Базовая и территориальная программа ОМС. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми и утверждаемыми соответственно на уровне Федерации и ее субъектов. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ и включает в себя основную часть видов медицинских услуг.
В 2005-2006гг. в Российской Федерации действовала базовая программа, утвержденная постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год», скорректированная на 2006г. с учетом роста индекса потребительских цен на коэффициент 1,07. Базовая программа ОМС – это обязательный минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации.
За счет средств ОМС в рамках базовой программы гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях, новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушения обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, глаз, уха, органов дыхания, пищеварения, заболевания зубов и полости рта, при беременности, родах, в послеродовом периоде и в некоторых других случаях.
В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. За счет средств федерального бюджета предоставляется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ. За счет бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований финансируется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях, деформациях и хромосомных нарушениях у детей, и в некоторых других случаях. В базовой программе ОМС устанавливаются объемы оказания медицинской помощи, исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи в расчете на 1000 человек.
Нормативы объемов оказания бесплатной медицинской помощи.
Показатели объемов оказания медицинской помощи в год на 1000 чел. Всего В рамках базовой программы За счет средств бюджетов Амбулаторно-поликлиническая помощь Количество посещений (ед.) 9198 8458 740 Норматив затрат на 1 посещение (руб.) 93,9 70,7 23,2 Количество дней лечения в дневных стационарах (пациенто-дней) 577 479 98 Норматив затрат на 1 день пребывания (руб.) 194,1 184,8 9,3 Стационарная помощь Количество койко-дней (дней) 2812,5 1942,5 870 Норматив затрат на 1 койко-день (руб.) 549,9 423 126,9 Скорая медицинская помощь Количество вызовов 318 - 318 Норматив затрат на 1 вызов (руб.) 853,6 - 853,6 Подушевые нормативы финансирования Программы устанавливаются в рублях в расчете на 1 человека в год без учета расходов на обеспечение лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
Подушевой норматив в настоящее время равен 3157 руб в том числе 1507,5 руб. за счет средств ОМС. Территориальные программы ОМС – это обязательный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Условия предоставления медицинских услуг в рамках территориальной программы не могут быть ниже условий базовой программы.
В территориальных программах ОМС кроме нормативов оказания медицинской помощи устанавливаются территориальные нормативы подушевого финансирования. Сводные Подушевые нормативы корректируются с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг и в дальнейшем используются для финансирования СМО. Суммы, заложенные в территориальные программы, существенно меньше, по сравнению с базовой программой. Предполагается, что недостающие средства будут предоставлены ФФОМС. 2Добровольное медицинское страхование.
В отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование (ДМС) – это основанное на свободном волеизъявлении отношения между страховщиком и страхователем по защите интересов граждан с целью минимизации затрат на оказание медицинской помощи. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гласит, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг или иных сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». 2.1. Принципы ДМС Сходство ОМС и ДМС заключается в единстве цели – предоставления гражданам гарантий получения медицинской помощи с использованием страхового механизма.
Однако в отличие от ОМС, базирующегося на принципах всеобщности, солидарности и возмездности, основные принципы ДМС – добровольность, эквивалентность и срочность. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.
Из основных принципов функционирования ДМС вытекают прочие различия ОМС и ДМС. 1.ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а на коммерческих условиях.
Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь – принять их или обратиться в другую СМО. В отличие от ОМС, основанного на индивидуальном страховании, ДМС может существовать в коллективной форме, когда в качестве страхователей выступают юридические и физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи. 2.ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской помощи, а только те, что оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия.
Сущность ДМС – в оказании дополнительных медицинских услуг более высокого качества по сравнению с теми, что предложены в программах ОМС. 3.ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения в программу ДМС тех или иных медицинских услуг, провести маркетинговое исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный вариант «цена-качество», определиться с программой, позволяющий учесть происходящее в жизни застрахованного изменения. 2.2.