Гамартобластомы внутренних органов

Нефробластома, или эмбриональная нефрома (опухоль
Вильмса, аденосаркома) — злокачественная опухоль почки, развиваю-
щаяся из плюрипотентной почечной закладки — метанефрогенной ткани (рис.
410). Долго растет экспансивно, в пределах капсулы, сдавливая и оттесняя
ткань почки. Иногда достигает гигантских размеров. На разрезе розовато-бе-
лого цвета, узловатого вида, с очагами свежих и старых кровоизлияний. По-
зднее опухоль прорастает окружающие ткани и метастазирует в легкие. Со-
стоит из солидных полей или тяжей клеток с овальным или круглым ядром,
в центре которых формируются трубочки (см. рис. 410), напоминающие по-
чечные канальцы или подобие почечных клубочков. Между солидными поля-
ми и трубочками имеется рыхлая нежноволокнистая ткань с вытянутыми

Рис. 410. Нефробластома (препарат В. Н. Суховой).
Рис. 411. Гепатобластома у девочки 1 года 5 мес.

клетками. В ней могут встречаться различные производные мезодермы — по-
перечнополосатые и гладкие мышечные волокна, жировая клетчатка, сосуды,
хрящ.

За редким исключением, нефробластома встречается только у детей
(преимущественно от 1 года до 4 лет) и по частоте у них занимает четвертое
место среди других опухолей.

Гепатобластома, или эмбриональная гепатома — злокаче-
ственная опухоль печени, развивающаяся из эмбриональной плюрипотентной
закладки. В виде многочисленных беловато-желтых узлов прорастает ткань
печени, растет быстро, метастазирует в лимфатические узлы и гематоген-
но — в легкие (рис. 411). Может продуцировать желчь как в основном узле,
так и в метастазах. Состоит из солидных полей эмбриональных печеночных
клеток, среди которых встречаются трубочки и кисты, напоминающие
желчные ходы. Степень дифференцировки печеночной ткани опухоли варьи-
рует. Между солидными полями имеется рыхлая мезенхимальная ткань, со-
держащая иногда множество сосудов синусоидного типа, вплоть до образова-
ния кавернозных полостей (рис. 412). В некоторых опухолях могут
встречаться производные мезенхимы и мезодермы — жировая ткань, хрящ,
кость и иногда даже эмбриональная поперечнополосатая мышечная ткань.
Это редкая опухоль, встречающаяся преимущественно у детей грудного
и раннего возраста. Смертельный исход может наступить у ребенка до разви-

Рис. 412. Гепатобласто-
ма, состоящая из солид-
ных тяжей эмбриональ-
ных печеночных клеток.

тия метастазов от кровоизлияния в брюшную полость, так как опухоль бога-
та сосудами, и кровотечение возникает иногда при небольшой травме.

Тератомы и тератобластомы

Тератомы организмоидные и органоидные — экспансивно растущие
опухоли, часто достигают большого размера, состоят из разнообразных тка-
невых структур — производных всех трех зародышевых листков, с наличием
или отсутствием элементов экстраэмбриональных тканей (элементов трофо-
бласта).

Тератомы имеют определенную, типичную для них локализацию: яичники
и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное простран-
ство, зев, основание черепа. У взрослых чаще всего встречаются тератомы по-
ловых желез и средостения. Самой частой локализацией тератом у детей
является крестцово-копчиковая область.

Крестцово-копчиковая тератома, как правило, обнаруживает-
ся с рождения, встречается и у плодов, чаще у девочек. Большинство тератом
этой локализации доброкачественные, организмоидные. Достигают иногда
очень большого размера и тогда затрудняют течение родов. Могут заполнять
полость малого таза, не повреждая при этом кости таза. Опухоль состоит из
структур, напоминающих органы, и разнообразных тканей, например, петель
кишки, ткани печени, рудиментов конечностей и др. (рис. 413). Реже встре-
чаются злокачественные тератобластомы, когда наряду со
зрелыми тканями преобладает рост карциномоподобных солидных или па-
пиллярных структур. Папиллярные разрастания являются производными эк-
страэмбриональных тканей (трофобласта).

