. В ранних стадиях развития опухоли центральный… В анамнезе больных центральным раком оказывается, что за несколько недель или… Другими словами, в практической жизни центральный рак нередко скрывается за диагнозом долевой пневмонии. При этом…

Аспирационные пневмонии

При присоединении пневмонии рентгенологически определяются ее симптомы. Чаще поражаются нижние и задние отделы легких. При полной закупорке просвета… Аспирационные пневмонии протекают обычно длительно, нередко осложняются… Вдыхание токсических веществ также может вызывать вторичные пневмонии. Вдыхание паров бензина иногда приводит к…