ОПУХОЛИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto — ро-
сток) — патологический процесс, характеризующийся безудержным размноже-
нием клеток. По своей сущности размножение клеток опухоли резко отли-
чается от всех видов роста и размножения клеток, которые наблюдаются при
других патологических процессах. Так, например, размножение клеток встре-
чается при продуктивном воспалении, регенерации, гиперплазии, заживлении
ран, организации, инкапсуляции и других процессах. Во всех этих случаях раз-
множение клеток происходит под влиянием разнообразных регуляторных си-
стем организма. Оно заканчивается созреванием и дифференцировкой клеток
и имеет компенсаторно-приспособительный характер. Размножение клеток
при опухоли не подчиняется регуляторным влияниям организма. Авто-
номный, или бесконтрольный, рост — первое из основных
свойств опухоли.

Клетки опухоли под влиянием ряда факторов, еще полностью не выяс-
ненных, приобретают особые свойства, которые отличают их от нормальных
клеток. Атипизм клетки, который касается ее структуры, обмена, функ-
ции, размножения и дифференцировки,— второе важное свойство опухоли.
Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке,
свойств получило название анаплазии (от греч. ana — обратно и plasis —
образование) или катаплазии (от греч. kata — вниз и plasis — образование).

Термины «анаплазия» и «катаплазия» неоднозначны. При анаплазии происходит дедиффе-
ренцировка клеток, приобретение ими эмбриональных свойств. В последние годы это понятие
подвергается критике, так как установлены достаточно высокая ультраструктурная организация
опухолевых клеток и способность их к специфической дифференцировке. Термин «катаплазия»
отражает приобретение опухолевой клеткой лишь особых свойств, он более принят в современ-
ной литературе.

Принято выделять морфологический, биохимический, ги-
стохимический и антигенный атипизм опухолевой клетки.

Опухоль может возникать в любой ткани и органе, наблюдается не только
у человека, но и у многих животных и растений.

Данные эпидемиологии онкологических заболеваний свидетель-
ствуют о различной частоте заболеваемости и смертности от злокачественных
опухолей в разных странах. Показана зависимость возникновения опухолей от
природных, биологических факторов, условий социальной среды, уклада жиз-
ни, бытовых привычек определенных групп населения. По данным ВОЗ, до
90% опухолей связано с воздействием внешних факторов.

По данным статистики, число больных раком и умерших от него рас-
тет во всех странах мира. Это объясняют улучшением диагностики заболева-
ний, налаженной системой регистрации больных злокачественными новообра-
зованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого
и старческого возраста.

Во всем мире ежегодно заболевает злокачественными опухолями свыше 6,3 млн. человек
и умирает от них 4,3 млн. человек. По данным ВОЗ, в общей структуре смертности экономиче-
ски развитых стран опухоли занимают второе место (15 — 23 %), уступая смертности от сердеч-
но-сосудистых заболеваний. Показатели смертности от злокачественных опухолей на 100 000 на-
селения в 1976 г. составили в США — 175,8, в Англии — 255,4, в Японии — 125,3. В СССР-
заболеваемость злокачественными опухолями (на 100000 населения) в 1979 г. составила 403,6,
а смертность — 139, 1. Отмечается рост показателей заболеваемости раком легких, молочной
железы и прямой кишки; имеется тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, пище-
вода, шейки матки. Мужчины в 1'/₂ раза чаще, чем женщины, заболевают злокачественными

опухолями кроветворной и лимфатической ткани, в 2 раза чаще — раком желудка и пищевода
и в 4¹/₂ раза чаще — раком легких.