Из тератом яичников у детей по сравнению со взрослыми чаще встречают-
ся злокачественные тератобластомы яичников, чем доброкачественные дер-
моидные кисты. Они имеют характер многокамерных кист, состоящих из
зрелых тканей, однако между зрелыми тканями встречаются поля солидных
разрастаний, недифференцированного эмбрионального и экстраэмбрионально-
го характера. Такие тератобластомы могут давать метастазы в легкие. На-
блюдаются случаи зрелых тератом у детей, состоящих из дифференциро-
ванных тканей, которые при оперативном удалении дают, однако, обсемене-
ние по брюшине.

Тератомы яичек чаще встречаются в возрасте моложе 2 лет, нередко
обнаруживаются с рождения. Тератомы яичек в противоположность терато-

Рис. 413. Крестцово-копчико-
вая тератома у девочки
1 мес.

а — многослойный плоский эпи-
телий; 6 — жировая клетчатка;
в — железистая ткань.

мам яичников у детей чаще бывают доброкачественными. У взрослых, наобо-
рот, они чаще бывают злокачественными. Злокачественные тератомы описаны
у мальчиков в возрасте 15—16 лет: гистологически они чаще состоят из про-
изводных эпителиальной ткани — плоского ороговевающего эпителия, сли-
зистых желез, недифференцированной эпителиальной ткани.

Забрюшинные и мезентериальные тератомы. В большин-
стве случаев проявляются с рождения или в возрасте 2 — 3 лет. Достигают
большого размера, чаще встречаются у девочек. Располагаются ближе к диа-
фрагме, чем тазовой области, как правило, доброкачественные, очень редко
бывают злокачественными.

Крупные поликистозные и солидные тератомы с наличием незрелых
тканей всегда бывают злокачественными.

Тератомы зева (врожденные полипы зева) — полиповидные
образования, встречающиеся у плодов и новорожденных. Располагаются
в области верхнего купола глотки, откуда растут в виде полиповидных разра-
станий, одна часть которых покрыта слизистой оболочкой, другая — кожей.
Достигают иногда значительного размера и тогда затрудняют роды. Как пра-
вило, они состоят из зрелых тканей и рудиментарных органов. Иногда встре-
чаются высокодифференцированные формы, соответствующие не полноценно-
му второму близнецу, достигающему размера головы ребенка; опухоль
прикрепляется в области челюстей или зева (так называемый epignatus). Зло-
качественные тератомы этой области встречаются редко.

Внутричерепные тератомы в половине случаев бывают злокаче- -
ственными, содержат эмбриональные растущие ткани. В редких случаях экстра-
пинеальные тератомы бывают хорионэпителиомами, они дают гематогенные
метастазы в легкие, располагаются в области основания черепа. Описаны
у плодов и новорожденных. У мальчиков часто локализуются около шишко-
видной железы и могут сопровождаться эндокринными нарушениями в виде
преждевременного полового созревания.

Тератобластома — злокачественный аналог тератомы, в ней всегда
имеются поля незрелой активно пролиферирующей эмбриональной или чаще
экстраэмбриональной ткани, которые могут комбинироваться с элементами
зрелых тканей. Тератобластомы растут быстро и метастазируют. В метаста-

зах обнаруживается, как и в первичном узле, комбинация зрелых и незрелых
тканей. Реже встречаются тератобластомы, состоящие только из незрелых,
как правило, экстраэмбриональных тканей.

