рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

ИВЛ при заболеваниях и поражениях мозга

ИВЛ при заболеваниях и поражениях мозга - раздел Геология, Практический курс ИВЛ. Принципы устройства респираторов   Проведение Респираторной Поддержки У Пациентов С Заболеваниям...

 

Проведение респираторной поддержки у пациентов с заболеваниями и повреждениями мозга наиболее ярко демонстрирует изменение отношения к ИВЛ, которую более не рассматривают как протез, а считают методом лечения. Многочисленными исследованиями, включая наши собственные, доказано, что для оксигенации пораженного мозга недостаточно нормальных показателей напряжения кислорода в артериальной крови [Царенко С. В., 2005].

Согласно традиционным представлениям, транспорт кислорода в ткани осуществляется путем перемещения (конвекции). Следовательно, для обеспечения максимальной доставки кислорода к периферическим тканям необходимо поддержание насыщения гемоглобина кислородом на уровне 99- 100%. Такое насыщение обеспечивается при величине парциального напряжения кислорода в артериальной крови 80 -90 мм рт. ст. Дальнейшее возрастание этого показателя, согласно существующим представлениям, для увеличения транспорта кислорода ничего не дает.

Оставляя за рамками книги научную дискуссию о диффузионных механизмах транспорта кислорода и особенностях кровоснабжения мозга, отметим несомненный клинический факт: уровень бодрствования при поражениях и заболеваниях головного мозга прямо пропорционален величине раO2. Выраженность очаговой и дислокационной неврологической симптоматики часто обратно пропорциональна парциальному напряжению кислорода в артериальной крови. По нашим данным, минимально допустимый уровень этого показателя при коматозном состоянии составляет 150 мм рт. ст.

Указанные соображения приводят к следующей основной доктрине респираторной поддержки при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и заболеваниях мозга:

"Показанием к ИВЛ является не только дыхательная недостаточность, но и признаки церебральной недостаточности".

Более практичной выглядит следующая формулировка:

"Всем больным, находящимся в сопоре и коме, должна быть произведена интубация трахеи и начата ИВЛ".

Для больных рассматриваемой категории, кроме обеспечения высокой оксигенации, очень важно поддержание нормального уровня углекислоты. Гиперкапния может вызывать повышенное кровенаполнение мозга и привести к нарастанию внутричерепной гипертензии. Гипокапния способствует спазму мозговых сосудов и нарастанию церебральной ишемии.

Кроме того, в острейшем периоде ЧМТ и заболеваний мозга следует быть очень внимательным к предупреждению резкого повышения внутри грудного давления. Значительное повышение этого показателя может вызывать нарушения кровотока в мозге. На указанной проблеме необходимо остановиться подробнее.

В норме и при патологии мозговой кровоток определяется притоком крови к мозгу и сопротивлением ему. Приток крови обеспечивается артериальным давлением. На сопротивление оттоку влияют два фактора: венозное и внутричерепное давление. При отсутствии поражения мозга уровень внутричерепного давление (ВЧД) достаточно низок - 0 - 15 мм рт. ст. (рис. 11.12). В связи с этим в норме основной фактор сопротивления оттоку - центральное венозное давление (ЦВД), которое прямо зависит от внутригрудного; последнее несколько затрудняет мозговой кровоток. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) будет определяться разницей системного артериального давления (АД) и ЦВД. Указанная ситуация не имеет существенного клинического значения, поскольку при непораженном мозге нет сверхнормативных требований к обеспечению церебрального кровотока.

Рис. 11.12. Влияние PEEP на мозговой кровоток. а - использование PEEP ухудшает мозговой кровоток только при нормальном внутричерепном давлении (ЦПД = АД - ЦВД); б - при внутричерепной гипертензии PEEP не влияет на мозговой кровоток: отток крови из мозга зависит от ВЧД - резистор Стерлинга (ЦПД = АД - ВЧД).

 

При поражении мозга ВЧД повышается до 30 мм рт. ст. и более. В этом случае сопротивление притоку крови определяется именно этим фактором, а не венозным давлением. В физиологии описываемая ситуация носит название резистора Старлинга. Церебральное перфузионное давление будет определяться разницей системного АД и ВЧД. Исходя из этого, колебания внутригрудного давления только тогда будут влиять на мозговой кровоток, когда их абсолютная величина превысит уровень ВЧД. Очевидно, что затруднения для мозгового кровотока возникнут при значительных подъемах внутригрудного давления во время кашля, на высоте рекрутмент-маневра, при выполнении фибробронхоскопии. Таким образом, бытующие представления об опасности любого режима ИВЛ и высокого PEEP для кровообращения пораженного мозга не имеют под собой серьезных физиологических оснований.

Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. У пациентов с угнетением сознания развиваются псевдобульбарные расстройства с нарушением тонуса мышц языка и ротоглотки. Кроме того, страдает координация мышц, участвующих в акте глотания. В результате описанных процессов высока вероятность макро- и микроаспирации содержимого ротоглотки с развитием воспалительных процессов в легких. Радикальным средством решения данной проблемы служит ранняя интубация трахеи с последующей трахеостомией. Особенно хорошо зарекомендовали себя специальные интубационные и трахеостомические трубки с возможностью надманжеточной аспирации стекающего в трахею содержимого ротоглотки (рис. 11.13).

Рис. 11.13. Трубка с каналом для надманжеточной аспирации. 1-канал для аспирации; 2 -канал для надувания манжеты.

 

Для надежного обеспечения оксигенации и вентиляции оптимальным методом респираторной поддержки при заболеваниях и повреждениях мозга является режим Volume Control в алгоритме Assist Control.

Примерные установки респиратора в режиме Volume Control: дыхательный объем 8-9 мл/кг (обычно 600 -700 мл), частота вдохов 12- 14 в 1 мин, PEEP - 5-8 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин, форма потока - нисходящая, пауза вдоха - 0,1- 0,3 с, скорость пикового потока - 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху- 1: 2. У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70 -90 л/мин, отношение вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 - 1:4, а величина паузы вдоха равняется нулю.

Величину FiO2 выбирают в соответствии с состоянием головного мозга: чем глубже коматозное состояние, тем выше концентрация кислорода. Как правило, используют величины 0,4- 0,6.

Лучше уровень FiO2 подбирать под контролем насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови мозга. Осуществление указанного контроля возможно с помощью неинвазивной методики церебральной оксиметрии. Эффективным способом является также ретроградная катетеризация яремной вены и инвазивная оценка сатурации гемоглобина. Указанные величины должны составлять 65-75%.

Тревоги: Pmax - 20 -25 см вод. ст. Величина остальных устанавливается таким образом, чтобы отличаться на 15-20% от реальных показателей минутного и дыхательного объема, частоты дыхания, давления в дыхательных путях и PEEP.

 

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

Практический курс ИВЛ. Принципы устройства респираторов

Практический курс ивл.. аннотация..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: ИВЛ при заболеваниях и поражениях мозга

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Центр управления
В современных респираторах центр управления состоит из одного или нескольких микропроцессоров. Функции этих микропроцессоров настолько уникальны, что напоминают работу мозга. В связи с этим реанима

Источники медицинских газов
  Для создания дыхательной смеси нужны источники двух медицинских газов: кислорода и воздуха. Для практикующего реаниматолога очень важно понимать следующий факт: чем сложнее устройст

Смеситель газов
  Точное смешивание кислородно-воздушной смеси производится специальным устройством - смесителем (блендером). Контроль точности работы блендера и создаваемой им концентрации кислорода

Устройства для увлажнения и очистки дыхательной смеси
  Для очистки дыхательной смеси на входе в респиратор размещают специальные фильтры, обеспечивающие защиту респиратора и больного от случайного попадания механических примесей (масла

Клапаны вдоха и выдоха
  Поступление кислородно-воздушной смеси регулируется работой клапанов вдоха и выдоха. В простых моделях респираторов функции этих клапанов совмещены конструктивно в одном устройстве,

Датчики контроля потока и давления
  Использование двух типов датчиков обеспечивает необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента. Датч

Поддержание вентиляции (выведения углекислоты).
Подчеркнем, что приведенная последовательность не является случайной. Приоритетными задачами являются первые две. Крайне желательно, чтобы решение остальных задач не вступало в противоречие с ними.

Отказ от стремления к нормализации газообмена и других показателей гомеостаза в пользу так называемых стресс-норм.
Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее чем раньше, тем лучше. Отношение изменилос

Алгоритм Assist Control
  При алгоритме Assist Control врач задает параметры отдельного вдоха и базовую частоту подачи этих вдохов (рис. 3.1). Например, базовая частота составляет 10 в 1 мин. Исходя

Алгоритмы IMV и SIMV
  В алгоритме IMV врач тоже задает параметры отдельного вдоха и частоту подачи этих вдохов. Для простоты изложения представим себе ситуацию, когда заданная частота составляет те же 10

Принципы описания режимов ИВЛ
  Любой механический вдох может быть описан исходя из ответов на три вопроса: как он начинается, как осуществляется и как заканчивается. Начало вдоха называется триггированием. Тригги

Обязательные вдохи, контролируемые по объему - режим Volume Control
  Проведение объемной вентиляции в режиме Volume Control возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV (см. рис. 3.1 и 3.2). Кроме того, при алгоритме SIMV имеется возможность осуществл

Режим Pressure Limited Ventilation (PLV)
  Логика реализации режима вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV), заключается в следующем. Врач устанавливает предел достижения давления в дыхатель

Режим Pressure Control
  Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения задан

Режим Pressure Support
  Pressure Support (поддержка давлением) является еще одним режимом вентиляции, ориентированным на создание давления в дыхательных путях. В отличие от Pressure Control и PLV он требуе

Режим Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
  Для реализации режима постоянного положительного давления в дыхательных путях - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - обязательным является самостоятельное дыхание больного.

Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
  Развитие современной респираторной техники позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. Для понимания логики режима двухфазного положительного давления в д

Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
  Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях - Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима СРАР -

Двойные режимы
  Наличие двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению

Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
  Режим контролируемого объема, регулируемого давлением (Pressure Regulated Volume Control - PRVC), может быть реализован как в алгоритме Assist Control, так и в SIMV. Первый вдох в у

Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS)
  Для реализации режима гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support - VAPS) Респиратор использует два параллельных потока кислородно-0з

Серворежимы
  Буквальный перевод термина "серворежимы" - режимы обратной связи с больным. В широком понимании этого слова любой вспомогательный режим - это обратная связь с больным. Еще

Режим Mandatory Minute Ventilation (MMV)
  Режим гарантированной минутной вентиляции - Mandatory Minute Ventilation (MMV) - является модификацией режима Volume Control, реализуемого в алгоритме SIMV. Существуют две

Режим Volume Support
  Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическ

Режим Adaptive Support Ventilation (ASV)
  Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать глав

Использование небулайзеров и режим Trachea Gas Insufflations(TGI)
  Для улучшения увлажнения дыхательной смеси и введения лекарственных средств возможно использование небулайзера. Активация небулайзера приводит к поступлению дополнительной порции ки

Автоматическая вентиляция
  Диапазон использования понятия "автоматическая вентиляция" очень широк: от апнойной вентиляции в случае прекращения спонтанных дыхательных попыток больного до более сложны

Электронная экстубация - режим Automated Tube Compensation (ATS)
  Для компенсации нелинейности изменений потока при Прохождении дыхательной смеси через интубационную трубку Разработан режим автоматической компенсации сопротивления трубки (Automate

Режим Proportional Assist Ventilation (PAV)
  Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (Proportional Assist Ventilation - PAV) создан для отлучения больного от респиратора. Вентиляция осуществляется фактически в режиме

Режим Neurally Adjusted Ventilation Assisted (NAVA)
  В режиме NAVA используется принципиально новый способ триггирования вдоха, основанный на анализе электромиограммы основной дыхательной мышцы - диафрагмы. Идея режима состоит в том,

Нереанимационные и транспортные модели
  Особенностями этих респираторов являются: • необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывается из внешней среды или обеспечивается системой

Базовые модели
  Аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных реанимационных отделениях могут применяться приблизительно в 80% клинических ситуаций, требующих п

Модели с расширенными функциями
  Аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных реанимационных отделений должны составлять основу оснащен

Модели высшего уровня
  Респираторами высшего уровня должны быть оснащены крупные специализированные отделения реанимации. Однако из-за их высокой стоимости количество аппаратов высшего ур

Режим PLV в транспортных моделях
В самых простых транспортных респираторах существует только одна возможность проведения ИВЛ - в режиме вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV). Число пода

Режим Volume Control в транспортных моделях
  Некоторые модели позволяют осуществлять ИВЛ с контролируемым объемом (Volume Control). Чаще всего врач задает только величину вдыхаемого объема и частоту вдохов. Иногда в транспортн

Отлучение от респиратора
  Отлучение от ИВЛ предполагает способность больного поддерживать адекватные параметры гомеостаза при самостоятельном дыхании. Обязательные условия эффективного отлучения следующие:

Режим Volume Control в базовых моделях
  Вентиляция в режиме Volume Control с использованием базовых моделей проводится в алгоритмах Assist Control и SIMV. В отличие от транспортных респираторов в базовых моделях при приме

Режимы Pressure Control, Pressure Support и СРАР в базовых моделях
  Проведение вентиляции базовыми моделями в режиме Pressure Control осуществляется в алгоритмах Assist Control и SIMV. В ряде клинических ситуаций проблемой является невозможность в у

Отлучение от респиратора
  Отлучение осуществляют путем использования Т-образного коннектора или плавным снижением степени респираторной поддержки. При проведении ИВЛ в течение нескольких часов и суток вопрос