Изучением опухолей занимается специальная дисциплина — онкология
(от греч. oncos — опухоль). Клиническая онкология изучает вопросы диаг-
ностики и лечения опухолей, экспериментальная онкология разрабатывает
теоретические вопросы возникновения и развития опухолей, изучает причины
их возникновения. Патологическая анатомия дает описание структуры опухо-
лей, изучает их происхождение, гистогенез и морфогенез, составляет вместе
с клинической онкологией систематику (классификацию) опухолей, определяет
степень их злокачественности.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ И СВОЙСТВАОПУХОЛЕВОЙ КЛЕТКИ

Внешний видопухоли разнообразен. Она может иметь форму узла (рис.
123), шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность ее бывает
гладкой, шероховатой, в том числе бугристой и сосочковой. Опухоль может
быть расположена в толще органа или на его поверхности. В некоторых слу-
чаях она диффузно пронизывает весь орган (рис. 124) и тогда границы ее не
определяются. Опухоль, расположенная на поверхности органа или слизистой
оболочки (полип), нередко бывает связана с ними ножкой (рис. 125). В ком-
пактных органах опухоль может выступать над поверхностью, прорастать
и разрушать капсулу, аррозировать (разъедать) сосуды, вследствие чего воз-
никает внутреннее кровотечение. Опухоль часто изъязвляется (раковая
язва). На резрезе опухоль имеет вид однородной, обычно бело-серой или се-
ро-розовой ткани, напоминая иногда рыбье мясо. Часто поверхность разреза
опухоли пестрая в связи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза;
опухоль может иметь и волокнистое строение. В некоторых органах (напри-
мер, в яичниках) опухоль состоит из отдельных полостей-кист, наполненных
жидким или слизистым содержимым.

Рис. 123. Опухоль (фиброма) в виде узла в коже.

Размеры опухоли различные, что зависит от быстроты ее роста, проис-
- хождения и расположения; консистенция зависит от преобладания парен-
химы или стромы: в первом случае опухоль мягкая, во втором — плотная.
Опухоли из хрящевой и костной тканей всегда плотные.

 

Рис. 124. Диффузный рост злокачественной опухоли (рака) в стенке желудка.

Рис. 125. Опухоль на ножке.

I

Вторичные изменения в опухолях представлены воспалением, оча-
гами некроза, ослизнения, отложениями извести. Иногда такие изменения
происходят в связи с применением лучевой и химиотерапии.

Микроскопическое строениеопухолей отличается большим разнообразием.
Однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения. Каждая
опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно
варьировать. В одних опухолях преобладает паренхима, в других — строма,
в третьих — паренхима и строма распределены равномерно.

Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный
вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. Строма

опухоли образована сое-

цинительной тканью орга-
на, в котором она разви-
лась. Она содержит сосу-
ды и нервные волокна.

Большинство опухолей
по строению напоминают
орган, т. е. имеют парен-
химу и выраженную в той
или иной степени строму.
Такие опухоли называют
о р г а н о и д н ы м и. В не-
которых, особенно недиф-
ференцированных опухо-
лях, строма развита слабо

Рис. 126. Клеточный атипизм
и полиморфизм опухоли.

Рис. 127.Клеточный и тканевый
атипизм опухоли.

и состоит лишь из тонко-
стенных сосудов и капил-
ляров. Такие опухоли на-
зывают гистиоидны-
м и. Они обычно быстро
растут и рано подверга-
ются некрозу.

Опухоль, строение ко-
торой соответствует стро-
ению органа (ткани), в ко-
тором она развивается,
обозначают как гомо-
логичную. В тех слу-
чаях, когда клеточное
строение опухоли отлича-
ется от строения органа (ткани), в котором она возникла, говорят
о гетерологичной опухоли. Гомологичные опухоли — зрелые, диффе-
ренцированные, гетерологичные — незрелые, мало- или недифференциро-
ванные.

Опухоли, возникающие в результате гетеротопий, т. е. эмбриональных
смещений, называют г е т е р о т о п и ч ес к и м и (например, опухоль из кост-
ной ткани в стенке матки или легком).

Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым
и клеточным.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоот-
ношений, свойственных данному органу, т. е. отражает нарушения ор-
ганотипической и гистотипической дифференцировки.
Речь идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур, соотно-
шений паренхимы и стромы в эпителиальных, особенно железистых, опухо-
лях; о различной толщине волокнистых (соединительнотканных, гладкомы-
шечных и др.) структур, о хаотичном их расположении — в опухолях
мезенхимального происхождения. Тканевый атипизм характерен для зрелых,
доброкачественных, опухолей.

Клеточный атипизм, как проявление опухолевого роста на уровне
клетки, отражает нарушения цитотипической дифференци-
ровки. На светооптическом уровне он выражается в полиморфизме, или, на-
против, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, в гиперхромии ядер (рис.
126, 127), полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплазматического индекса
в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов.

Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. Иногда он так
значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непохо-
жими на клетки исходной ткани или органа. Когда морфологическая
катаплазия достигает крайней степени, строение опухоли упрощается и она
становится монотонной по клеточному составу. В связи с этим анапласти-
ческие опухоли различных органов очень похожи друг на друга. Важным
проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является
патология митоза (рис. 128).

Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных
условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы (от лат.
inhibire—удерживать) клеточного деления.

Рис. 128.Патологические митозы (по И. А. Алову).

а - пульверизация хромосом; б — хроматидные мосты; «-отставание хромосом в метакинезе; г — от-
ставание хромосом при расхождении к полюсам; д — рассеивание гиперспирализованных хромосом;
е — многополюсный митоз с фрагментом хромосомы: ж — трехгрупповая метафаза: з — полая метафаза.

Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает мнение о том, что
факторы, вызывающие опухоль, воздействуют на генетический аппа-
рат клетки, что и определяет нерегулируемый рост.

Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Электронно-микроскопически определяются как атипизм ультраструктур-
ной организации опухолевой клетки, так и признаки ее специфической
дифференцировки.

Атипизм ультраструктур выражается в увеличении числа рибо-
сом, связанных не только с мембранами эндоплазматической сети, но и лежа-
щих свободно в виде розеток и цепочек. Изменяются форма, величина и рас-
положение митохондрий (рис. 129). Появляются аномальные митохондрии.
Функциональная гетерогенность митохондрий в значительной степени нивели-
руется за счет митохондрий с низкой или отрицательной активностью цито-
хромоксидазы. Цитоплазма скудная, но ядро крупное с диффузным или мар-
гинальным расположением хроматина. Появляются многочисленные мем-
бранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые

Рис. 129. Ультраструктур-
ный атипизм опухолевой
клетки.

М — митохондрия; Я — ядро,
х 30 000.

в нормальной клетке крайне редки. Выражением атипизма клетки на ультра-
структурном уровне являются и клетки-гибриды (рис. 130). Атипизм ультра-
структур встречается внедифференцированных клетках, среди ко-
торых могут быть как стволовые клетки, так и клетки-пред-
шественники.

Специфическая дифференцировка опухолевых клеток
при электронно-микроскопическом исследовании может быть выражена в раз-
личной степени — высокой, умеренной и низкой.

При высокой степени дифференцировкив опухоли находят несколько диффе-
ренцированных типов опухолевых клеток (например, в раковой опухоли легкого пневмоциты I
и II типов, реснитчатые или слизистые клетки). При умеренной степени дифферен-
цировки обнаруживают один из типов опухолевых клеток или клетки-гибриды (например,
в раковой опухоли легкого только пневмоциты или только слизистые клетки, иногда клетки-ги-
бриды, имеющие ультраструктурные признаки одновременно как пневмоцита, так и слизистой
клетки — см. рис. 130). При низкой степени дифференцировки в опухоли находят
единичные ультраструктурные признаки дифференцировки в немногих клетках.

Группа дифференцированных опухолевых клеток, выя-
вляемых при электронно-микроскопическом исследовании, неоднородна и п о
степени выраженности специфических ультраструк-

Рис. 130. Клетка-гибрид (рак
легкого). Имеются признаки
эндокринной клетки (секре-
торные гранулы — СГ) и
пневмоцита II типа (осмио-
фильные мультиламеллар-
ные тельца — МЛТ); Я-
ядро, х 12 500.