ОПУХОЛИ ИЗ КАМБИАЛЬНЫХ
ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ

Медуллобластома — злокачественная опухоль из нейроэктодер-
мальных эмбриональных стволовых клеток — медуллобластов. Состоит из
овальных или округлых клеток со скудной, почти неразличимой цитоплазмой.
Клетки складываются в розетки (образуют кольцевидные структуры),
в центре которых обнаруживаются клеточные отростки. Типичным является
образование ритмичных структур, имеющих вид клеточных рядов или
колонок (рис. 414). Считают, что в ходе онтогенеза медуллобласты дифферен-
цируются в нейробласты и спонгиобласты. Опухоль встречается преимуще-
ственно у детей, локализуется в области мозжечка по средней линии — по ли-
нии смыкания медуллярной трубки. Она мягкой консистенции, серовато-розо-
вого цвета, прорастает ткань мозга и мягкую мозговую оболочку.
Метастазирует по ликворным путям в пределах ЦНС. Очень редко дает гема-
тогенные метастазы в легкие.

Рис. 414. Медуллобластома у девочки 3 лет 2 мес. Рис. 415. Нейробластома.

Ретинобластома — злокачественная опухоль из эмбриональных не-
дифференцированных клеток сетчатки глаза. Некоторые считают, что источ-
ником развития являются также медуллобласты. Опухолевые массы серовато-
желтого цвета, мозговидной, мягкой консистенции. Опухоль состоит из
круглых и овальных клеток, образует розетки, склонна к некрозам, часто
имеет вид муфт, расположенных вокруг сосудов. Очаги некроза легко подвер-
гаются кальцинозу. Ретинобластомы встречаются чаще у детей в возрасте мо-
ложе 2 лет, бывают двусторонними, иногда возникают спонтанно, иногда

Рис. 416. Ганглионейрофиброма.

имеют наследственный характер (наследу-
ются по доминантному типу). Описаны еди-
ничные случаи спонтанного излечения (ре-
версии). Опухоль прорастает окружающие
ткани, приводит к выпячиванию глаза, обе-
зображивает лицо, прорастает в область
основания черепа. Метастазирует в кости,
печень, реже — в легкие и лимфатические
узлы.

Нейробластома — злокачественная
опухоль из стволовых клеток симпати-
ческих ганглиев и мозгового вещества над-
почечников. Локализуется в области над-
почечников, симпатических узлов шеи, или
грудной полости, забрюшинном пространст-
ве. Может иметь мультицентричное возник-
новение — в обоих надпочечниках, в надпо-
чечнике и ганглиях грудной полости и др.
Имеет вид узла в тонкой капсуле, который
разрушает надпочечник, на разрезе розова-
то-белого цвета, с многочисленными некро-
зами и кровоизлияниями. Гистологически опухоль состоит из круглых
лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой
цитоплазмой — симпатогониев, откуда старое название этого недифферен-
цированного вида опухоли — симпатогониома. Клетки образуют р о-
зетки (рис. 415), в центре которых при импрегнации серебром выявля-
ются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с
кариорексисом и кровоизлияния. В более дифференцированных опухолях —
симпатобластомах клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра свет-
лее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена
отчетливей. Еще более дифференцированный тип опухоли — г анг ли о-
нейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных кле-
ток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые
доброкачественные ганглионевромы и ганглионейрофибромы
(рис. 416), как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Нейробластома растет быстро и широко метастазирует. Различают два
типа метастазов: 1) в регионарные лимфатические узлы и печень; 2) в кости
скелета — ребра, позвоночник, кости таза и черепа. Иногда наблюдаются ме-
тастазы в кожу. Клиническое течение у детей может сопровождаться повыше-
нием артериального давления, потливостью вследствие секреции клетками
опухоли катехоламинов, которые у больного можно обнаружить в кро-
ви и моче. Нейробластома чаще встречается у детей до 1 года, но может на-
блюдаться до 11-летнего возраста. Описаны случаи нейробластомы у плодов
и новорожденных, у взрослых описывается в качестве казуистики.

ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ
ПО ТИПУ ОПУХОЛЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

Из доброкачественных опухолей мягких тканей следует отметить юно-
шескую ангиофиброму носоглотки. Встречается в возрасте 8 — 18
лет. Имеет плотную консистенцию и вид полипозных разрастаний, покрытых

Рис. 417.Юношеская ангиофиброма носоглотки.

слизистой оболочкой, локализуется в но-
соглотке, растет очень быстро, заполня-
ет полость носа, прорастает кости ли-
цевого скелета, основания черепа. Часто
изъязвляется, кровоточит, инфицируется.
Микроскопически является фибромой с
наличием сочных фибробластов и боль-
шого числа тонкостенных сосудов (рис.
417). Радикально удалить опухоль трудно,
после операции она часто рецидивирует.
Иногда после полового созревания под-
вергается реверсии. Хотя структура опу-
холи доброкачественная и метастазов не
наблюдается, клиническое течение и про-
гноз неблагоприятные.

Частыми опухолями у детей являются
опухоли костей: доброкачественные — ос-
теомы и хондромы, остеоблас-
токластомы и злокачественные —
остеосаркомы, саркомаЮинга.
Доброкачественные хондромы, или так называемые хрящевые экзо-
стозы часто встречаются у детей школьного возраста в области конеч-
ностей. На остеосаркомы (включая саркому Юинга) приходится 18 % всех
сарком у детей; хондросаркомы у детей встречаются редко. В половине
случаев остеосаркомы локализуются в нижнем метафизе бедра, встречаются
у детей преимущественно 11 — 14 лет. Обладают очень быстрым прогресси-
рующим ростом и широко метастазируют.

Саркома Ю и н г а — костномозговая опухоль, наблюдается в возрасте 10—18 лет, чаще
локализуется в диафизах длинных трубчатых костей. Имеет вид беловато-желтоватых узлов
с участками некроза и кровоизлияний. Состоит из мелких клеток с округлым ядром, образую-
щих сплошные поля, с тонкостенными сосудами (рис. 418). Гистогенез опухоли окончательно не
изучен. Растет относительно медленно, дает поздние гематогенные метастазы в легкие, а также
в кости скелета.

Рис. 418. Саркома Юин-
га.

Рис. 419.Частицы кварцевой пыли. Электронограмма.
а- х 10000; б- х20000.

Наибольшую опасность представляют частицы размером менее 5 мкм,
проникающие в глубокие отделы легочной паренхимы. Большое значение
имеют форма, консистенция пылевых частиц и их растворимость в тканевых
жидкостях. Пылевые частицы с острыми зазубренными краями травмируют
слизистую оболочку дыхательных путей; волокнистые пылинки животного
и растительного происхождения вызывают хронический ринит, ларингит тра-
хеит, бронхит, пневмонию (см. с. 317). При растворении частиц пыли возни-
кают химические соединения, оказывающие раздражающее, токсическое и ги-
стопатогенное действие и обладающие способностью вызывать в легких
развитие соединительной ткани, т. е. пневмосклероз.

Среди пневмокониозов первое место по своей практической значимости за-
нимают силикоз и силикатозы.

СИЛИКОЗ

Силикоз (от лат. silicium - кремний), или х а л и к о з (от греч. chalix -
известковый камень), вызывается длительным вдыханием пыли, содержащей
свободную двуокись кремния (Si0₂, см. рис. 419). Силикатозы вызывают-
ся пылью, содержащей не свободную Si0₂, а силикаты, в которых двуокись
кремния связана с другими элементами.

Патогенез. Прежнее представление об исключительной роли механического
воздействия кварцевой пыли в развитии фиброза легких уступило в настоящее
время взглядам о ведущей роли химических и физических процессов, возни-
кающих при взаимодействии пылевой частицы с тканями. Однако значение
механического фактора при этом полностью не исключается.

