Сущность страхования профессиональной ответственности медицинских работников

Сущность страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Договор страхования гражданской ответственности заключается на случай причинения страхователем или иным лицом, чья ответственность застрахована (заст­рахованное лицо), вреда личности или имуществу тре­тьего лица в процессе указанной в договоре деятельности.

Страхователь — это юридическое или физическое лицо, заключающее договор страхования со страховой компа­нией (страховщиком) и уплачивающее страховой взнос (страховую премию). Если страхователь заключает дого­вор страхования своей гражданской ответственности, он одновременно является и застрахованным лицом.

Страхование профессиональной ответственности в соответствии с пунктом 13 «Классификации по видам страховой деятельности»1 представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности стра­ховщика по страховым выплатам в размере полной или частичной компенсации ущерба, нанесенного объекту страхования. Таким образом, при заключении договора страхования профессиональной ответственности страховая компания прини-мает на себя обязательство полнос­тью или частично, в зависимости от условий договора страхования, компенсировать страхователю или застра­хованному лицу расходы, связанные с обязанностью: последнего возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу клиента в процессе своей про­- фессиональной деятельности.

Особенностью данного вида страхования является то, что застрахованное лицо должно обладать специализированными знаниями и опреде­ленной профессиональной подготовкой или иметь ра­ботников соответствующей профессии и использовать их в ходе своей профессиональной деятельности.

В страховании профессиональной ответственности медицинских работников страхователями (застрахован­ными лицами) выступают медучреждения, осуществ­ляющие страховую защиту своего персонала, или част­нопрактикующие врачи, имеющие лицензию на этот вид деятельности. Гражданский кодекс РФ относит страхование ответственности к имущественному страхованию.

Поэтому приведенные в договоре страхования ответственности сведения об объекте страхования, согласно ст. 942 ГК РФ, относятся к его существенным условиям. Объектом страхования профессиональной ответствен­ности медицинских работников является имуществен­ный интерес страхователя (застрахованного лица), свя­занный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе профес­сиональной деятельности. При этом к профессиональ­ной медицинской деятельности следует относить не только собственно лечебно-диагностический процесс, но и другие услуги, оказываемые регулярно в рамках деятельности медицинского учреждения, такие как лечебное питание и т.п. Кроме того, в вышеназванной статье Гражданского кодекса РФ указано, что при заключении договора иму­щественного страхования между страхователем и стра­ховщиком должно быть достигнуто соглашение: о страховом случае, т.е. характере события, при на­ступлении которого должна быть произведена страхо­вая выплата; о размере страховой суммы, в пределах которой про­изводится страховое возмещение; о сроке действия договора страхования. Страховым случаем по договору страхования профес­сиональной ответственности медицинских работников признается факт возникновения обязанности страхова­теля (застрахованного лица) в соответствии с действу­ющим гражданским законодательством РФ компенси­ровать расходы, произведенные вследствие причине­ния вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью.

Договор страхования может быть заключен как по совокупности, так и по отдельным рискам причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Страховым случаем по договору профессиональной ответственности медицинских работников может быть признано: причинение вреда здоровью пациента в результа­те непреднамеренной ошибки страхователя (застрахо­ванного лица) при установлении диагноза; причинение вреда здоровью пациента в результа­те непреднамеренной ошибки страхователя (застрахо­ванного лица) при проведении курса лечения; смерть пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица); другие варианты проявления страхового риска.

Медицинские и фармацевтические работники име­ют право на страхование последствий профессиональ­ной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профес­сиональных обязанностей2. Умышленное же причине­ние вреда (преступление), не являясь профессиональ­ной ошибкой, не должно считаться страховым случаем.

Однако, согласно ст. 963 ГК РФ, страховщик не осво­бождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Следо­вательно, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, страховым случаем по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников является как невиновное, так и виновное, но не умышленное при­чинение вреда жизни и здоровью пациента.

Если вина застрахованного лица (его сотрудника) в причинении вреда жизни или здоровью пациента доказана, страхо­вая компания производит выплату страхового возме­щения согласно принятым на себя обязательствам, но приобретает право требовать от виновного застрахован­ного лица компенсации произведенных расходов (ст. 965 ГКРФ). Страховая сумма — это сумма денежных средств, в пределах которой страховщик обязуется выплатить стра­ховое возмещение по договору страхования профессио­нальной ответственности (ст. 947 ГК РФ). В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определя­ется либо всей его действительной стоимостью, либо ее частью, страховая сумма при страховании профессио­нальной ответственности (в том числе при страховании профессиональной ответственности медицинских работ­ников) устанавливается по взаимному соглашению стра­хователя и страховщика.

Кроме того, в договоре, как правило, устанавливается предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым рискам — лимит ответственности.

Поэтому в договоре страхова­ния, где предполагается возможность выплат по различ­ным страховым рискам, параллельно с термином «стра­ховая сумма» страховщиками по каждому страховому рис­ку применяется термин «лимит ответственности». Помимо лимита ответственности по каждому стра­ховому риску, в договорах может устанавливаться ли­мит ответственности по одному страховому случаю, го­довой или суммарный лимит ответственности.