Рис. 131. Атипичные клетки
пунктат раковой опухоли.

турных признаков — признаков дифференцировки: одни
клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных элементов того же типа,
другие — имеют лишь некоторые специфические признаки, позволяющие гово-
рить о принадлежности опухолевой клетки к определенному типу.

Установление степени дифференцировки опухолевой клетки при электрон-
но-микроскопическом исследовании имеет важное значение для дифферен-
циальной диагностики опухолей. Ультраструктурный анализ опухолевых кле-
ток свидетельствует о том, что в незрелой опухоли с высокой степенью
злокачественности преобладают недифференцированные клетки типа ство-
ловых и клеток-предшественников. Увеличение в опухоли содержания диффе-
ренцированных клеток, как и степени их дифференцировки, свидетельствует
о нарастании зрелости опухоли и снижении степени ее злокачественности.

В практическом отношении важен вопрос о том, существуют ли какие-ли-
бо специфические морфологические особенности опухолевой клетки. Резуль-
таты многочисленных исследований показали, что ряд описанных выше при-
знаков опухолевой клетки может наблюдаться при воспалении, регенерации
тканей, заживлении ран, поэтому иногда трудно провести дифференциальный
морфологический диагноз между опухолью, регенерацией и воспалением. Из-
вестный американский цитолог Каудри утверждает, что раковая клетка не
обладает какими-либо специфическими признаками. Хотя морфологическая
диагностика опухоли по одной взятой клетке и трудна, но все же возможна.
Наиболее достоверна цитологическая диагностика опухоли при исследовании
комплекса ее клеток (рис. 131), когда учитываются размеры клеток, степень
морфологической анаплазии, расположение клеток по отношению друг к дру-
гу. Диагноз опухоли ставится по совокупности морфологических признаков,
при этом методы цитологического и гистологического исследований должны
дополнять друг друга.

Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом осо-
бенностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено (В. С. Шапот),
что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей неповторим
и включает разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариабельность
злокачественной опухоли является закономерной.

Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислота-
ми. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окисли-
тельными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цитохромок-
сидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением

в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее
сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления
анаэробного гликолиза. Вопросы биохимической анаплазии опухоли более
подробно освещаются в курсе патологической физиологии.

Гистохимический а типизм (Н. А. Краевский, Н. Т. Райхлин) от-
ражает в известной мере биохимические особенности опухоли. Он характери-
зуется изменениями обмена в опухолевой клетке белков и, в частности, их
функциональных групп (сульфгидрильных и дисульфидных), накоплением ну-
клеопротеидов (рис. 132. см. на цв. вклейке), гликогена, липидов, гликозами-
ногликанов, изменениями окислительно-восстановительных процессов. В клет-
ках разных опухолей определяется неоднородная картина гистохимических
изменений, и каждая опухоль в гистохимическом отношении, так же как и
в биохимическом, неповторима. Сделана попытка выявить специфиче-
ские ферменты (ф е р м е н т ы - м а р к е р ы) и «ферментный про-
филь», характерные для данного вида опухоли.

Так, в клетках рака предстательной железы обнаружена высокая активность кислой фосфа-
тазы, эстеразы и неспецифической л-экзонуклеазы — ферментов, свойственных эпителию этою ор-
гана в норме. В гепатоцеллюлярном раке в отличие от холангоцеллюлярного выявляется амино-
пептидаза; в опухолях из экзокринной части поджелудочной железы в отличие от опухолей из ее
островков сохраняется высокая активность эстеразы. В рабдомиосаркоме очень высока актив-
ность АТФазы и NADH:(aкцептop) оксидоредуктазы. Количественное гистохимическое иссле-
дование показало, что однозначные в гистологическом отношении и по степени дифференциров-
ки формы рака легкого, желудка и молочной железы отличаются друг от друга активностью
ряда оксидоредуктаз.