Соответственно токсик о-химической теории (называемой также
теорией растворимости) кристаллическая двуокись кремния в тканевых жид-
костях медленно растворяется с образованием коллоидного раствора крем-
ниевой кислоты (H₂Si0₃), которая повреждает ткань и вызывает фиброзный
процесс. Однако эта теория не может объяснить сложный механизм развития
соединительной ткани при силикозе. Физико-химические теории по- ,
зволяют объяснить механизм действия частиц кварца нарушением строения
его кристаллической решетки, вследствие чего создаются благоприятные усло-
вия для активной химической реакции между частицей кварца и окружающей
592

тканью. При медленном растворении частиц кварца образуется кремниевая
кислота высокой степени полимеризации, обладающая токсическими свой-
ствами и вызывающая развитие соединительной ткани, причем эта кислота,
подобно гликозаминогликанам, принимает участие в построении коллаге-
новых волокон.

Согласно иммунологической теории, при воздействии двуокиси
кремния на ткани и клетки, при их распаде появляются аутоантигены, что ве-
дет к образованию антител. Возникающий при взаимодействии антигена и ан-
тител иммунный комплекс оказывает патогенное действие на соединительную
ткань легких, в результате чего образуется силикотический узелок. Однако
в настоящее время специфических антител при силикозе не найдено.

В последнее время установлено, что первичной реакцией в патогенезе сили-
коза является повреждение кварцевой пылью легочных макрофагов. Обнару-
жено, что поглощенные частицы кварца повреждают мембраны вторичных
фаголизосом, в которых они располагаются, нарушая их проницаемость.
В результате повышенной проницаемости мембран из фаголизосом выходят
в цитоплазму гидролитические ферменты макрофагов, что приводит к аутоли-
зу и гибели последних. В основе этой теории лежит предположение о ведущем
значении в патогенезе силикотического фиброза гибели кониофагов с после-
дующей стимуляцией размножения фибробластов продуктами распада макро-
фагов.

Патологическая анатомия. Вслизистой оболочке и в подслизистом слое но-
совых раковин, гортани, трахеи обнаруживаются атрофия и склероз. Легкие
при силикозе увеличены в объеме, плотные вследствие распространенного
склероза и резко повышенного содержания двуокиси кремния (в сухом остат-
ке здоровых легких оно составляет 0,04 — 0,73%, при силикозе — 4,7—12,35%).
В легких силикоз проявляется в виде двух основных форм: узелковой
и диффузно-склеротической (или интерстициальной).

При узелковой форме в легких находят значительное число силико-
гических узелков и узлов (рис. 420), представляющих собой милиарные и бо-
лее крупные склеротические участки округлой, овальной или неправильной
формы, серого или серо-черного цвета. При тяжелом силикозе узелки сли-
ваются в крупные силикотические узлы, занимающие большую часть доли
или даже целую долю. В таких случаях говорят об опухолевидной
форме силикоза легких (рис. 421). Узелковая форма возникает при высо-
ком содержании в пыли свободной двуокиси кремния и при длительном воз-
действии пыли.

При диффузно-склеротической форме типичные силикотиче-
ские узелки в легких отсутствуют или их очень мало, они часто обнаружи-
ваются в бифуркационных лимфатических узлах. Эта форма наблюдается при
вдыхании промышленной пыли с малым содержанием свободной двуокиси
кремния. В последние годы в связи с применением различных мер профилак-
тики силикоза, т. е. мероприятий, направленных на снижение запыленности
производственной среды, как правило, встречается диффузно-склеротиче-
ская форма силикоза. Иногда находят смешанную форму силикоза
легких.

Силикотические узелки бывают типичные и нетипичные. Строе-
ние типичных силикотических узелков двоякое: одни образованы из концен-
трически располагающихся гиалинизированных пучков соединительной ткани
и имеют поэтому округлую форму (рис. 422), другие не имеют округлой
формы и состоят из пучков соединительной ткани, вихреобразно идущих
в различных направлениях. Нетипичные силикотические узелки имеют не-
правильные очертания, в них отсутствует концентрическое и вихреобразное
расположение пучков соединительной ткани. Во всех узелках много частиц

Рис. 420. Силикоз. Многочисленные силикотические узелки и узлы в легком.
Рис. 421. Опухолевидная форма силикоза легких.

