Почему семейная терапия?

1. Семейные терапевты имеют дело с семейными трудностями.

а) Когда один из членов семьи (пациент) испытывает трудности, которые проявляются в определенных симптомах, то эти трудности так или иначе затрагивают всех членов семьи.

б) Многие терапевты считают полезным называть члена семьи, у которого проявляется симптом, «выделенным пациентом»[1], а не «больным» или «странным» или «виноватым», как его обычно называют в семье.

в) Это делается по той причине, что терапевт рассматривает симптомы «выделенного пациента» как исполняющие определенную функцию и для семьи, и для самого индивида.

2. В ряде исследований было показано, что семья ведет себя так, будто она представляет собой единое целое. В 1954 г. Джексон ввел термин «семейный гомеостаз».

а) Согласно концепции семейного гомеостаза, семья действует таким образом, чтобы во взаимоотношениях поддерживалось равновесие.

б) Члены семьи способствуют сохранению этого равновесия не только явными способами, но и скрытыми.

в) Это равновесие обнаруживается в повторяющихся, циклических, предсказуемых паттернах коммуникации в семье.

г) Когда семейный гомеостаз оказывается под угрозой, его участники прилагают много усилий, чтобы его сохранить.

3. Супружеские отношения влияют на характер семейного гомеостаза.

а) Супружеские отношения — это ось, вокруг которой строятся все остальные семейные отношения. Супруги являются «архитекторами» семьи.

б) Затрудненные супружеские отношения порождают расстройство в воспитании детей.

4. Выделенный пациент — это член семьи, на которого наиболее заметно повлияли затрудненные супружеские отношения, и на нем больше всего отразилось расстройство в родительском воспитании.

а) Его симптомы служат сигналом «СОС» о трудностях его родителей и о нарушении семейного равновесия, происходящем в результате.

[3]

б) Симптомы, присущие выделенному пациенту представляют собой сообщения о том, что он искажает свое собственное развитие, пытаясь принять на себя и облегчить трудности своих родителей.

5. Многие терапевтические подходы называются «семейной терапией», но отличаются от предлагаемого здесь метода, поскольку эти подходы в основном ориентированы не на семью как единое целое, а лишь на отдельных членов семьи. Например:

а) У каждого члена семьи может быть свой собственный терапевт.

б) Или у всей семьи может быть один и тот же терапевт, но они видятся с ним отдельно друг от друга.

в) Или у пациента может быть свой терапевт, который время от времени встречается с другими членами семьи «ради» пациента.

6. Все большее число клинических наблюдений приводит к выводу, что семейная терапия должна быть ориентирована на семью в целом. Этот вывод сначала опирался на наблюдения, показавшие, как члены семьи реагируют на индивидуальное лечение одного из членов семьи, обозначенного как «шизофреник». Но дальнейшие исследования показали, что и семьи с малолетними правонарушителями реагируют на индивидуальное лечение этого члена семьи таким же образом. В обоих случаях оказалось, что:

а) Другие члены семьи мешали индивидуальному лечению «больного» члена семьи, пытались включиться в лечение или саботировали его, как будто семья была заинтересована, чтобы он оставался «больным».

б) Госпитализированный или заключенный пациент часто чувствовал себя хуже или регрессировал после посещения членами семьи, как будто семейное взаимодействие имело прямое влияние на его симптомы.

в) Другим членам семьи становилось хуже, когда пациенту становилось лучше, как будто болезнь одного из членов семьи была необходима для функционирования этой семьи.

7. Эти наблюдения заставили многих психиатров и исследователей, ориентированных на индивидуальное лечение, переоценить и подвергнуть сомнению некоторые предпосылки.

а) Они заметили, что когда пациент рассматривается как жертва его семьи, тогда слишком легко отождествиться с ним или чрезмерно защищать его, упуская из виду, что:

· пациенты, в свою очередь, столь же способны превращать в жертвы других членов семьи;

· пациенты способствуют закреплению своей роли как больных, странных или виновных.