Гистохимическое исследование имеет большое значение не только для
диагностики опухоли, но и для изучения ее гистогенеза.

Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она содержит
ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых а н т и г е н о в
различают (Г. И. Абелев): 1) антигены вирусных опухолей; 2) антигены опухо-
лей, вызванных канцерогенами; 3) изоантигены трансплантационного типа;
4) эмбриональные антигены; 5) гетероорганные антигены.

Антигены вирусных опухолей детерминированы вирусным геномом ДН К- и РН К-
содержащих вирусов, но принадлежат опухолевой клетке. Это ядерные и мембранные антигены,
которые идентичны для любых опухолей, вызванных данным вирусом. Антигены опухо-
лей, вызванных канцерогенами, индивидуальны как в отношении носителя опухоли,
так и ее характера. Изоантигены трансплантационного типа обнаруживаются
в опухолях, индуцированных онкорнавирусами (лейкозы, рак молочной железы и др.). Э м -
бриональные а н ти г е н ы — антигены опухоли, специфичные для эмбриональных стадий
развития организма и отсутствующие в постнатальном периоде. К ним относятся: а₁-фетопро-
теин, обнаруживаемый чаще всего в клетках печеночно-клеточного рака и эмбрионального рака
яичка; а₂-фетопротеин, выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественной лимфоме; кар-
циноэмбриональный антиген, который находят при раке кишечника или поджелудочной железы.
Эмбриональные антигены выявляют не только в опухоли, но и в крови больных. Гетероор-
ганные а н ти г е н ы — органоспецифические антигены, не соответствующие органу, в кото-
ром развивается опухоль (например, появление специфического почечного антигена в карциноме
печени, или, напротив, печеночного антигена — в карциноме почек). Помимо атипичных антиге-
нов, опухолевые клетки содержат и типичные видоспецифические, органоспецифические, изо-
и другие антигены.

В недифференцированных злокачественных опухолях происходит анти-
генное упрощение, которое, как и появление эмбриональных антиге-
нов, является отражением катаплазии опухолевой клетки.

Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли с помощью имму-
ногистохимических методов служит дифференциальной диагностике и устано-
влению гистогенеза опухоли.

Функциональные свойстваопухолевой клетки, отражающие тканевую

и органную специфику, зависят от степени морфологической и биохимиче-
ской (гистохимической) катаплазии. Более дифференцированные опухоли
сохраняют функциональные особенности клеток исходной ткани. Например,
опухоли, исходящие из клеток островков поджелудочной железы, выделяют
инсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое
количество соответствующих гормонов и дают характерные клинические
симптомы, позволяющие высказывать предположение об опухолевом пораже-
нии этих эндокринных желез. Удаление опухолей ликвидирует эти симптомы.
Опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают нередко окра-
шены в зеленый цвет. Клетки раковой опухоли привратника желудка выде-
ляют слизь, раковые клетки кожи образуют роговое вещество и т. д.

Малодифференцированные и недифференцированные клетки опухоли мо-
гут потерять способность выполнять функцию исходной ткани. В то же время
слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых
клетках, например, желудка.

Поведение опухолевых клеток, их способность к нерегулируемому безгра-
ничному росту, свойство развиваться и размножаться при отрыве их от ос-
новного узла, отсутствие наклонности к созреванию, способность инфильтри-
ровать ткани и разрушать их, а также способность к имплантации и перевивке
свидетельствуют о том, что опухолевые клетки приобретают новые качества,
которые за ними наследственно закрепляются. Но возможно и «созревание»
малодифференцированной опухоли, когда ее клетки приобретают внешнее
сходство с клетками исходной ткани. Из этого следует, что опухоль, хотя она
и обладает способностью к безграничному росту, подвержена влиянию орга-
низма, в котором она развивается. В то же время и опухоль оказывает опре-
деленное воздействие на организм. Поэтому нельзя считать, что опухоль
является автономным образованием.

РОСТ ОПУХОЛИ

В зависимости отстепени дифференцировки различают три вида
роста опухоли: экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий (инва-
зивный).

1. При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодви-
гая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль
ткани атрофируются, развивается коллапс стромы и опухоль окружается как
бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли мед-
ленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухо-
лей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовид-
ной железы, фибросаркома и др.) могут расти экспансивно.

2. Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластиче-
ской трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается
в опухолевом поле (см. с. 197).

3. Инфильтрирующий, или инвазивный, рост характеризуется
тем, что клетки опухоли врастают за ее пределами в окружающие ткани
и разрушают их (д е с т р у и р у ю щ и й рост). Инвазия обычно происходит
в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу
нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток
опухоли разрушают их, проникают в ток крови и лимфы, врастают в рыхлую
соединительную ткань. Если по пути инвазии клеток опухоли встречаются
капсула органа, мембраны и другие плотные ткани, то клетки опухоли внача-
ле распространяются по их поверхности, а затем, прорастая капсулу и мем-
браны, проникают в глубь органа (рис. 133). Понятно, что границы опухоли
при инфильтрирующем ее росте, нечеткие, стертые.

Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для не-
зрелых, злокачественных опухолей.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли гово-
рят об уницентрическом (один очаг) и мультицентрическом
(множественные очаги; росте.

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может
быть эндофитным или экзофитным.

Эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли в глубь стенки
органа. При этом опухоль с поверхности слизистой оболочки (например, же-
лудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) может быть почти незаметна, в то
время как на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью,

Экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в полость органа
(например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки). Опухоль при этом мо-
жет целиком заполнить полость, будучи соединенной со стенкой ее неболь-
шой ножкой.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В клиническом отношении опухоли неравнозначны. Поэтому их разделяют
на три группы: 1) доброкачественные: 2) злокачественные; 3) опухоли с мест-
но деструирующим ростом.

1. Доброкачественные, или зрелые, опухоли состоят из кле-
ток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда предста-
вляется возможным определить, из какой ткани они растут (гомоло-
гичные опухоли). Нарушена лишь органотипическая и г и с т о -
типическая дифференцировка. Характерен тканевой атипизм
опухоли, рост ее экспансивный и медленный. Опухоль не оказывает
гибельного влияния на организм, как правило, не дает метастазов.

В связи с особенностью локализации доброкачественные опухоли иногда
могут оказаться опасными. Так, доброкачественная опухоль твердой мозго-
вой оболочки, сдавливая головной или спинной мозг, может вызвать серь-
езные нарушения деятельности, ЦНС.

Рис. 134. Распространение рака по лимфатическим (а) и кровеносным (6) сосудам.

Доброкачественная опухоль может м а л и г н и з и р о в а т ь с я (от лат. mа-
lignum — злокачественный), т. е. превратиться в злокачественную.

2. Злокачественные, или незрелые, опухоли состоят из мало-
или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью, из
которой исходят (гетерологичные опухоли). Нарушена не только ор-
ганотипическая и гистотипическая, но и ци то ти п и чес ка я дифферен-
ц и р о в к а. Характерен клеточный атипизм, сочетающийся с тканевым,
рост опухоли инфильтрирующий и быстрый.

Злокачественные опухоли, бедные стромой, растут быстро, богатые стро-
мой — более медленно, но все же быстрее, чем доброкачественные. Иногда
злокачественные опухоли растут неравномерно: рост их ускоряется после
травмы, при беременности, но замедляется при развитии воспаления в обла-
сти опухоли.

Выделяют дифференцированные (высоко-, умеренно- и низкодиф-
ференцированные) — менее злокачественные и недифференциро-
ванные — более злокачественные опухоли. Установление степени дифферен-
цировки, а значит и степени злокачественности опухоли имеет большое
прогностическое значение.

Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не
только местное, но и общее влияние на организм.

