ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоли половых органов и молочной железы чрезвычайно разнообразны.
Это эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные
новообразования, многие из которых отличаются органной специфичностью.

Рак матки среди злокачественных опухолей женских половых органов
занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки
и рак тела матки.

Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки и других жен-
ских половых органов. Установлено, что раку шейки матки предшествуют
предраковые состояния, к числу которых относятся эндоцерви-
к о з ы (псевдоэрозии, аденоматоз шейки матки, эндоцервицит, полипы канала
шейки, дисплазии эпителия влагалищной порции). Различают рак влагалищ-
ной порции шейки матки и рак цервикального канала. Рак влагалищной
порции шейки матки обычно растет экзофитно, в полость влагалища, рано
изъязвляется (рис. 311). Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее тка-
ни. Рак цервикального канала, как правило, имеет эндофитный рост.
Он прорастает шейку, окружающую клетчатку и врастает в стенки мочевого
пузыря и прямой кишки. При изъязвлении опухоли образуются влагалищно-
пузырные или влагалищно-прямокишечные свищи (соустья).

Рак шейки матки может быть неинвазивным (cancer in situ)
и и н в а зивны м.

По гистологической структуре различают рак, развивающийся из эпите-
лия — плоскоклеточный рак, и возникающий из мюллерова эпите-
лия— аденогенный, или железистый, рак. Каждый из них может
иметь разную степень дифференцировки. Помимо плоскоклеточного и желе-
зистого, выделяют также железист о-плоскоклеточный рак и э н -
дометриоидную аденокарциному шейки матки.

Метастазы при раке шейки матки возникают рано и распространяются
прежде всего по лимфатическим путям в лимфатические узлы малого та-

за, паховые и забрюшинные; позднее наблюдаются и гематогенные мета-
стазы.

Рак тела матки наблюдается чаще у женщин старше 50 лет. В раз-
витии рака тела матки большое значение придается нарушению гормональ-
ного баланса (содержание эстрогенов), что обусловливает гиперпластические
изменения эпителия слизистой оболочки матки, ведущие к злокачественному
превращению. Возникновению рака предшествуют предраковые
процессы, к которым относят гиперплазию и полипы эндо-
метрия.

Рак тела матки представляет собой экзофитные разрастания, имеющие вид
цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). В не-
которых случаях опухоль занимает всю полость матки, подвергается распаду
и изъязвляется. Эндофитный рост наблюдается редко. Развивается рак из по-
верхностного цилиндрического эпителия или из эпителия желез и имеет строе-
ние аденокарциномы, которая может быть высоко-, умеренно- или низ-
кодифференцированной. Иногда находят недифференцированный
рак тела матки.

Метастазы при раке тела матки наблюдаются прежде всего в лимфати-
ческих узлах малого таза, гематогенные метастазы встречаются редко.

К органоспецифическим злокачественным опухолям матки относится х о -
рионэпителио-ма (см. с. 215).

Рак яичников занимает среди опухолей женских половых органов вто-
рое место после рака шейки матки. Он может развиваться из нормальных
компонентов яичника (покровный мезотелий, яйцеклетка и ее производные,
гранулезные клетки), рудиментарных его образований (вольфое канал), а так-
же эмбриональных остатков. Однако большинство раковых опухолей яични-
ков развивается в результате озлокачествления доброкачественных эпите-
лиальных серозных или муцинозных опухолей. Рак яичников имеет обычно
вид бугристого узла различных размеров. Речь идет обычно о злокаче-
ственных серозных (синонимы: аденокарцинома, папиллярная цистаде-
нокарцинома, злокачественная аденофиброма) и злокачественных му-
цинозных (синонимы: аденокарцинома, цистаденокарцинома, злокаче-
ственная цистаденофиброма) опухолях.

Метастазы опухоли бывают лимфо- и гематогенными, встречаются
в лимфатических узлах, брюшине и во внутренних органах.

Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокаче-
ственных новообразований у женщин. Заболеваемость женщин раком молоч-
ной железы в СССР (на 100 тыс. жителей) составляет 27%, а смертность от
рака этой локализации — 5,3%. В большинстве случаев рак молочной железы
развивается на фоне предраковых изменений. Это прежде всего до-
брокачественные дисплазии молочной железы и папил-
ломы протоков.

Рак молочной железы макроскопически представлен узловатой и диффуз,-
ной формами, а также раком соска и соскового поля (болезнь Педжета мо-
лочной железы). Для узловатого рака характерно наличие узла, имею-
щего диаметр до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный,
пронизан белесоватыми прослойками ткани, проникающими а окружающую
жировую клетчатку; в других -«- мягкий, сочный на разрезе, легко распадается.
Диффузный рак охватывает железу на значительном протяжении, кон-
туры опухоли обозначены плохо (рис. 312). Иногда рак прорастает кожу
и образует на ее поверхности грибовидное распадающееся образование (ра-
ковая язва). В некоторых случаях опухоль распространяется по поверх-
ности молочной железы и вся железа становится покрытой сковывающим ее
плотным панцирем (панцирный рак, см. рис, 312).

Рис. 312. Рак молочной железы.
а — диффузный; 6 — панцирный.

По гистологическому строению выделяют следующие типы рака молочной
железы: 1) неинфильтрирующий: внутридольковый и внутрипротоковый; 2)
инфильтрирующий; 3) особые.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак молочной железы
может быть внутридольковый (дольковый рак in situ, см. рис. 147)
и внутрипротоковым (протоковый рак in situ, см. рис. 148).

Инфильтрирующий (инвазивный) рак характеризуется различ-
ной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить три
степени его злокачественности.

К особым типам карциномы молочной железы относится бо-
лезнь Педжета (см. с. 214).

Распространение рака молочной железы связано с прорастанием ее
мягких тканей: клетки опухоли проникают в межтканевые промежутки, лим-
фатические и кровеносные сосуды, прорастают фасциальные прослойки и вне-
дряются в прилежащие мышцы. Лимфогенные метастазы появляются
в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, под-
ключичных, надключичных окологрудинных. Гематогенные мета-
стазы обнаруживаются в костях, легких. печени почках. После удаления ра-
ка молочной железы рецидивы могут возникать через 3 — 5 лет и позднее.

Рак предстательной железы встречается примерно в 1 — 2%
случаев по отношению к раковым опухолям других органов и наблюдается
у мужчин пожилого возраста. В развитии рака предстательной железы иг-
рают роль гормональные факторы, в частности нарушение выделения андро-
генов. Нередко развитию рака предшествует гипертрофия предста-
тельной железы.

Предстательная железа увеличена в размере, плотная, бугристая, на разре-
зе состоит из переплетающихся тяжей фиброзной ткани, между которыми
расположена раковая ткань серо-желтого цвета. Иногда рак распознается
только при микроскопическом исследовании.

Микроскопически рак предстательной железы чаще имеет строение а д е -
нокарциномы, реже недифференцирова.нного рака.

Рак предстательной железы может распространяться на соседние органы
и особенно часто прорастает стенку мочевого пузыря, прямой кишки, се-
менные пузырьки.

Метастазы бывают как в лимфатических узлах малого таза,
подвздошных и паховых, так и гематогенные — во внутренних органах,
особенно часто в костях.

Рак яичек встречается редко. Происхождение его и морфологическое
строение крайне разнообразны. Помимо наиболее часто встречающейся с е -
м и н о м ы, в яичках находят эмбриональный рак., тератобласто-
м у. В редких случаях из тератоидных опухолей яичника развивается х о-
рионэпителиома (хорионкарцинома). Рак яичка не достигает
больших размеров, но дает лимфогенные и гематогенные мета-
стазы в различные органы и ткани.