Страховая премия (взнос) — плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхова­ния (ст. 954 ГК РФ). Она рассчитывается с учетом веро­ятности наступления страхового случая, т.е. вероятнос­ти причинения вреда жизни и здоровью пациента.

Та­ким образом, заключая договор профессиональной от­ветственности медицинских работников, страховщику необходимо оценить степень риска возможной ошибки медицинского работника и сумму возможного ущерба.

Для этого, кроме стандартного набора сведений о стра­хователе (застрахованном лице), страховщик дополни­тельно может запросить документы, подтверждающие квалификацию застрахованного физического лица или квалификацию сотрудников застрахованного юридичес­кого лица, стаж работы по специальности и т.п а так­же сведения обо всех ранее предъявленных страховате­лю (застрахованному лицу) исках или претензиях и ряд других сведений, необходимых для правильного расче­та степени риска и определения возможных убытков.

В договор страхования может быть включено условие о франшизе3. Страховщик производит страховую выплату при наступлении страхового случая при условии: вступления в законную силу решения суда, обязы­вающего страхователя (застрахованное лица) возмес­тить материальный ущерб, нанесенный при исполне­нии профессиональных обязанностей третьим лицам (пациенту); досудебного добровольного урегулирования претен­зии о возмещении ущерба страхователем (застрахован­ным лицом) с предварительного согласия страховщика (заверенного подписью сторон). Выплата страхового возмещения может производить­ся на основании страхового акта, который составляется страховой компанией.

Тем самым она формально при­знает наступление страхового случая. Страховое покрытие при страховании профессиональ­ной ответственности медработников чаще всего распро­страняется лишь на гражданскую имущественную от­ветственность, но может включать и моральную ответ­ственность.

Материальный ущерб, который подлежит возмеще­нию при причинении вреда здоровью пациента, согласно ст. 1085 ГК РФ и постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоро­вья», выражается: в утрате полностью или частично зара­ботка; в каких-либо дополнительных расходах (лекарства, уход, протезирование, специальная диета и т. д.). Кроме того, условиями договора страхования может быть предусмотрена компенсация: расходов по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пострадавшего (кормильца): нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на по­лучение от него содержания; расходов на погребение; расходов страхователя (застрахованного лица) в це­лях уменьшения убытков, в том числе расходов на ока­зание неотложной медицинской помощи, даже если они оказались безуспешными; расходов на проведение расследования обстоятельств страхового случая; судебных издержек.

Не подлежат возмещению: расходы медицинского учреждения по рассмотрению заявленных претензий (канцелярские и прочие хозяй­ственные расходы, заработная плата административно-управленческого и медицинского персонала); суммы штрафов, неустоек, заявленные в соответ­ствии с действующим законодательством о защите прав потребителей.

Правилами страхования профессиональной ответ­ственности медицинских работников могут быть пре­дусмотрены другие случаи, когда страховая компания не возмещает причиненный жизни и здоровью пациен­та вред. Например, если вред причинен в результате: а) применения шприцев неодноразового использо­вания; б) обстоятельств, имевших место или начавших дей­ствовать еще до причи-нения вреда, если эти обстоя­тельства были известны или должны были быть извест­ны страхователю (застрахованному лицу) или его со­трудникам. Однако страховая выплата производится, если страхователю (застрахованному лицу) или его со­трудникам ничего не было известно и не должно было быть известно о таких обстоятельствах; в) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг, несоответствующих его должностным обязанностям, ква­лификации или не перечисленных в лицензии; г) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг в экст­ремальных условиях из-за военных действий, маневров или иных военных мероприятий и их последствий, актов терроризма, забастовок, а также из-за прерывания рабо­ты систем отопления, водоснабжения и подачи электро­энергии по причинам, не зависящим от страхователя (за­страхованного лица) или его сотрудника, и т.п; д) нарушения страхователем (застрахованным ли­цом) порядка осущест- вления медицинской деятельно­сти, установленного действующим законодатель-ством и иными нормативными правовыми актами, а также несоблюдение инструкций, правил, положений и дру­гих нормативных документов.

Выплата страхового возмещения производится потер­певшим третьим лицам (пациентам) в случае смерти их наследникам, а при отсутствии таковых — лицу, понес­шему соответствующие расходы, при предъявлении не­обходимых документов.

Расходы по выяснению обстоятельств наступления страхового случая, уменьшению размера убытков и су­дебные издержки, если они были предусмотрены дого­вором страхования, страховщик возмещает страховате­лю (застрахованному лицу). Выплату возмещения производит страховая компания — страховщик.

Однако его может выплатить и сам стра­хователь (застрахованное лицо), когда это предусмот­рено договором.

Если после определения размера сум­мы страхового возмещения страхователь (застрахован­ное лицо) самостоятельно, но по согласованию со стра­ховщиком компенсирует причиненный третьему лицу вред в требуемом размере, страховщик затем возмеща­ет эту сумму страхователю (застрахованному лицу) на основе представленных последним документов.