Метастаз и рование проявляется в том, что опухолевые клетки попа-
дают в кровеносные и лимфатические сосуды, образуют опухолевые эмболы,
уносятся током крови и лимфы от основного узла, задерживаются в капилля-
рах органов или в лимфатических узлах и там размножаются (рис. 134). Так
возникают метастазы, или вторичные (дочерние) опухолевые
узлы, в лимфатических узлах, печени, легких, головном мозге и других
органах.

Опухолевые эмболы (по току крови или лимфы) не всегда приводят к развитию метастазов.
Клетки опухоли в просвете сосудов, а также в капиллярах органов могут погибать. Эксперимен-
тальные наблюдения Б. Келлнера (В. Kellner) показали, что клетки злокачественной опухоли,
введенные в вену, остаются жизнеспособными в течение 2 сут, а затем погибают. Несмотря на
наличие опухолевых эмболии, метастазы в некоторых органах (селезенка, миокард, скелетные
мышцы) развиваются редко. Таким образом, образование метастаза нельзя свести лишь к меха-
нической закупорке капилляров опухолевыми эмболами.

Различают гематогенные, лимфогенные, имплантационные и смешанные
метастазы.

Одни злокачественные опухоли (например, саркома) метастазируют
главным образом по току крови — гематогенные метастазы, другие
(например, рак) — по току лимфы в лимфатические узлы — лимфогенные
метастазы, а затем уже раковые клетки попадают в ток крови. Об им-
плантационных (контактных) метастазах говорят при распро-
странении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли.

Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в основном узле.
Клетки метастаза могут продуцировать те же секреты и инкреты, что и клет-
ки основного узла опухоли. Однако опухолевые клетки в метастазах могут
дифференцироваться и становиться более зрелыми, или, напротив — приобре-
тать большую степень катаплазии по сравнению с первичным узлом опухоли.
В таких случаях по гистологической структуре метастаза установить природу
и локализацию первичного узла опухоли очень трудно.

В метастазах нередко возникают вторичные изменения (некроз,
кровоизлияние и др.). Метастатические узлы, как правило, растут быстрее,
чем основной узел опухоли, и поэтому нередко крупнее его. Так, например,
диаметр раковой опухоли желудка может достигать 1 — 2 см, а диаметр ее ге-
матогенных метастазов в печени — 10 — 20 см. Естественно, что в кли-
нической картине болезни на первое место выступают изменения печени.

Время, необходимое для развития метастаза, может быть различным.
В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникнове-
нием первичного узла, в других — они развиваются через 1—2 года. Воз-
можны так называемые поздние латентные, или дремлющие, мета-
стазы, которые возникают через много (7—10) лет после радикального
удаления первичного узла опухоли. Такого рода метастазы особенно харак-
терны для рака молочной железы.

Рецидивирование опухоли — появление ее на том месте, откуда
она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии.
Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в зоне
опухолевого поля. Рецидивы опухоли иногда возникают из ближайших
лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время опера-
ции.

Влияние опухоли на организм может быть местным и общим.

Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкачествен-
ная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние органы, злокаче-
ственная — разрушает их, приводя к тяжелым последствиям.

Общее влияние на организм особенно характерно для злокаче-
ственных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ,
развитии кахексии. Так, при злокачественных опухолях происходит из-
менение активности ферментов в крови, уменьшение содержания белков
и липидов, увеличение СОЭ, уменьшение числа эритроцитов в крови
и другие.

3. Опухоли с местнодеструирующим ростом занимают как
бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественны-
ми: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

МОРФОГЕНЕЗ! ОПУХОЛЕЙ

Морфогенез опухолей, или механизм их развития в морфологиче-
ском освещении, можно разделить на стадию предопухолевых изменений
и стадию формирования и роста опухоли.

Предопухолевые изменения являются обязательной стадией раз-
вития опухоли. Выявление таких изменений имеет не только теоретическое, но
и большое практическое значение. Оно позволяет выделять группы повышен-
ного риска в отношении возможности развития опухоли того или иного орга-
на, предупреждать возникновение опухоли и диагностировать ее как можно
раньше.

