Содержание Введение 2 Глава 1. Общие аспекты организации медицинского страхования 5 Глава 2. Социально-правовые аспекты новой системы медицинского страхования 17 Глава 3. Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ 27 Заключение 36 Список используемой литературы 39 Введение Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения. С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». [5]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.
Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований.
При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.
Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.
Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.
Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи: 1.обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории: 2.обеспечение финансовой устойчивости; 3.полный охват страхованием населения Российской Федерации.
В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. В 1992 г. Кемеровская область одна из первых в России ввела обязательное медицинское страхование. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.
Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая: свои собственные фонды (Федеральный и территориальные), отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), систему подчиненности, способность к саморегулированию.
В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины» [5]. Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа. Глава 1.
ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые д... 4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхов... Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независим... Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи уста... Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, ...
Опыт других стран в этом вопросе - разный и другие страны не похожи на... 2. При этом будет надежда и уверенность граждан не бояться этой системы, ... Данные по оплате труда медицинских работников: оплата труда медицински... В этих странах в обязательном страховании здоровья не участвует только...
В основу этих преобразований лег принцип перехода к системе медицинско... Следующим элементом страховой системы является страховая медицинская о... Контроль качества рублем позволил во многих случаях повысить эффективн... Это подтверждает обоснованность включения данных групп в число льготни... В настоящее время только инвалиды, пенсионеры и некоторые другие катег...
Заключение В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения.
Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.
Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли. Система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения.
На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого: • прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном уровнях); • специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование); • средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов; • личные средства граждан; • безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования; • кредиты банков и других кредиторов; • иные источники не запрещенные законодательством. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.
Законодательно определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.
Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В современных страхоных системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.
Страхователями определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование.
Страховые организации - это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное - воплотить в жизнь основной принцип страхования : " Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать.
Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские услуги, выступают на рынке продажи страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами застрахованного населения.
Главная цель введения . медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг.
Список используемой литературы 1.Конституция Российской Федерации. М 1993. 2.Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М 1999. 3.Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М 2002. 4.Ахмедов С.А Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины //М.:ИСЭПН РАН, 1997. 5.Гришин В.В Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование.
М 1995. 6.Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования М.: «Федеральный фонд ОМС» М 1997. 7.Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях обязательного медицинского страхования. Под ред. В.В. Гришина. Г.В Гуцаленко. Учебно-методическое пособие М 1998. 8.Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В. В. Гришина.
М 1996. 9.Буклан С. Медицинское страхование необходимо не только на озере Чад, но и в Рязани // Туризм № 6, 1999. С. 38-39. 10.Полезный опыт // Страховое ревю № 4-5, 1999. С. 5-30. 11.Решетников А. От стратегических планов - к практическим успехам // Медицинская газета № 45, 16.09.99. С.4-5. 12.Система ОМС противостоит кризису // Медицинская газета № 49, 30.06.99. С. 5. 13.Современное состояние и проблемы обязательного медицинского страхования // Финансовый бизнес № 5, 1999. С. 2-6. 14.Таранов А. Сохраним систему ОМС - сохраним российское здравоохранение // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 2, 1999. С. 35-37. 15.Шолпо Л Фотаки М. Сочетание общественного и частного в решении основных проблем медицинского страхования // Здравоохранение № 6, 1999. С. 45-52.