Методы обследования органов дыхания.

 

Жалобы:

1) Одышка – это чувство нехватки воздуха. Она может быть субъективной, объективной или одновременно. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднение дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, продолжительностью вдоха или выдоха. Одышка может быть физиологической при повышенной физической нагрузке и патологической ( при заболеваниях органов дыхания, ССС, и кроветворной системы, а так же при отравлении некоторыми ядами).
Одышка бывает инспираторная (вдох) и экспираторная (выдох). Смешанная, когда затруднено и то и то.

2) Удушье (астма) – это резко выраженная одышка, в виде внезапного приступа. Различают бронхиальную астму, при которой удушье наступает вследствие спазма мелких бронхов и сопровождается затруднённым выдохом. Сердечная астма возникает на почве ослабления левого желудочка сердца и клинически проявляющуюся резким затруднением вдоха.

3) Кашель – это сложный рефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахеи, бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. по характеру может быть сухим – без выделения мокроты и влажным – с выделением мокроты. Количество мокроты может быть различным и колеблется от 10-15 мл до 1-2 литров в сутки, в зависимости от тяжести воспалительного процесса. По продолжительности бывает постоянный и периодический, по громкости и тембру – громкий (лающий) или покашливание (иногда беззвучны: при изъязвлении голосовых связок).

4) Кровохарканье – это выделение крови с мокротой во время кашля. Может появиться при заболеваниях лёгких, бронхов, трахеи, гортани и ССС. К заболеваниям органов дыхания, при которых может наблюдаться кровохарканье, относятся: туберкулёз, рак, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, гангрена лёгкого. Количество крови в мокроте бывает различным и зависит от величины поражённого сосуда: при повреждении мелкого сосуда – прожилки крови в мокроте, если повреждается крупный сосуд, то кровь алая, свежая, пенистая – лёгочное кровотечение, сопровождается усилением кашля.

5) Боль в грудной клетке, при заболеваниях органов дыхания, зависит от раздражения плевры, в которой расположены чувствительные нервные окончания, отсутствующие в лёгочной ткани. При поражении плевры, боль усиливается, при глубоком дыхании, кашле и в положении лёжа на здоровом боку, уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводящим к ограничению дыхательной экскурсии (лёжа на больном боку боль уменьшается).

6) Симптомы интоксикации. Выраженность их зависит от выраженности воспалительного процесса.

 

Анамнез. При сборе анамнеза болезни, обратить внимание, как началось заболевание. Острое начало наблюдается при острых пневмониях, незаметное начало и длительное прогрессирующее развитие болезни характерно для рака лёгких и туберкулёза. Что спровоцировало заболевание – начало многих заболеваний связано с переохлаждением, а так же обострением хронических. Большое значение имеет выяснение эпидемиологических условий, выявление контакта с больным тбц. Необходимо выяснить условия течения заболевания. Проводимое ранее лечение, его эффективность.

При сборе анамнеза жизни, следует обратить внимание на условия труда и быта:

Проживание или работа в сыром, плохо отапливаемом помещении, труд под открытым небом, контакт с вредными производственными факторами, например, с пылью, токсико-химическими веществами.

Необходимо тщательно расспросить о перенесённых заболеваниях органов дыхания и других систем. Тщательно выяснить аллергологический анамнез, вредные привычки, наследственность.

Осмотр.

1) Оценить форму грудной клетки.

2) Охарактеризовать тип дыхания, его ритм и чистоту.

3) Проследить во время дыхания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и за участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажённым до пояса туловищем.

Нормальные формы грудной клетки:
нормостеническая – напоминает усечённый конус, основание которого образовано мышцами плечевого пояса и направленно вверх. Переднее-задний размер меньше бокового (поперечного). Надключичные ямки выражены незначительно, отчётливо виден угол, образованный телом грудины и её рукояткой. Эпигастральный угол приближается к 90 градусам. Рёбра боковых отделов имеют умеренно-косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Грудной отдел туловища по своей высоте, примерно равен брюшному отделу.

