ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — инфекционное заболевание, при котором в процесс
вовлекается почечная лоханка, ее чашечки и вещество почек с преимуще-
ственным поражением межуточной ткани. В связи с этим пиелонефрит являет-
ся интерстициальным (межуточным) нефритом. Он может быть одно-
и двусторонним.

Межуточный нефрит — понятие более широкое, чем пиелонефрит. Оно обозначает,
во-первых, вид воспаления почек любой этиологии с преимущественным вовлечением интерсти-
ция, во-вторых, особое заболевание, при котором это воспаление является единственным и ос-
новным его выражением (например, фенацетиновый межуточный нефрит). Близок к межуточно-
му нефриту так называемый тубуло-интерстициальный нефрит, при котором имеет место
содружественное поражение канальцев и стромы почек.

На основании клинико-морфологических данных различают острый и
хронический пиелонефрит, который имеет обычно рецидиви-
рующее течение в виде атак острого пиелонефрита.

Этиология и патогенез.Пиелонефрит — инфекционное заболевание. Возбу-
дителями его могут быть различные микробы (кишечная палочка, энтерококк,
стрептококк, стафилококк, протей и др.), однако в большинстве случаев речь
идет о кишечной палочке. Инфекционные агенты могут проникать в почку,
в том числе и лоханку, с током крови (гематогенный нисходящий
пиелонефрит). Такой путь возникновения пиелонефрита наблюдается при
многих инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, грипп, ангина, сепсис).
Чаще микробы заносятся в почки восходящим путем из мочеточников, моче-
вого пузыря, мочеиспускательного канала (урогенный восходящий
пиелонефрит). Урогенному восхождению инфекции способствуют диски-
незия мочеточников и лоханки, повышение внутрилоханочного давления (ве-
зикоренальный и пиелоренальный рефлюксы), а также обратное всасывание
содержимого лоханок в вены мозгового вещества почек (пиеловенозный ре-
флюкс). Восходящий пиелонефрит нередко осложняет те заболевания мочепо-

Рис. 307. Острый пиелонефрит. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация межуточной ткани
почки.

Рис. 308. Хронический пиелонефрит — «щитовидная почка».

ловой системы, при которых затруднен отток мочи (камни и стриктуры моче-
точников, стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеполовой
системы), поэтому он часто развивается и во время беременности. Возможен
и лимфогенный занос инфекции в почки (лимфогенный пиелоне-
фрит). Источником инфекции в этих случаях являются толстая кишка и по-
ловые органы.

Для развития пиелонефрита недостаточно лишь проникновения инфекции
в почки. Его возникновение определяется реактивностью организма и рядом
местных причин, обусловливающих нарушение оттока мочи и
мочевой стаз. Этими же причинами объясняется возможность рецидиви-
рующего хронического течения болезни.

Патологическая анатомия.Изменения при остром и хроническом пиелоне-
фрите различны.

При остром пиелонефрите в разгар заболевания обнаруживаются
полнокровие и лейкоцитарная инфильтрация лоханки и чашечек, очаги некро-
за слизистой оболочки, картина фибринозного пиелита. Межуточная ткань
всех слоев почки отечна, инфильтрирована лейкоцитами; нередки множе-
ственные милиарные абсцессы, кровоизлияния (рис. 307). Канальцы в состоя-
нии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слущенного эпителия
и лейкоцитов. Процесс имеет очаговый или диффузный характер.

Почка (почки) увеличена, ткань набухшая, полнокровная, капсула легко
снимается. Полости лоханок и чашечек расширены, заполнены мутной мочой
или гноем, их слизистая оболочка тусклая, с очагами кровоизлияний. На раз-
резе почечная ткань пестрая, желто-серые участки окружены зоной полнокро-
вия и геморрагии, встречаются абсцессы.

Для хронического пиелонефрита характерна пестрота измене-
ний, так как склеротические процессы, как правило, сочетаются с экссудатив-

но-некротическими. При гистологическом исследовании изменения лоханок
и чашечек сводятся к их склерозу, лимфоплазмоцитарной и лейкоцитарной
инфильтрации, полипозу слизистой оболочки и метаплазии переходного эпи-
телия в многослойный плоский. В ткани почки выражено хроническое межу-
точное воспаление с разрастанием соединительной ткани, инкапсуляцией абс-
цессов и макрофагальной резорбцией гнойно-некротических масс. Канальцы
подвергаются глубокой дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы ста-
новятся резко растянутыми, эпителий их уплощен, просветы заполнены
густым коллоидоподобным содержимым и почка напоминает по строению
щитовидную железу («щитовидная почка») (рис. 308). Поражение клу-
бочков по сравнению с канальцами менее выражено. Гломерулосклероз имеет
преимущественно экстракапиллярный характер. Артерии и вены подвергаются
склерозу.

Следует подчеркнуть, что изменения почечной ткани при хроническом пие-
лонефрите имеют очаговый характер. Участки межуточного воспаления, атро-
фии и склероза окружены относительно сохранной почечной тканью, в кото-
рой можно найти признаки регенерационной гипертрофии. Эта особенность
процесса определяет характерный вид почек при хроническом пиелонефрите:
размеры левой и правой почек неодинаковы, поверхность их крупно бугристая
на разрезе видны поля рубцовой ткани, чередующиеся с относительно сохра-
нившейся почечной паренхимой; лоханки расширены, стенки их утолщены,
белесоваты.

