“_____” ______________20__Г.
| Наименование валюты | Номинал | Банк эмитент | Год образца (выпуска) | Серия и номер | Для долларов США | Для Евро | |||
| Номер квадранта | Чековая буква | Номер клише | Буквенно-цифровая метка | ||||||
| Лицевая сторона | Оборотная сторона | ||||||||
Заведующий кассой/кассовый работник ________________ ________________
(подпись) (ФИО)