Среди предопухолевых морфологи выделяют так называемые фоновые
изменения, проявляющиеся дистрофией и атрофией, гиперплазией и мета-
плазией. Эти изменения, ведущие к структурной перестройке органов и тка-
ней, становятся основой для возникновения очагов гиперплазии
и дисплазии, которые и рассматриваются как собственно пред-
опухолевые.

Наибольшее значение среди предопухолевых изменений в последнее время
придают клеточной дисплазии (от греч. dys - нарушение и plasis - фор-
мирование), под которой понимают нарастание атипизма клеток в связи
с нарушением координации между их пролиферацией и дифференцировкой.
Выделяют несколько степеней дисплазии клеток, причем крайнюю степень
ее трудно отграничить от опухоли.

Предопухолевые (предраковые) изменения в разных органах различны: в молочной желе-
зе — это доброкачественные дисплазии; в шейке матки — эндоцервикозы, лейкоплакия, эритро-
плакия; в теле матки — гиперплазии слизистой оболочки; в желудке — железистые полипы, хро-
нические язвы, атрофически-гиперпластический гастрит; в толстой кишке — аденоматозные
полипы; в легких - хронический бронхит с метаплазией эпителия слизистой оболочки; в коже —
язвы и трещины, пороки развития и гиперкератозы.

Исходя из того что одни предраковые состояния обязательно переходят
в рак, а другие — не переходят, их делят на облигатный и факультативный
предрак.

Облигатный предрак, т.е. предрак, обязательно завершающийся
развитием рака, чаще связан с наследственным предрасположением. Это вро-
жденный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз
(болезнь Реклингхаузена), нейробластома сетчатки и др. К факультатив-
ному предраку относят гиперпластически-диспластические процессы,
а также некоторые дисэмбриоплазии.

Так называемый латентный период рака, т. е. период существова-
ния предрака до развития рака, для опухолей разной локализации различен
и исчисляется иногда многими годами (до 30-40 лет). Понятие «латентный
период рака» приложимо лишь к облигатному предраку.

Формирование опухоли, или переход предопухолевых изменений
в опухоль, изучено недостаточно. На основании экспериментальных данных
можно предположить следующую схему развития опухоли: а) нарушение ре-
генераторного процесса; б) предопухолевые изменения, характеризующиеся
гиперплазией и дисплазией; в) возникающая стадийно малигнизация пролифе-
рирующих клеток; г) возникновение опухолевого зачатка; д) прогрессия опу-
холи (см. с. 200). Эта схема близка схеме Л. М. Шабада.

В последнее время получила распространение теория «опухолевого пол я», создан-
ная Уиллисом (1953) и раскрывающая стадийный характер развития опухоли. Согласно этой
теории, в органе возникают множественные точки роста - очаговые пролифераты, которые
и составляют «опухолевое поле». Причем опухолевая трансформация (малигнизация) очаговых
пролифератов происходит последовательно из центра к периферии до слияния очагов малигни-
зации в один опухолевый узел; однако возможен и первично-множественный рост. Как видно,
теория Уиллиса предусматривает в период формирования опухоли ее аппозиционный
р о с т, т. е. трансформацию неопухолевых клеток в опухолевые и пролиферацию последних. По-
сле того как «опухолевое поле истрачено», опухоль растет «сама из себя». Следует отметить ди-
скуссионность этой теории.

В формировании опухоли несомненна роль нарушения взаимоотношений эпителия и соеди-
нительной ткани. В. Г. Гаршиным (1939) было показано, что рост эпителия определяется струк-
турно-функциональным состоянием подлежащей соединительной ткани. В норме эпителий ни-
когда не врастает в зрелую соединительную ткань, а только стелется по ней. Врастание
эпителия в подлежащую ткань наблюдается в случае наступления разобщения в системе эпите-
лий—соединительная ткань; эпителий теряет свои органотипические свойства.