Опухоли придатка, семенного канатика и оболочек яич-
ка по сравнению с опухолями яичек еще более редки. Опухоли этой группы
могут быть эпителиальными и неэпителиальными, доброкачественными
и злокачественными. В придатке яичка преобладают эпителиальные опухоли,
в семенном канатике и оболочках яичка — неэпителиальные. Среди опухолей
этой группы встречаются аденоматоидная опухоль (мезотелио-
ма придатка яичка), рак придатка, мезотелиома влагалищной оболочки,
саркома (ювенильная рабдомиосаркома) семенного канатика
и др.

БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОСТИ

И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Возникающие при беременности нейрогуморальные изменения могут вести
к нарушению ее нормального развития, что создает предпосылки для возник-
новения патологии беременности.

К патологии беременности относят: 1) эклампсию; 2) внематочную бере-
менность; 3) самопроизвольный аборт; 4) преждевременные роды; 5) пузыр-
ный занос. После родов или аборта развиваются плацентарный полип, хо-
рионэпителиома, родовая инфекция матки.

Эклампсия — один из видов токсикозов беременности, развивающихся
во второй ее половине, в родах, а также в послеродовом периоде. Клинически
эклампсия выражается недостаточностью функции почек и печени, тяжелыми
приступами судорог с потерей сознания.

Этиология и патогенез.Предполагают, что причиной эклампсии является
аутоинтоксикация продуктами, выделяемыми тканями плода или последом;
большое значение придается недостаточности функции почек, нарушениям эн-
докринного баланса во время беременности (гиперфункция гипофиза, недоста-
точность надпочечников и околощитовидных желез), диссеминированному
внутрисосудистому свертыванию крови. Заслуживает внимания аллергическая
теория эклампсии, согласно которой организм беременной женщины сенсиби-
лизируется белковыми продуктами плода и последа. Ряд морфологических
находок (повышение сосудистой проницаемости, фибриноидный некроз сосу-
дов) свидетельствует в пользу этой теории.

Рис. 313. Внематочная трубная бере-
менность. В просвете и стенке трубы
разрастания ворсин хориона.

Патологическая анатомия.При

вскрытии находят желтуху, отеки,
резко выраженные изменения пе-
чени и почек. Печень увеличена,
на поверхности ее встречаются
многочисленные кровоизлияния,
что придает ей пестрый вид. На
разрезе она тусклая, глинистая,
с многочисленными различной ве-
личины очагами кровоизлияний '
и некроза. При микроскопическом

исследовании, помимо кровоиз- ^ , _ж.., ,

лияний и очагов некроза, особен-
но в периферических отделах до-
лек, находят тромбы в мелких сосудах, белковую или жировую дистрофию
гепатоцитов.

Почки увеличены, дряблы, корковый слой их набухший, бледный, мозго-
вой — резко полнокровный, цианотичный. Иногда возникают симметричные
некрозы коркового вещества почек. При гистологическом исследовании нахо-
дят дистрофию и некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона, эмбо-
лию клетками последа капилляров клубочков, фибриноидный некроз стенок
сосудов, кровоизлияния в межуточной ткани, особенно пирамид. Помимо пече-
ни и почек, множественные кровоизлияния встречаются в тканях головного
мозга, легких, сердца, серозных оболочках.

Смертьнаступает от недостаточности печени или почек, а также от кро-
воизлияний в жизненно важные органы.

Внематочная беременность характеризуется развитием плода вне
полости матки — в трубе (трубная беременность), в яичнике (яичниковая
беременность) или вбрюшной полости (брюшинная беременность). Раз-
витие внематочной беременности связывают с теми изменениями маточных
труб, которые препятствуют продвижению по ним оплодотворенного яйца
(хроническое воспаление, ведущее к сужению просвета и перегибам труб, вро-
жденные аномалии, опухоль и т. д.).

