Газовая гангрена — полимикробная раневая инфекция, характеризующаяся выраженной интоксикацией, быстрым омертвлением тканей (некрозом) с газообразованием и развитием отека в них.
Возбудители: C. perfringens, C. novyi (C. oedematiens), C. septicum, C. histolyticum.
Морфологические свойства
Возбудители — Гр+ палочки, имеют субтерминальную или центральную спору; C. perfringens — неподвижен, остальные — подвижны; C. perfringens — образует капсулу в организме, остальные – нет.
Культуральные свойства.
Все возбудители газовой гангрены — строгие анаэробы.
C. perfringens
· на жидких питательных средах — диффузное помутнение и интенсивное газообразование, быстрое бурное створаживание молока с образованием рыхлого сгустка;
· на пластинчатом кровяном агаре — круглые колонии с зоной гемолиза, на среде Вильсона-Блера — черного цвета колонии и разрыв среды за счет газообразования.
C. novyi
· на жидких средах — легкое помутнение, умеренное газообразование; молоко свертывает медленно;
· на кровяном агаре — серые бугристые шероховатые колонии с зоной гемолиза.
C. septicum
· на жидких средах — помутнение, умеренное газообразование; молоко свертывает медленно;
· на кровяном агаре — колонии с тонкими отростками с зоной гемолиза.
C. histolyticum
· на жидких средах — диффузное помутнение, без газа; молоко быстро пептонизирует;
· на кровяном агаре — колонии мелкие, гладкие, прозрачные с узкой зоной гемолиза;
· в столбике агара — компактные, мохнатые колонии.
Патогенез и клиника
Газовая гангрена возникает при наличии следующих условий:
1) наличие глубокой рваной раны с карманами, затеками, некротизированными тканями, в глубине которых создаются анаэробные условия;
2) инфицирование раны почвой с фекалиями, содержащими клостридии;
3) наличие в ране не одного микроорганизма, а микробных ассоциаций этих микробов друг с другом, с гноеродными кокками или гнилостными микроорганизмами;
4) снижение реактивности организма в результате переохлаждения, кровопотери.
При этих условиях споры прорастают, вегетативные формы микроорганизмов выделяют экзотоксины и ферменты, приводящие к нарушению кровообращения, распространению некроза, распаду тканей, тяжелой интоксикации.
Газовая гангрена дает различные клинические проявления в зависимости от места локализации: может быть анаэробная инфекция мягких тканей конечностей и туловища, анаэробная инфекция мозга, брюшной полости, грудной клетки, анаэробный остеомиелит, послеродовая или послеабортная анаэробная инфекция.
Из-за цитолитических свойств экзотоксина с участием эстераз разрушается цитоплазматическая мембрана, что приводит к высвобождению содержимого клетки и последующему ее лизису. Это обеспечивает свободное прохождение экзотоксина в организме. За счет увеличения проницаемости тканей и стенок сосудов в ткани выпотевает жидкость, что приводит к развитию отека. За счет сахаролитических ферментов расщепляется гликоген мышечной ткани (который является хорошей питательной средой для анаэробов) и другие углеводы, что приводит к скоплению газа в подкожной клетчатке. Газообразование — результат ферментативной активности клостридий, а некроз — это результат действия токсинов и ферментов, и к этой интоксикации присоединяется отравление продуктами тканевого разложения.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней.
4 клинические формы газовой гангрены:
1. Эмфизематозная — характеризуются обильным газообразованием в ране, чаще вызывает C. perfringens.
2. Токсическая — характеризуется быстрым развитием отека с резким побледнением кожи.
3. Смешанная — отличается отеком, газообразованием; чаще вызывается ассоциацией микробов.
4. Флегмонозная — сопровождается отеком без тенденции к распространению. Отделяемое гнойное, т.к. присоединяется вторичная флора.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования: раневое отделяемое, некротизированная ткань, кровь.
Микроскопический метод: из материала готовят препараты с окраской по Граму и по Бурри-Гинсу для выявления капсулы. Можно поставить пробу на подвижность (раздавленная капля). Возбудители газовой гангрены подвижные (кроме C. perfringens), не имеют капсулы (кроме C. perfringens).
Бактериологический метод:
1-й этап: материал засевают на питательные среды (Китта-Тароцци, обезжиренное молоко, Вильсона-Блера, агар Цейсслера). Жидкие среды регенерируют (кипятят) и заливают вазелиновым маслом. Чашки выращивают в анаэростате.
2-й этап — изучение роста возбудителей газовой гангрены на средах; наиболее характерны изменения сред при росте C. perfringens. На среде Китта-Тароцци — помутнение и образование пузырьков газа; молоко свертывается; на среде Вильсона-Блера – почернение с разрывами среды; на агаре Цейсслера — серые крупные дисковидные колонии с зоной гемолиза. Из отдельных колоний делают мазки по Граму и их отсевают на среду Китта-Тароцци (для накопления чистой культуры).
3-й этап — определение ферментативных свойств возбудителей; реакция нейтрализации на белых мышах для определения типа экзотоксина; антибиотикограмма.
Биологический метод: заражают подкожно морских свинок суспензией материала. Животные погибают при картине экспериментальной газовой гангрены (местный отек с газообразованием, расплавление подкожно-жировой клетчатки). Посевом органов выделяют чистую культуру.
Профилактика
Правильная хирургическая обработка ран, соблюдение асептики и антисептики при операциях.
Для активной иммунизации применяют анатоксины против газовой гангрены в составе секстанатоксина.
Лечение
Лечение хирургическое: иссечение всех омертвевших тканей. После операции используют антибиотики широкого спектра действия. Для специфической терапии применяют противогангренозную антитоксическую сыворотку.