Коррекция нарушений водно-солевого обмена при клеточной дегидратации.

Прежде всего нужно нормализовать осмотическое давление плазмы путем назначения изотонического (5%) раствора глюкозы или пресной воды. Но, учитывая, что нервные клетки перешли в новое качественное состояние (в них появились новые осмотически активные вещества и объем клеток может быть даже нормальным), форсировать введение жидкости не рекомендуется, т.к. резкая нормализация осмотического давления во внеклеточном пространстве может вызвать острое набухание мозга. Постепенная коррекция дает возможность нервным клеткам своевременно разрушить идиогенные осмоли.

ОБЩАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

(Истинное “водное истощение” или гипертоническая гипогидратация, или “обезвоживание с жаждой”). Возникает при тех же заболеваниях, при которых развивается клеточная дегидратация (кроме гипертонической гипергидратации и при недостаточном поступлении воды в организм).

За сутки человек должен выделить около 500 ммоль (мосмоль) мочевины, около 205 ммоль NaCl (т.е. 410 мосмоль), итого —910 мосмоль (не считая другие вещества, подлежащие выделению). При максимальной концентрационной способности почек в 1200— мосм/л для выведения 910 мосм/л потребуется, как минимум 500— мл воды. Если к этому прибавить 700— мл обязательных потерь воды в процессе дыхания и испарения с поверхности тела, то получится минимальная потребность взрослого человека в воде за сутки —1400— мл. Если эта потребность не будет удовлетворена, возникает общая дегидратация.

Разберем ее на примере полного водного голодания, когда человек лишен возможности принимать воду. Средняя продолжительность жизни при этом колеблется от 7— суток и зависит от функционального состояния почек и резервов воды. Тяжелая дегидратация возникает при потере больше 10% всех водных ресурсов (4—5 л). Острая потеря 20% жидкости —смертельна.

За 4— дней масса тела может уменьшиться на 5— кг за счет потери воды. При водном дефиците повышается осмотическая концентрация в плазме крови, что ведет к перемещению воды из интерстиция в кровяное русло. В свою очередь, в интерстициальной жидкости повышается осмотическая концентрация, что ведет к извлечению воды из клеток. Таким образом, возникает дефицит воды во всех водных секторах.

В первые дни после лишения воды объем плазмы и концентрация электролитов изменяется не очень существенно, т.к. в какой-то мере нехватку внутрисосудистой жидкости компенсирует переход воды из клеток (внутриклеточной воды, как уже говорилось, в 2 раза больше, чем внеклеточной, так что резерв немалый), а также онкотическое давление в сосуде, которое притягивает воду из интерстиц. пространства и, наконец, ограничение диуреза в ответ на выделение АДГ.

Поэтому, в первую очередь, появляются симптомы обезвоживания клеток мозга (см. признаки клеточной дегидратации).

Позднее при дегидратации тяжелой степени присоединяются выраженные гемодинамические нарушения из-за обезвоживания сосудистого русла и сгущения крови. Диурез еще больше уменьшается уже из-за резкого снижения клубочковой фильтрации. Таким образом, клиника общей дегидратации складывается из проявлений клеточной дегидратации (см. эти разделы). Следует лишь добавить, что у больного очень выражена сухость слизистых и кожи, особенно это ощущается в подмышечной ямке (где всегда влажно), затруднение глотания из-за нехватки слюны, жажда мучительная, как правило, повышается температура тела. При повышении осмолярности плазмы выше 340 мосм/л возникает кома.