Гиперстеническая – имеет форму цилиндра. Переднее-задний размер приближается к боковому, надключичные ямки сглажены, угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно. Эпигастральный угол больше 90 градусов, направление рёбер к грудной клетке приближается к горизонтальному, межрёберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка – удлинённая, узкая, плоская. Надключичные и подключичные ямки отчётливо выражены. Угол соединения грудины с её рукояткой отсутствует – грудина и её рукоятка составляют прямую пластинку. Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Рёбра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление. 10-е рёбра не прикреплены к рёберной дуге. Межрёберные промежутки расширены. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо. Плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (бочкообразная) – напоминает гиперстеническую, но отличается от неё формой, выбуханием грудной стенки, особенно в задне-боковых отделах и увеличением межрёберных промежутков. Такая клетка развивается при хронической эмфиземе лёгких, когда происходит уменьшение эластичности лёгочной ткани и увеличение объёма лёгких. Лёгкие находятся как в фазе вдоха. Можно видеть активное участие в дыхании вспомогательных мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной, тяжение внутрь межрёберных промежутков, подъём вверх всей грудной клетки во время вдоха.

Паралитическая – напоминает астеническую. У истощённых людей, чаще при тбц, пневмосклерозе, характерна атрофия мышц грудной клетки, ассиметричное расположение ключиц и лопаток, не одинаковое западение надключичных ямок.

Рахитическая (килевидная или куриная) – увеличение переднее-заднего размера за счёт выступающей вперёд в виде киля грудины, при этом рёберные хрящи на месте перехода их в кость, чёткообразно утолщаются («рахитические чётки»).

Воронкообразная (грудь сопожника) - имеет воронкообразное вдавление в нижней части грудины.

Ладьевидная грудная клетка – имеет воронкообразное вдавление в верхней или средней части грудины и по форме напоминает углубление лодки.

Деформация при искривлениях позвоночника:

1) Искр в боковых направлениях – сколиоз.

2) Назад с образованием горба – кифоз.

3) Вперёд – лордоз.

4) Сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз.

 

Форма грудной клетки может меняться так же в следствии увеличения или уменьшения объёма только одной половины грудной клетки. Асимметрия грудной клетки. Эти изменения могут быть временными или постоянными. Увеличение одной половины – при накоплении значительного количества жидкости или воздуха в плевральной полости. Уменьшение объёма одной половины грудной клетки – при развитии плевральных спаек или полного заращения плевральной щели. При сморщивании значительной части лёгкого на почве разрастания соединительной ткани (пневмосклероз). После воспалительных процессов, после резекции (удалении) части или целого лёгкого. При ателектазе.

Во время осмотра важно проследить дыхательные движения грудной клетки. Норме они совершаются за счёт главных дыхательных мышц – межрёберных, диафрагмы и частично брюшной стенки. При патологических состояниях в акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы: грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудные.

Типы дыхания:

1) Грудной – осуществляется, в основном, за счёт межрёберных мышц. Встречается преимущественно у женщин.

2) Брюшной – в основном за счёт диафрагмы, преимущественно у мужчин.

3) Смешанный – у лиц пожилого возраста, при патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости.

 

Частота дыхания (ЧДД). У взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, во сне уряжается, а при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приёма пищи учащается.

 

Глубина дыхания определяется по объёму вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых колеблется от 300 до 900 мл. в зависимости от изменения глубины, дыхание может быть глубоким или поверхностным.

 

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При нарушении ритма, глубины и продолжительности вдоха-выдоха, возникает периодическое дыхание.

 

Виды периодического дыхания:

1) Дыхание Биота – характеризуется ритмичными дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными (от нескольких секунд до 0,5 мин) дыхательными паузами.

2) Дыхание Чейна-Стокса – после продолжительной (от нескольких секунд до минуты) дыхательной паузы, сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, и достигает максимума на 5-7 вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке и полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

3) Дыхание Грокка - это волнообразное дыхание, напоминающее дыхание №2, но с отсутствием дыхательной паузы.