Рис. 422. Силикоз легких.

а — типичные силикотические узелки с концентрическим расположением коллагеновых пучков; б — типич-
ные силикотические узелки с -вихреобразным расположением пучков.

 

 

Рис. 423. Силикоз.

Электронограмма: альвеолярный макрофаг (конио-
фаг); конгломераты и отдельные частицы кристал-
лов кварца (Кв) в цитоплазме макрофага; Я —
ядро; М — митохондрия; Лз — лизосома. х 25000
(по Поликару).

пыли, лежащих свободно или в мак-
рофагах, которые называют пыле-
выми клетками, или к о н и о-
фагами (рис. 423).

Силикотические узелки развива-
ются в просветах альвеол
и альвеолярных ходов, а так-
же на месте лимфатических
сосудов. Гистиоциты альвеоляр-
ных перегородок фагоцитируют час-
тицы пыли и превращаются в конио-
фаги. При длительном и сильном
запылении не все пылевые клетки
удаляются, поэтому в просветах
альвеол и альвеолярных ходах об-
разуются их компактные скопления.

Между клетками появляются коллагеновые волокна и образуется к л е-
точно-фиброзный узелок. Постепенно пылевые клетки гибнут,
количество же волокон увеличивается и образуется типичный фиброзный
узелок. Аналогичным образом строится силикотический узелок и на месте
лимфатического сосуда.

При силикозе в центре крупных силикотических узлов происходит распад
соединительной ткани с образованием силикотических каверн. Рас-
пад происходит вследствие тяжелых изменений в кровеносных сосудах и нерв-
ном аппарате легких, а также в результате нестойкости соединительной ткани
силикотических узелков и узлов, по биохимическому составу отличающейся
от нормальной соединительной ткани.

Экспериментальные исследования показывают, что силикотическая соеди-
нительная ткань менее устойчива к ферменту коллагеназа по сравнению
с нормальной.

При диффузно-склеротической форме в легких видны многочисленные тон-
кие тяжи соединительной ткани и склероз вокруг бронхов и сосудов. Соедини-
тельная ткань разрастается в альвеолярных перегородках, перибронхиально
и периваскулярно. Развиваются распространенная эмфизема, деформация
бронхов, сужение и расширение их просвета (бронхоэктазы), различные
формы бронхиолита, бронхита (чаще катарально-десквамативного, реже —
гнойного). С помощью электронного микроскопа в легких находят большое
количество мельчайших кварцевых пылинок (размером до 0,2 мкм).

В бифуркационных, прикорневых, реже в околотрахеальных, шейных, над-
ключичных и других лимфатических узлах обнаруживают много
кварцевой пыли, распространенный склероз и силикотические узелки. Редко
силикотические узелки встречаются в релезенке, печени, костном мозге. Пра-
вая половина сердца часто гипертрофирована, вплоть до развития типичного
легочного сердца.

К силикозу часто присоединяется туберкулез. Тогда говорят о силико-
туберкулезе, при котором, помимо силикотических узелков и туберку-
лезных изменений, находят так называемые силикотуберкулезные
очаги.

Течение силикоза хроническое. Его подразделяют на три стадии (сили-
коз I, II, III).Редко встречается «острый» силикоз, характеризующийся разви-
тием заболевания и наступлением смерти спустя короткий срок (1—2 года).
Этот силикоз развивается при очень высоком содержании в пыли свободной
двуокиси кремния.

Поздним силикозом называют заболевание, выявляющееся у рабо-
чих спустя несколько лет после оставления ими профессии, связанной с воз-
действием пыли.