В финале хронического пиелонефрита развивается пиелонефритиче-
ская сморщенная почка, для которой характерно неравномерное
рубцовое сморщивание, образование плотных спаек между тканью почки
и капсулой, склероз лоханок и лоханочной клетчатки, асимметрия процесса
в обеих почках. Эти признаки хотя и являются относительными, но позво-
ляют отличать пиелонефротический нефроцирроз от нефросклероза и нефро-
цирроза другой этиологии.

Осложненияпиелонефрита разнообразны. При остром пиелонефрите про-
гресшролание гнойного процесса ведет к слиянию крупных абсцессов и обра-
зованию карбункула почки, сообщению гнойных полостей с лоханкой
( п и о н е ф р о з), переходу процесса на фиброзную капсулу (перинефрит)
и околопочечную клетчатку (п ар ан ефри т). Острый пиелонефрит может
осложниться некрозом сосочков пирамид (папиллонекроз), развиваю-
щимся в результате прямого токсического действия бактерий в условиях мо-
чевого стаза. Это осложнение пиелонефрита встречается в большинстве слу-
чаев у больных диабетом. Редко пиелонефрит становится источником сепсиса.
При ограничении гнойного процесса в период рубцевания могут образоваться
абсцессы, окруженные пиогенной мембраной (хронический абсцесс
почки).

При хроническом пиелонефрите, особенно одностороннем, возмож-
но развитие нефр о генной гипертонии и артериолосклероза
во второй (интактной) почке. Двустороннее пиелонефритическое
сморщивание почек ведет к хронической почечной недостаточ-
ности.

Исходомострого пиелонефрита обычно является выздоровление, но в ре-
зультате осложнений (пионефроз, сепсис, папиллонекроз) может наступить
смерть. Хронический пиелонефрит со сморщиванием почек нередко заканчи-
вается азотемической уремией. При развитии артериальной гипер-
тонии ренального происхождения летальный исход при хроническом пиело-
нефрите иногда связан с теми осложнениями, которые встречаются
при гипертонической болезни (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда
и др.).

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (НЕФРОЛИТИАЗ)

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) — заболевание,
при котором в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются кам-
ни разной величины, структуры и химического состава (фосфаты, ураты, окса-
латы, карбонаты и др.). Заболевание имеет хроническое течение; в процесс во-
влекаются одна или обепочки. Нефролитиаз — одно из наиболее часто
встречающихся заболеваний почек, требующих хирургического вмешатель-
ства.

Этиология и патогенез.Камнеобразование в почках и мочевых путях изуче-
но недостаточно. Можно говорить о фактах, способствующих развитию не-
фролитиаза. Среди общих факторов имеют значение наследственные
и приобретенные нарушения минерального обмена (кальциевого, фосфорного,
мочекислого, щавелевокислого) и кислотно-основного состояния (развитие
ацидоза), характер питания (преобладание в пище углеводов и животных бел-
ков) и минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз), а так-
же недостаток витаминов (авитаминоз А).

К местным факторам камнеобразования относят те, которые могут
изменить физико-химическое состояние мочи и тем самым способствовать вы-
падению из нее солей. Важную роль играют воспалительные про-
цессы в мочевых путях и мочевой стаз. Эти факторы могут вести к по-
вышению концентрации в моче солей, изменению рН и коллоидного
равновесия мочи, образованию коллоидной (белковой) основы камня. Боль-
шое значение в развитии нефролитиаза имеют трофические и моторные нару-
шения функции чашечек, лоханок, мочеточников (атония лоханок и мочеточ-
ников, нарушение кровообращения).

Патологическая анатомия.Изменения при нефролитиазе крайне разно-
образны (рис. 309) и зависят от локали-
зации камней, их величины, давности
процесса, наличия инфекции и др..

Камень лоханки, нарушающий отток
мочи, приводит к пиелоэктазии, а
в дальнейшем и гидронефрозу с ат-
рофией почечной паренхимы; почка пре-
вращается в тонкостенный, заполненный
мочой мешок. Если камень находится в
чашечке, то нарушение оттока из нее
ведет к расширению только этой чашечки
(гидрокаликоз) и атрофии подверга-
ется только часть почечной паренхимы.
Камень, обтурирующий мочеточник, вы-
зывает расширение как лоханки, так и
просвета мочеточника выше обтурации
(гидроуретеронефроз). При этом
возникает воспаление стенки мочеточника
(у р е т е р и т), которое может повести к
стриктурам; редко образуется пролежень
с перфорацией мочеточника в месте его
закупорки.

Рис. 309. Камни в лоханках почки (нефролитиаз).

Присоединение инфекции резко меняет патоморфологию нефролитиаза.
При инфицировании калькулезный гидронефроз (гидроуретеронефроз) стано-
вится пионефрозом (пиоуретеронефрозом). Инфекция ведет к раз-
витию пиелита, пиелонефрита, апостематозного (гнойнич-
кового) нефрита, к гнойному расплавлению паренхимы.

Воспаление нередко переходит на околопочечную клетчатку, что ведет
к хроническому паранефриту. Почка в таких случаях оказывается
замурованной в толстой капсуле из грануляционной, жировой и фиброзной
ткани (панцирный паранефрит), а иногда и полностью замещается
склерозированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

Частым осложнениеммочекаменной болезни является пиелонефрит.
Особенно опасны пионефроз и гнойное расплавление почки,
что в ряде случаев завершается сепсисом. Редко встречается острая по-
чечная недостаточность. При длительном течении почечнокаменной
болезни, атрофии, фиброзном и жировом замещении почек развивается хро-
ническая почечная недостаточность.

Смертьбольных нефролитиазом чаще всего гаступает от уремии и ослож-
нений в связи с гнойным расплавлением почки.