СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

"Планирование ~емьи" - в соответствии с определением ВОЗ, вклю­ет комплекс мероприятий, способствующий решению одновременно не­ольких задач:

а) избежать наступления нежелательной беременности; б) иметь только желанных детей;

в) регулировать интервалы между беременностями;

г) контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от ,зраста родителей;

д) устанавливать число детей в семье.

Практическому решению этих задач служат санитарное просвещение и шсультирование по вопросам планирования семьи и брака, медико-генети- . :ское консультирование и Т.д. Немаловажная роль принадлежит методам )нтрацепции, применение которых позволяет регулировать рождаемость, авным образом, путем предупреждения нежелательной беременности, что )зволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на ·-50%.

Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято

lассифицировать следующим образом:

1) традиционные методы контрацепции: - барьерные (или механические),

- спермициды (или химические),

- ритмические (или биологические),

- прерванное половое сношение;

2) современные методы контрацепции: - внутриматочная,

- гормональная.

Особым видом регулирования рождаемости является добровольная 1рургическая стерилизация (ДХС), характеризующаяся необратимостью.

 

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

4)

•.•. '-" ".1>1."" J. и .1 ""'lJL.-I. •. '-1.1. •••.•. 1.I.1.I.v ..•.'v AVH,'·.~ Ц,f.lп .11( ..•. .I.IV\.,.o-J.lt..-АУ J.JЩ\""'\.... !JU J UM\... J 1:1U,

- быть простыми В употреблении,

- обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную (

рильность),

- являться доступными и недорогими, а также эстетичными и кою денциальными.

Контрацептивную эффективность (надежность) средства принято I ределять с помощью индекса Перля (коэффициент беременности, R), ко рый рассчитывают по формуле:

R = количество зачатий х 1200/время наблюдения (мес)

Данный показатель отражает количество беременностей, наступивu в течениегода среди 100 женщин, использующих конкретное контрацепт ное средство: чем ниже индекс Перля, тем выIеконтрацептивнаяя эффект ность средства. Несомненно, идеального средства контрацепции не сущеСl ег: традиционные методы обладают сравнительно невысокой контрацепт ной эффективностью, а использование современных ограничивается ря,L противопоказаний и побочных реакций. Не существует также и универса ного метода для конкретной пациентки, так как на протяжении репродукт ного периода большинству женщин приходится при менять различные к трацептивные средства в зависимости от возраста, особенностей поло] жизни, отношения к контрацепции половых партнеров, наличия гинеколо ческих и соматических заболеваний. Таким образом, выбор метода конт цепции является сложной задачей, решение которой должно осуществлят совместно гинекологом и пациенткой (а зачастую и партнером), с учеl таких основных факторов как:

а) контрацептивная эффективность, б) приемлемость,

в) безопасность,

г) неконтрацептивные свойства метода (в частности, лечебные), д) возможность развития побочных реакций,

е) степень риска в случае наступления нежелательной беременносп ж) восстановление фертильности,

з) планирование будущих беременностей. Барьерныеметоды контрацепции(БМ):

Диафрагмы Шеечные колпачки

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

12'

5)

, Д~Jl реIiрОДУКТИВНОЙ системы благодаря созданию механического препятствия (барьера). По данным мировой статистики в 1990 г. традиционные методы контрацепции использовали около 72 миллионов супружеских пар. БМ мо­гут при меняться изолировано, однако, более целесообразно использовать их рекомендуют в комплексе со спермицидами для усиления контрацептив­ного действия. Спермициды. Механизм контрацеnти'в1l0го действия сnермицидов (или химических средств контрацепции) основан на способности активного инг­редиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение не­скольких секунд (не более 2 минут). Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется ~пособностью сперматозоидов спустя несколько се­кунд после эякуляции проникать в канал шейки матки, а через 90 секунд ­достигать маточных труб. В качестве активного ингредиента современных спермицидов используют: - сурфактанты: ноноксинол-9, октоксилон, менфегол, хлорид бензалко­ния (хлорид бензалкония - диметил-алкил-бензил-аммоний-хлористый бен­залконий - вызывает тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 се­кунд в концентрации 0,005%, что превосходит эффект ноноксинола-9; обла­дает бактерицидным и вирусоцидным действием против вирусов герпеса тип 1 и 2, цитомегаловируса, ВИЧ), - ингибиторы активных ферментов: А-ген 53 (A-gen 53), син-а-ген (Syn­a-gen). Помимо активного вещества в состав спермицидов входит носитель ­вещество, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект во влага­лище, благодаря которым возникает своеобразный барьер вокруг шейки мат­ки. Контрацептивная эффективность - невысокая - 25 - 30 беременностей на 100 женщин/лет. Ритмический метод (биологический) основан на воздержании от поло­вой жизни на протяжении периовуляторного (фертильного) периода или ис­пользовании в эти сроки других средств предохранения от беременности. Метод базируется на следующих принципах: - овуляция происходит за 14-15 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина не страдает гинекологическими заболеваниями и пребывает в благоприятных, постоянных условиях окружающей среды); - период жизни яйцеклетки составляет 24-48 час после овуляции; - жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет - 7-8 дней; Существует 4 варианта ритмического метода:

6)

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

, 1"''''"'' ,В.,,, ~!\. ,Н, j н. uMIiV/!-';" i'liblИ}

1. калеllдар"ый метод ми метод Ogiпo-Kпaus позволяет вычислить фер­тильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычи­тания "18" из самого короткого цикла, а конец - вычитанием" 11" из самого длинного цикла.

Например:

Самый короткий менструальный цикл = 28 дней Самый длинный = 30

Начало ф~ртильного периода = 28-18 = 10 день цикла

Конец фертильного периода = 30-11 = 19 день цикла / .'

2. TeMпepaтypllый метод основан на определении фертиJtЬiюго перио­да путем утреннего измерения базальной температуры. Базальную темпера­туру измеряют на протяжении всего менструального цикла, каждое утро, не вставая с постели, в течение 7-10 мин, вводя термометр на 3-4 см в прямую кишку. Полученные данные заносят в график. Следует пользоваться одним и тем же термометром (или электронно-программированным термометром фертильности, или специальным термометром с иной градуировкой).

Определение фертwzыюго периода. День предовуляторного спада базаль­ной температуры принимается за О день, Т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертиль­ного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3. После трех дней повышенной базальной температуры наступает безопасныЙ период (рис. 23).

3. цервикалыllйй метод - метод Биллинга основан на изменении харак­тера шеечной слизи.в течение менструального цикла под влиянием эстроге­нов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрач­ной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Это сопровождается появлением слизистых выделений из вла­галища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а 'фертильный период продолжается после этого еще 4 дня (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

Внутриматочная контрацепция. В настоящее время этим методом пре­дохранения от беременности пользуются более 70 млн. женщин во всем мире. Развитие внутриматочной контрацепции связано с предложением R.Richter (1909) вводить в полость матки кольцо, изготовлещюе из кишки шелкович­ного червя.

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

ции {1,uVОТКаЯ щюлифераТИВНаЯ фаза, фОРМИРОВание секреторнои трансфор­мации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции,

7) хорошая переносимость, низкая частота побочных реакций,

5) раннее восстановление фертильности (после 6-12 месяцев приема ову­пяция восстанавливается в течение 1-3 циклов),'.

6) адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях мен­струального цикла,

7) минимальное воздействие на свертывающую систему крови, липид-

ный и углеводный обмен. • Показания:

- необходимость надежной контрацепции,

- терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функ-

ции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональ­ные кисты яичников, предменструальный синдром, климактерический синд­ром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее при­датков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует под­черкнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препа­раТаМ, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерси­лон, Силест),

- необходимость обратимого контроля рождаемости и/или соответству­ющего интервала между родами,

- сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных КОК или монофазных препаратов, со­цержащих прогестагены третьего поколения),

- состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения

грудного кормления),

- семейный анамнез рака яичников. УсловzLЯ:

- возможность соблюдения режима приема препарата,

- отсутствие активного курения (свыше 10-12 сигарет/сутки).

Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные. 4БСОЛ1Отные противопоказания к применению КОК: беременность, тромбо­)мболические заболевания, поражение сосудов системы головного мозга, щокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяже­11ble нарушения функции печени, цирроз (перечисленные заболевания имеют­;я в настоящее время или отмечались ранее).

 

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

ВИДНО-КJlеточная анемия, тяжелый сахарный диабет, ревмати 'Iеский норок сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжелые заболевания почек, варикоз­ное расширение вен и тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови), кровотече­ния из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение 3­4 степени, активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрас­те старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом КОК, свя­заны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Указанные осложнения (по­бочные эффекты) принято подразделять на эстроген- и гестагензависимые.

Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, чувствительность и/ или увеличение молочных желез, задержка жидкости и, связанная с этим цик­лическая прибавка массы, усиление влагалищных слизистых выделений, эк­топия цилиндрического эпителия шейки матки, головная боль, головокру­жение, раздражительность, судороги ног, вздутие живота, хлоазма, гипер­тензия, тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты: повыше­ние аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, пониже­ние либидо, акне, увеличение сальности кожи, нейродермит, зуд, СQIПЬ, го­ловная боль (между приемом препарата), увеличение и болезненность мо­лочных желез, скудные менструации, приливы, су«ость во влагалище, канди­доз влагалища, холестатическая желтуха. При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменс1'руальные кровянистые выделения в начале и!или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, снижение либидо, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструаль­ные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструальноподоб­ная реакция или ее задержка. Приемлемость КОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо инди­видуальный характер. В зависимости от времени появления побочные реак­ции подразделяются на ранние и поздние. Ранние (тошнота, головокруже­ние, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кро­вянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем само­стоятельно исчезают. Поздние (утомляемость, раздражительность, депрес­сия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) -развиваются в более поздние сроки (свы­ше 3-6 месяцев).

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

- IIрофилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яич­ников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение КОК в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний),

- профилактика постменопаузального остеопороза,

J - профилактика миомы матки, эндометриоза, функциональных кист

яичников,

- КОК предотвращают развитие эктопической беременности; воспали­тельных процессов половых органов благодаря изменению физико-химичес­ких свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не толь-

, ~

ко для сперматозоидов, но и для патогеннои флоры, включая гонококков),

- профилактика ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка,

- терапия акне, себореи, гирсутизма,

- наличие "геЬоuпd-эффекта", используемого для лечения некоторых

форм бесплодия.

Для обеспечения "аварийной" контрацепции с помощью КОК разра­ботана специальная схема (метод Yuzpe), отличающаяся высокой контраце­тивной эффективностью: в первые 72 часа после "неприкрытого" полового акта принимают 3 таблетки монофазного КОК; через 12 час прием препара­та повторяют в той же дозе. Как правило, через двое суток после использо­вания схемы "аварийной" контрацепции появляются кровянистые выделе­ния из половых путей. Несмотря на высокую контрацептивную надежность "аварийного" метода, следует учитывать, что данная схема предусмотрена лишь для эксклюзивных ситуаций и не может быть применена более 1 раза в течение года.

Мини-пили. "Мини-пили" (МП) содержат только микродозы прогес­тагенов (300-500 мкг), что составляет 15-30% дозы прогестагена в комбини­рованных эстроген-гестагенных препаратах.

Механизм контрацептивного действия МП складывается из несколь­ких факторов:

а) "шеечный фактор" - под влиянием МП уменьшается количество ше­ечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение пенетриру­ющей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде;

б) "маточный фактор" - применение МП приводит к изменениям в эн­дометрии, препятствующим имплантации;

в) "трубный фактор" - МП обуславливают замедление миграции яй­цеклетки по маточной трубе;

г) "центральный фактор" - у 50% пациенток МП подавляют овуляцию (дериваты 19-нортестостерона в сравнении с производными 17а-оксипрогес-

 

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

.,

Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18 милли онов женщин во всем мире. В состав ИК входят прогестагены пролонгиро­ванного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности:

- депо-медроксипрогестерона ацетат ("Депо-Провера"),

- норэтистерона энантат ("НЭТ-ЭН").

МехаllUЗМ КОllтрацептивllого действия ИК:

- подавление овуляции (ингибирующее влияние на гипоталамо-гипо­физарную систему),

- изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующее пенетрации спер­матозоидов,

- нарушение уровня ферментов, "отвечающих" за процесс оплодотво­рения,

- преобразования в эндометрии, препятствующие имплантации. Контрацептивная эффективность ИК - 0.5-1.5 беременностей на 100 женщин/лет.

Подкожные импланты. Норплант ("Norplant") - производитель "Leiras Pharmaceuticals¹', Финляндия. Представлен гибкими силастиковыми капсу­лами длиною 3.4 см и диаметром 2.5 мм, каждая из которых содержит 35 Мl левоноргестрела. Норплант-2 - состоит из 2 капсул длиною 44 мм и диамет­ром 2.4 мм, содержащих 35 мг левоноргестрела ..

МехаllUЗМ КOIlтрацептивllого действия основан на выделении капсула­ми норпланта левоноргестрела с постоянной скоростью (30 мкг/сутки), что обеспечивает следующие эффекты:

- подавление QВУЛЯЦИИ,

- изменение характера шеечной слизи, затруднение пенетрации сперма-

тозоидов,

- атрофию эндометрия, препятствующую имплантации бластоцисты,

- преждевременный лютеолиз.

Контрацептивная эффективность норпланта - 0.5-1.5 беременностей на 100 женщин/лет.

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается нео­братимостью. В настоящее время ДХС является наиболее распространен­ным методом регулирования рождаемости как в раЗБИТЫХ, так и в развиваю­щихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем,

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

. .1.·"1,.1 .. ,,

Цll,НIJlШ'О LlРСllосечения (например, во время кесарева сечения), В современ­ной медицине предпочтительным является использование лапароскопичес­кого доступа как наименее травматичного вмешательства.

В литературе описаны различные способы создания искусственной ок­клюзии маточных труб, среди которых наиболее распространенные можно разделить на 4 группы:

1. Методы перевязки и разделения (по 'Померою, по Паркланду) - ма­точные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с после­дующим пересечением (разделение) или иссечением (резеkЦия) фрагмента трубы. Метод Помероя - маточную трубу складыают с образованием петли, перетягивают рассасывающейся лигатурой и иссекают вблизи места пере­вязки. Метод Паркланда - маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.

2. Механические методы основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств - силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный за­жим Халка-Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1-2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности .

. 3. Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно-

и биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия) заключаются в ко­агуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

4. Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры трубы.

Хирургическая стерилизация вызывает необратимые изменения в реп­родуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фер­ТИЛЫlOсти после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирур­гических операций, частота отрицательных результатов значительно превы­шает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее приме­нения.

Контрацептивный эффект ДХС - 0.05-0.4 беременностей на 100 жен­щин/лет.

Показания:

- медицинские: наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сер­дечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, зло­качественные новообразования, заболевания крови и т.д.);

 

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

Рис. 24. КоагУЛЯЦUОllllая иllактивацuя матОЧIlЫХ труб

- желание женщины (в соответствие с законодательством РОССИЙСКОII Федерации, ДХС может быть выполнена при условии: а) возраст жеНЩИlfl,l превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более; б) наличие 1\ семье двух и более детей). , Следуут отметить, что в собственной практике мы используем только лапаРОСКОПИ'lеский метод инактивации маточных труб. При этом предпоч тение отдаем коагуляционному способу как наиболее эффективной меТОДИКl' ДХС (рис. 24). Эндохирургическое вмешательство осуществляем через един­ствешюе отверстие в передней брюшной стенке (нижний край пупочного кош­ца), используя для этих целей телескоп с операционным каналом. Мужская стерилизация или вазэктомия заключается в пересечении се мявыводящих протоков (vasa deferentia) и является широко распространен IIЫМ методом необратимой мужской контрацепции благодаря своей надеж ности и простоте выполнения. Вазэктомия - недорогостоящая операция, не требующая сложного инструментария, аппаратуры, общей анестезии. ТаЮКl' как и женская стерилизация, вазэктомия является необратимым методом кон трацепции - восстановление фертильности является сложной, дорогостоя щеiL, и не всегда разрешимой задачей. Существует l-iесколько модификаций вазэктомии: 1) семявыводящие протоки перевязывают, пересекают и коаГУЛИРУЮI через разрезы кожи и мышечного слоя; 2) вазэктомия с открытым концом семявыводящего протока - ОТЛИЧИl' этой модификации от предыдущей состоит в пересечении протоков без пере-

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

!!bIJlJ, " JdJI\HMa, hUTOPbIM I!РОllОЦЯТ нt:ОШlЬШОЙ lJазрез КОЖ!J и СТtllКИ ссмя­!Водящего протока; данная методика позволяет снизить риск формирова­я послеоперационных осложнений.

Контрацептивный эффект: вазэктомия считается самым эффективным тодом мужской контрацепции. Индекс Перля варьирует в пределах 0.1­i%. Причинами "неудач" могут быть: реканализаци~ семявыводящего(их) отока(ов), операционный дефект, врожденная д~пликатура протока.

Контрацепция является важной составляющей программы планирова­я семьи. Несмотря на определенные недостатки современных ~eTOДOB пре­хранения от нежелательной беременности, их применение, безусловно, бе­шсней искусственного аборта.

Основу выбора метода контрацепции составляет приш.\ип индивиду­ьного подхода. В различные периоды репродуктивной жизни женщины обходимо подобрать оптимальный метод контрацепции с учетом множе­за факторов, среди которых следует выделить: а) эффективность метода, его приемлемость, в) особенности соматического и гинекологического ста­са, г) репродуктивный анамнез, д) возраст, е) семейный статус, ж) нацио­льные и рели.гиозные особенности, з) темперамент, и) отношение партне­в к различным методам контрацепции.

Особенности каждого из существующих в настоящее время методов нтрацепции с перечнем показаний и противопоказаний, преимуществ и не­статков и Т.д. представлены в соответствующих разделах. В дополнении к 11ОжеНIIОМУ материалу представлена разработанная нами схема (схема 2), ~дения которой позволяют выбрать рациональный метод предохранения нежелательной беременности с учетом таких факторов, как возраст паци­гки, особенности ее репродуктивного анамнеза и сексуальной активности.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

- защита от заболеваний, передаваемых половым путем,

- обратимость.

Рекомендуемые методы:

- барьерные методы (презерватив) + спермициды;

- КОК (спустя 2 года после менархе) - монофазные, содержащие проге-

стагены третьего поколения, или многофазные препараты, .

- при наличии нескольких партнеров - "двойной Голландский метод" _ КОК + презерватив)

МОЛОДОЙРЕПРОДУКТИВНЫЙВОЗРАСТ

(ДО ПЕРВЫХ РОДОВ) (период повышенной сексуальной активности) Основные требования:

- надежная контрацепция,

- защита от заболеваний, передаваемых половым путем,

- обратимо,:;,;:,ь.

Рекомендуемые методы:

- КОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),

- в течение 3 месяцев до планируемой беременности - барьерные мето­ды и/или ритмический метод,

- при наличии нескольких партнеров - "двойной Голландский метод" _ КОК + презерватив.

ПЕРИОДЛАКТАЦИИ Основные требоваЩIЯ:

- отсутствует влияние на лактацию,

- надежная, но обратимая контрацепция.

Рекомендуемые методы: - мини-пили,

-ВМС,

- барьерные методы в сочетании со спермицидами,

- инъекционные препараты.

ДАЛЬНЕЙUШЕПЛАНИРОВАНИЕСЕМЪИПРИ

ЖЕЛАНИИ УВЕЛИЧИТЬ ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ РОДАМИ Основные требования:

- надежная, длительная, но обратимая контрацепция,

- защита от заболеваний, передаваемых половым путем (при наличии

непостоянного или нескольких партнеров).

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

,;1. /, ;t,'- -"".1. L" i; .... ·JJ, ~ \,..v!\)/.I.,vit, Н, lJlI iH!\.~i.l. \..-1 . ;)l~,l.I.:, • .ilL-), 1. tlpUHj~!\»)J;-

ыми 17а-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат. Прогесте­оновая активность левоноргестрела и норгестрела в 1 О раз выше по сравне­ию с норэтинодрелом и этинодиол диацетатом.

Новые дериваты 19-норстероидов (гестоден, дезогестрел и норгести­,ат) - химически близки к левоноргестрелу, однако, обладают более выра­~eHHЫM селективным действием на peцe~TOpы прогестерона, подавляя ову­яцию в меньших дозах, чем левоноргестрел, норэтистерон и норэтинодрел :lOрэтинодрел и этинодиол диацетат в организме женщины трансформиру­-нся в норэтистерон).

Андрогенная а)(тивность прогестагенов третьего поколения в сравне­ии с левоноргестрелом значительно снижена и, следовательно, характери­уется низкой частотой побочных реакций андрогенного типа. Кроме этого, рогестагены третьего поколения не нарушают метаболизм липидов, не ока­ывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосу­.истых заболеваний. Новые соединения прогестагенов обеспечивают адек­атный контроль менструального цикла и, следовательно, наименьшую час­оту нарушений менструальной функции.

В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 0-35 мкг, прогестагенного - до 50-150 мкг, что в соотношении с первыми омбинированными препаратами составляет 1/5-1/10. КОК с более высокой ,озой эстрогенов целесообразно использовать не для предупреждения бере­IСННОСТИ, а с целью лечения ряда гинекологических заболеваний. В зависи­IОСТИ от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимуще­твенно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим дей­твием, и поэтому, отличаются как структурой побочных реакций, так и био­огическим действием на организм.

МехаllUЗМ КОllтрацептивного действия КОК. Контрацептивное действие омбинированных эстроген-гестагенных препаратов основано на синергиз­'с центрального и периферического механизмов, Т.е. на подавлении овуля­IIИ в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яич­IIКОВУЮ систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндо­IСТрИЯ, препятствующих имплантации. Степень воздействия на систему ги­оталамус-гипофиз-яичники-матка зависит от дозы, состава, длительности рименения препарата, а также исходного функционального уровня этой си­IТМЫ.

Влияние КОК на репродуктивную систему:

- гипоталамус-гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается до цифр, со от­стствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предову­игорные пики отсутствуют;

 

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

l' ' .. .' .,.~ •....•. }

 

'l....-j; "-"1 ~ ..• ~'_~ li\....' , ;

 

ветной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов;

- эндометрий: при монофазной контрацепции в слизистой тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевремен­ное (1 О день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается атрофия желез эндометрия; многофазные препа­раты обеспечивают циклические изменения эндометрия, характерные для поздней стадии секреции нормального менструального цикла, более полно­ценную пролиферацию и развитие спиральных артерий, что обеспечивает низкую частоту нарушений менструального цикла по типу межменструаль­ных кровянистых выделений;

- шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-хими­ческих свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и во­локнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и мик­роорганизмов;

- в эпителии влагалища отмечаются преобразования, идентичные та­ковымв прогестероновую фазу менструального цикла (вследствие этого мо­жет повыситься частота кандидоза влагалища).