4) Дыхание Куссмауля – это глубокое, редкое и шумное дыхание.

 

Пальпация.

Применяется для выявления болезненности грудной клетки, эластичности (резистентности), определения голосового дрожания, ширины эпигастрального угла, отставания половины грудной клетки в дыхании.

Определение ширина эпигастрального угла – ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к рёберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Определение резистентности – проводится сдавлением грудной клетки руками спереди назад и с боков и пальпацией межрёберных промежутков, при этом у здорового человека создаётся ощущение их эластичности, податливости.

Определение голосового дрожания – это сила проведения голоса на поверхность грудной стенки. Ладони рук кладут симметрично на участки грудной клетки, а затем предлагают больному произнести несколько слов.

Которые содержат букву «Р» (Раз-трансформатор-трактор-тр-тр-тр) =)

В норме в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причём в верхних участках громче, а в нижних – слабее. При патологических состояниях, голосовое состояние может усиливаться, ослабевать, и совсем не ощущаться.

Причины усиления голосового дрожания:

1) Уплотнение лёгочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт лёгкого, туберкулёз, поджатие лёгкого, при скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости).

2) Наличие в лёгочной ткани полости сообщающейся с бронхом и заполненной воздухом.

Причины ослабления голосового дрожания:

1) Скопление в плевральной полости жидкости или газа.

2) Полная закупорка просветов бронхов опухолью.

3) Ослабление голоса у истощённых больных

4) Значительное утолщение грудной стенки, например при ожирении.

 

Перкуссия.

Бывает сравнительная и топографическая. Сравнительная перкуссия, проводится для сравнения звука над симметричными участками лёгких. В норме он одинаков. Сначала сравнивают перкуторный звук над ключицами спереди. Палец плессиметр кладут параллельно ключице и наносят удары по плессиметру. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице. При перкуссии лёгких ниже ключиц, палец-плессиметр кладут в межрёберные промежутки параллельно рёбрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По средне-ключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня 4 ребра.

Сравнительная перкуссия лёгких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр ставят горизонтально, при перкуссии межлопаточных областей его ставят вертикально, ниже угла лопатки снова горизонтально в межреберья, параллельно рёбрам.

В норме, над лёгкими определяется ясный лёгочный звук. Перкуссия над безвоздушными участками лёгкого или над скопившейся в плевральной полости жидкостью, будет давать тупой (печёночный) звук. Перкуссия над участком лёгкого с повышенной воздушностью, над скопившемся в плевральной полости воздухом, над крупной полостью в лёгком, сообщающейся с бронхом даёт коробочный или тимпанический звук.

Топографическая перкуссия применяется для определения:

1) Верхних границ лёгких или «высоты стояния верхушек».

2) Нижних границ лёгких.

3) Подвижности нижнего края лёгких.

Определение верхних границ лёгких спереди: палец-плессиметр ставят параллельно ключицы и от середины её перкутируют вверх и к нутри до притупления. В норме верхушки выступают над ключицами на 3-4 см.

Определение верхних границ лёгких сзади: они определяются по отношению их положения к остистому отростку 7 шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ямку. Параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от её середины в верх по направлению к точке расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка. В норме высота положения верхушек сзади находится на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Определение нижних границ лёгких.
правое лёгкое

Перкуссию проводят по вертикальным топографическим линиям. Палец-плессиметр ставят на межреберья параллельно рёбрам. Нижнюю границу правого лёгкого определяют спереди по около-грудинной и среднеключичной линиям, затем сбоку по передней, средней и заднеподмышечной линиям и сзади по лопаточной и околопозвоночной.
левое лёгкое

Определяют только сбоку и сзади. Перкуссию начинают производить по передней поверхности со 2-го и 3-го межреберья на боковой поверхности от подмышечной ямки и по задней поверхности от угла лопатки.