рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

Объект и субъекты ДМС

Работа сделанна в 2006 году

Объект и субъекты ДМС - раздел Социология, - 2006 год - медицинское страхование Объект И Субъекты Дмс. В Законе Рф «О Медицинском Страховании Граждан В Росси...

Объект и субъекты ДМС. В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что объект ДМС – страховой риск, «связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больными во время болезни.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение.

Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов РФ, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, предоставляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком.

В случае если договор заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным. Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС – страховые медицинские организации. СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение на право заниматься медицинским страхованием. Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории «страховой случай» в ДМС. 2. 3. Страховой случай Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течении срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования.

Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся: Оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС; Обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящими от страхователя или застрахованного; Необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями; Получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования; Обращение за получением медицинской помощи, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержаться в правилах страхования, содержание которых в общем случае таково. 2.4. Договор страхования Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

При наличие нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действия страхователя при заключении договора.

Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения: Фамилия, имя, отчество; Дата рождения; Домашний адрес, телефон; Паспортные данные; Пол; Должности. Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений.

Страховщик имеет право проверить достоверность данных. В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо оказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие. Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования.

По истечению срока действия договора страхования прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются: Исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т.е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы; Смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо; Решение суда о признании договора страхования недействительным; Расторжение договора страхования по взаимному согласию сторон, по инициативе одной из сторон; В случае не уплаты страхователем страховой премии.

Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии за не истекший срок в случае досрочного прекращения действия договора страхования. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии за вычетом расходов на ведение дела, приходящийся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС. 2.5 Программа ДМС Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи.

Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь.

Особое внимание а программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи. Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей. Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя. Заключение. Подавляющая часть населения выбирает ОМС, а не ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высоким заработком, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляет предприятие.

К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые взносы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программе ОМС.

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

медицинское страхование

И хотя события, связанные непосредственно с обязательным медицинским страхованием, охватывают XIX-XXI вв основы были заложены много раньше. Вся российская истории пронизана духом государственной и общественной заботы о… Еще в X в церковный устав 996г принятый при великом князе Владимире Святославовиче, ввел обязательную государственную…

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Объект и субъекты ДМС

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Законодательная база ОМС
Законодательная база ОМС. Основополагающим законом в системе ОМС является Закон РФ от 28 июня 1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», один из немногих законов, пр

Финансовый механизм ОМС
Финансовый механизм ОМС. В настоящее время источниками финансирования здравоохранения являются: Средства федерального, региональных и местных бюджетов; Средства государственных и общественных орган

Базовая и территориальная программа ОМС
Базовая и территориальная программа ОМС. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми и утверждаемыми соответс

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги