от "__" ____________ 20__ г.
Наименование
кредитной организации/ филиала/ ВСП _____________________________________
| № п/п | Наименование операции | Сумма |
| 1. Итого по переводам1 | ||
| 2. Итого по прочим операциям | ||
| ИТОГО |
Кассовый (операционно-кассовый) работник __________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)