Режим Volume Control в респираторах с расширенными функциями
  При реализации указанного режима становится возможным обеспечить более безопасную вентиляцию. Для этого врач устанавливает два ограничения верхнего давления в дыхательных путях. Одн

Режим Pressure Control в респираторах с расширенными функциями
  Для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора при проведении вентиляции в режиме Pressure Control рассматриваемыми моделями предусмотрена возможность

Режимы Pressure Support, CPAP, BIPAP и APRV, двойные режимы и серворежимы в респираторах с расширенными функциями
  Реализация режимов Pressure Support и CPAP в респираторах с расширенными функциями и в базовых моделях существенно не отличается. Наличие активного клапана выдоха, открытие и закрыт

Использование графического анализа
  Графический анализ необходим не только для понимания деталей реализации различных режимов, но и для решения клинических задач. Среди ситуаций, при которых анализ кривых давления, по

Анализ дыхательных кривых
  Измерение давления датчиком, расположенным на уровне карины трахеи, позволяет изучать аэродинамику дыхательной системы без учета влияния интубационной или трахеостомической трубки.

Оценка соответствия работы респиратора потребностям больного
Оценка эффективности триггирования. Попытка спонтанного вдоха вначале регистрируется на кривой пищеводного давления - первая временная точка (рис. 10.1). Затем отмечается снижение

Подбор оптимальной скорости пикового потока
  Для подбора оптимальной скорости потока в режиме Pressure Support в качестве ориентира для работы респиратора можно использовать давление не в дыхательном контуре, а в трахее. Для э

Построение кривой (петли) статической податливости
  Помимо абсолютной величины комплайнса, большое значение имеет построение кривой (петли) статической податливости. Ранее уже говорилось, что большого смысла в простом наблюдении за д

ИВЛ при ОПЛ и ОРДС
  Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это проявления разной степени тяжести поражения легких. Этиология ОРДС разнообразна и позволяет разд

Первая стадия ОРДС - маневры рекрутмента легких
  В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их по

Подготовительный этап
Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты. Перед выполнением маневра увеличивают те

Первичный рекрутмент
1. Одновременно увеличивают и PEEP, и Pinsp на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло о

Первичный рекрутмент
1. Проводят "пошаговое" увеличение PEEP по 3 см вод. ст. и Pinsp - по 5 см вод. ст. На каждом "шаге" проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и

Окончательные установки
Уменьшают PEEP до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия. Уменьшают Pinsp для достижения дыхательного объема 6 - 8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают в

Вторая стадия ОРДС - предупреждение баро и волюмотравмы
  Во II стадии ОРДС проведение ИВЛ преследует целью не допустить баро- и волюмотравмы легких. Для предупреждения баротравмы снижают давление плато вдоха в дыхательных путях (максималь

Третья стадия ОРДС - учет неравномерности восстановления функций легких
  На последней стадии ОРДС следует учесть, что неравномерно восстанавливающиеся альвеолы имеют разную податливость. Приходящие к ним бронхи также имеют различную проходимость. Вследст

ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ
  При проведении ИВЛ у больных с острой и хронической бронхообструкцией существует ряд общих проблем. Основной из них является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в бол

Способы оценки ауто-РЕЕР
  Для диагностики ауто-РЕЕР в клинической практике используют четыре способа. 1. Визуальный анализ кривой потока. 2. Создание паузы выдоха. 3. Измерение дав

Основные принципы респираторной поддержки больных с бронхообструкцией
  Рассмотрим для начала наиболее важные положения проведения ИВЛ у данной категории больных. • Если есть возможность избежать инвазивной ИВЛ, то нужно приложить все у

Режимы и алгоритмы ИВЛ при бронхообструкции
  Исходя из описанных принципов, у больных с ХОБЛ и острой бронхообструкцией можно рекомендовать как применение режима Volume Control, так и Pressure Control или BIPAP. Для профилакти

ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости
  Травмы и заболевания брюшной полости неизбежно сопровождаются повышением внутрибрюшного давления вследствие отека паренхиматозных органов, пареза кишечника и расстройств местного кр

ИВЛ при заболеваниях сердца
  Кардиология - это область медицины, где рады противников применения ИВЛ наиболее многочисленны. По нашему мнению, сдержанное и даже, можно сказать, опасливое отношение к респираторн

ИВЛ при гиповолемическом, геморрагическом и септическом шоке
  Рекомендации по проведению искусственной вентиляции легких при шоковых состояниях в литературе весьма противоречивы и в основном зависят от их давности. Работы авторов прошлого века

Послесловие
Уважаемые коллеги! Залогом рациональной респираторной поддержки являются внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализ

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги