┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Наименование электроустановок, в │ Что должно быть отключено и где │
│которых нужно провести отключения и│ заземлено │
│ установить заземления │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Отдельные указания ________________________________________________
Наряд выдал: дата_______________________ время ____________________
Подпись_____________________ Фамилия, инициалы ____________________
Наряд продлил по: дата _________________ время ____________________
Подпись_____________________ Фамилия, инициалы ____________________
Дата_____________________ время____________________