б) Они заметили, в какой значительной мере им приходится опираться на явление переноса, чтобы произвести изменения:

· при этом возможно, что многое в так называемом переносе пациента в действительности было подходящей реакцией на поведение терапевта в

[4]

неправдоподобной, бедной взаимодействиями терапевтической ситуации;

· кроме того, терапевтическая ситуация с большей вероятностью закрепила бы патологию, чем представила новое положение вещей, вызывающее сомнения в прежнем восприятии;

· если поведение пациента до некоторой степени представляет собой перенос (т. е. характерное для него отношение к матери и отцу), то почему бы терапевту не помочь пациенту общаться с семьей более прямо, встречаясь с пациентом и его семьей вместе?

в) Они заметили, что терапевты проявляют больший интерес к тому, что происходит в воображении пациента, чем к его реальной жизни. Но даже если они проявляли интерес к реальной жизни пациента, пока они встречались лишь с самим пациентом в терапии, им приходилось руководствоваться его версией этой жизни или пытаться строить догадки о том, что в ней происходит.

г) Они заметили, что, стараясь изменить образ действий одного из членов семьи, они старались, в сущности, изменить образ действий всей семьи в целом:

· это возлагало ношу инициатора изменений в семье на одного лишь пациента, а не на всех членов семьи. Пациент и без того являлся именно тем членом семьи, который старался изменить ее образ действий, а когда его побуждали приложить к этому еще больше стараний, то в ответ он получал лишь все более резкую критику со стороны своей семьи. Тогда его ноша становилась еще тяжелее, и он чувствовал себя еще менее способным.

8. Как только терапевты начали видеться со всей семьей в целом, раскрылись другие аспекты семейной жизни, порождавшие симптомы, аспекты, которые раньше упускались из виду. Другие исследователи семейного взаимодействия сделали подобные открытия. С точки зрения Уоррена Броуди, супруги ведут себя с нормальным ребенком иначе, чем с симптоматическим:

«…в присутствии своего «нормального» ребенка родители способны относиться друг к другу с такой свободой, гибкостью и широтой понимания, в которую трудно поверить, учитывая ограничения в отношениях между родителями, когда они общаются с симптоматическим ребенком. Любопытно, почему это происходит именно так». [2]

9. Но психиатры, все больше склонявшиеся к семейной терапии, не первыми признали межличностную природу психической болезни. Первооткрывателями в этой области исследований были Салливан и Фромм-Рейхман, наряду со многими другими психиатрами, психологами и

[9]

социальными работниками. Движение «Защита ребенка» было другим важным шагом вперед; оно помогло нарушить традицию выделения одного из членов семьи для лечения.

а) Терапевты из центров «Защиты ребенка» включали в лечение и ребенка, и мать, хотя они чаще всего встречались с матерью и ребенком в разное время, в отдельных терапевтических сессиях.

б) Они все больше осознавали важность участия отца в терапии, хотя они обнаружили, что его трудно вовлечь в работу; обычно им не удавалось вовлечь отца в терапевтический процесс:

· по рассказам терапевтов, отцы чувствовали, что воспитание ребенка — это скорее работа жены, а не мужа; если ребенок ведет себя беспокойно, то терапевту нужно встретиться с женой;

· терапевты из центров «Защиты ребенка», поскольку они с самого начала были ориентированы на взаимоотношения между матерью и ребенком, легко поддавались доводам отца, так что им трудно было его убедить в том, насколько важна его роль в семье для здоровья ребенка;

· клиники «Защиты ребенка» продолжали сосредотачивать свое внимание на «материнстве», хотя они все больше признавали важность «отцовства». И независимо от того, включали ли они отца в свой подход к терапии, они продолжали фокусироваться на муже и жене в их родительских ролях, а не на их супружеских отношениях. При этом многократно отмечалось, насколько сильно супружеские отношения влияют на отношения родительские. Мюррей Боуэн пишет, например:

«…Поразительным было следующее наблюдение: когда родители близки друг к другу, эмоционально уделяют больше времени друг другу, чем пациенту, то состояние пациента улучшается. Когда любой из родителей становится больше эмоционально связан с пациентом, чем с другим родителем, то состояние пациента немедленно и автоматически ухудшается. Когда между родителями есть эмоциональная близость, то они не могут выбрать неправильный подход к воспитанию пациента. Пациент хорошо реагирует на твердость, мягкость, наказание, «разговоры начистоту» или на любые другие воспитательные меры. Когда родители «эмоционально разведены», любая и всякая воспитательная мера не приносит успеха». [3]

10. Семейные терапевты обнаружили, что им легче заинтересовать мужа в семейной терапии, чем в индивидуальной, потому что сам семейный терапевт убежден в важности участия обоих «архитекторов» семьи.