Трубная беременность, как правило, наблюдается в одной трубе.
Если яйцо прикреплено и развивается в брюшном конце трубы, говорят об
ампулярной трубной беременности, если в маточном конце трубы
(область истмуса) — об интерстициальной трубной беременности. При
росте плодное яйцо может разорвать трубу и внедриться между листками ши-
рокой связки, тогда возникает внематочная интерлигаментарная
беременность. Наиболее часто встречается трубная беременность; яич-
никовая и брюшинная беременность редки.

При трубной беременности в слизистой оболочке трубы, где прикрепляет-
ся и развивается яйцо, развивается децидуальная реакция, которая ха-
рактеризуется появлением как в слизистой оболочке, так и в стенке трубы
крупных и светлых децидуальных клеток. В слизистой оболочке развивается
также ворсинчатая оболочка плода, причем ворсины хориона проникают
в мышечный слой и его сосуды, разрушая тканевые элементы трубы (рис.
313). Со временем разрыхленная стенка трубы не в состоянии противостоять
увеличению плодного яйца, что определяет течение и исход трубной беремен-

ности. На II —III месяце трубной беременности возможно кровотечение в по-
лость трубы и выделение плода в полость трубы (неполный трубный
аборт). Погибший плод и его оболочки, пропитанные кровью, остаются
в трубе (кровяной занос) или же выбрасываются через фимбриальный
конец в брюшную полость (полный тру бный а б о р т).

Возможны разрыв стенки трубы и кровотечение в брюшную
полость, которое бывает иногда таким значительным, что может привести
к гибели женщины. Если при разрыве трубы образуется небольшое отверстие,
то оно может тампонироваться свертками крови («прикрытый р а з -
р ы в»). В таких случаях возможны повторные кровотечения.

При разрыве трубы погибший плод может оказаться в брюшной полости,
где он частично рассасывается, организуется или пропитывается известью. Ред-
ко при разрыве трубы и попадании плодного яйца в брюшную полость раз-
вивается вторичная брюшная беременноет'ь. Однако обычно в та-
ких случаях плод погибает и мумифицируется («бумажный пло д») или
обызвествляется (литопедион).

При внематочной беременности нередко производится операция удаления
трубы с плодным яйцом. В таких случаях основанием для диагноза внематоч-
ной беременности является обнаружение ворсин хорина и децидуальных кле-
ток, не говоря уже об элементах плода.

В слизистой оболочке матки, иногда и в противоположной трубе
при внематочной беременности, наблюдается децидуальная реакция, размеры
матки несколько увеличиваются.

Самопроизвольный аборт, преждевременные роды пред-
ставляют собой прерывание беременности, происходящее в разные сроки.
Прерывание беременности и выделение плода из матки раньше 14 нед от
момента зачатия обозначают как аборт (выкидыш), в сроки от 14 до

28 нед — как поздний аборт. Прерывание беременности в сроки от 28 до

29 нед называют преждевременными родами.

При аборте из матки исторгается все плодное яйцо (плод и оболочки), ко-
торое может быть сохранным или поврежденным, со свертками крови. При
преждевременных родах сначала происходит рождение плода, а затем оболо-
чек с детским местом. При гистологическом исследовании обрывков плодного
яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при абразии (выскаблива-
нии полости матки), обнаруживаются оболочки плода, ворсины хориона и де-
цидуальная ткань.

Часто аборт происходит при гибели плода в результате неполного внедре-
ния плодного яйца в слизистую оболочку матки, несостоятельности самой
слизистой оболочки, при наличии кровоизлияний, опухоли и т. д. Искус-
ственный аборт производится по медицинским показаниям, в медицин-
ском учреждении и не представляет какой-либо опасности. Аборт, произве-
денный в антисанитарных условиях, вне медицинского стационара, может
явиться причиной инфекции матки, развития сепсиса; он может быть пред-
метом судебного разбирательства (криминальный аборт).

Пузырным заносом (mola hydatidosa), который чаще всего встре-
чается у молодых женщин, называют плаценту с гидропическим и кистозным
превращением ворсин хориона, что сопровождается пролиферацией эпителия
и синцития ворсин, резким увеличением их количества и превращением в
конгломерат кист, напоминающих гроздья винограда. Плод при этом
погибает.

Преобладание пролиферативных процессов в эпителии и синцитии ведет
в ряде случаев к врастанию ворсин в глубокие слои матки, особенно в вены,
и даже прорастанию всей стенки матки (деструирующий пузырный
занос). При деструирующем пузырном заносе проявляется физиологическая

(ферментативная) активность трофобласта, свойственная всякой нормальной
беременности (врастание ворсин в миометрий, в венозную систему матки
с возможной плацентарной эмболией легких). Пузырный занос может ослож-
ниться хорионэпителиомой (см. с. 215).

Причина пузырного заноса неизвестна. Возможно, он возникает на почве
нарушений гормональной функции яичников, в которых при пузырном заносе
нередко наблюдаются фолликулярные кисты.

Плацентарный полип образуется в слизистой оболочке матки на
месте задержавшихся в ней частей последа после родов или аборта. Полип со-
стоит из ворсин, свертков фибрина, децидуальной ткани, которые подвер-
гаются организации. В матке появляется соединительнотканная площад-
ка. Плацентарный полип мешает послеродовой инволюции матки, поддержи-
вает воспаление в ее слизистой оболочке и является причиной крово-
течений.

Родовая инфекция матки — очень опасное осложнение послеродо-
вого периода, причем наибольшее значение среди возбудителей имеют стреп-
тококк, стафилококк и кишечная палочка.

Инфицирование матки ведет к воспалению эндометрия, развивается
гнойный эндометрит (endometritis purulenta). Эндометрит может наблю-
даться до родов (endometritis sub partum), во время родов (endometritis intra
partum) или после родов (endometritis post partum). Родовая инфекция возни-
кает экзогенно (несоблюдение правил асептики) или эндогенно (эндометрит
до родов, вспышка инфекции во время родов).

Септический эндометрит в наиболее тяжелых случаях имеет диф-
теритический гнойный или гнилостный характер. Внутренняя поверхность
матки становится грязно-серой, покрывается гнойным налетом. В матке ин-
фекция распространяется по ходу лимфатических сосудов и вен (лимфогенно
и гематогенно). Наблюдаются лимфангиты, флебиты и тромбофлебиты.
К эндометриту присоединяются метрит и периметрит, что ведет к перитони-
ту. В результате этого матка превращается в огромный септический очаг,
определяющий генерализацию инфекции, развитие сепсиса.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ
ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Функция эндокринных желез в значительной мере определяется влияниями
нервной системы, поэтому гормональные и нервные регуляторные механизмы
тесно связаны. Они представляют собой нейрогормональную регу-
ляторную систему, обеспечивающую гомеостаз. Под влиянием как
экзогенных, так и эндогенных факторов могут развиваться нарушения струк-
туры и функции этой системы. Так возникают болезни желез внутренней се-
креции, проявляющиеся гиперфункцией, гипофункцией или дис-
функцией той или иной железы. Изменения функции железы сопрово-
ждаются ее структурной перестройкой, которая выражается дистро-
фическими, атрофическими, диспластическими (гипер- и гипопластическими)
и склеротическими процессами, а также развитием опухолей.

Поскольку эндокринные железы тесно связаны между собой, поражение
одной железы всегда сопровождается структурно-функциональной перестрой-
кой других желез. Особенно.четко эта взаимосвязь прослеживается между ги-
пофизом и эндокринными железами, в отношении которых он осуществляет
тропные гормональные влияния. Обычно страдает одна железа, однако воз-
можно одновременное поражение многих эндокринных желез (п л ю р и -
гландулярная недостаточность).