Изложенные выше изменения репродуктивной системы носят преходя­щиЙ·характер. Восстановление циклической гормональной секреции и, сле­довательно, овуляции, а также всех параметров до исходного уровня зави­сит от вида препарата и длительности его применения (после приема трех­фазных и современных монофазных препаратов в течение 6 - 12 месяцев фун­кция репродуктивной сщ;темы восстанавливается уже в первые 1-3 месяцев).

Контрацептивный эффект КОК составляет 0-0.9 беременностей на 100 женщин/лет. "Контрацептивные неудачи" обусловлены, главным образом, ошибками в приеме препаратов (в частности, в пропуске таблеток, особенно, в начале или конце менструального цикла).

Так, по мнению большинства исследователей, правильное использова­ние КОК обеспечивает 100% контрацептивный эффект, включая 7 дневные интервалы между приемом препарата.

В зависимости от содержания эстрогенного и/или гестагенного компо­нентов КОК подразделяются на моно- и многофазные.

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

1) низкое содержание гормонов обеспечивает уменьшение ингибирую­щего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высо­кой контрацептивной эффективности,

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

 

8)

9)

""у 'v

0,2 37 0,8

""""

1"" 1""

'" 1'" l' , '1'" 1':"

0,4

0,2

-14-12-10 -8 -6 -4 -2 О 2 4 6 8 10 12 14 16 18

~ Менструация День ЦИКЛа

Рис. 23. Методика определения ФертШlьности

Классификация современных В М с:

1) инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с до­бавлением сульфата бария (для рентгеноконтрастности),

2) медикаментозные, содержащие медь игестагены.

Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий:

1)теория спермато- и овотоксического действия ионов меди,

2) теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза IIростагландинов, усиливающих тонус миометрия,

3) теория ускоренной перистальтики маточных труб - ВМС способству­ют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное про­никновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситу­ации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта,

4) теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфноядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т.д.), препятствующие имплантации, 5) теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов,

6) теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содер­жание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации,

7) теория подавления функциональной активности эндометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии энд6метрия, а также тормозят развитие секреторных преобразованиЙ.

 

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии

,,, , ,,1, " 1i"lJ '11'1"[ \ J ,1\" "п,,] j JLi)L-i eli';l\ liИ" ,HKIi()1\l1iilil Jd6()JIСilШll

передаваемых половым путем).

Противопоказания к прu.менению ВМ с: а) абсолютные -

- беременность,

- острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутрс!

них По.Jювых органов,

- отсутствие в анамнезе родов,

- подростковый период.

б) относительные -

- аномалии развития половой системы,

- миома матки,

- эндометриоз,

- инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см),

- деформация шейки матки,

- эрозия шейки матки,

- подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушеШI

менструального цикла,

- рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков,

- заболевания крови, анемия,

- экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хр\

нические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми оБОСl1)t ниями),

- аллергия на медь,

- внематочная беременность в анамнезе,

- стеноз шеечного канала.

Гормональная контрацепция.Свыше 120 МИЛ.J1f!'Оj:lРВ женщ~н во B~cr мире используют гормональный метод предохраlJ~~Йя'отirе~е/аfелi40й/бс

i ',: I ,i. - ,',

ременности. Современные гормональные контраriептиI,J-ыI 13" зависимости о

состава и способа их применения подразделяются на:

а) комбинированные эстроген-гестагенные,

б) мини-пили (чистые прогестагены),

в) инъекционные (пролонгированные),

г) подкожные импланты.

Комбuн.uрован.н.ые эстроген.-гестаген.н.ые препараты. Препараты данноi группы принято называть "комбинированными оральными контрацептива ми" (КОК). В каждой таблетке КОК содержатся эстроген и прогестаген. 1 качестве эстрогенного компонента используется, главным образом, этини· лэстрадиол, реже - местранол (последний в организме женщины частична трансформируется в этинилэстрадиол). По активности этинилэстрадиол не-

 

Клинические лекции по акушерству и гинекологии