а) Как только терапевт успешно убеждает мужа, что он значим для терапевтического процесса и что никто не может говорить за него или

[6]

занять его место в терапии или в семейной жизни, то он с готовностью вовлекается в процесс.

б) Жена (в своей материнской роли) может инициировать семейную терапию, но после нескольких терапевтических встреч, муж вовлекается в нее так же сильно, как жена.

в) Семейная терапия воспринимается как нечто нужное и осмысленное всей семьей. Муж и жена говорят: «Теперь, наконец, мы вместе и можем разобраться в сути происходящего».

11. Начиная с первого контакта, семейные терапевты исходят из определенных предпосылок о том, почему один из членов семьи обратился за терапевтической помощью.

а) Обычно первый контакт происходит потому, что кто-то за пределами семьи обозначает Кузнецова ярлыком «трудного» ребенка. Первой за помощью обычно обращается встревоженная жена (мы назовем ее Маша Кузнецова). Она действует в роли матери «трудного» ребенка Кузнецова. Раз ребенок обеспокоен, то мать чувствует себя виновной в этом.

б) Но беспокойное поведение, вероятнее всего, появилось у Кузнецова задолго до того, как взрослый, не принадлежащий к их семье, обозначил его ярлыком «трудного» ребенка.

в) До тех пор, пока постороннее лицо (часто учитель) не назовет Кузнецова «трудным», члены семьи Кузнецовых наверняка будут вести себя так, как будто они не замечают поведения Кузнецова; его поведение устраивает его близких, потому что оно исполняет определенную семейную функцию.

г) Обычно какое-то событие или происшествие вызывает у Кузнецова симптомы; из-за этих симптомов посторонним становится очевидно, насколько ребенок обеспокоен. События могут быть такими:

· изменения, влияющие на малую семью (т. е. семью, состоящую из родителей и детей) [4]извне: война, экономическая депрессия и т. д. ;

· изменения в семье со стороны жены или в семье со стороны мужа: болезнь бабушки, финансовые затруднения дедушки и т. д. ;

· приезд или отделение кого-то из членов малой семьи: бабушка переезжает и начинает жить вместе с семьей, семья сдает комнату постояльцу, семья увеличивается в размере с рождением еще одного ребенка, дочь выходит замуж;

· биологические изменения: у ребенка начинается переходный период, у матери начинается менопауза, отец попадает в больницу;

· большие социальные изменения: ребенок поступает в школу, семья переезжает в другой город, отец переходит на новую должность, сын поступает в колледж.

[7]

д) События такого рода могут повлечь за собой симптомы, потому что супругам необходимо адаптироваться[5] к этим изменениям. Эта необходимость создает дополнительную нагрузку на супружеские отношения; отношения в семье переосмысливаются, а это, в свою очередь, влияет на равновесие семьи.

е) Семейный гомеостаз может быть функциональным (или «подходящим») для членов семьи во время одного периода семейной жизни и нефункциональным в другие периоды, так что события влияют на семью по-разному.

ж) Но если событие влияет на одного из членов семьи, то оно в некоторой степени влияет на каждого в ней.

12. После первого разговора с Машей Кузнецовой, терапевт уже может построить догадки о взаимоотношениях между Машей и ее мужем, которого мы назовем Саша. Если считать верным предположение, что нефункциональные супружеские отношения являются главной причиной симптомов ребенка, то отношения между мужем и женой становятся главным объектом терапии:

а) Что за люди Маша и Саша? В каких семьях они воспитывались?

· когда-то они были двумя отдельными людьми, выросшими в разной семейной обстановке;

· теперь они стали архитекторами новой семьи, своей собственной.

б) Почему из всех людей на свете они выбрали себе в супруги друг друга?

· то, как они выбрали друг друга, дает большое понимание, почему теперь они разочарованы друг в друге;

· то, как они выражают свое разочарование друг в друге, дает ключ к пониманию того, почему Кузнецовым необходимы симптомы, чтобы семья Кузнецовых оставалась вместе.

[8]